糖尿病围手术期处理.ppt

糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)围手术期处理围手术期处理华山医院内分泌科叶红英第一页，共三十二页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)与手术与手术n n糖尿病患者需要手术的机会糖尿病患者需要手术的机会(j hu)(j hu)(j hu)(j hu)大于非糖大于非糖尿病患者尿病患者n n与糖尿病相关的疾病：糖尿病足：截肢糖尿病眼病：视网膜病变、白内障等妊娠糖尿病：剖腹产胰腺移植、胰腺肾脏联合移植第二页，共三十二页。糖尿病患者糖尿病患者(hunzh)(hunzh)与手术与手术 50%50%的糖尿病患者的糖尿病患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)一生中会经历各种一生中会经历各种手术手术 接受外科手术的中老年患者中，其中接受外科手术的中老年患者中，其中10%10%15%15%为糖尿病患者为糖尿病患者 术前常规为病人检查血糖术前常规为病人检查血糖麻醉科术前会诊注意血糖麻醉科术前会诊注意血糖 提高警惕提高警惕第三页，共三十二页。手术手术(shush)(shush)对糖尿病患者的影响对糖尿病患者的影响 应激应激n n紧张(jnzhng)(jnzhng)n n麻醉n n疼痛n n感染n n低血压n n发热等n n胰岛素拮抗激素分泌增加、胰岛素减少代谢紊乱加重、血糖升高n n麻醉、失血和抗感染用药诱发或加重心、肾功能异常n n能量消耗增加n n酮症倾向n n饮食(ynsh)(ynsh)变化：禁食、流质、半流第四页，共三十二页。糖尿病对手术(shush)(shush)的影响-1糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.51.51.5倍。倍。倍。倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制突出表现于老年、病程长、血糖控制突出表现于老年、病程长、血糖控制突出表现于老年、病程长、血糖控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)不佳者，不佳者，不佳者，不佳者，使：使：使：使：n n麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加麻醉意外增加n n组织修复能力减弱，吻合口或切口组织修复能力减弱，吻合口或切口组织修复能力减弱，吻合口或切口组织修复能力减弱，吻合口或切口5%10%5%10%5%10%5%10%愈合不佳愈合不佳愈合不佳愈合不佳n n免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）免疫功能下降和感染（全身、局部）危险性增加危险性增加危险性增加危险性增加5 5 5 5倍倍倍倍第五页，共三十二页。n n微血管病变微血管病变微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等n n大血管病变大血管病变大血管病变大血管病变 心心心心血血血血管管管管病病病病变变变变心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血、充充充充血血血血性性性性心心心心力力力力衰衰衰衰竭竭竭竭、心心心心律律律律失失失失常常常常、高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等高血压、心性猝死等 脑血管病变脑血管病变脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周周周周围围围围血血血血管管管管病病病病变变变变动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞(shuns)(shuns)(shuns)(shuns)、深深深深部部部部静静静静脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞(shuns)(shuns)(shuns)(shuns)等等等等第六页，共三十二页。糖尿病对手术(shush)(shush)的影响-2低血糖危险性增加低血糖危险性增加n n1 1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大n n2 2型型糖糖尿尿病病：年年老老、体体弱弱、病病程程长长对对低低血血糖糖的的反反应应(fnyng)(fnyng)衰退衰退延迟低血糖延迟低血糖n n药药物物影影响响：b b受受体体阻阻滞滞剂剂、某某些些麻麻醉醉药药CACA反反应应不不足足掩盖低血糖掩盖低血糖n n临床表现：临床表现：交感神经兴奋交感神经兴奋心慌、手抖、出汗心慌、手抖、出汗神经精神症状神经精神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷第七页，共三十二页。糖尿病对手术糖尿病对手术(shush)(shush)的影响的影响-3糖尿病增加误诊糖尿病增加误诊n n糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒时时可可有有腹腹痛痛、血血白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞升升高高，易易与与急急腹腹症症混淆混淆n n老老年年糖糖尿尿病病者者患患急急腹腹症症时时腹腹部部(f(f(f(f b)b)b)b)体体征征可不明显，因而延误治疗可不明显，因而延误治疗第八页，共三十二页。术前处理术前处理(chl)(chl)一般原则一般原则n n手手术术医医师师(ysh)(ysh)与与麻麻醉醉医医师师(ysh)(ysh)、内内科科医医师师(ysh)(ysh)协同处理协同处理n n考虑因素考虑因素病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室检查结果和实验室检查结果 手术：手术类别、麻醉方式、饮食影响等手术：手术类别、麻醉方式、饮食影响等n n制订合理术前、术中和术后治疗方案制订合理术前、术中和术后治疗方案n n加强血糖监测加强血糖监测第九页，共三十二页。手术(shush)(shush)类别n n小小型型手手术术（如如如如活活活活组组组组织织织织检检检检查查查查、体体体体表表表表手手手手术术术术、血血血血管管管管造造造造影影影影或或或或介介介介入入入入、眼眼眼眼科科科科小小小小手手手手术术术术等等等等）1 1小小时时内内完完成成，局局部麻醉，不需禁食部麻醉，不需禁食(jn sh)(jn sh)(jn sh)(jn sh)，无菌手术，无菌手术n n中中、大大型型手手术术（如如如如开开开开胸胸胸胸、开开开开腹腹腹腹、开开开开颅颅颅颅、骨骨骨骨折折折折内内内内固固固固定定定定、截截截截肢肢肢肢等等等等）1 1小小时时以以上上，椎椎管管或或全全身身麻麻醉醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术需禁食，胃肠道或非无菌手术第十页，共三十二页。术前检查(jinch)(jinch)病史和查体病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿酮、常规生化、（血气分析）等尿酮、常规生化、（血气分析）等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心电中、大型手术：术前除以上项目外还需检查心电图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病变等）图，胸片，评价慢性并发症（肾病、神经病变等）根据结果对病人各方面根据结果对病人各方面(fngmin)(fngmin)的状况和功能进行评的状况和功能进行评价价第十一页，共三十二页。血糖控制(kngzh)(kngzh)目的n n不影响脂肪、蛋白质代谢不影响脂肪、蛋白质代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)n n不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率n n有利于伤口愈合有利于伤口愈合n n控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失n n麻醉和术中用药时不引起低血糖麻醉和术中用药时不引起低血糖第十二页，共三十二页。n n择期手术：择期手术：良好控制良好控制空腹血糖空腹血糖8.0mmol/L8.0mmol/L餐后餐后2h2h血糖血糖10mmol/L 9%FPG10mmol/LP2hPG13mmol/L非急诊手术应予推迟第十四页，共三十二页。血糖(xutng)(xutng)控制水平n n急诊手术：急诊手术：(1)(1)有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷(hnm)(hnm)必须必须纠正，生命体征稳定纠正，生命体征稳定参照酮症或高渗的处理原则处理参照酮症或高渗的处理原则处理(2)(2)纠纠正正DKADKA，血血糖糖最最好好控控制制在在11.1(14.4)11.1(14.4)mmol/Lmmol/L以以下再施行手术下再施行手术第十五页，共三十二页。术前糖尿病治疗(zhlio)(zhlio)选择 1.1.原口服降糖药不需变更者原口服降糖药不需变更者n n2 2 2 2型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人型糖尿病病人n n病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症n n单单单单纯纯纯纯饮饮饮饮食食食食或或或或饮饮饮饮食食食食加加加加口口口口服服服服降降降降糖糖糖糖药药药药治治治治疗疗疗疗，空空空空腹腹腹腹血血血血糖糖糖糖在在在在8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L以下以下以下以下n n手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术手术类别为小型手术*处理处理(chl)(chl)(chl)(chl)a a a a术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）术前停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b b b b改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等改用短效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术前监测血糖，调整口服降糖药剂量第十六页，共三十二页。2.2.需要用胰岛素者需要用胰岛素者n n1 1 1 1型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病n n2 2 2 2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症n n空腹空腹空腹空腹(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)血糖在血糖在血糖在血糖在8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L以上以上以上以上n n手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术手术类别为中、大型手术*处理处理n n原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素n n原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗原用胰岛素者继续胰岛素治疗a a a a短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前b b b b三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素c.c.c.c.胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵 根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量根据血糖调整胰岛素剂量第十七页，共三十二页。3、急诊手术、急诊手术(shush)(shush)前血糖控制前血糖控制n n血糖血糖14.4mmol/L14.4mmol/L，可用，可用NS 250ml+RI 10u/ivgtt 2hNS 250ml+RI 10u/ivgtt 2h使血糖以使血糖以45mmol/L45mmol/L的速度下降的速度下降(xijing)(xijing)n n可重复使用可重复使用NS 250ml+RI 10u/ivgtt NS 250ml+RI 10u/ivgtt 直至血糖降至直至血糖降至14.4mmol/L 14.4mmol/L n n补液时注意补液量、电解质补液时注意补液量、电解质第十八页，共三十二页。n n血糖血糖(xutng)(xutng)在在1014mmol/L1014mmol/L间处理：间处理：第十九页，共三十二页。手术手术(shush)(shush)日日n n尽可能安排(npi)(npi)在清晨第二十页，共三十二页。术中处理(chl)(chl)（一）原口服降糖药不需变更者（一）原口服降糖药不需变更者n n手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，手术日需空腹，则停用口服降糖药；术中如需补液，用用用用NSNSNSNS或或或或5%5%5%5%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖+对冲量短效胰岛素；监测血糖对冲量短效胰岛素；监测血糖对冲量短效胰岛素；监测血糖对冲量短效胰岛素；监测血糖（二）胰岛素治疗（二）胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)者者n n手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素手术日停止皮下注射胰岛素n n监测血糖监测血糖监测血糖监测血糖第二十一页，共三十二页。术中处理术中处理(chl)(chl)n n中、大型手术：中、大型手术：a.a.静静脉脉内内葡葡萄萄糖糖滴滴注注，并并按按比比例例静静脉脉给给短效胰岛素短效胰岛素b.b.血糖宜控制在血糖宜控制在8 811mmol/L11mmol/Lc.c.胰胰岛岛素素泵泵仅仅给给基基础础量量，需需根根据据血血糖糖监监测临时测临时(ln sh)(ln sh)(ln sh)(ln sh)追加或换用追加或换用a a法法d.d.术术中中血血糖糖监监测测每每1212小小时时1 1次次，鞍鞍区区手手术、心脏直视手术、器官移植等增加术、心脏直视手术、器官移植等增加第二十二页，共三十二页。葡萄糖胰岛素氯化钾溶液(rngy)(rngy)(GIK)滴注葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液葡萄糖溶液(rngy)(rngy)(rngy)(rngy)（5 5 5 5）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为0.3u0.3u0.3u0.3u0.4u:1g0.4u:1g0.4u:1g0.4u:1g）氯化钾氯化钾氯化钾氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml(20mmol/L=1.5g/1000ml(20mmol/L=1.5g/1000ml(20mmol/L=1.5g/1000ml）n n5 5葡萄糖葡萄糖500ml500ml或或5%GNS 500ml 5%GNS 500ml 短效胰岛素短效胰岛素 5u 5u10u 10u 1010KCl 7.5 mlKCl 7.5 ml速度速度速度速度(sd)(sd)：100150ml/h100150ml/h第二十三页，共三十二页。3.3.术中葡萄糖需要量术中葡萄糖需要量n n基基基基础础础础代代代代谢谢谢谢率率率率增增增增加加加加，摄摄摄摄食食食食不不不不足足足足，消消消消耗耗耗耗增增增增加加加加，糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病急性并发症的危险性增加急性并发症的危险性增加急性并发症的危险性增加急性并发症的危险性增加n n术术术术中中中中葡葡葡葡萄萄萄萄糖糖糖糖成成成成人人人人每每每每分分分分钟钟钟钟2 2 2 24mg/kg4mg/kg4mg/kg4mg/kg（5g/h5g/h5g/h5g/h），儿儿儿儿童童童童每每每每分钟分钟分钟分钟5mg/kg5mg/kg5mg/kg5mg/kg4.4.术中胰岛素需要量术中胰岛素需要量n n通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.30.30.30.4u0.4u0.4u0.4un n肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病、肥肥肥肥胖胖胖胖者者者者、严严严严重重重重感感感感染染染染时时时时、糖糖糖糖类类类类皮皮皮皮质质质质激激激激素素素素治治治治疗疗疗疗、心脏搭桥手术心脏搭桥手术心脏搭桥手术心脏搭桥手术(shush)(shush)(shush)(shush)适当增加胰岛素量适当增加胰岛素量适当增加胰岛素量适当增加胰岛素量第二十四页，共三十二页。手术日不同手术日不同(b tn)(b tn)处理法处理法n n日需胰岛素量的1/3（短效）术前皮下注射(p xi zh sh)(p xi zh sh)n n术中静脉点滴5%葡萄糖液n n严密监测血糖，调整滴速不足之处：第二十五页，共三十二页。术后处理(chl)(chl)小手术 n n监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质n n控控控控制制制制血血血血糖糖糖糖，空空空空腹腹腹腹(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)血血血血糖糖糖糖6.06.06.06.08.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L8.0mmol/L，餐餐餐餐后后后后2 2 2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖8.08.08.08.011.0 mmol/L11.0 mmol/L11.0 mmol/L11.0 mmol/Ln n调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素n n注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况注意病情变化和伤口情况n n有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素有感染倾向者加用抗生素第二十六页，共三十二页。术后处理中、大型(dxng)(dxng)手术1 1监测指标监测指标n n血血血血糖糖糖糖，尿尿尿尿糖糖糖糖，尿尿尿尿酮酮酮酮体体体体（术术术术后后后后当当当当天天天天约约约约每每每每2 2 2 24 4 4 4小小小小时时时时(xiosh)(xiosh)(xiosh)(xiosh)监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测一次，以后逐渐减少监测次数）n n电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护n n血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并发症注意糖尿病急性并发症n n糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKADKADKADKA）n n非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDCNHDCNHDCNHDC）n n乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（LALALALA）第二十七页，共三十二页。3 3维持水、电解质平衡，保证足够营养维持水、电解质平衡，保证足够营养n n每日糖类每日糖类每日糖类每日糖类(碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物)摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于摄人量不少于200g200g200g200gn n肾肾肾肾功功功功能能能能、消消消消化化化化(xiohu)(xiohu)(xiohu)(xiohu)功功功功能能能能允允允允许许许许前前前前提提提提下下下下，适适适适当当当当增增增增加加加加蛋白质比例蛋白质比例蛋白质比例蛋白质比例n n术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予术后禁食者给予GIKGIKGIKGIKn n能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食能进食者应鼓励进食n n不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用不能进食者除继用GIKGIKGIKGIK外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养外，可鼻饲营养第二十八页，共三十二页。4 4胰岛素应用胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须术后禁食者必须2424小时持续静脉滴注，直至能小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服或改口服(kuf)(kuf)降糖药降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗改胰岛素治疗第二十九页，共三十二页。5 5防止感染防止感染n n加加用用抗抗生生素素，有有显显性性蛋蛋白白尿尿者者避避免免用用有肾毒性抗生素有肾毒性抗生素6 6预防预防(yfng)(yfng)(yfng)(yfng)血管栓塞血管栓塞n n早早作作肢肢体体活活动动，及及时时应应用用抗抗血血小小板板凝凝聚药物等聚药物等第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结糖尿病患者围手术期处理。周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等。单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.0mmol/L以下。补液时注意(zh y)补液量、电解质。a.静脉内葡萄糖滴注，并按比例静脉给短效胰岛素。术后处理小手术。术后处理中、大型手术。能进食者应鼓励进食。根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度。加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性抗生素。早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等第三十二页，共三十二页。