学术讨论—罗主任-冠脉搭桥手术的..ppt

一、背景一、背景(bij(bij ng)ng)介绍介绍第一页，共五十五页。（一）冠状动脉旁路移植术（一）冠状动脉旁路移植术n nAlexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)Alexis carrel(1872-1944)n n犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉犬身上进行的主动脉冠状动脉吻合冠状动脉吻合冠状动脉吻合冠状动脉吻合n n1912191219121912年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖 n n20202020世纪世纪世纪世纪(shj)(shj)(shj)(shj)30303030年代年代年代年代.Beck.Beck.Beck.Beck术式术式术式术式第二页，共五十五页。n n1946194619461946年加拿大年加拿大年加拿大年加拿大VinebergVinebergVinebergVineberg 第一例第一例第一例第一例 1MA 1MA 1MA 1MA心肌植入术心肌植入术心肌植入术心肌植入术n n1953195319531953年年年年John GibhonJohn GibhonJohn GibhonJohn Gibhon 建立了可用于临床的建立了可用于临床的建立了可用于临床的建立了可用于临床的CPBCPBCPBCPB技术技术技术技术(jsh)(jsh)(jsh)(jsh)n n1958195819581958年年年年MASONMASONMASONMASON 发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术发明了选择性冠状动脉造影术第三页，共五十五页。n n1958195819581958年年年年William LongmireWilliam LongmireWilliam LongmireWilliam Longmire 临床首次应用临床首次应用临床首次应用临床首次应用IMAIMAIMAIMA与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合与右冠状动脉吻合n n1962196219621962年年年年David SabisTonDavid SabisTonDavid SabisTonDavid SabisTon 第一次采用第一次采用第一次采用第一次采用(ciyng)(ciyng)(ciyng)(ciyng)SVGSVGSVGSVG吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间吻合于升主动脉及冠状动脉之间n n1964196419641964年年年年Edward GarrettEdward GarrettEdward GarrettEdward Garrett 使用使用使用使用SVGSVGSVGSVG在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，在升主动脉与左前降支吻合，8 8 8 8年后随访存活，年后随访存活，年后随访存活，年后随访存活，被认为第一例临床成功吻合被认为第一例临床成功吻合被认为第一例临床成功吻合被认为第一例临床成功吻合第四页，共五十五页。n n1964196419641964年年年年KolessovKolessovKolessovKolessov 第一次成功将第一次成功将第一次成功将第一次成功将LIMALIMALIMALIMA与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将与钝缘支吻合，次年将IMAIMAIMAIMA与左前与左前与左前与左前降支端侧吻合，术后存活降支端侧吻合，术后存活降支端侧吻合，术后存活降支端侧吻合，术后存活17171717年年年年n nFavaloroFavaloroFavaloroFavaloron n1967196719671967年年年年 将将将将SVGSVGSVGSVG在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，在升主动脉与右冠状动脉（端端吻合，后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸后改为端侧吻合），将左进胸改为正中开胸n n1968196819681968年年年年 完成急诊完成急诊完成急诊完成急诊(jzhn)(jzhn)(jzhn)(jzhn)CABGCABGCABGCABG，CABGCABGCABGCABG合并辨膜置换，合并辨膜置换，合并辨膜置换，合并辨膜置换，CABGCABGCABGCABG合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除合并室壁瘤切除第五页，共五十五页。n nFavaloroFavaloroFavaloroFavaloron n1969196919691969年年年年 手头已积累了当时世界手头已积累了当时世界手头已积累了当时世界手头已积累了当时世界(shji)(shji)(shji)(shji)最多的最多的最多的最多的CABGCABGCABGCABG例数例数例数例数（570570570570例）例）例）例）n n1970197019701970年年年年 在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，在伦敦召开的第六届世界心脏病大会，FavaloroFavaloroFavaloroFavaloro与另一位与另一位与另一位与另一位IMAIMAIMAIMA搭桥的先驱者搭桥的先驱者搭桥的先驱者搭桥的先驱者KolessovKolessovKolessovKolessov，在，在，在，在会上推广了他们的成就会上推广了他们的成就会上推广了他们的成就会上推广了他们的成就第六页，共五十五页。n n20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代年代年代年代(nindi)(nindi)(nindi)(nindi)初期的常规初期的常规初期的常规初期的常规CABGCABGCABGCABGn n20202020世纪世纪世纪世纪70707070年代后期的常规年代后期的常规年代后期的常规年代后期的常规CABG CABG CABG CABG Kirklin Kirklin Kirklin Kirklin研究组结果研究组结果研究组结果研究组结果第七页，共五十五页。n n Loop Loop Loop Loop对对对对1971-19791971-19791971-19791971-1979年年年年10101010年内年内年内年内CABGCABGCABGCABG血管搭桥，血管搭桥，血管搭桥，血管搭桥，随机对照研究证实随机对照研究证实随机对照研究证实随机对照研究证实IMAIMAIMAIMA是最好的移植材料是最好的移植材料是最好的移植材料是最好的移植材料(cilio)(cilio)(cilio)(cilio)，同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中同时对其他动脉材料的研究也在进行中 脾动脉（脾动脉（脾动脉（脾动脉（Mueller 1973)Mueller 1973)Mueller 1973)Mueller 1973)挠动脉（挠动脉（挠动脉（挠动脉（Carpentier 1973Carpentier 1973Carpentier 1973Carpentier 1973）胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（胃网膜右动脉（Edwards 1974)Edwards 1974)Edwards 1974)Edwards 1974)肋间动脉（肋间动脉（肋间动脉（肋间动脉（Hartman 1990Hartman 1990Hartman 1990Hartman 1990）腹壁下动脉（腹壁下动脉（腹壁下动脉（腹壁下动脉（Mills 1991Mills 1991Mills 1991Mills 1991）第八页，共五十五页。（二）内科经皮冠脉治疗后来居上（二）内科经皮冠脉治疗后来居上n n 1977 1977 1977 1977年年年年 Gruentzing Gruentzing Gruentzing Gruentzing在瑞士苏黎世成功完成了世在瑞士苏黎世成功完成了世在瑞士苏黎世成功完成了世在瑞士苏黎世成功完成了世界首例界首例界首例界首例PTCAPTCAPTCAPTCA，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元，开创冠心介入治疗新纪元n n1987198719871987年年年年 Sigwart Sigwart Sigwart Sigwart首次将冠状动脉首次将冠状动脉首次将冠状动脉首次将冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)内支架内支架内支架内支架植入术（植入术（植入术（植入术（PCIPCIPCIPCI）应用于临床）应用于临床）应用于临床）应用于临床n nCABGCABGCABGCABG与与与与DESDESDESDES（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价（药物缓释支架）对比评价n nHannan Hannan Hannan Hannan 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志n nSYNTAXSYNTAXSYNTAXSYNTAX研究研究研究研究第九页，共五十五页。二、克里夫兰临床评分二、克里夫兰临床评分系统系统(xt(xt ng)ng)简介简介第十页，共五十五页。uu冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)旁路移植手术的克里夫兰临旁路移植手术的克里夫兰临旁路移植手术的克里夫兰临旁路移植手术的克里夫兰临床风险评分床风险评分床风险评分床风险评分年龄65岁至74岁1年龄75岁以上2急诊6严重的左心室功能不全3存在主动脉辨狭窄1存在二尖辨关闭不全3做过心血管外科手术2做过心脏操作3糖尿病正在接受药物治疗1COPD正在接受药物治疗2脑血管疾病1血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1血清肌酐1.9mg/dl4第十一页，共五十五页。三、相关三、相关(xinggun)(xinggun)危险因素的解危险因素的解析析第十二页，共五十五页。1 1、年龄、年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)65岁至岁至74岁：岁：1分分 75岁以上：岁以上：2分分第十三页，共五十五页。图图2：CABG各年龄组的手术各年龄组的手术(shush)病死率病死率数据来源于Hannan et al.Am Heart J.1994;128:1184-91(21)第十四页，共五十五页。n n该组患者中该组患者中,左主干病变、多支病变、左室左主干病变、多支病变、左室功能不全常见功能不全常见n n往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全往往合并有糖尿病、高血压病、肾功能不全等多种疾病等多种疾病n n术中或术后心肌梗死，低心排结合术中或术后心肌梗死，低心排结合(jih)(jih)症、症、脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高脑卒中、伤口感染、肾衰的发生率增高n n对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行对高龄合并有多器官疾病的患者。建议行Off-Pump术术第十五页，共五十五页。2 2、急诊：、急诊：6 6分分 急诊手术包括急诊手术包括急诊手术包括急诊手术包括n n急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者急性心肌梗死内科治疗效果不佳者n nPTCAPTCA、PCIPCI产生产生产生产生(ch(ch nshng)nshng)冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急冠状动脉闭塞时或急性血栓形成致远端心肌急性缺血者性缺血者性缺血者性缺血者n n急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不急性心肌梗死的机械并发症（室间隔穿孔，急性乳头肌功能不全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）全所致的严重二尖辨关闭不全，心室壁破裂等）第十六页，共五十五页。n n亚急诊手术包括亚急诊手术包括n n不稳定不稳定不稳定不稳定(wndng)(wndng)心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳心绞痛：多支冠脉病变难以用药物控制的不稳定定定定(wndng)(wndng)性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定性心绞痛，常提示冠状动脉粥样斑块不稳定(wndng)(wndng)，极易在短时间内发生急性心肌梗死，极易在短时间内发生急性心肌梗死，极易在短时间内发生急性心肌梗死，极易在短时间内发生急性心肌梗死n n左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面左主干病变伴心绞病，一旦发生急性闭塞，病人常出现大面积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高积心肌梗死伴心源性休克，死亡率极高n n心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛心肌梗死后心绞痛n n亚急诊在等待期间随时会演变成急诊亚急诊在等待期间随时会演变成急诊亚急诊在等待期间随时会演变成急诊亚急诊在等待期间随时会演变成急诊第十七页，共五十五页。BraxtonBraxton等比较了等比较了等比较了等比较了116116名心肌梗死名心肌梗死名心肌梗死名心肌梗死6 6周内手术的患者和周内手术的患者和周内手术的患者和周内手术的患者和255255名没名没名没名没有前期心肌梗死的患者有前期心肌梗死的患者有前期心肌梗死的患者有前期心肌梗死的患者心梗后不到心梗后不到心梗后不到心梗后不到4848小时手术的小时手术的小时手术的小时手术的6 6名患者病死率最高（名患者病死率最高（名患者病死率最高（名患者病死率最高（50%50%）心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后心肌梗死后3-423-42天手术的天手术的天手术的天手术的5252名患者病死率为名患者病死率为名患者病死率为名患者病死率为7.7%7.7%更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为更晚手术者和没有前期心肌梗死的患者的病死率为2%-2%-3%3%总之，急性期患者总之，急性期患者总之，急性期患者总之，急性期患者CABGCABG的风险是稳定期心绞痛患者的风险是稳定期心绞痛患者的风险是稳定期心绞痛患者的风险是稳定期心绞痛患者CABGCABG的数倍的数倍的数倍的数倍对于老年患者。只要对于老年患者。只要对于老年患者。只要对于老年患者。只要(zh(zh yo)yo)血压稳得住，尽量选择血压稳得住，尽量选择血压稳得住，尽量选择血压稳得住，尽量选择Off-Off-PumpPump第十八页，共五十五页。3 3、严重、严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)的左心室功能不全：的左心室功能不全：3 3分分n n左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病左室功能是预测冠状动脉搭桥术后早期和晚期病 死率的重要指标（死率的重要指标（死率的重要指标（死率的重要指标（EFEFEFEF值低和临床心衰）值低和临床心衰）值低和临床心衰）值低和临床心衰）n n在在在在CASSCASSCASSCASS（冠状动脉手术研究）注册（冠状动脉手术研究）注册（冠状动脉手术研究）注册（冠状动脉手术研究）注册(zhc)(zhc)(zhc)(zhc)的一组单独的一组单独的一组单独的一组单独行行行行 CABG CABG CABG CABG的的的的6630663066306630例患者中例患者中例患者中例患者中 平均手术病死率为平均手术病死率为平均手术病死率为平均手术病死率为2.3%2.3%2.3%2.3%EF EF EF EF值值值值0.500.500.500.50者的者的者的者的1.9%1.9%1.9%1.9%EF EF EF EF值值值值0.190.190.190.19者的者的者的者的6.7%6.7%6.7%6.7%第十九页，共五十五页。n n有报道显示有报道显示有报道显示有报道显示n nEFEF值值值值0.350.35者手术病死率为者手术病死率为者手术病死率为者手术病死率为6.6%6.6%n nEFEF值值值值0.500.50者为者为者为者为2.6%2.6%n n与与与与EFEF值值值值0.400.40者相比，者相比，者相比，者相比，EFEF值值值值0.200.20者和在者和在者和在者和在0.20-0.390.20-0.39之间之间之间之间者分别有高达者分别有高达者分别有高达者分别有高达3.43.4倍和倍和倍和倍和1.51.5倍的手术病死率倍的手术病死率倍的手术病死率倍的手术病死率n n近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更近年来报道手术病死率有下降趋势，可能由于目前更好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关好的心肌保护以及围术期管理水平的提高有关(y(y ugun)ugun)n nOff-PumpOff-Pump能使该类患者受益能使该类患者受益能使该类患者受益能使该类患者受益第二十页，共五十五页。4 4、存在主动脉辨狭窄：、存在主动脉辨狭窄：1 1分分n n冠心病合并主动脉辨病变冠心病合并主动脉辨病变冠心病合并主动脉辨病变冠心病合并主动脉辨病变(bngbin)(bngbin)的患者大多数年龄在的患者大多数年龄在的患者大多数年龄在的患者大多数年龄在5050岁岁岁岁以上以上以上以上n n这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状这类患者左心室肥厚明显，心肌供血差，若有三支冠状动脉病变，可以早期引发心功能衰竭动脉病变，可以早期引发心功能衰竭动脉病变，可以早期引发心功能衰竭动脉病变，可以早期引发心功能衰竭第二十一页，共五十五页。n n左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，左心肥厚明显且心功能较差的患者，主动脉阻断开放后，由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个由于心肌缺血再灌注损伤可造成心肌顿抑，表现为整个或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力或局部心肌收缩力减弱，常用正性肌力(j l)(j l)药物，严重者药物，严重者药物，严重者药物，严重者可行主动脉内球囊反博（可行主动脉内球囊反博（可行主动脉内球囊反博（可行主动脉内球囊反博（IABPIABP）第二十二页，共五十五页。5 5、存在二尖辨关闭不全、存在二尖辨关闭不全:3:3分分n n急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有急性心肌梗死后早期约有13%-26%13%-26%病例病例病例病例(bngl)(bngl)合并二尖辨关闭合并二尖辨关闭合并二尖辨关闭合并二尖辨关闭不全，多为轻到中度，仅不全，多为轻到中度，仅不全，多为轻到中度，仅不全，多为轻到中度，仅3%-4%3%-4%为重度病变为重度病变为重度病变为重度病变n n急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制急性心肌梗死造成二尖辨关闭不全的机制n n乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全乳头肌断裂和坏死，引起急性重度二尖辨关闭不全n n乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索乳头肌中度缺血，在收缩期不能拉紧腱索n n左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全左室衰竭，随着左心室扩长而致辨膜关闭不全第二十三页，共五十五页。n n急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人急性心肌梗死后乳头肌断裂病人90%90%都可在一周内死亡都可在一周内死亡都可在一周内死亡都可在一周内死亡(s(s wng)wng)n n中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全中到重度二尖办关闭不全1 1个月内死亡率为个月内死亡率为个月内死亡率为个月内死亡率为24%24%n n外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施外科手术是对乳头肌断裂唯一有效的治疗措施第二十四页，共五十五页。n n心梗后导致急性心梗后导致急性心梗后导致急性心梗后导致急性(jxng)(jxng)和慢性二尖辨关闭不全早期手术死和慢性二尖辨关闭不全早期手术死和慢性二尖辨关闭不全早期手术死和慢性二尖辨关闭不全早期手术死亡率都较高，分别为亡率都较高，分别为亡率都较高，分别为亡率都较高，分别为15%-56%15%-56%和和和和10%-23%10%-23%左右左右左右左右n n急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往急性发病者常伴有肺水肿和心源性休克，年龄往往较大，手术死亡率也较高较大，手术死亡率也较高较大，手术死亡率也较高较大，手术死亡率也较高第二十五页，共五十五页。n n常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排常见的死亡原因是低心排n n左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左左心室后负荷增加：二尖辨成形或二尖辨置换术后，左心室收缩期射血不会再进入低压的左心房心室收缩期射血不会再进入低压的左心房心室收缩期射血不会再进入低压的左心房心室收缩期射血不会再进入低压的左心房n n心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤心肌顿抑：心肌缺血再灌注损伤n n冬眠冬眠冬眠冬眠(dngmin)(dngmin)心肌：恢复需要一定的时间心肌：恢复需要一定的时间心肌：恢复需要一定的时间心肌：恢复需要一定的时间n n右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能右心功能衰竭：若肺动脉压不能立即下降，常继发右心功能衰竭衰竭衰竭衰竭第二十六页，共五十五页。6 6、做过心血管外科手术：、做过心血管外科手术：2 2分分n nLytleLytle等报道一组等报道一组等报道一组等报道一组40004000例首次例首次例首次例首次CABGCABG的病例，需的病例，需的病例，需的病例，需Re-CABGRe-CABG发生率分别为发生率分别为发生率分别为发生率分别为n n5 5年年年年3%3%n n1010年年年年10%10%n n2020年年年年25%25%90%90%以上患者是由于先前的桥发生以上患者是由于先前的桥发生以上患者是由于先前的桥发生以上患者是由于先前的桥发生(fshng)(fshng)狭窄或闭塞，主要狭窄或闭塞，主要狭窄或闭塞，主要狭窄或闭塞，主要是静脉桥为主是静脉桥为主是静脉桥为主是静脉桥为主第二十七页，共五十五页。n nSalomonSalomonSalomonSalomon及及及及LevyLevyLevyLevy等分别等分别等分别等分别(fnbi)(fnbi)(fnbi)(fnbi)报道了大宗报道了大宗报道了大宗报道了大宗Re-CABGRe-CABGRe-CABGRe-CABG病例的近病例的近病例的近病例的近期死亡率为期死亡率为期死亡率为期死亡率为6.9%-11.4%6.9%-11.4%6.9%-11.4%6.9%-11.4%，最普遍的数字为，最普遍的数字为，最普遍的数字为，最普遍的数字为7%7%7%7%左右，主要原左右，主要原左右，主要原左右，主要原因是因是因是因是n n围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（围手术期新近心肌梗死（PMIPMIPMIPMI）占围术期死亡的）占围术期死亡的）占围术期死亡的）占围术期死亡的67%67%67%67%n n年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退年龄的增加，高龄患者各器官功能衰退第二十八页，共五十五页。女性：女性：女性：女性：60606060岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显岁以上病例中差异明显二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开二次开胸：胸骨后与右心室表面的动脉血管桥粘连紧密，当牵开胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死胸骨时对血管桥的牵扯，可导致大出血或急性心肌梗死(xn j n(xn j n(xn j n(xn j n s)s)s)s)的发作的发作的发作的发作第二十九页，共五十五页。下列情况可考虑下列情况可考虑下列情况可考虑下列情况可考虑Off-PumpOff-PumpOff-PumpOff-Pumpn n合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变弥慢性脑血管和周围血管病变n n升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化升主动脉严重钙化n n合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（合并慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPDCOPDCOPD）第三十页，共五十五页。7 7、做过心脏操作：、做过心脏操作：3 3分分n nPTCAPTCA：PTCAPTCA失败后发生失败后发生失败后发生失败后发生(fshng)(fshng)急性冠状动脉闭塞时，急性冠状动脉闭塞时，急性冠状动脉闭塞时，急性冠状动脉闭塞时，急诊急诊急诊急诊CABGCABG越早越好越早越好越早越好越早越好n n目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（目前由于冠脉内支架（PCIPCI）的广泛应用，需要急诊搭桥）的广泛应用，需要急诊搭桥）的广泛应用，需要急诊搭桥）的广泛应用，需要急诊搭桥病例越来越少病例越来越少病例越来越少病例越来越少第三十一页，共五十五页。8 8、糖尿病正在接受药物治疗、糖尿病正在接受药物治疗:1:1分分n n冠状动脉病变更为广泛，小血管冠状动脉病变更为广泛，小血管冠状动脉病变更为广泛，小血管冠状动脉病变更为广泛，小血管(xugu(xugu n)n)受累更大受累更大受累更大受累更大n n糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG术后术后术后术后3030天病死率为天病死率为天病死率为天病死率为6.7%6.7%，到，到，到，到2 2年的病死率年的病死率年的病死率年的病死率为为为为7.8%7.8%n n非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为非糖尿病患者分别为3%3%和和和和3.6%3.6%第三十二页，共五十五页。n n研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或研究显示：相对于药物治疗或PTCAPTCA、PCIPCI，冠脉搭桥，冠脉搭桥，冠脉搭桥，冠脉搭桥(d qio)(d qio)手术能提供更好的生存机会手术能提供更好的生存机会手术能提供更好的生存机会手术能提供更好的生存机会n n如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现如果术前糖尿病没有得到有效控制，术中或术后均可出现血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常血糖过高，增加切口感染机会，术前应控制血糖恢复正常后手术为宜后手术为宜后手术为宜后手术为宜n n对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，对于老龄糖尿病患者，Off-PumpOff-Pump效果较好效果较好效果较好效果较好第三十三页，共五十五页。9 9、COPDCOPD正在接受药物治疗正在接受药物治疗:2:2分分n nCohenCohen对对对对3737名接受名接受名接受名接受CABGCABG的的的的COPDCOPD患者和患者和患者和患者和3737名无名无名无名无COPDCOPD患者患者患者患者进行了比较发现进行了比较发现进行了比较发现进行了比较发现 COPD COPD组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高组术前房性和室性心律失常发生率明显增高 术后滞留术后滞留术后滞留术后滞留(zhli)(zhli)于于于于ICUICU的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，的时间更长，气管插管时间长，2 2次插管几次插管几次插管几次插管几 率高率高率高率高第三十四页，共五十五页。术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多术后房、室性心律失常多并发症多，住院并发症多，住院并发症多，住院并发症多，住院(zh yun)(zh yun)时间是对照组的时间是对照组的时间是对照组的时间是对照组的2 2倍倍倍倍术后术后术后术后1616个月，个月，个月，个月，5 5名名名名COPDCOPD患者因心律失常死亡患者因心律失常死亡患者因心律失常死亡患者因心律失常死亡第三十五页，共五十五页。n n研究认为研究认为研究认为研究认为:临床临床临床临床COPDCOPD是影响术后并发症发生率和病死率的是影响术后并发症发生率和病死率的是影响术后并发症发生率和病死率的是影响术后并发症发生率和病死率的显著因素显著因素显著因素显著因素n n术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染术前治疗包括使用抗生素控制肺部感染(g(g nrnr n)n)，应用支气管扩张剂、，应用支气管扩张剂、，应用支气管扩张剂、，应用支气管扩张剂、戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现戒烟、深呼吸锻炼等均可减少术后并发症的出现n n老年合并老年合并老年合并老年合并COPDCOPD患者尽量选择患者尽量选择患者尽量选择患者尽量选择Off-PumpOff-Pump第三十六页，共五十五页。1010、脑血管疾病：、脑血管疾病：1 1分分n n近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟近期脑血管意外患者，如果病情允许，可推迟4 4周或周或周或周或更长时间进行手术更长时间进行手术更长时间进行手术更长时间进行手术n n体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，体外循环时间的增加与神经系统不良后果密切相关，有脑血管疾病患者强调尽量有脑血管疾病患者强调尽量有脑血管疾病患者强调尽量有脑血管疾病患者强调尽量(j(j nling)nling)缩短缩短缩短缩短CPBCPB时间时间时间时间n n高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择高龄合并脑血管疾病患者，可选择Off-PumpOff-Pump第三十七页，共五十五页。1111、血清、血清(xuqng)(xuqng)(xuqng)(xuqng)肌酐肌酐1.6mg-1.8mg/dl 1分分 血清肌酐血清肌酐1.9mg/dl 4分分第三十八页，共五十五页。n n术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为术前血清肌酐值升高的病人术后发生急性肾功衰的发生率为1616，（无肌酐增高患者为，（无肌酐增高患者为，（无肌酐增高患者为，（无肌酐增高患者为1.11.1）。常见原因）。常见原因）。常见原因）。常见原因 CPB CPB期间出现低压期间出现低压期间出现低压期间出现低压(dy)(dy)灌灌灌灌 肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失肾脏血流自身调节功能丧失 CPB CPB后炎性介质的释放后炎性介质的释放后炎性介质的释放后炎性介质的释放 使用肾毒性药物使用肾毒性药物使用肾毒性药物使用肾毒性药物 血细胞的破坏血细胞的破坏血细胞的破坏血细胞的破坏 停机后低心排停机后低心排停机后低心排停机后低心排第三十九页，共五十五页。n n一项研究调查了一项研究调查了一项研究调查了一项研究调查了42773427734277342773例例例例CABGCABGCABGCABG或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现或瓣膜手术病人发现 460 460 460 460例（例（例（例（1.07%1.07%1.07%1.07%）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗）患者术后有急性肾衰需透析治疗 死亡率高达死亡率高达死亡率高达死亡率高达63.7%63.7%63.7%63.7%，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有，而未罹患者病死率只有(zhyu)(zhyu)(zhyu)(zhyu)4.3%4.3%4.3%4.3%术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关术后需要进行透析的急性肾衰是术后早期死亡相关 的独立的因素的独立的因素的独立的因素的独立的因素第四十页，共五十五页。n n有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过有研究表明年龄超过70707070岁岁岁岁,血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等血清肌肝水平大于或等于于于于2.6mg/dl2.6mg/dl2.6mg/dl2.6mg/dl患者患者患者患者,CABG,CABG,CABG,CABG术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风术后需要长期透析治疗的风险极高，应尽量选用其他险极高，应尽量选用其他险极高，应尽量选用其他险极高，应尽量选用其他(qt)(qt)(qt)(qt)治疗冠状动脉病患的治疗冠状动脉病患的治疗冠状动脉病患的治疗冠状动脉病患的方法方法方法方法n n血清肌肝血清肌肝血清肌肝血清肌肝1.6mg/dl1.6mg/dl1.6mg/dl1.6mg/dl，尽量选择，尽