学术讨论—腰椎间盘突出症介绍.ppt

腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)(t ch)症的诊症的诊治治第一页，共六十一页。椎间盘的定义椎间盘的定义(dngy)(dngy)l椎间盘是位于人体脊柱两椎体(zhut)之间，由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。第二页，共六十一页。解剖解剖(jipu)(jipu)基础基础椎间盘组成椎间盘组成(z chn)：l 软骨板软骨板l 纤维环纤维环l 髓核髓核软软骨骨(rung)板板第三页，共六十一页。解剖解剖(jipu)(jipu)基础基础软骨软骨(rung)板（上、下）：板（上、下）：同属临近椎体缘一部分同属临近椎体缘一部分厚约厚约1mm第四页，共六十一页。解剖解剖(jipu)(jipu)基础基础纤维环：纤维环：包绕髓核，前缘厚，后缘包绕髓核，前缘厚，后缘(hu yun)较薄较薄 分二层：外层为胶原纤维分二层：外层为胶原纤维 内层为纤维软骨成分内层为纤维软骨成分 内外层之间有交叉内外层之间有交叉第五页，共六十一页。解剖解剖(jipu)(jipu)基础基础髓核：髓核：富有富有(fyu)弹性，内含胶样物质，弹性，内含胶样物质，约占椎间盘的约占椎间盘的60%，含水量为含水量为80%。第六页，共六十一页。解剖解剖(jipu)(jipu)基础基础力学基础力学基础(jch)：l 无退变椎间盘可承受压力：无退变椎间盘可承受压力：6865kPa6865kPal 已退变椎间盘可承受压力：已退变椎间盘可承受压力：294kPa294kPal 不同姿势下承受压力不同：不同姿势下承受压力不同：平卧平卧 0 0 站站100%100%坐坐150%150%站前屈站前屈210%210%坐位前屈坐位前屈270%270%第七页，共六十一页。解剖解剖(jipu)(jipu)基础基础血供：血供：仅纤维环表层仅纤维环表层(biocng)有细小血管供应有细小血管供应及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管及窦椎神经支配，而软骨板及髓核无血管神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复神经结构，故椎间盘损伤后难以自行修复第八页，共六十一页。椎间盘的作用椎间盘的作用(zuyng)(zuyng)l椎间盘作用之一：椎间盘作用之一：l椎间盘连接上下的两个椎体，并使椎体间有一定的活动度。l椎间盘作用之二：椎间盘作用之二：l椎间盘是脊柱(jzh)吸收震荡的主要结构，起着弹性垫的作用。当我们由高处坠落或肩、背、腰部突然受力时，通过力的传导与自身变形可缓冲压力，起到保护脊髓及机体重要器官的作用。第九页，共六十一页。椎间盘的作用椎间盘的作用(zuyng)(zuyng)l椎间盘作用之三：椎间盘作用之三：l椎间盘可以维持脊柱的生理曲度，不同部位的椎间盘厚度不一，腰椎间盘其前方(qinfng)厚，后方薄，在胸椎则前方(qinfng)薄，后方厚，使脊柱出现腰椎向前凸，胸椎向后凸的生理曲线。l椎间盘作用之四：椎间盘作用之四：l椎间盘可以使椎体表面承受相同的力，当椎体间有一定的倾斜度时，通过髓核半液态的成分分解压力，使整个椎间盘承受相同的压力。第十页，共六十一页。椎间盘的作用椎间盘的作用(zuyng)(zuyng)l椎间盘作用之五：椎间盘作用之五：l由于弹性结构特别是髓核具有一定的可塑性，在压力作用下可发生形变，使加于其上的力可以平均向纤维环及软骨板的各个方向传递。l椎间盘作用之六：椎间盘作用之六：l椎间盘可以维持侧方关节突一定的距离与高度，保持椎间孔的大小，使神经根有足的够的空间通过椎间孔，保持脊柱的高度，维持身高(shno)，随着椎体的发育，椎间盘增高，以此增加了脊柱的高度。第十一页，共六十一页。腰椎间盘突出腰椎间盘突出(t ch)(t ch)症定义症定义 因椎间盘变性、因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核纤维环破裂、髓核突出突出(t ch)刺激或者刺激或者压迫神经根、马尾压迫神经根、马尾神经所表现的一种神经所表现的一种综合症，是腰腿痛综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。最常见的原因之一。第十二页，共六十一页。发生率发生率l腰腰4-54-5约占约占65%65%l腰腰5 5骶骶1 1约占约占25%25%l腰腰3-43-4约占约占8%8%l腰腰1-21-2、2-32-3约占约占2%2%90%90%第十三页，共六十一页。病病 因因l椎间盘退变（基本因素）椎间盘退变（基本因素）l损伤损伤(积劳性损伤或者急性损伤积劳性损伤或者急性损伤 一半以上一半以上)l遗传因素遗传因素l妊娠妊娠 上腰段椎间盘突出症少见，多存在：上腰段椎间盘突出症少见，多存在：1.1.脊柱脊柱(jzh)(jzh)滑脱症滑脱症 2.2.先天性异常先天性异常 如终板缺损、如终板缺损、ScheuermannScheuermann（休门氏）病（休门氏）病 3.3.外伤和手术史外伤和手术史第十四页，共六十一页。分型及病理分型及病理(bngl)(bngl)l膨隆型膨隆型 l突出突出(t ch)型型l脱垂游离型脱垂游离型lSchmorl结节经骨突出型结节经骨突出型第十五页，共六十一页。分型及病理分型及病理(bngl)(bngl)第十六页，共六十一页。临床表现临床表现l20-5020-50岁常见，男岁常见，男 :女约为女约为4-6:14-6:1l症状症状1.1.腰痛腰痛 发生率发生率91%91%，最早出现，最早出现2.2.坐骨神经痛坐骨神经痛 发生率发生率97%97%，放射性，咳嗽或喷，放射性，咳嗽或喷 嚏时加重嚏时加重 致痛原因致痛原因 A A 化学性刺激或自身免疫化学性刺激或自身免疫 B B 神经神经(shnjng)(shnjng)根水肿根水肿 C C 神经根缺血神经根缺血3.3.马尾神经受压马尾神经受压 0.80.824.4%24.4%，大、小便障碍，鞍区，大、小便障碍，鞍区 感觉异常感觉异常 第十七页，共六十一页。临床表现（一）临床表现（一）腰痛与腿痛先后关系腰痛与腿痛先后关系(gun x)：l先腰痛后腿痛先腰痛后腿痛l腰痛腿痛一同出现腰痛腿痛一同出现l先腿痛后腰痛先腿痛后腰痛l仅腿痛、无腰痛仅腿痛、无腰痛第十八页，共六十一页。临床表现（二）临床表现（二）1.步态异常及腰椎侧突步态异常及腰椎侧突 躯干僵硬、上身躯干僵硬、上身(shng shn)前屈，臀部否斜，举步轻缓、拘谨前屈，臀部否斜，举步轻缓、拘谨体征体征:第十九页，共六十一页。临床表现（二）临床表现（二）体征体征:2.腰部活动受限腰部活动受限 3.压痛压痛(ytng)及骶脊肌痉挛及骶脊肌痉挛 病变间隙棘突旁病变间隙棘突旁距后正中线距后正中线 约一横指，为深压痛约一横指，为深压痛第二十页，共六十一页。临床表现（二）临床表现（二）体征体征:4.4.一些特殊检查：一些特殊检查：l拉塞克拉塞克(Laseques)(Laseques)征征l直腿抬高直腿抬高(ti o)(ti o)试验加强试试验加强试验验l屈颈试验（屈颈试验（LindnerLindner）征）征l股神经牵拉试验股神经牵拉试验l仰卧挺腹试验仰卧挺腹试验第二十一页，共六十一页。临床表现（二）体征5.5.神经系统表现神经系统表现l感觉异常感觉异常 :80%:80%，L5L5受累，小腿前外侧和足内侧痛，触受累，小腿前外侧和足内侧痛，触觉减退：觉减退：S1S1受压时，外踝及足外侧痛、触觉减退。受压时，外踝及足外侧痛、触觉减退。l肌力下降肌力下降:70-75%:70-75%，L5L5踝及趾背伸力下降，踝及趾背伸力下降，S1S1趾及足趾及足 掌屈力减弱掌屈力减弱l反射异常反射异常:71%:71%，S1S1踝反射踝反射 马尾马尾(m wi)(m wi)神经神经-肛门反射肛门反射第二十二页，共六十一页。临床表现（二）体征第二十三页，共六十一页。临床表现（三）临床表现（三）特殊检查特殊检查lX X线线 lX X线造影线造影 准确率准确率80%80%以上，并发症多以上，并发症多lB B超超 无创，但体型变化无创，但体型变化无创，但体型变化无创，但体型变化(binhu)(binhu)(binhu)(binhu)、局解知识等可、局解知识等可、局解知识等可、局解知识等可影响影响影响影响lCTCT、MRIMRIl其他：电生理（肌电图、神经传导速度、神经其他：电生理（肌电图、神经传导速度、神经诱发电位）诱发电位）第二十四页，共六十一页。临床表现（三）临床表现（三）X线线CT第二十五页，共六十一页。临床表现（三）临床表现（三）MRI第二十六页，共六十一页。诊诊 断断 要要 点点l病史病史(bn sh)l物理检查物理检查l影像学检查影像学检查 三结合！三结合！第二十七页，共六十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别(jinbi)(jinbi)（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（三）与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别（四）与椎间盘源性腰痛鉴别（四）与椎间盘源性腰痛鉴别第二十八页，共六十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别（一）与腰痛为主要表现疾病鉴别l腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎腰肌劳损和棘上、棘间韧带炎l第第3 3腰椎腰椎(yozhu)(yozhu)横突综合征横突综合征l小关节综合征小关节综合征l椎弓根峡部不连与脊椎滑脱椎弓根峡部不连与脊椎滑脱l腰椎结核或肿瘤腰椎结核或肿瘤第二十九页，共六十一页。急急 性性 腰腰 扭扭 伤伤l外伤外伤(wishng)史史l腰肌附着点压痛腰肌附着点压痛l局封效果明显局封效果明显l无下肢神经定位体征无下肢神经定位体征l直腿抬高征阴性直腿抬高征阴性第三十页，共六十一页。慢慢 性性 腰腰 肌肌 劳劳 损损l慢性腰痛慢性腰痛l腰椎活动无碍腰椎活动无碍l直腿抬高直腿抬高(ti o)征阴征阴性性第三十一页，共六十一页。腰肌、臀肌筋膜炎腰肌、臀肌筋膜炎l属软组织风湿属软组织风湿(fn sh)疾患疾患l阴雨天加重阴雨天加重l皮下可摸到硬结节皮下可摸到硬结节l局封效果显著局封效果显著第三十二页，共六十一页。第三第三(d sn)(d sn)腰椎横突综合征腰椎横突综合征l解剖特点解剖特点l病理改变病理改变l压痛点有所区别压痛点有所区别l直腿抬高试验可阳性，但加强直腿抬高试验可阳性，但加强(jiqing)试验试验阴性阴性l准确局封效果奇好准确局封效果奇好第三十三页，共六十一页。小关节小关节(gunji)(gunji)综合征综合征l剧痛剧痛l一般以腰痛为主一般以腰痛为主l很少有神经很少有神经(shnjng)根刺激症状根刺激症状l封闭治疗有效封闭治疗有效第三十四页，共六十一页。腰腰 椎椎 滑滑 脱脱 症症l长期腰痛长期腰痛l腿痛较轻腿痛较轻l间歇性跛行间歇性跛行l直腿抬高直腿抬高(ti o)征可阴性征可阴性l拍拍X光片可确诊光片可确诊第三十五页，共六十一页。腰腰 椎椎 结结 核核l棘突上压痛棘突上压痛l无下肢感觉等异常无下肢感觉等异常l慢性腰痛慢性腰痛l l直腿抬高征阴性直腿抬高征阴性(ynxng)(ynxng)l l血沉加快血沉加快l lX光片确诊（椎体上下椎板破光片确诊（椎体上下椎板破坏，椎间隙变窄）坏，椎间隙变窄）第三十六页，共六十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别（二）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别l神经根及马尾肿瘤神经根及马尾肿瘤l椎管狭窄椎管狭窄(xizhi)(xizhi)症症 下腰痛、马尾神经或腰神下腰痛、马尾神经或腰神经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特经根受压，以及神经源性间歇性跛行为主要特点点l腰椎不稳症腰椎不稳症第三十七页，共六十一页。马尾马尾(m wi)(m wi)或椎管内肿瘤或椎管内肿瘤l易与中央型突出混淆易与中央型突出混淆(hnxio)l发病缓慢，进行性加重发病缓慢，进行性加重l夜间痛明显夜间痛明显l脊柱无侧凸脊柱无侧凸l脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象脑脊液检查有蛋白质和梗阻现象lMRI可确诊可确诊第三十八页，共六十一页。腰腰 椎椎 管管 狭狭 窄窄 症症l往往往往(wngwng)与腰突症并存与腰突症并存l间歇性跛行间歇性跛行l主诉重，体征无或少主诉重，体征无或少l骑自行车无碍骑自行车无碍l影像学检查影像学检查第三十九页，共六十一页。腰椎腰椎(yozhu)不稳症不稳症l l腰僵腰僵l l一过性腰痛、一过性腰痛、“闪腰闪腰”，戏剧性消失，戏剧性消失l可有下肢放射痛可有下肢放射痛l有腰椎管狭窄症的症状及体征有腰椎管狭窄症的症状及体征l l诊断：诊断：X X光动力位侧位片出现下列三者之一光动力位侧位片出现下列三者之一l l 椎体前后或左右滑移大于椎体前后或左右滑移大于3mm 3mm；l 椎体间隙椎体间隙(jin x)(jin x)(jin x)(jin x)变窄大于变窄大于10%10%；l l 椎体间角度变化大于椎体间角度变化大于1010 第四十页，共六十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（三）与坐骨神经（三）与坐骨神经(zugshnjng)(zugshnjng)痛为主要表现的疾病痛为主要表现的疾病鉴别鉴别l 梨状肌综合征梨状肌综合征l 盆腔疾病盆腔疾病第四十一页，共六十一页。梨状肌综合征梨状肌综合征l臀部、下肢痛为主要表现臀部、下肢痛为主要表现l症状出现及加重、缓解与活动有关症状出现及加重、缓解与活动有关l休息后明显休息后明显(mngxin)缓解缓解l髋关节外旋外展位抗阻力时可诱发此症髋关节外旋外展位抗阻力时可诱发此症（梨状肌强直性收缩）（梨状肌强直性收缩）第四十二页，共六十一页。盆腔盆腔(pnqing)(pnqing)疾病疾病 可行直肠可行直肠(zhchng)、阴道检查或者骨盆、阴道检查或者骨盆平片、平片、B超检查鉴别超检查鉴别第四十三页，共六十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断（四）与椎间盘源性腰痛鉴别（四）与椎间盘源性腰痛鉴别 是指是指源于椎间盘自身的疼痛源于椎间盘自身的疼痛，而有别于，而有别于椎间盘突出，压迫神经根所带来的根性疼痛椎间盘突出，压迫神经根所带来的根性疼痛 疼痛呈烧灼疼痛呈烧灼(shozhu)(shozhu)样，无根性痛，可有下样，无根性痛，可有下肢疼痛表现，一般不过膝关节，为反应性疼肢疼痛表现，一般不过膝关节，为反应性疼痛痛第四十四页，共六十一页。纤维环放射性撕裂纤维环放射性撕裂l椎间盘内破裂椎间盘内破裂 疼痛性纤维环撕裂疼痛性纤维环撕裂 (IDD)椎间盘内紊乱椎间盘内紊乱(IDD)疼痛性黑间盘病疼痛性黑间盘病l退行性椎间盘疾病退行性椎间盘疾病 腰椎关节腰椎关节(gunji)僵硬僵硬 （DDD）孤立性椎间盘吸收孤立性椎间盘吸收 退行性腰椎滑脱退行性腰椎滑脱l节段性不稳节段性不稳 骶骨前移骶骨前移 退行性侧弯退行性侧弯椎椎间间盘盘源源性性腰腰痛痛第四十五页，共六十一页。治疗(zhlio)(zhlio)（一）非手术治疗非手术治疗 l约约80%80%可缓解可缓解l目的：减轻神经根的炎性水肿目的：减轻神经根的炎性水肿l适应症：适应症：l年轻、初次发作或病程较短者年轻、初次发作或病程较短者l休息休息(xi xi)(xi xi)后症状可自行缓解者后症状可自行缓解者lX X线或线或CTCT检查无椎管狭窄者检查无椎管狭窄者 第四十六页，共六十一页。治疗(zhlio)(zhlio)（一）l绝对卧床休息绝对卧床休息l持续牵引持续牵引(qinyn)(qinyn)7-15kg x 2W 7-15kg x 2W l间断牵引间断牵引1-2h/1-2h/日日2 2次次l理疗和按摩理疗和按摩l皮质激素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射l髓核化学溶解法髓核化学溶解法 胶原蛋白酶胶原蛋白酶 木瓜酶木瓜酶第四十七页，共六十一页。治疗(zhlio)(zhlio)（二）l经皮髓核切吸术（椎间盘镜或特殊器械经皮髓核切吸术（椎间盘镜或特殊器械(qxi)(qxi)）l髓核激光气化术髓核激光气化术l射频消融术射频消融术第四十八页，共六十一页。治疗(zhlio)(zhlio)（三）手术治疗手术治疗l已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格已确诊的腰椎间盘突出症患者，经严格(yng)(yng)的非的非手术治疗无效，或马尾神经受压者手术治疗无效，或马尾神经受压者并发症并发症 l椎间隙感染椎间隙感染l血管、神经损伤血管、神经损伤l术后粘连、症状复发术后粘连、症状复发第四十九页，共六十一页。治疗(zhlio)(zhlio)（三）手术治疗方法：手术治疗方法：l l后后后后 路路路路开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术。开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术。开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术。开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术。l l前前前前 路路路路腹腔镜或腹膜外前路腹腔镜或腹膜外前路腹腔镜或腹膜外前路腹腔镜或腹膜外前路(qin l)(qin l)(qin l)(qin l)髓核摘除术。髓核摘除术。髓核摘除术。髓核摘除术。l l后外侧入路后外侧入路后外侧入路后外侧入路l l经椎间孔如路经椎间孔如路经椎间孔如路经椎间孔如路l l椎间盘置换术椎间盘置换术椎间盘置换术椎间盘置换术 第五十页，共六十一页。手术(shush)(shush)步骤第五十一页，共六十一页。手术(shush)(shush)步骤第五十二页，共六十一页。手术(shush)(shush)步骤第五十三页，共六十一页。手术(shush)(shush)步骤第五十四页，共六十一页。预防预防(yfng)(yfng)与保健与保健l1、避免久坐。坐位时腰椎间盘的压力是站位时的1.5倍左右,运动时压力更高,但长时间高压更容易导致椎间盘的纤维环松弛、破裂导致突出。l2、加强腰背部肌肉锻炼。强有力的腰背肌肉能有效分担(fndn)椎间盘的压力,减缓退变。方法有卧床五点式五点式和三点式三点式与一点式一点式,向背后倒走也是一种适合中老年病人的腰背肌肉锻炼方法。也可选择游泳。第五十五页，共六十一页。预防预防(yfng)(yfng)与保健与保健第五十六页，共六十一页。预防预防(yfng)(yfng)与保健与保健l3、科学用腰。取低处重物时避免直接弯腰,而采用屈曲髋关节的姿势,减少腰部应力。l4、腰部随时注意保暖,避免受凉。受凉以后腰部毛细血管收缩(shusu),加重神经缺血缺氧,引起症状加重。相反,局部热疗可以扩张腰部毛细血管,改善症状。第五十七页，共六十一页。预防预防(yfng)(yfng)与保健与保健l5、强烈建议睡硬板床,减轻休息时候腰部肌肉张力。l6、掌握正确的下床方法：病人宜先滚向床的一侧，抬高床头(chuntu)，将腿放于床的一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床的一侧，把脚放在地上，按相反的顺序回到床上。第五十八页，共六十一页。第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结腰椎间盘突出症的诊治。椎间盘是位于人体脊柱两椎体之间，由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。不同姿势下承受压力不同：。椎间盘是脊柱吸收震荡(zhndng)的主要结构，起着弹性垫的作用。腰1-2、2-3约占2%。损伤(积劳性损伤或者急性损伤 一半以上)。直腿抬高试验加强试验。直腿抬高试验可阳性，但加强试验阴性。方法有卧床五点式和三点式与一点式,向背后倒走也是一种适合中老年病人的腰背肌肉锻炼方法。扎西德勒第六十一页，共六十一页。