奶类2014专科医师规范化培训上海交通大学医学院.pptx

妇产科专业孕期营养管理授课老师：国际和平妇幼保健院 金焱 医师 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程上海交通大学医学院孕期营养的重要性 对胎儿发育非常重要 对母体健康同等重要 与多种并发症相关联哪些人需要营养管理？n n答案：所有人。n n 营养是能量动力来源，是胎儿生长的原材料。n n 不同人群的营养需求不同，管理目标和方式也应有所区别。营养学基础n n什么是营养？n n基本营养素有哪些？n n食物如何分类？基本营养素种类n n碳水化合物（包括纤维素）n n蛋白质n n脂肪n n维生素n n矿物质n n水食物大体分类n n谷薯类谷薯类谷薯类谷薯类 (米、面、点心、粗粮、山药、土豆米、面、点心、粗粮、山药、土豆)n n荤菜荤菜荤菜荤菜 (禽、肉、蛋、鱼、虾及其它水产禽、肉、蛋、鱼、虾及其它水产)n n奶类奶类奶类奶类 (鲜奶、酸奶、奶粉、奶酪鲜奶、酸奶、奶粉、奶酪)n n豆制品豆制品豆制品豆制品(豆腐、素鸡、豆干、豆浆豆腐、素鸡、豆干、豆浆)n n蔬菜蔬菜蔬菜蔬菜 (叶菜、瓜果类菜、菌藻类、根茎类菜叶菜、瓜果类菜、菌藻类、根茎类菜)n n水果水果水果水果n n调味品调味品调味品调味品(油、糖、盐、味精、香辛料油、糖、盐、味精、香辛料)孕期营养管理第一步：分类所有建卡孕妇高危正常正常人群n n孕妇学校接受课程n n常规产检中相关检查：体重、生化、B超等n n产检医生门诊宣教n n目的：普及常规知识，促进自然分娩 *避免有害食物 *平衡合理 *食物品种多种化 *注意烹调方式总原则孕期营养需求量n n营养素的需求，在不同时期，有不同的营养素的需求，在不同时期，有不同的量量。n n能量能量能量能量：孕前孕前能量需求约能量需求约1800kcal/d1800kcal/d 早孕早孕期需求基本等同于孕前期需求基本等同于孕前（如活动量下降，如活动量下降，需求亦下降需求亦下降)中孕中孕期增加期增加300kcal/d300kcal/d 晚孕晚孕期增加期增加450kcal/d450kcal/d 哺乳哺乳期增加期增加500kcal/d.500kcal/d.*中国居民膳食营养素参考摄入量（中国居民膳食营养素参考摄入量（20132013版）版）n蛋白质：孕前约55g/d，中孕期增加10g/d,晚孕期增加25g/d，哺乳期增加20g/d。n碳水化合物：孕前约120g/d,整个孕期130g/d，哺乳期160g/d。n脂肪酸：亚油酸孕前约4.0g/d,整个孕期和哺乳期也是4.0g/d;a-亚麻酸孕前和整个孕期相同，是0.6g/L。EPA+DHA无孕前推荐量，孕期和哺乳期均为2.5g/d，DHA0.2g/d。钙孕前650mg/d，早孕相同，中孕期和哺乳期增加200mg/L。n矿物质：钾孕前2000mg/d，孕期相同，哺乳期增加400mg/d。镁孕前280mg/d，孕期增加40mg/d。哺乳期同孕前。铁孕前12mg/d，早孕相同，中孕期增加4mg/d,晚孕期增加9mg/L,哺乳期增加4mg/d。碘孕前120ug/d，孕期增加110ug/d，哺乳期增加120ug/d。锌铁孕前7.5mg/d，孕期增加2.0mg/d,哺乳期增加4.5mg/d。硒孕前60ug/d，孕期增加5.0ug/d,哺乳期增加18ug/d。铜孕前0.8mg/d，孕期增加0.1ug/d，哺乳期增加0.5mg/d。铬孕前30ug/d，早孕期增加1.0ug/d,中孕期增加0.4ug/d,晚孕期增加6.0ug/d，哺乳期增加7.0ug/d。锰孕前4.5ug/d，孕期增加0.4ug/d，哺乳期增加0.3ug/d。钼孕前100ug/d，孕期增加10ug/d，哺乳期增加3ug/d。n脂溶性维生素：维生素A：孕前700ugRAE/d（REAug为全反式视黄醇），早孕期不变，中晚孕期增加70 gRAE/d，哺乳期增加600 gRAE/d。维生素D:孕前10g/d，孕期及哺乳期无增加。维生素E：孕前14mg-TE/d（生育酚总量），孕期无增加，哺乳期增加3 mg-TE/d。维生素K:孕前80g/d，孕期无增加，哺乳期增加5g/d。n水溶性维生素：维生素B1：孕前1.2mg/d,早孕期无增加，中孕期增加0.2 mg/d,晚孕期增加0.3 mg/d,哺乳期增加0.3 mg/d。维生素B2：孕前1.2mg/d,早孕期无增加，中孕期增加0.2 mg/d,晚孕期增加0.3 mg/d,哺乳期增加0.3 mg/d。维生素B6：孕前1.4mg/d,孕期增加0.8 mg/d,哺乳期增加0.2 mg/d。维生素B12：孕前2.4mg/d,孕期增加0.5 mg/d,哺乳期增加0.8 mg/d。泛酸：孕前5.0mg/d,孕期增加1.0mg/d,哺乳期增加2.0 mg/d。叶酸：孕前400gDFE/d（叶酸当量）,孕期增加200gDFE/d,哺乳期增加150gDFE/d。烟酸：孕前12mgNE/d（烟酸当量）,孕期增加0.8 mg/d,哺乳期增加0.2 mg/d。胆碱：孕前400mg/d,孕期增加20 mg/d,哺乳期增加120mg/d。生物素：孕前40ug/d,孕期不增加,哺乳期增加10 ug/d。维生素C：孕前100mg/d,早孕期无增加，中晚孕期增加15mg/d,哺乳期增加50 mg/d。详见：14孕前期妇女平衡膳食宝塔膳食孕前期妇女平衡膳食宝塔膳食禽畜肉类5075g鱼虾类50100g蛋类2550g 谷类薯类及杂豆250400g水1200ml 奶类及奶制品300g大豆类及坚果3050g 蔬菜类300500g水果类200400g 油2530g盐6g 1515孕早期妇女平衡膳食宝塔孕早期妇女平衡膳食宝塔鱼、禽、蛋、肉类(含动物内脏)150-200g（其中鱼类、禽类、蛋类各50g）谷类薯类及杂豆200300g(杂粮不少于1/5)适量饮水奶类及奶制品200250g大豆类及坚果50g 蔬菜类300500g(以绿叶菜为主)水果类100200g 油1520g盐6g 1616孕中、末期妇女平衡膳食宝塔孕中、末期妇女平衡膳食宝塔鱼、禽、蛋、肉类(含动物内脏)200250g（其中鱼类、禽类、蛋类各50g）谷类薯类及杂豆350450g(杂粮不少于1/5)适量饮水奶类及奶制品250500g大豆类及坚果60g 蔬菜类300500g(绿叶菜占2/3)水果类200400g 油2025g盐6g 孕早期孕早期*能量需求不增加*维生素和部分矿物质的需要量增加*妊娠反应时，首先应该安慰孕妇，使其心情放松，并且知道这是常见的正常反应，过度的精神紧张会对胎儿产生不良的影响。孕中晚期孕中晚期 能量的需求增加 蛋白质需要量相应增加。部分孕妇有食欲亢进时，排除甲亢、糖尿病等病理性因素，应建议其节制饮食。当发现孕妇体重过度增加、胎儿生长过快、贫血、糖尿病、胆囊炎、肾病等营养相关性情况时，应建议孕妇到营养科就诊，在专业营养医师的指导下对饮食进行调整，控制体重增长，减少并发症发生。高危妊娠的营养管理n n对孕产妇及胎婴儿有较高危险性，可能导致难产及或危及母婴者，称高危妊娠。n n凡列入高危妊娠范围内的孕妇，就应接受重点监护，尽量降低围产期发病率及死亡率。高危妊娠n n双（多胎妊娠）n n妊娠剧吐n n妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠n n贫血（缺铁性及巨幼细胞性）n n便秘与营养相关性较大的高危妊娠与营养相关性较大的高危妊娠多胎妊娠多胎妊娠会大大增加母儿危险，对孕妇及胎儿易产生不良影响。各种并发症较正常孕妇人群发病率都高。据报道50%双胎早产，几乎100%三/多胎早产。双（多胎妊娠）相应问题n需求增加。（有限孕周）n保质限量。（减少肥胖、GDM、高血压的概率)n随孕周随时调整。多胎妊娠的营养需求能量 较单胎妊娠增加，但个体差异较大。比例：蛋白质、碳水化合物、脂肪的比例各占40%、30%、30%较为适宜。（正常无内科并发症者）n n血糖波动较大，空腹血糖较低，餐后血糖升高较快，血糖表现不稳定性。有研究表示空腹尿酮出现与早产发生相关。因此-保证碳水化合物摄入。少食多餐 选择升糖指数较低的食物微量元素及维生素n n矿物质和维生素消耗增加，易产生缺乏症状。因此对于多胎妊娠妇女，推荐常规补充多维元素类营养补充剂。妊娠呕（剧）吐妊娠剧吐（妊娠反应）等n病因迄今未明病因迄今未明n临床认为与血绒毛膜促性腺激素临床认为与血绒毛膜促性腺激素(HCG)(HCG)水平增高水平增高关系密切。但症状的轻重，不一定与之成正比。关系密切。但症状的轻重，不一定与之成正比。肾上腺皮质功能降低、维生素肾上腺皮质功能降低、维生素B6B6缺乏也被认为可缺乏也被认为可能是发病的原因。能是发病的原因。n此外此外,精神紧张可加重病情精神紧张可加重病情。预防预防为主为主n建议尽早上孕妇学校，与医生当面交流，得到正确的孕育知识。不以书或电脑知识为主。n一旦呕吐反应好转，应提醒孕妇尽量正常均衡饮食，防止因过多进食糖、盐、刺激性食品引起糖尿病、高血压等并发症。必需就医的时机n剧烈而持续性的呕吐，呕吐物除了食物和胃液外，还有胆汁或少量血丝。n全身症状：如困倦无力、消瘦、脱水、少尿，酸中毒等n如果完全不能正常进食，应加用静脉营养。其它治疗n补液，纠正酸中毒n适时终止妊娠妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病指在妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常。糖尿病合并妊娠孕前已查实糖尿病，在病症基础上受孕治疗健康教育健康教育医学营养医学营养合理运动合理运动药物（胰岛素）药物（胰岛素）自我监测自我监测饮食治疗n85%85%的的的的GDMGDM只需单纯饮食治疗，控制不理想加用胰只需单纯饮食治疗，控制不理想加用胰只需单纯饮食治疗，控制不理想加用胰只需单纯饮食治疗，控制不理想加用胰岛素治疗（或其它降糖药物。岛素治疗（或其它降糖药物。岛素治疗（或其它降糖药物。岛素治疗（或其它降糖药物。)n经过正确营养指导及产科监控的经过正确营养指导及产科监控的经过正确营养指导及产科监控的经过正确营养指导及产科监控的GDMGDM孕妇，母儿危孕妇，母儿危孕妇，母儿危孕妇，母儿危险与非糖尿病孕妇相对无明显差异。险与非糖尿病孕妇相对无明显差异。险与非糖尿病孕妇相对无明显差异。险与非糖尿病孕妇相对无明显差异。原则原则：1.合理控制总能量，维持体重的适宜增长2.适当限制碳水化合物（50%-60%）3.保证充足的蛋白质（15%-20%）4.合理的脂肪摄入（25%-30%）5.膳食纤维的摄入要充足（25-35g/d）6.保证足够的维生素、矿物质7.进行适宜的体力劳动8.给予合理的餐次安排营养治疗步骤：营养治疗步骤：1 1。人体测量及饮食回顾。人体测量及饮食回顾。人体测量及饮食回顾。人体测量及饮食回顾2 2。营养计算、食谱设计及饮食指导。营养计算、食谱设计及饮食指导。营养计算、食谱设计及饮食指导。营养计算、食谱设计及饮食指导3 3。指导饮食日记填写。指导饮食日记填写。指导饮食日记填写。指导饮食日记填写4 4。根据饮食日记计算营养摄入量（软件）。根据饮食日记计算营养摄入量（软件）。根据饮食日记计算营养摄入量（软件）。根据饮食日记计算营养摄入量（软件）5 5。评价、分析，调整营养处方。评价、分析，调整营养处方。评价、分析，调整营养处方。评价、分析，调整营养处方。营养摄入量推荐妊娠前体质妊娠前体质指数指数（kg/m2）能量系数能量系数（kcal/kg理想体质量）理想体质量）平均能量平均能量（kcal/d）妊娠期体质妊娠期体质量增长值量增长值（kg）妊娠中晚期每周体质量增妊娠中晚期每周体质量增长值长值(kg)均数范围18.535402000230012.518.00.510.440.5818.524.930351800210011.516.00.420.350.5025.02530150018007.011.50.280.230.331 1、计算每日摄入的总能量：、计算每日摄入的总能量：控控制制总总能能量量的的同同时时，应应避避免免能能量量限限制制过过度度，孕孕 早早 期期 不不 低低 于于 1500 1500 kcal/d,kcal/d,晚晚 期期 不不 低低 于于1800kcal/d1800kcal/d，避免酮症的产生。，避免酮症的产生。血糖指数（血糖指数（GI）n含有50克碳水化合物的食物和同样重量的葡萄糖，在一定时间内体内血糖应答曲线下的面积百分比。n高高GI食物：食物：70，如米粥、烂糊面、米线、，如米粥、烂糊面、米线、白面面包、精白馒头、南瓜、胡萝卜、麦芽白面面包、精白馒头、南瓜、胡萝卜、麦芽糖、蜂蜜糖、蜂蜜n中中GI食物：食物：5570，如：荞麦面、全麦面，如：荞麦面、全麦面包、二米饭、大多数水果（如香蕉、菠萝、包、二米饭、大多数水果（如香蕉、菠萝、西瓜等）、蔗糖、玉米西瓜等）、蔗糖、玉米n低低GI食物：食物：55，如：蔬菜、豆类及制品，如：蔬菜、豆类及制品，果糖、乳糖、奶、少数水果（如樱桃、柚子果糖、乳糖、奶、少数水果（如樱桃、柚子、桃等）、桃等）运动运动：n注意安全，以不过度疲劳为度。注意安全，以不过度疲劳为度。注意安全，以不过度疲劳为度。注意安全，以不过度疲劳为度。n选择合适的运动方式。选择合适的运动方式。选择合适的运动方式。选择合适的运动方式。n有氧运动。每天有氧运动。每天有氧运动。每天有氧运动。每天2 23 3次。次。次。次。n监测尿酮，防止过度消耗，产生酮症。监测尿酮，防止过度消耗，产生酮症。监测尿酮，防止过度消耗，产生酮症。监测尿酮，防止过度消耗，产生酮症。n家务一般不能代替运动。尤室内的。家务一般不能代替运动。尤室内的。家务一般不能代替运动。尤室内的。家务一般不能代替运动。尤室内的。药物治疗药物治疗n如果饮食运动治疗，血糖控制不理想，尽早如果饮食运动治疗，血糖控制不理想，尽早药物治疗。药物治疗。优先选择胰岛素治疗优先选择胰岛素治疗常见问题之低血糖常见问题之低血糖n症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出冷汗、症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出冷汗、症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出冷汗、症状：饥饿时出现：头晕、头痛、昏睡、出冷汗、面色苍白、心悸、手抖等面色苍白、心悸、手抖等面色苍白、心悸、手抖等面色苍白、心悸、手抖等n部分患者无症状出现，但尿酮部分患者无症状出现，但尿酮部分患者无症状出现，但尿酮部分患者无症状出现，但尿酮3 34 4。血糖低于。血糖低于。血糖低于。血糖低于3.5mmol/L3.5mmol/L处理：处理：n立即吃糖立即吃糖n5分钟后无改善，加量吃分钟后无改善，加量吃n10分钟后无改善，立即就医。分钟后无改善，立即就医。n症状改善后，还应加少量复合碳水化合物的症状改善后，还应加少量复合碳水化合物的食物。防止血糖再次下降。食物。防止血糖再次下降。n重在预防重在预防常见问题之水果常见问题之水果n血糖控制得好的情况下，可以适当食用。血糖控制得好的情况下，可以适当食用。n时间宜选两餐间，早、午餐后时间宜选两餐间，早、午餐后23小时，血小时，血糖峰值过后，食用适量。糖峰值过后，食用适量。GDM临产n n入院前坚持饮食治疗，控制血糖平衡。n n入院后GDM饮食。n n根据分娩方式不同，在住院饮食的基础上，指导患者自行加餐。GDM产后n产后有条件应继续自我监测血糖n适当活动n强调产后复查贫 血贫血n贫血是孕期最常见的产科并发症贫血是孕期最常见的产科并发症n3 3种基本机制：（之一或多种合并所引起）种基本机制：（之一或多种合并所引起）失血失血 红细胞生成不足红细胞生成不足 过度溶血过度溶血(红细胞破坏红细胞破坏)n贫血产生的症状大多为缺氧所致：头晕、心悸、耳贫血产生的症状大多为缺氧所致：头晕、心悸、耳鸣、胎儿宫内发育迟缓。也有凝血功能异常，所致鸣、胎儿宫内发育迟缓。也有凝血功能异常，所致的产时或产后大出血。的产时或产后大出血。贫血的原因：n妊娠期生理性改变（水钠潴留、血液稀释）缺妊娠期生理性改变（水钠潴留、血液稀释）缺铁性（小细胞、低色素）铁性（小细胞、低色素）n叶酸、叶酸、B12B12缺乏（巨幼细胞性）缺乏（巨幼细胞性）n失血失血n地中海地中海n再障再障缺铁性贫血为孕期最常见类型n原料不足n合成异常缺铁性贫血的饮食治疗缺铁性贫血的饮食治疗n补充铁丰富的食物：A：肝、心、蛋黄、红色瘦肉、鸭、鸽、血B：红枣、赤豆、血糯米、黑木耳、黑芝麻促进食欲及铁吸收VC柠檬酸柠檬酸含量丰富的食物：水果、蔬菜含量丰富的食物：水果、蔬菜抑制铁吸收的的食物食物n草酸、植酸、粗纤维含量高的食物。草酸、植酸、粗纤维含量高的食物。如：茭白、笋、草头、莴笋、米苋、空心菜、如：茭白、笋、草头、莴笋、米苋、空心菜、菠菜、高粱等菠菜、高粱等叶酸、维生素叶酸、维生素B125959相关疾病不只是不只是贫血n巨红幼细胞贫血巨红幼细胞贫血n神经管畸形神经管畸形(NTD)n先天性心脏畸形先天性心脏畸形n心、脑血管疾病心、脑血管疾病n肿瘤肿瘤饮食治疗饮食治疗部分常见食物的叶酸含量（部分常见食物的叶酸含量（mg/100g）n猪肝猪肝猪肝猪肝 236.4236.4 黄豆黄豆黄豆黄豆 381.2381.2n猪肾猪肾猪肾猪肾 49.649.6 菠菜菠菜菠菜菠菜 347.0347.0n瘦猪肉瘦猪肉瘦猪肉瘦猪肉 3.03.0 油菜油菜油菜油菜 148148n鸡肝鸡肝鸡肝鸡肝 80.080.0 西红柿西红柿西红柿西红柿 132.1132.1n鸡蛋鸡蛋鸡蛋鸡蛋 75.075.0 花生花生花生花生 104.9104.96161叶酸的膳食来源叶酸的膳食来源n n天然来源的膳食叶酸天然来源的膳食叶酸(盐盐)：多聚谷氨酰多聚谷氨酰(四氢四氢)叶酸叶酸 （Folate）在体内在体内必须首先转变为单谷氨酸盐形式必须首先转变为单谷氨酸盐形式 n n生物利用率约为标准叶酸的生物利用率约为标准叶酸的50%50%左右左右B12 部分常见食物的维生素部分常见食物的维生素部分常见食物的维生素部分常见食物的维生素B12B12含量含量含量含量mg/100gmg/100gn牛肉牛肉牛肉牛肉 1.81.8 鸡蛋鸡蛋鸡蛋鸡蛋 1.551.55n羊肉羊肉羊肉羊肉 2.152.15 鸡蛋黄鸡蛋黄鸡蛋黄鸡蛋黄 3.83.8n猪肉猪肉猪肉猪肉 3.03.0 鸭蛋鸭蛋鸭蛋鸭蛋 5.45.4n猪肝猪肝猪肝猪肝 26.026.0 生蛤肉生蛤肉生蛤肉生蛤肉 19.119.1n鸡肝鸡肝鸡肝鸡肝 49.049.0墨鱼干墨鱼干墨鱼干墨鱼干 1.81.8其它常见相关因素其它常见相关因素n失血性贫血失血性贫血n再障或地中海贫血再障或地中海贫血便 秘常见原因n子宫压迫肠道，减少肠蠕动。n水分不足n进食总量过少或纤维素摄入不足n肠道菌群失调n中医所谓“上火”n心理因素如精神紧张等饮食治疗饮食治疗n1。了解饮食习惯n2。计算营养素摄入量，尤纤维素摄入量。n3。根据个体情况分析便秘原因，予以相应对策。饮食治疗方案n多饮水n多吃蔬菜、适量水果n适当增加粗粮代替主食n减少“热性食物”摄入n补充纤维素、水溶性低聚糖、益生菌等营养补充制剂。n注意其它药物、营养品的胃肠道副作用可能。其它其它n心情放松心情放松n生活规律，养成定时排便习惯生活规律，养成定时排便习惯n适量运动（散步、孕妇体操、瑜珈、游泳）适量运动（散步、孕妇体操、瑜珈、游泳）n自我按摩自我按摩不可随意用药不可随意用药n泻药、开塞露等，在刺激直肠的同时，可能刺激子宫收缩，引发早产或流产，一般不用。n安全级别高的药物，也必须在医生指导下应用。另，如有痔疮，在出血时，饮食不宜过多粗纤维，以少渣饮食为主三天。高危孕妇管理总结：针对性指针对性指导导产科、营养产科、营养科、内科、科、内科、儿科等多科儿科等多科室协同室协同持续性持续性监测监测教育教育谢谢