脑干梗塞和出血.ppt

脑干出血脑干出血(ch xi)第一页，共二十九页。脑干出血(ch xi)病因高血压病血管畸形动脉瘤、动脉炎及血液病第二页，共二十九页。中脑出血病理(bngl)出血动脉大脑脚内侧的动眼动脉起始部动脉破裂出血，也可见于血管畸形出血。出血部位中脑腹侧尾端靠近中线的部位，也可见于被盖部。血肿扩散1.向背侧破入大脑导水管。2.向腹侧破入脚间池。3.向上破入丘脑和第三脑室。4.向下波及脑桥。5.向对侧扩展。第三页，共二十九页。脑桥出血(ch xi)病理出血动脉旁中央动脉最易破裂出血。出血部位以基底部和被盖基底部多见。血肿扩散1.向上波及中脑甚至丘脑。2.很少向下侵及延髓。3.脑桥出血经常破入第四脑室，但很少破入蛛网膜下腔。第四页，共二十九页。延髓出血(ch xi)病理出血动脉延髓出血临床非常少见，病理资料也很少。出血部位延髓腹侧血肿扩散有时可波及脑桥下部，但很少破入第四脑室。第五页，共二十九页。轻症中脑出血临床表现损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经麻痹及对侧肢体瘫痪。1.Weber综合症综合症 累及上丘时，可出现双眼上下视不能或受限。2.垂直注视麻痹垂直注视麻痹 出血量很少时，血肿没有波及大脑脚和上丘，可无肢体瘫痪和垂直注视麻痹。3.不全性动眼不全性动眼神经麻痹神经麻痹 累及中脑被盖部的网状结构，多数中脑出血的患者出现嗜睡。4.嗜睡嗜睡 第六页，共二十九页。重症中脑出血临床表现大量出血破坏了中脑网状结构，患者发病后很快出现昏迷。1.昏迷昏迷 双侧瞳孔中度散大，是由于双侧缩瞳核损害所致，也可表现出瞳孔不等大。2.瞳孔瞳孔 双侧大脑脚损害可出现四肢瘫，中脑破坏严重时刻出现去脑强直。3.四肢瘫或四肢瘫或 脑脑强直强直 第七页，共二十九页。头痛、头晕(tu yn)、恶心、呕吐意识障碍轻或无，多为嗜睡，少数(shosh)患者可有昏睡。交叉性症状：同侧脑神经麻痹伴对侧肢体瘫痪(tnhun)、感觉障碍。出血量很少时，也可只表现为单一的脑神经麻痹或单纯肢体瘫痪。轻症脑桥出血临床表现眼部症状：共同偏视（凝视瘫痪肢体）、霍纳征、眼震。第八页，共二十九页。3.3.共济失调共济失调轻偏轻偏瘫综合症瘫综合症1.1.一个半综合症一个半综合症出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收出血侧眼球不能内收和外展，对侧眼球不能内收，但能外展，并伴水平眼震，但能外展，并伴水平眼震出血出血(ch xi)(ch xi)侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧侧额桥束核部分锥体束受损害，表现为对侧肢体轻偏瘫伴共济失调肢体轻偏瘫伴共济失调4.Millard-Guble4.Millard-Guble综合症综合症表现同侧的面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体表现同侧的面神经与外展神经麻痹，对侧的肢体瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧，同时损害锥体束。瘫痪。血肿位于脑桥腹外侧，同时损害锥体束。2.2.内侧纵束综合症内侧纵束综合症出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现水平眼震水平眼震5.Foville5.Foville综合症综合症同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视，同侧外展和面神经麻痹，双眼向病灶对侧凝视，对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。对侧肢体瘫痪。血肿影响了脑桥基底及被盖部。轻症脑桥出血(ch xi)脑桥综合症第九页，共二十九页。重症脑桥出血(ch xi)临床表现大量出血破坏了位于脑桥被盖部的脑干网状结构，发病后很快出现昏迷。1.昏迷昏迷瞳孔常极度缩小，呈针尖样，是脑桥内下行的交感神经纤维损伤所致。2.瞳孔缩小瞳孔缩小 损伤了联系丘脑下部体温调节中枢的交感神经纤维，临床上出现高热，有时可达到40度以上。3.高高 热热重症脑桥出血多出现四肢瘫痪，双侧病理反射。4.四肢瘫痪四肢瘫痪部分患者可出现上消化道出血,呕吐咖啡样物、黑便。累及脑桥呼吸中枢时，出现中枢性呼吸衰竭。5.其他其他第十页，共二十九页。延髓(yn su)出血临床表现延髓出血多以眩晕、呕吐、头痛起病，伴有眼震、吞咽困难、交叉性感觉障碍(zhng i)、偏瘫或四肢瘫。Wallenberg综合症：眩晕、呕吐、眼震；声音嘶哑、吞咽困难；病变侧共济失调；病变侧霍纳征；病变侧面部和对侧肢体痛觉减退。第十一页，共二十九页。实验室检查(jinch)CT:头部CT是诊断脑干出血最常用的方法，当出血量很少时，尤其是延髓出血时，CT可漏诊。MRI：只有当出血量很少，尤其临床疑为延髓出血，CT不能确诊，MRI可明确诊断。第十二页，共二十九页。1.脑干损害症状2.头部CT或MRI诊断诊断内科保守治疗。治疗治疗诊断治疗(zhlio)及预后死亡率高，预后差。预后预后第十三页，共二十九页。脑干梗塞脑干梗塞(gngs)第十四页，共二十九页。1.1.垂直注视运动障碍垂直注视运动障碍2.2.侧视障碍侧视障碍(zhng(zhng i)i)3.3.一侧或双侧性瞳孔一侧或双侧性瞳孔散大伴对光反射消失散大伴对光反射消失由于中脑由于中脑(zhngno)(zhngno)被盖结合臂被盖结合臂 或结或结合臂交叉损害所合臂交叉损害所致，表现为小脑致，表现为小脑性共济失调。性共济失调。中脑网状上行中脑网状上行(shngxng)激活激活系统损害可出系统损害可出现多眠、昏睡、现多眠、昏睡、甚至昏迷。甚至昏迷。共济失调共济失调嗜睡或昏睡嗜睡或昏睡复合性眼球运动障碍复合性眼球运动障碍中脑梗塞临床特征第十五页，共二十九页。Weber综合症合症原因：大脑后动脉原因：大脑后动脉(dngmi)(dngmi)脚间支脚间支或脉络膜后动脉或脉络膜后动脉(dngmi)(dngmi)阻塞，或阻塞，或两者均阻塞。两者均阻塞。症状：症状：1.1.同侧动眼神经麻痹同侧动眼神经麻痹2.2.对对侧中枢性面神经瘫痪、舌下神经侧中枢性面神经瘫痪、舌下神经瘫痪及中枢性上下肢瘫痪（皮质瘫痪及中枢性上下肢瘫痪（皮质脑干束、皮质脊髓束损伤）脑干束、皮质脊髓束损伤）3.3.可可出现对侧肌张力增高、强直（黑出现对侧肌张力增高、强直（黑质损伤）质损伤）4.4.对侧共济失调（皮质对侧共济失调（皮质脑桥束损伤）脑桥束损伤）红核核综合症合症原因：基底动脉脚间支或大脑原因：基底动脉脚间支或大脑后动脉阻塞，或两者均阻塞。后动脉阻塞，或两者均阻塞。症状：症状：1.1.同侧动眼神经瘫痪伴同侧动眼神经瘫痪伴瞳孔瞳孔(tngkng)(tngkng)散大散大2.2.对侧触觉、对侧触觉、振动觉、位置觉减退（内侧丘振动觉、位置觉减退（内侧丘系损害）系损害）3.3.对侧运动过度如震对侧运动过度如震颤、舞蹈、手足徐动（红核损颤、舞蹈、手足徐动（红核损害）害）4.4.对侧强直，以肌张力增对侧强直，以肌张力增高多见（黑质损害高多见（黑质损害）中脑梗塞常见(chn jin)综合症第十六页，共二十九页。中中脑(zhngno)被盖被盖内内侧综合症合症原因：丘脑穿动脉（丘脑原因：丘脑穿动脉（丘脑-下丘下丘脑旁中央动脉）闭塞。脑旁中央动脉）闭塞。症状：症状：1.1.持续性嗜睡（中脑首端被持续性嗜睡（中脑首端被盖内侧的网状结构和下丘脑损害）盖内侧的网状结构和下丘脑损害）2.2.病灶侧动眼神经瘫病灶侧动眼神经瘫3.3.记忆力下降、记忆力下降、睡眠障碍、精神症状（丘脑内侧核睡眠障碍、精神症状（丘脑内侧核团受损所致）团受损所致）4.4.眼震及核间性眼肌眼震及核间性眼肌麻痹（内侧纵束损伤）麻痹（内侧纵束损伤）5.5.对侧轻偏对侧轻偏瘫（病变波及瘫（病变波及(bj)(bj)大脑脚的锥体大脑脚的锥体束所致）束所致）6.6.共济失调（结合臂交叉共济失调（结合臂交叉损伤）损伤）结合合(jih)臂交叉臂交叉综合症合症原因：下丘水平旁中央动脉原因：下丘水平旁中央动脉闭塞。闭塞。症状：唯一表现为两侧对称症状：唯一表现为两侧对称性严重的小脑性共济失调性严重的小脑性共济失调动作性震颤（中脑被盖部动作性震颤（中脑被盖部近中线部即相当于结合臂交近中线部即相当于结合臂交叉部损伤）叉部损伤）中脑梗塞常见综合症第十七页，共二十九页。中脑梗塞常见(chn jin)综合症第十八页，共二十九页。3.3.强哭强笑强哭强笑1.1.眼球运动障碍眼球运动障碍1.1.凝视麻痹凝视麻痹2.2.一个半综合症一个半综合症3.3.向病灶侧视缓慢，向病灶侧视缓慢，固视减弱固视减弱4.4.外展神经周围性瘫外展神经周围性瘫不能伸舌及构音障碍不能伸舌及构音障碍(zhng i)(zhng i)4.4.去大脑强直去大脑强直四肢呈伸直性紧张，全身肌张力显著增高，尤其四肢呈伸直性紧张，全身肌张力显著增高，尤其伸肌明显。伸肌明显。2.2.肢体瘫痪肢体瘫痪占占83.8%83.8%。交叉瘫占。交叉瘫占48.4%48.4%，偏瘫占，偏瘫占25.8%25.8%，四肢瘫，四肢瘫占占9.6%9.6%。5.5.非典型表现非典型表现出现呐吃出现呐吃-手笨拙综合症，孤立的周围性面瘫、反手笨拙综合症，孤立的周围性面瘫、反复出现椎基底动脉复出现椎基底动脉TIATIA而临床无肯定体征、下肢力而临床无肯定体征、下肢力弱等。弱等。脑桥梗塞临床(ln chun)特征第十九页，共二十九页。脑桥前下部前下部(xi b)综合合症症原因：基底原因：基底(j d)(j d)动脉发出的短旋动脉发出的短旋支闭塞引起，病灶位于脑桥下部基支闭塞引起，病灶位于脑桥下部基底底(j d)(j d)部外侧，部外侧，症状：症状：1.1.同侧外展神经周围性同侧外展神经周围性瘫痪瘫痪2.2.同侧面神经周围性瘫痪同侧面神经周围性瘫痪3.3.对侧痉挛性瘫痪（锥体束损对侧痉挛性瘫痪（锥体束损伤）伤）4.4.对侧躯体痛、温觉消失对侧躯体痛、温觉消失（脊髓丘脑侧束损伤）（脊髓丘脑侧束损伤）5 5.对侧触对侧触觉、位置觉及振动觉减退（内侧丘系损觉、位置觉及振动觉减退（内侧丘系损伤）伤）脑桥内内侧部部综合症合症原因：基底动脉原因：基底动脉(dngmi)(dngmi)短旋短旋支与旁正中支阻塞，病变位支与旁正中支阻塞，病变位于脑桥基底部和被盖部。于脑桥基底部和被盖部。症状：症状：1.1.病灶侧外展及面神经病灶侧外展及面神经麻痹麻痹2.2.两眼向病灶对侧凝视两眼向病灶对侧凝视（外展神经副核损伤）（外展神经副核损伤）3.3.对侧对侧偏瘫，包括中枢性舌瘫（锥体偏瘫，包括中枢性舌瘫（锥体系损伤）系损伤）脑桥梗塞常见综合症第二十页，共二十九页。脑桥被盖下部被盖下部(xi b)综合症合症原因：基底动脉短旋支和长旋支阻原因：基底动脉短旋支和长旋支阻塞塞症状：症状：1.1.同侧外展神经与面神经同侧外展神经与面神经核性瘫痪核性瘫痪2.2.眼球震颤、向病灶侧眼球震颤、向病灶侧注视注视(zhsh)(zhsh)不能（内侧纵束损伤）不能（内侧纵束损伤）3.3.对侧偏身共济失调、协同不能对侧偏身共济失调、协同不能（小脑中脚损伤）（小脑中脚损伤）4.4.对侧痛、温对侧痛、温觉丧失（脊髓丘脑侧束损伤）觉丧失（脊髓丘脑侧束损伤）5 5.对侧触觉、位置觉及振动觉减退（内对侧触觉、位置觉及振动觉减退（内侧丘系损伤）侧丘系损伤）6.同侧软腭和咽肌节律同侧软腭和咽肌节律性失常（中央被盖部损伤）性失常（中央被盖部损伤）脑桥被盖上部被盖上部综合症合症原因：基底动脉长旋支阻塞，偶见小原因：基底动脉长旋支阻塞，偶见小脑上动脉阻塞。脑上动脉阻塞。症状：症状：1.1.同侧面部感觉消失（三同侧面部感觉消失（三叉神经纤维中断）叉神经纤维中断）2.2.同侧咀嚼肌同侧咀嚼肌瘫痪（三叉神经运动核损伤）瘫痪（三叉神经运动核损伤）3.3.偏身共济失调，意向性震颤，轮偏身共济失调，意向性震颤，轮替运动不能，小脑性语言（小脑替运动不能，小脑性语言（小脑上脚损伤）上脚损伤）4.4.对侧除面部外所有对侧除面部外所有躯体躯体(qt)(qt)感觉消失（脊髓丘脑感觉消失（脊髓丘脑侧束损伤）侧束损伤）脑桥梗塞常见综合症第二十一页，共二十九页。闭锁(b su)综合症合症原因：基底动脉脑桥分支双侧闭塞，原因：基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致导致脑桥基底部双侧梗死所致(su(su zh)zh)。症状：意识保持清醒，对语言的理解症状：意识保持清醒，对语言的理解无障碍，能以眼球上下运动示意与周无障碍，能以眼球上下运动示意与周围的环境建立联系。但患者不能言语，围的环境建立联系。但患者不能言语，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫无表有眼球水平运动障碍，双侧面瘫无表情，不能耸肩转颈，四肢全瘫，可有情，不能耸肩转颈，四肢全瘫，可有双侧病理征。双侧病理征。脑桥中部中部(zhn b)基底基底综合症合症原因：基底动脉旁中央支或短旋支原因：基底动脉旁中央支或短旋支阻塞。阻塞。症状：症状：1.1.同侧咀嚼肌弛缓性瘫痪，同侧咀嚼肌弛缓性瘫痪，同侧面部所有感觉消失（三叉神同侧面部所有感觉消失（三叉神经根纤维损害）经根纤维损害）2.2.同侧偏身共济同侧偏身共济失调及协调不能（小脑中脚损伤）失调及协调不能（小脑中脚损伤）3.3.对侧痉挛性偏瘫（皮质脊髓束对侧痉挛性偏瘫（皮质脊髓束损害）损害）脑桥梗塞常见综合症第二十二页，共二十九页。脑桥基基(qio j)底部微小梗死底部微小梗死综合症合症原因：单侧或双侧脑桥基底原因：单侧或双侧脑桥基底(j(j d)d)部多发性微小的、通常为陈旧部多发性微小的、通常为陈旧的囊性梗死，多发生在伴有糖尿的囊性梗死，多发生在伴有糖尿病的基底病的基底(j d)(j d)动脉硬化患者，动脉硬化患者，常见于旁中央动脉阻塞。常见于旁中央动脉阻塞。症状：假性球麻痹，主要出现吞咽症状：假性球麻痹，主要出现吞咽困难，饮水返呛，伴有因运动性脑困难，饮水返呛，伴有因运动性脑神经核上纤维受损所致的发音分节，神经核上纤维受损所致的发音分节，此外常伴有大脑半球特别是基底节此外常伴有大脑半球特别是基底节区的缺血性病灶。区的缺血性病灶。脑桥梗塞(gngs)常见综合症第二十三页，共二十九页。脑桥梗塞(gngs)常见综合症第二十四页，共二十九页。1WallenbergWallenberg综合症综合症 2网状结构损害：网状结构损害：1.呼吸功能障碍2.胃肠功能障碍3.心血管功能不稳定 3眼征：以眼征：以 Horner征及眼球震颤（旋转性眼震为主）为主要临床表现。延髓梗塞临床(ln chun)特征第二十五页，共二十九页。延髓延髓(yn su)背外背外侧综合合症症原因：小脑后下动脉阻塞或椎动脉阻塞。原因：小脑后下动脉阻塞或椎动脉阻塞。症状：症状：1.1.突发眩晕、恶心、及眼球震颤突发眩晕、恶心、及眼球震颤（前庭（前庭(qintng)(qintng)神经核损伤）神经核损伤）2.2.吞咽困难、吞咽困难、声音嘶哑或失音、饮水呛、病灶侧软腭低声音嘶哑或失音、饮水呛、病灶侧软腭低下及咽反射减弱或消失（疑核损伤）下及咽反射减弱或消失（疑核损伤）3.3.同同侧面部痛温觉减弱或消失（三叉神经脊束侧面部痛温觉减弱或消失（三叉神经脊束核损伤）核损伤）4.4.对侧偏身痛温觉减退或消失对侧偏身痛温觉减退或消失（脊髓丘脑束损伤）（脊髓丘脑束损伤）5.5.同侧同侧HornerHorner征（交征（交感神经纤维损伤）感神经纤维损伤）6.6.同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调（小脑下脚、脊髓小脑后束损伤）（小脑下脚、脊髓小脑后束损伤）7.7.呃逆呃逆（网状结构的呼吸中枢损伤）（网状结构的呼吸中枢损伤）延髓延髓(yn su)中部中部综合症合症原因：椎动脉或基底动脉旁中央原因：椎动脉或基底动脉旁中央支阻塞。支阻塞。症状：症状：1.1.同侧舌下神经弛缓性瘫同侧舌下神经弛缓性瘫痪、肌肉萎缩（舌下神经损伤）痪、肌肉萎缩（舌下神经损伤）2.2.对侧非痉挛性偏瘫，伴对侧非痉挛性偏瘫，伴BabinskiBabinski征阳性（锥体束损伤）征阳性（锥体束损伤）3.3.对侧触觉、振动觉和位置觉减对侧触觉、振动觉和位置觉减退（内侧丘系损伤）退（内侧丘系损伤）4.4.眼球震颤眼球震颤（内侧纵束损伤）（内侧纵束损伤）延髓梗塞常见综合症第二十六页，共二十九页。延髓(yn su)梗塞常见综合症第二十七页，共二十九页。谢谢！谢谢！第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结脑干出血。以基底部和被盖基底部多见。3.脑桥出血经常破入第四脑室，但很少破入蛛网膜下腔。损害同侧的动眼神经和大脑脚，出现同侧动眼神经麻痹及对侧肢体瘫痪。双侧大脑脚损害可出现四肢(szh)瘫，中脑破坏严重时刻出现去脑强直。出血侧眼球不能内收，同时对侧眼球外展时出现。由于中脑被盖结合臂 或结合臂交叉损害所致，表现为小脑性共济失调。原因：基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。原因：小脑后下动脉阻塞或椎动脉阻塞第二十九页，共二十九页。