胃癌诊疗常规.docx

胃癌诊疗常规
一、 入院处理常规
1、 入院初步处理：
l 软饭
l 高舒达 20mg tid
2、 入院检查：（一周内在门诊检查过的项目可以不查）
l 血、尿、粪常规+OB
l 血型＋Rh
l 凝血项
l 血生化全套
l 血HBV两对半，如为小三阳或大三阳，查HBV-DNA
l 血AFP、CEA、CA19-9、CA50、CA12-5
l 全胸片
l 全腹部CT平扫＋增强
l 胃镜＋病理（如已查过则不查，如有外院病理须将切片送本院病理科会诊）
l 上消化道钡餐
l 心电图
l 心脏超声（年龄＞60岁）
l 肺功能（年龄＞60岁）
3、 入院诊断
l 早期胃癌，或进展期胃癌
n 上、中、或下部（具体描述：如胃窦小弯前壁，胃体大弯后壁等）
n Borrmann分型
注：相关概念见后
4、 入院后进一步处理：
l 如有上消化道梗阻
n 禁食
n 胃肠减压
n 制酸剂
u NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克 40mg / iv qd
n 术前3天生理盐水洗胃bid
l 如有出血
n 禁食
n 制酸剂
u NS 100ml +奥西康42.6mg / iv bid；或洛塞克 40mg / iv qd
n 如Hb<90.0 g/L，给予输红细胞悬液1～2u/天，并复查血常规
l 如Hb<90.0 g/L，术前3天起根据Hb水平给予输红细胞悬液1～2u/天，并复查血常规
二、围手术期处理常规
1、 术前准备
l 完善术前各项检查（整理好各项检查结果）
l 术前讨论记录
l 术前小结
l Hb<110.0 g/L 备血（到血库办理）
l 病理申请单
l 术中快速病理申请单（必要时）
l 术前医嘱：
n ××日×时在全麻下行胃癌根治术
n 备皮
n 备血：400～800ml
n 青霉素皮试
n 术前晚清洁灌肠
n 恒康正清 2盒
n 术晨禁食、水
n 术晨置胃管
n NS 100 ml
n 先锋美他醇2.0g 术前30min（麻醉诱导前）
n 备中人氟胺900mg，术中用
l 手术通知单：
n 超声刀备血管吊带
n 备法兰克曼60mm、90mm闭合器
n 备法兰克曼26，28mm吻合器
l 手术前谈话重点
n 术中麻醉意外、术后心、脑血管意外及其他意外猝死
n 术中、术后出血
n 术后吻合口漏，吻合口狭窄，吻合口出血
n 术后胃瘫，有可能需要长时间营养支持
n 术后输入、输出袢梗阻可能
n 术后腹腔感染、肠梗阻可能
n 术后心、肺、肾脏功能衰竭（针对老年患者及术前有相关异常者）
n 术后肺部、腹腔、尿路、切口感染及下肢静脉血栓形成（针对老年患者）
2、 术后处理
l 年龄＞70岁，术中血液动力学不稳定，送ICU
l 生命体征监测
n 手术当日 P、Bp、SaO2 qh，心电监护（必要时）
n 术后1~2日 P、Bp、SaO2 q6h
n 术后平稳，2日后停测（高血压患者，改为2次/日）
l 测血糖
n 手术当日 q6h（若有糖尿病 q4h）
n 若无血糖异常增高，三日后停测
l 胃肠减压：肠功能恢复后拔除
l 吸氧1～3日，流量4L
l 升压药（必要时）
n 如果患者血压＜90/60mmHg，可使用多巴胺。用法：生理盐水50ml + 多巴胺 （体重×3）mg，1~5ml/小时 微泵维持 （相当于1~5μg/kg/分钟）
l 胰岛素
n 无糖尿病患者：正规胰岛素 加入补液（按糖/胰岛素：4/1）
n 糖尿病患者
u 生理盐水50ml + 50U胰岛素
u 白天：4~6U /小时 微泵维持
u 晚上：1~2 U /小时 微泵维持
u 傍晚检查 血糖＜8mmol/L 停用胰岛素
l 高血压的处理：
n 生理盐水20ml＋佩尔地平20mg 2ml/小时泵入，根据血压监测情况调整速度
n 肠功能恢复，改口服降压药物
l 补液和电解质
n 液体量：2000ml~3000ml/日，根据胃肠减压量调整
u 钠：氯化钠10g/日，根据胃肠减压量和血浓度调整
u 钾：氯化钾 4~5g/日，根据胃肠减压量和血浓度调整
l 抗感染
n NS 100 ml
n 安灭菌3.6g ivgtt， Bid
n 圣诺安 100ml ivgtt， Bid
n 体温正常三天停药，一般术后5~7日停药
l 制酸
n 全胃切除术后不需用制酸剂
n 禁食时静脉制酸，恢复饮食口服制酸
n NS 100 ml
n 奥西康42.6mg ivgtt， Bid
n 洛塞克 10mg tid
l 静脉营养：手术或创伤后的营养支持不同于一般禁食病人的营养支持，其原则如下，在病人循环和水电平衡稳定后给予（一般在术后24~48小时后）
n 基本原则：总热量：25~30kcal/kg.d（104～125kj）；氮：0.25~0.35g/kg.d；糖/脂肪＝1/1
n 成人常用方案示例：

处 方
说明
u 30%Intralipid 250ml
热量：750kcal
u 8.5%乐凡命 500ml
氨基酸：10.5g
u 50%GS 200~300ml
200ml（50Kg）；
250ml（60Kg）
300ml（70Kg以上）
热量：（葡萄糖~g×4）kcal
u 5%GS 1000ml
u 尤文 100ml
提供不饱和脂肪酸
u 10%氯化钠 40~60ml
根据丢失量和化验检查调整
u 10%氯化钾 40~50ml
根据丢失量和化验检查调整
u RI 1/5 Glu
糖尿病患者采用微泵
营养支持可能超过二周的患者
u 力肽 100ml
u 维他利匹特 1支

提供谷氨酰胺
提供脂溶性维生素
u 水乐维他 1支
提供水溶性维生素
u 安达美 1支
提供微量元素

l 雾化吸入：NS 5ml +沐舒坦 15mg 雾化吸入 qd×3天
l 禁食，肠功能恢复后给予流质1～2天（少食多餐），如无上腹饱胀不适给半流质，逐步过渡到软饭
l 术后复查：
n 3日后复查：血常规、生化全套一次
n 1周后复查：血常规、生化全套一次
n 术前肿瘤标志高者，术后一周复查
l 腹腔引流管：记腹腔引流液量
n 根据手术方式术后5~7日（下半胃）或7~10日（上半胃或全胃），若引流量＜50ml/日，颜色淡，拔除
l 病理结果出来后请肿瘤科会诊
3、 出院相关记录要求
l 出院小结
n 需详细描述手术方式，包括根治范围
n 需详细描述病理结果
n 需有详细诊断和分期，示例：
1. 胃癌
l 胃窦小弯前壁
l Borrmann II型
l TNM分期：IIIa（T3N1M0）
2. 糖尿病II型
胃癌相关概念

1. 早期胃癌和进展期胃癌
l 早期胃癌：肿瘤浸润深度不超过粘膜下层，不论淋巴转移情况
l 进展期胃癌：肿瘤浸润深度超过粘膜下层，不论淋巴转移情况

2. 胃周围淋巴结分组

3. 胃癌部位的定义

4. 胃癌周围淋巴结的分站

5. 胃癌的Borrmann分型
l Ⅰ型（息肉或肿块型）： 局限单发无溃疡
l Ⅱ型（无浸润溃疡型）： 癌灶界限清楚
l Ⅲ 型（有浸润溃疡型）：癌灶界限不清楚
l Ⅳ型（弥漫浸润型癌）： 皮革胃

6. 胃癌的TNM分期

术后第一天(请注意不是术后当天) 临时
10%葡萄糖 1000ml
11.4％乐凡命 500ml※
20％脂肪乳 250ml※
10％氯化钾 40ml（可变） TPN静脉输液
10％氯化钠 50ml（可变）
10％葡萄糖酸钙 10ml
水乐维他 20ml
安达美 10ml
维他利匹特 10ml
术后第二到第五天 长期
10%葡萄糖 500ml
50％葡萄糖 250ml※
11.4％乐凡命 750ml※
20％脂肪乳 250ml※
10％氯化钾 40ml（可变） TPN静脉输液
10％氯化钠 50ml（可变）
10％葡萄糖酸钙 10ml
水乐维他 20ml
安达美 10ml
维他利匹特 10ml

内容总结