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人格障碍(rn zhn i)(rn zhn i)概述华中科技大学同济医学院附属武汉市心理(xnl)(xnl)医院:童 俊 教授第一页，共五十九页。（一）（一）正常与病态正常与病态1.1.何谓人格障碍何谓人格障碍何谓人格障碍何谓人格障碍 2.2.社会规范社会规范社会规范社会规范(sh hu u fn)(sh hu u fn)与与与与人格障碍人格障碍人格障碍人格障碍（二二二二）人人人人格格格格障障障障碍碍碍碍的的的的基基基基本本本本病病病病理学理学理学理学1.1.三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛2.2.两种观点的病因学两种观点的病因学两种观点的病因学两种观点的病因学（三三）人人人人格格格格障障障障碍碍碍碍带带带带来来来来的的的的医医医医疗疗疗疗(ylio)(ylio)和社会问题和社会问题和社会问题和社会问题1.1.人人人人格格格格障障障障碍碍碍碍的的的的自自自自杀杀杀杀和和和和自自自自残残残残行为行为行为行为 2.2.人人人人格格格格障障障障碍碍碍碍的的的的事事事事故故故故和和和和死死死死亡亡亡亡率率率率 3.3.人格障碍与精神障碍的共人格障碍与精神障碍的共人格障碍与精神障碍的共人格障碍与精神障碍的共病病病病 4.4.人格障碍对医疗服务的需人格障碍对医疗服务的需人格障碍对医疗服务的需人格障碍对医疗服务的需要要要要第二页，共五十九页。什么什么(shn me)(shn me)是人格障碍是人格障碍（一）（一）（一）（一）正常与病态正常与病态正常与病态正常与病态n n正常人格通常包含三个方面的内容：正常人格通常包含三个方面的内容：a a、直接地套用健康、直接地套用健康的标准；的标准；b b、间接地是作为病态人格的反面；、间接地是作为病态人格的反面；c c、最经常、最经常地，统计学上的是这些行为见于所处环境中的绝大多数地，统计学上的是这些行为见于所处环境中的绝大多数人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武断的特人。因而，正常与病态人格的区分天生地带有武断的特性。这种区分常常性。这种区分常常(chngchng)(chngchng)人为地在两种行为特征之间武人为地在两种行为特征之间武断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常断地划分出正常与病态的界限。所谓正常与异常,常常常常(chngchng)(chngchng)依据于所处的时代背景而定。一些相同的行为如依据于所处的时代背景而定。一些相同的行为如处在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比如，处在不同的时代背景下可能被定义为正常或异常。比如，一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是个一个保守老实的人处在封闭的农业社会可能被认为是个良民，如处在现今变革竞争激烈的时代，可能就是适应良民，如处在现今变革竞争激烈的时代，可能就是适应不良的人而要遭受淘汰。不良的人而要遭受淘汰。第三页，共五十九页。n n无论如何，单单基于社会背景去定义病态人格是不能令人满无论如何，单单基于社会背景去定义病态人格是不能令人满意的，因而今天有关人格障碍的界定加进了许多超越社会背意的，因而今天有关人格障碍的界定加进了许多超越社会背景的特征。如：自恋型人格障碍自满于他们内在的幻想式的景的特征。如：自恋型人格障碍自满于他们内在的幻想式的无所不能等。尽管如此，病态人格仍然不能通过正常或异常无所不能等。尽管如此，病态人格仍然不能通过正常或异常(ychng)(ychng)行为进行可靠的区别，如，有些个体呈现非常严重的行为进行可靠的区别，如，有些个体呈现非常严重的社会性孤僻，但没有专业功能的损伤或个人痛苦和苦恼的特社会性孤僻，但没有专业功能的损伤或个人痛苦和苦恼的特征。因而，衡量人格正常与否，除了个人和社会适应外，还征。因而，衡量人格正常与否，除了个人和社会适应外，还要与病态人格的临床症状结合起来。要与病态人格的临床症状结合起来。第四页，共五十九页。1 1、何谓人格障碍、何谓人格障碍、何谓人格障碍、何谓人格障碍 n n临床上认为人格障碍是开始于青春期或成年早期，与个人所临床上认为人格障碍是开始于青春期或成年早期，与个人所处的文化期待明显偏离的、持久和顽固的内在体验和行为模处的文化期待明显偏离的、持久和顽固的内在体验和行为模式，常导致苦恼和个体的损伤。人格障碍是种不正常的行为式，常导致苦恼和个体的损伤。人格障碍是种不正常的行为模式。既使它常常导致情绪的混乱以及工作和人际关系的困模式。既使它常常导致情绪的混乱以及工作和人际关系的困扰，患者也不能自行改变扰，患者也不能自行改变(gibin)(gibin)。n n人格障碍既不是精神病性发作，也不由药物或酒精乱用，头脑损人格障碍既不是精神病性发作，也不由药物或酒精乱用，头脑损伤或疾病引起。伤或疾病引起。DSM-DSM-（美国精神疾病诊断标准）区分了一系（美国精神疾病诊断标准）区分了一系列不同的行为模式，但所有的人格障碍呈现下面一种至数种与正列不同的行为模式，但所有的人格障碍呈现下面一种至数种与正常的背离。常的背离。n n 认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。认知：感知，思想和对自己、他人和事件的解释。n n 情感：情绪反常情感：情绪反常n n 人际关系人际关系n n 冲动性冲动性第五页，共五十九页。n n人格障碍者顽固地阻抗变化，可以说任何一种人格障碍人格障碍者顽固地阻抗变化，可以说任何一种人格障碍对人际关系和自己的幸福都是分裂和有腐蚀性的。投射对人际关系和自己的幸福都是分裂和有腐蚀性的。投射和压抑是常见的困难的人格障碍的防御机制。任何一位和压抑是常见的困难的人格障碍的防御机制。任何一位必须与人格障碍者生活在一起的人，都能证明是多么难必须与人格障碍者生活在一起的人，都能证明是多么难以超越这种障碍者的防御，以及难以超越他们虚幻的朝以超越这种障碍者的防御，以及难以超越他们虚幻的朝向亲密客体的正性和负性意向。向亲密客体的正性和负性意向。n n人格障碍趋向于慢性，表现为非正常情绪和思想体验以及人格障碍趋向于慢性，表现为非正常情绪和思想体验以及短暂短暂(dunzn)(dunzn)的精神障碍。当然，人格障碍者的精神障碍不的精神障碍。当然，人格障碍者的精神障碍不似精神病那样严重和激烈，也未丧失基本的现实检验能力。似精神病那样严重和激烈，也未丧失基本的现实检验能力。而且，他们均有被证实的来自童年的心理损伤。而且，他们均有被证实的来自童年的心理损伤。第六页，共五十九页。n n某些人格障碍某些人格障碍(rn zhn i)(rn zhn i)是种隐蔽的障碍，患者可能呈现是种隐蔽的障碍，患者可能呈现出相当的平和理性，甚至达到正常人的功能水平。有时，出相当的平和理性，甚至达到正常人的功能水平。有时，只有某些深深卷入这种人格障碍只有某些深深卷入这种人格障碍(rn zhn i)(rn zhn i)患者的生活方患者的生活方式的人可体验患者的异常。式的人可体验患者的异常。n n保罗（保罗（PaulPaul）认为，一个人如果形成严重的人格损伤必然遭遇过）认为，一个人如果形成严重的人格损伤必然遭遇过来自双亲的剥夺和忽视。保罗相信，在人格障碍者呈现的移情来自双亲的剥夺和忽视。保罗相信，在人格障碍者呈现的移情和反移情关系中是激活了早年由患者父母导航，患者执行的亲和反移情关系中是激活了早年由患者父母导航，患者执行的亲子关系。人格障碍者没有一种稳定的、连续的真实自体的感受，子关系。人格障碍者没有一种稳定的、连续的真实自体的感受，而是常常具有被防御和假自体控制的感受。而是常常具有被防御和假自体控制的感受。第七页，共五十九页。n n在伴侣关系中，人格障碍者引发骚乱以及激活在伴侣关系中，人格障碍者引发骚乱以及激活(j hu)(j hu)早早年的剥夺体验，这样的关系最终预示伴侣关系的破裂。年的剥夺体验，这样的关系最终预示伴侣关系的破裂。n n人格障碍治疗的理想期待是：人格障碍者能由再体验、安人格障碍治疗的理想期待是：人格障碍者能由再体验、安全地感受和整合情绪上的痛苦，而变得足够真实地生活在全地感受和整合情绪上的痛苦，而变得足够真实地生活在一种清楚、明白和建设性的生活中。一种清楚、明白和建设性的生活中。第八页，共五十九页。2 2、社会规范与人格障碍、社会规范与人格障碍、社会规范与人格障碍、社会规范与人格障碍 （1 1）适应与适应不良适应与适应不良适应与适应不良适应与适应不良：每个社会，每种文化都存在着用社会：每个社会，每种文化都存在着用社会道德和价值来制定和描述个人行为方式的习惯。几个世纪道德和价值来制定和描述个人行为方式的习惯。几个世纪(shj)(shj)以前，许多的社会都会建立一些机构将那些被认为其以前，许多的社会都会建立一些机构将那些被认为其行为模式与主流道德和价值相背离的人限制起来，让他们行为模式与主流道德和价值相背离的人限制起来，让他们与世隔绝。在西方社会也是直到十八世纪与世隔绝。在西方社会也是直到十八世纪(shj)(shj)以来，才有以来，才有研究描述精神疾病与不道德行为的区别。研究描述精神疾病与不道德行为的区别。第九页，共五十九页。n n无论在哪一种文化下，人格总是与道德评价卷入在一起。通常，无论在哪一种文化下，人格总是与道德评价卷入在一起。通常，诊断人格障碍就意味着不可治疗和丧失适当的医疗诊断人格障碍就意味着不可治疗和丧失适当的医疗(ylio)(ylio)机会。机会。这种态度表明了社会大众对人格障碍的负性的，带有道德色彩这种态度表明了社会大众对人格障碍的负性的，带有道德色彩的价值评判。即使在医疗的价值评判。即使在医疗(ylio)(ylio)界，情形也是如此。有学者如界，情形也是如此。有学者如蒂勒（蒂勒（TyrerTyrer）严厉抨击了医者的这种态度，他认为用这样的观）严厉抨击了医者的这种态度，他认为用这样的观点和态度来对待人格障碍者是一种医生朝向病人的变态。点和态度来对待人格障碍者是一种医生朝向病人的变态。第十页，共五十九页。n n诚然，道德是随着人格的发展而发展的。一个人格健全的诚然，道德是随着人格的发展而发展的。一个人格健全的人同时也是一个道德的人。人同时也是一个道德的人。但是，正如我们定义人格一但是，正如我们定义人格一样：样：“人格是一个内在的心理生理系统的动力组织，决定人格是一个内在的心理生理系统的动力组织，决定着个人特有的思想和行为着个人特有的思想和行为”（Allport,1961,p28Allport,1961,p28）。如果）。如果一个人的心理生理系统发育不完善，甚或有缺陷，那么何一个人的心理生理系统发育不完善，甚或有缺陷，那么何以有可能呈现健康，道德的思想和行为。因此，当我们将以有可能呈现健康，道德的思想和行为。因此，当我们将讨论的着重点放在关系个人的心理生理系统的发育缺陷时，讨论的着重点放在关系个人的心理生理系统的发育缺陷时，道德的评价道德的评价(pngji)(pngji)就不怎么重要也不那么人道了。就不怎么重要也不那么人道了。第十一页，共五十九页。n n每个人都有一种潜能卷入层次不同的人际关系每个人都有一种潜能卷入层次不同的人际关系-从亲密从亲密关系到偶尔的接触。亲密和相互依赖的关系带给人安全感、关系到偶尔的接触。亲密和相互依赖的关系带给人安全感、并逐渐形成应对日常生活必需的自信感。与他人能建立带并逐渐形成应对日常生活必需的自信感。与他人能建立带有亲密感的人际关系是人们生活是否有亲密感的人际关系是人们生活是否(sh fu)(sh fu)满意的必须前满意的必须前提。失去与家庭成员和朋友间的亲密感，将会使人丧失生提。失去与家庭成员和朋友间的亲密感，将会使人丧失生活中最有意义的体验。活中最有意义的体验。n n成熟的个人能体验所有不同水平的人际关系并对自己人际成熟的个人能体验所有不同水平的人际关系并对自己人际关系的质量感到满意。有缺陷的个人则完全相反。关系的质量感到满意。有缺陷的个人则完全相反。第十二页，共五十九页。n n在一种在一种(y zhn)(y zhn)有意义的关系里，参与者通常发展了自己有意义的关系里，参与者通常发展了自己依赖和独立的双重行为。理想地说，独立和依赖在这种依赖和独立的双重行为。理想地说，独立和依赖在这种关系中保持动态的平衡，这种现象可由相互依赖关系中保持动态的平衡，这种现象可由相互依赖（interdependentinterdependent）这个词来替代。一个相互依赖的人）这个词来替代。一个相互依赖的人能自我掌握何时可以依赖他人，何时能自我独立。同时，能自我掌握何时可以依赖他人，何时能自我独立。同时，这样的人也能让他人依赖或独立于自己，而没有需要去这样的人也能让他人依赖或独立于自己，而没有需要去控制他人。一种控制他人。一种(y zhn)(y zhn)社会适应的反应包括宽容孤独的社会适应的反应包括宽容孤独的能力和自主性，以及成熟和相互依赖等需求的自由表达。能力和自主性，以及成熟和相互依赖等需求的自由表达。这是一种这是一种(y zhn)(y zhn)社会适应模式。社会适应模式。n n人际关系也包含从健康的互相依赖的互动，到与他者没有真正人际关系也包含从健康的互相依赖的互动，到与他者没有真正连结的互动的连续谱。连结的互动的连续谱。第十三页，共五十九页。n n不适应的社会模式是被操纵感，冲动和自我中心。具有这不适应的社会模式是被操纵感，冲动和自我中心。具有这种适应模式的个人常常遭遇人际困境，包括家庭关系、工种适应模式的个人常常遭遇人际困境，包括家庭关系、工作关系和其他的各类社会关系。处在人际关系模式这一极作关系和其他的各类社会关系。处在人际关系模式这一极的个人常常被诊断为人格障碍。的个人常常被诊断为人格障碍。n n在表现为社会适应和不适应的二极之间常有一些中间状态。在表现为社会适应和不适应的二极之间常有一些中间状态。处在中间点的个人常常体验到孤独、回避和依赖。这类型个处在中间点的个人常常体验到孤独、回避和依赖。这类型个体的心理生理系统的动力组织常常处于一种边缘状态。这种体的心理生理系统的动力组织常常处于一种边缘状态。这种状态也决定了他们的思想状态也决定了他们的思想(sxing)(sxing)和行为模式介于正常与不正和行为模式介于正常与不正常之间。常之间。第十四页，共五十九页。（2 2）、）、）、）、生命的周期生命的周期生命的周期生命的周期与阻碍：与阻碍：与阻碍：与阻碍：n n、婴幼儿期婴幼儿期：从出生到：从出生到3 3个月，婴儿尚不能感受到在躯体个月，婴儿尚不能感受到在躯体上自己与母亲已分开。上自己与母亲已分开。3 3个月大时，婴儿才有与母亲躯体有个月大时，婴儿才有与母亲躯体有区别的感受。但是，直到区别的感受。但是，直到1818个月大时，婴儿才有心理上与母个月大时，婴儿才有心理上与母亲的区别。亲的区别。3 3个月到个月到1818个月这段时期被称为母婴心理上的共个月这段时期被称为母婴心理上的共生期。事实上，在这段共生的过程中，也充满分化的惊淘骇生期。事实上，在这段共生的过程中，也充满分化的惊淘骇浪。浪。4 45 5个月大时，到达共生期的高峰，分离就逐渐个月大时，到达共生期的高峰，分离就逐渐(zhjin)(zhjin)开始，直到大约在开始，直到大约在1818个月时，共生终止，生命进入另外一个个月时，共生终止，生命进入另外一个不同的时期。不同的时期。第十五页，共五十九页。n n在这个时期，由于身体与母亲在这个时期，由于身体与母亲(m qn)(m qn)的分离，使婴儿能从的分离，使婴儿能从对母亲对母亲(m qn)(m qn)的兴趣上顺利地转移到非生物的对象上，这的兴趣上顺利地转移到非生物的对象上，这些物体是由母亲些物体是由母亲(m qn)(m qn)提供的，包括毛毯，纸，玩具等。提供的，包括毛毯，纸，玩具等。这些东西也称为过渡性客体。这些东西也称为过渡性客体。n n从从1010或或1212个月到个月到1616或或1818个月这几个月里，由于直立行走，个月这几个月里，由于直立行走，婴儿的世界象一个迷宫。直立行走很大的改观了他曾经的视婴儿的世界象一个迷宫。直立行走很大的改观了他曾经的视野。与母亲相似的自主性，自我功能快速成长，这时，婴儿野。与母亲相似的自主性，自我功能快速成长，这时，婴儿与母亲建立一种特定的关系与母亲建立一种特定的关系自体客体（自体客体（selfobjectselfobject）式关系。）式关系。第十六页，共五十九页。n n婴儿陶醉于自己的世界里，自恋到达顶峰。这种自恋可以看成是婴儿陶醉于自己的世界里，自恋到达顶峰。这种自恋可以看成是发展的需要，能平稳过渡到分离个体化的学步儿童，此时需要用发展的需要，能平稳过渡到分离个体化的学步儿童，此时需要用自恋以安慰失去客体时的痛苦。自恋以安慰失去客体时的痛苦。n n这个时期，婴儿完全依赖他人。婴儿信任感的发展需要一个这个时期，婴儿完全依赖他人。婴儿信任感的发展需要一个(y)(y)持续的可预期的客体的无条件的爱、抚养和接纳。婴儿持续的可预期的客体的无条件的爱、抚养和接纳。婴儿积极的自我价值也来自婴儿能依赖于一个积极的自我价值也来自婴儿能依赖于一个(y)(y)爱和温情的客爱和温情的客体。这个时期，因为安全与信任感的获得，婴儿能逐步意识体。这个时期，因为安全与信任感的获得，婴儿能逐步意识到母亲的意愿与自己的不是总能保持一致，有时候，甚至是到母亲的意愿与自己的不是总能保持一致，有时候，甚至是与自己完全相反。这是婴儿无所不能感的首次挫折，这种挫与自己完全相反。这是婴儿无所不能感的首次挫折，这种挫折是发展的必需。折是发展的必需。第十七页，共五十九页。n n这样的既能信赖又有所不同的关系，开启了婴儿共情地这样的既能信赖又有所不同的关系，开启了婴儿共情地理解理解(lji)(lji)的能力，为将来的人际关系打下了基础。这个的能力，为将来的人际关系打下了基础。这个共生时期也可以说具备了分离个体化的雏型。共生时期也可以说具备了分离个体化的雏型。n n这个时期过分的满足或缺失能导致力必多的固着而呈现出心理这个时期过分的满足或缺失能导致力必多的固着而呈现出心理病理的特征。表现为过分理想化，自恋，悲观和过分苛求。常病理的特征。表现为过分理想化，自恋，悲观和过分苛求。常常表现为过分依赖客体而保持自尊。过分嫉妒常常反映出这个常表现为过分依赖客体而保持自尊。过分嫉妒常常反映出这个时期的病理。时期的病理。第十八页，共五十九页。n n、分离个体化期：马斯特森（、分离个体化期：马斯特森（MastersonMasterson）将婴儿的）将婴儿的1818个月到个月到3 3岁称为分离个体化期。分离包括所有的体验，事岁称为分离个体化期。分离包括所有的体验，事件和促进自我区别，以及感受自己成为一个独特个体的发件和促进自我区别，以及感受自己成为一个独特个体的发展成就。个体化是儿童内在心理结构的进化，以及生长出展成就。个体化是儿童内在心理结构的进化，以及生长出一种分离感、整体感和能力感。这个时期即使孩子不能直一种分离感、整体感和能力感。这个时期即使孩子不能直接感受完整接感受完整(wnzhng)(wnzhng)客体，但是，孩子知道有一个有价值的客体，但是，孩子知道有一个有价值的个人或客体持续地存在着。个人或客体持续地存在着。n n这个时期的开始，孩子寻求母亲的再确定，支持和鼓励。如果这个时期的开始，孩子寻求母亲的再确定，支持和鼓励。如果父母对这些自主性的行为的反映是积极和支持的，那么就帮助父母对这些自主性的行为的反映是积极和支持的，那么就帮助孩子建构坚固的自我，打下了将来发展一种独立而又相互依赖孩子建构坚固的自我，打下了将来发展一种独立而又相互依赖的人际关系的基础以及人际成长的能力。的人际关系的基础以及人际成长的能力。第十九页，共五十九页。n n、生殖器期：从生殖器期：从3 3岁到岁到5 5岁末。这个时期的兴奋点在生殖岁末。这个时期的兴奋点在生殖器区域。阴茎成为了男、女孩首要的感兴趣的器官。女孩子器区域。阴茎成为了男、女孩首要的感兴趣的器官。女孩子没有阴茎被认为是被阉割的证据。生殖器期随着生殖器区的没有阴茎被认为是被阉割的证据。生殖器期随着生殖器区的手淫而伴随着无意识的对异性父母的性幻想的内疚感。在这手淫而伴随着无意识的对异性父母的性幻想的内疚感。在这个时期（个时期（OedipusOedipus）冲突加剧。）冲突加剧。n n这个时期聚焦于性别认同和整合性心理发展前期这个时期聚焦于性别认同和整合性心理发展前期(qinq)(qinq)的的残余物进入主导的生殖器性向里。俄狄浦斯（残余物进入主导的生殖器性向里。俄狄浦斯（OedipusOedipus）情形的建立，实质上是促进后来构成重要和持久的性格基情形的建立，实质上是促进后来构成重要和持久的性格基础的身份认同；即男、女孩子因阉割焦虑而转向同性父母础的身份认同；即男、女孩子因阉割焦虑而转向同性父母认同。因而，男孩子向父亲认同而成长为男人，女孩子向认同。因而，男孩子向父亲认同而成长为男人，女孩子向母亲认同而成长为女人。母亲认同而成长为女人。第二十页，共五十九页。n n这个时期的病态发展导致男性阉割焦虑和女性的阴茎嫉妒。此这个时期的病态发展导致男性阉割焦虑和女性的阴茎嫉妒。此期的另一个重要发展的扭曲，来自于在俄狄浦斯期冲突之外被期的另一个重要发展的扭曲，来自于在俄狄浦斯期冲突之外被发展起来的认同模式。阉割焦虑和阴茎嫉妒以及出现在生殖器发展起来的认同模式。阉割焦虑和阴茎嫉妒以及出现在生殖器期的认同模式，是人的特性发展的最主要的决定因素。他们也期的认同模式，是人的特性发展的最主要的决定因素。他们也包容和整合前性心理期的残留物，所以包容和整合前性心理期的残留物，所以(suy)(suy)，任何前述时期的，任何前述时期的固着和冲突都污染和更改恋母情结。固着和冲突都污染和更改恋母情结。n n在生殖器期末的恋母情结产生了一种有力的内在源泉，规在生殖器期末的恋母情结产生了一种有力的内在源泉，规则内驱力冲动并将这些冲动朝向建设性。这些规则的内在则内驱力冲动并将这些冲动朝向建设性。这些规则的内在源泉是超我，它基于早先对父母形象的认同。源泉是超我，它基于早先对父母形象的认同。第二十一页，共五十九页。n n、童年期：内在的道德和共情能力的发展出现在、童年期：内在的道德和共情能力的发展出现在6 6到到1010岁这一阶段。在这个时期，一个支持性的成长环境岁这一阶段。在这个时期，一个支持性的成长环境(hunjng)(hunjng)可鼓励和催化自我成长为一个积极的，适应的自可鼓励和催化自我成长为一个积极的，适应的自我。此时，教养者的过分设限常摧毁孩子朝向独立的成我。此时，教养者的过分设限常摧毁孩子朝向独立的成就感。相反，教养者充满爱的、有节制的与孩子的交流，就感。相反，教养者充满爱的、有节制的与孩子的交流，则帮助孩子发展了相互依赖的关系。大一点的孩子采用则帮助孩子发展了相互依赖的关系。大一点的孩子采用了父母对行为的指南，价值系统也开始出现。上学后，了父母对行为的指南，价值系统也开始出现。上学后，孩子开始学习合作，竞争和折衷。同伴关系以及得到家孩子开始学习合作，竞争和折衷。同伴关系以及得到家庭外的成人的承认，如老师、朋友的父母等变得非常重庭外的成人的承认，如老师、朋友的父母等变得非常重要。要。第二十二页，共五十九页。n n 、青春前期和青春期：在青春前期，个体常与同性、青春前期和青春期：在青春前期，个体常与同性(tngxng)(tngxng)朋朋友建立亲密的人际关系，有一个最好的朋友。这种关系是种共友建立亲密的人际关系，有一个最好的朋友。这种关系是种共享的关系，它带来一种机会去澄清价值和认知与他人关系亲疏享的关系，它带来一种机会去澄清价值和认知与他人关系亲疏不同的区别。这通常是一种非常依赖性的关系。随着青春期的不同的区别。这通常是一种非常依赖性的关系。随着青春期的发展，依赖一个亲密的同性发展，依赖一个亲密的同性(tngxng)(tngxng)朋友的关系常常发展出一种朋友的关系常常发展出一种依赖的异性恋关系。当一个年青人发展了与一个同伴的依赖性依赖的异性恋关系。当一个年青人发展了与一个同伴的依赖性的关系，就是一个向父母的独立宣言。在青春期的挣扎中，学的关系，就是一个向父母的独立宣言。在青春期的挣扎中，学习与朋友相互依赖，并常常有些叛逆的行为。此时，父母如提习与朋友相互依赖，并常常有些叛逆的行为。此时，父母如提供一种坚固的界限，关注和宽容叛逆，可帮助青少年学习在父供一种坚固的界限，关注和宽容叛逆，可帮助青少年学习在父母的需要和同伴群体的压力之间找到一种平衡。母的需要和同伴群体的压力之间找到一种平衡。第二十三页，共五十九页。n n所有从出生到青春期发展的阻碍都可以导致个体心理生理系统所有从出生到青春期发展的阻碍都可以导致个体心理生理系统的动力组织的缺损。这种缺损反映在外显行为上，表现为紊乱的动力组织的缺损。这种缺损反映在外显行为上，表现为紊乱的行为模式，这种紊乱持续到成人期就成为了各种心理障碍。的行为模式，这种紊乱持续到成人期就成为了各种心理障碍。n n精神动力学理论认为生命的前三年，即从共生期到分离精神动力学理论认为生命的前三年，即从共生期到分离个体化期是人格成形的重要时期。这个时期的人从混沌个体化期是人格成形的重要时期。这个时期的人从混沌一体到逐步分化，具有独立的、分离的、整体的自体和一体到逐步分化，具有独立的、分离的、整体的自体和客体。完成了这个时期的进化，个体才真正客体。完成了这个时期的进化，个体才真正(zhnzhng)(zhnzhng)进入进入二人阶段，进入到恋父恋母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期二人阶段，进入到恋父恋母的俄狄浦斯期。俄狄浦斯期则完成了心理上的男人和女人的进化。这个时期的个体则完成了心理上的男人和女人的进化。这个时期的个体心理方才进入一个真正心理方才进入一个真正(zhnzhng)(zhnzhng)的我与他的世界。的我与他的世界。第二十四页，共五十九页。n n精神动力学理论认为，发生在生命前三年的进化障碍是人精神动力学理论认为，发生在生命前三年的进化障碍是人格障碍的温床。此时的个体格障碍的温床。此时的个体(gt)(gt)尚无清晰的个体尚无清晰的个体(gt)(gt)界限。界限。个体个体(gt)(gt)感受自己和他人（客体）均不完整，只能局部地感受自己和他人（客体）均不完整，只能局部地去感受和认知自己与他人，这时的自体动力组织只是一些去感受和认知自己与他人，这时的自体动力组织只是一些碎片状。碎片状。n n当个体完成了分离和个体化的心理发育，进入到俄狄浦斯期，当个体完成了分离和个体化的心理发育，进入到俄狄浦斯期，此时遭遇的障碍所导致的心理异常通常被称为神经症性障碍。此时遭遇的障碍所导致的心理异常通常被称为神经症性障碍。因为这时的个体已完成了自己与他人的分离，个体与他人之间因为这时的个体已完成了自己与他人的分离，个体与他人之间有一清晰的自我界限。有一清晰的自我界限。第二十五页，共五十九页。（二）、人格障碍的基本病理学（二）、人格障碍的基本病理学（1 1）三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛三种主要的人格障碍丛n nDSMDSM将人格障碍分为三大类，每一类人格障碍均有一些共将人格障碍分为三大类，每一类人格障碍均有一些共同特性。同特性。n nA A类：包括偏执型，分裂样和分裂型。这类人格障碍以行为类：包括偏执型，分裂样和分裂型。这类人格障碍以行为古怪为特征。古怪为特征。n nB B类：包括反社会类：包括反社会(shhu)(shhu)型、边缘型、癔症样和自恋型。这类型、边缘型、癔症样和自恋型。这类人格障碍以戏剧性或不稳定的情绪为特征。人格障碍以戏剧性或不稳定的情绪为特征。n nC C类：包括回避型、依赖型和强迫型。这类人格障碍以类：包括回避型、依赖型和强迫型。这类人格障碍以焦虑和恐惧为主要临床表现。焦虑和恐惧为主要临床表现。第二十六页，共五十九页。n n患者如被诊断为患者如被诊断为B B类人格障碍会带来很多的注意。他们呈现很类人格障碍会带来很多的注意。他们呈现很弱的冲动控制的特征。常常因为危机弱的冲动控制的特征。常常因为危机(wij)(wij)被急诊送入医院干预。被急诊送入医院干预。患者经常出现危险的，有预谋的自我损伤，攻击他人。因为此患者经常出现危险的，有预谋的自我损伤，攻击他人。因为此类病人难以管理，因而这类病人常被限制住院治疗。无论如何，类病人难以管理，因而这类病人常被限制住院治疗。无论如何，有研究证实短程的、限定的住院式治疗是有益于这类病人的康有研究证实短程的、限定的住院式治疗是有益于这类病人的康复的。经过住院治疗，这类病人复的。经过住院治疗，这类病人50%50%以上在症状和社会功能上以上在症状和社会功能上有明显的改善。（有明显的改善。（Tyrer et al,1994Tyrer et al,1994）n n一些专家认为童年的丧失事件强有力地影响了人们成人后的生一些专家认为童年的丧失事件强有力地影响了人们成人后的生活。另一些专家认为人格障碍由环境因素引起，这些环境因素活。另一些专家认为人格障碍由环境因素引起，这些环境因素促进了人格的异常发展。促进了人格的异常发展。第二十七页，共五十九页。（2 2）两种观点的病因学）两种观点的病因学）两种观点的病因学）两种观点的病因学n n在对人格障碍的病因学的探讨中，很多的研究都集中在在对人格障碍的病因学的探讨中，很多的研究都集中在探讨反社会型人格障碍的病因上，而对其它人格障碍的探讨反社会型人格障碍的病因上，而对其它人格障碍的病因学的探查则很少。病因学的探查则很少。n n强迫型人格障碍似乎有很强的遗传基础，而且在人格障强迫型人格障碍似乎有很强的遗传基础，而且在人格障碍和某些心理健康问题之间也有遗传联系。有报道患精碍和某些心理健康问题之间也有遗传联系。有报道患精神分裂症和躁狂忧郁患者的亲戚比其他人更易于患人格神分裂症和躁狂忧郁患者的亲戚比其他人更易于患人格障碍。障碍。n n负性的经历，如养育负性的经历，如养育(yngy)(yngy)不良、拒绝、缺少爱或童年不良、拒绝、缺少爱或童年虐待，可能都会在患人格障碍上起作用。很多的被诊断虐待，可能都会在患人格障碍上起作用。很多的被诊断为边缘型人格障碍的患者病史中有被忽视，或有童年时为边缘型人格障碍的患者病史中有被忽视，或有童年时遭受身体虐待或性虐待的经历。遭受身体虐待或性虐待的经历。第二十八页，共五十九页。n nA.动力学的观点动力学的观点 心理动力理论认为，作为独立的心理动力理论认为，作为独立的疾病单元分类的边缘型的亚型，反映了相关联的人格核心疾病单元分类的边缘型的亚型，反映了相关联的人格核心缺陷的不同行为表达。边缘型人格结构（缺陷的不同行为表达。边缘型人格结构（BPOBPO）被假定呈）被假定呈现了人格障碍的绝大多数亚型的核心病理现了人格障碍的绝大多数亚型的核心病理(bngl)(bngl)。包括了。包括了边缘型人格障碍，自恋型人格障碍，分裂样和分裂型人格边缘型人格障碍，自恋型人格障碍，分裂样和分裂型人格障碍，偏执型人格障碍，表演型人格障碍，反社会型人格障碍，偏执型人格障碍，表演型人格障碍，反社会型人格障碍和依赖型人格障碍等八种人格障碍障碍和依赖型人格障碍等八种人格障碍。第二十九页，共五十九页。n n 奥托奥托.肯伯格（肯伯格（Otto.kenbergOtto.kenberg）在）在19751975年将边缘型人格结构定年将边缘型人格结构定义为特征性的非特殊的自我衰弱的呈现（比如丧失冲动控制，义为特征性的非特殊的自我衰弱的呈现（比如丧失冲动控制，缺乏宽容焦虑的能力，缺乏升华潜能等）。特殊的自我匮乏缺乏宽容焦虑的能力，缺乏升华潜能等）。特殊的自我匮乏（如呈现部分的模糊的（如呈现部分的模糊的自我客体界限自我客体界限，轻到中度的，轻到中度的初级思维初级思维过程过程，周期性地歪曲的现实检验等）。部分的客体关系（在同一，周期性地歪曲的现实检验等）。部分的客体关系（在同一个客体身上个客体身上(shn shng)(shn shng)呈现要么全好，要么全坏的感受）。原始的呈现要么全好，要么全坏的感受）。原始的防御机制（以分裂防御机制（以分裂splitingspliting为主的原始防御机制），认同混乱等。为主的原始防御机制），认同混乱等。n n另外，呈现不适当发展的自虐的超我（如强迫型人格），或超我另外，呈现不适当发展的自虐的超我（如强迫型人格），或超我在一部分表现坚硬和严厉，但在其他领域则完全缺失，冲动和行在一部分表现坚硬和严厉，但在其他领域则完全缺失，冲动和行为能不受限制地不恰当地表达。为能不受限制地不恰当地表达。第三十页，共五十九页。n n不成熟的防御和碎裂的自体概念是个体早期精神发展的正常现不成熟的防御和碎裂的自体概念是个体早期精神发展的正常现象。但这种早年的发展现象如果延续到成人的精神世界则被描象。但这种早年的发展现象如果延续到成人的精神世界则被描述为病态的边缘人格结构，它意味着人格发展的迟滞。心理动述为病态的边缘人格结构，它意味着人格发展的迟滞。心理动力理论认为所谓的人格障碍是早期发展阶段的病理性侵害，这力理论认为所谓的人格障碍是早期发展阶段的病理性侵害，这种损害阻止了人格的后续发展。从病因的角度上来看，早期的种损害阻止了人格的后续发展。从病因的角度上来看，早期的病理性发展被假定反映了结构的因素（如弱的焦虑应对，高的病理性发展被假定反映了结构的因素（如弱的焦虑应对，高的攻击性，天生的对某些影响缺乏控制力）。或环境性创伤因素攻击性，天生的对某些影响缺乏控制力）。或环境性创伤因素（如，较早的分离，丧失双亲，躯体（如，较早的分离，丧失双亲，躯体(qt)(qt)或精神虐待，忽视等）或精神虐待，忽视等）。第三十一页，共五十九页。n n根据心理动力的现象学描述，上述的创伤性的病因因素，根据心理动力的现象学描述，上述的创伤性的病因因素，攻击性地充盈着个体，呈现负性的自体和外在客体印象，攻击性地充盈着个体，呈现负性的自体和外在客体印象，这种负性印象占主导性的进入个体的内在精神世界，它这种负性印象占主导性的进入个体的内在精神世界，它干扰了早期自体的形成。在通常情况下，早期自体的正干扰了早期自体的形成。在通常情况下，早期自体的正常发展得益于环绕着个体正性的、充满生命能量的自体常发展得益于环绕着个体正性的、充满生命能量的自体和外在客体印象。这种正性印象占主导性地进入个体的和外在客体印象。这种正性印象占主导性地进入个体的内在精神世界，正常的早期的动机和成长依赖于正性的内在精神世界，正常的早期的动机和成长依赖于正性的原始的情绪，特别是兴趣原始的情绪，特别是兴趣(xngq)(xngq)和喜悦。相反，占支配性和喜悦。相反，占支配性的强大的负性情绪，特别是愤怒和恐惧则干扰早期自体的强大的负性情绪，特别是愤怒和恐惧则干扰早期自体的正常发展。作为上述病态发展的结果，原始的防御的正常发展。作为上述病态发展的结果，原始的防御（分裂及与之相关的防御），曾经支配早期正常发展，（分裂及与之相关的防御），曾经支配早期正常发展，病理性地滞留在个体内在的精神世界里，干扰和阻碍了病理性地滞留在个体内在的精神世界里，干扰和阻碍了个体精神随后的发展。个体精神随后的发展。第三十二页，共五十九页。n n较成熟的防御，诸如压抑要求比分裂更多的能量方能运转较成熟的防御，诸如压抑要求比分裂更多的能量方能运转（如：压抑要求的能量至少能对抗不被接受的冲动）。相（如：压抑要求的能量至少能对抗不被接受的冲动）。相反反(xingfn)(xingfn)地，分裂只简单地保持要么完全好，要么完全坏，地，分裂只简单地保持要么完全好，要么完全坏，这种情形反映了自我能量的溃乏，不足以容纳整体。正如这种情形反映了自我能量的溃乏，不足以容纳整体。正如肯伯格指出的分裂与早期弱的自我相依。肯伯格指出的分裂与早期弱的自我相依。n n将占有统治地位的负性自体和客体印象从少量的将占有统治地位的负性自体和客体印象从少量的正性印正性印象象中分开，这种原始的分裂性的防御至少确保了一些正性体中分开，这种原始的分裂性的防御至少确保了一些正性体验的发展，但是，同时也妨碍了攻击性和恐惧的中立状态。验的发展，但是，同时也妨碍了攻击性和恐惧的中立状态。第三十三页，共五