处方点评管理规范解读.pptx

医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范(试行试行)药剂科宋会英处方点评目的处方点评目的提高处方质量，促进合理用药，保障医疗提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。安全。点评：点评：处方点评结果分为：合理处方和不合理处方。处方点评结果分为：合理处方和不合理处方。不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方超常处方。不规范处方不规范处方（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；班调剂未执行双签名规定）；(四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；（五）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的（五）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的（六）（六）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；(七七）未使用药品规范名称开具处方的；）未使用药品规范名称开具处方的；（八）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（九）用法、用量使用（九）用法、用量使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”等含糊不清字句的；等含糊不清字句的；（十）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明（十）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；原因和再次签名的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过日用量，急诊处方超过3日日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的的;（十五）中药饮片处方药物未按照（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使君、臣、佐、使”的的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。不适宜处方：不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。（九）其它用药不适宜情况的。超常处方：超常处方：1.无适应证用药；无适应证用药；2.无正当理由开具高价药的；无正当理由开具高价药的；3.无正当理由超说明书用药的；无正当理由超说明书用药的；4.无正当理由为同一患者同时开具无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作种以上药理作用相同药物的。用相同药物的。处方管理办法l处方概念 处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。处方包括病区用药医嘱单。l处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。l医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。l本办法使用于与处方开具、调剂、保管相关的医疗机构及其人员。l处方管理办法中华人民共和国卫生部令第53号 已于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过，现予发布，自2007年5月1日起施行。处方的意义l是医生为病人开写的药单（药疗方案）l调剂人员配药、发药的根据l可作为医疗责任的法律凭证l可作为药品统计、结帐的依据l专业性、法律性、经济性9/14/20248处方权处方权1、普通处方权；、普通处方权；2、麻醉药品、第一类精神药品处方权；、麻醉药品、第一类精神药品处方权；3、抗菌药物分级管理处方权；、抗菌药物分级管理处方权；处方开具 l医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。l开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。医师开具处方应当使用药监部门批准和公布的药品通用名称、专利名称和复方制剂名称，可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。处方有效期 l 处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。处方格式由三部分组成：l前记：包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，ID号或住址，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。l正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。l后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。6、处方类别（色标）l处方由各医疗机构按规定的格式统一印刷。l麻醉、一类精神药品处方（麻、精一）-淡红色 急诊处方（急诊）-淡黄色 儿科处方（儿科）-淡绿色 普通处方（普通）、二类精神（精二）-白色。并在处方右上角以文字注明。处方书写必须符合下列规则：l处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。l每张处方只限于一名患者的用药。l处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处方处签名及注明修改日期。处方应当用规范的中文（或英文）名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，用法可用规范的中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药可 以合开一张处方、中药饮片要单独开具处方。西药、中成药处方，每一种药品须另起一 行。每张处方不得超过五种药品。中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使 的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明 在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应 在药名之前写出。用量。一般应按照药品说明书中的常用剂 量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明 原因并再次签名。为便于药学技术人员审核处方，医师开具 处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。开具处方后的空白处应划一斜线，以示处 方完毕。处方医师的签名式样和专用签章必须与在 药学部门留样备查的式样一致，不得任意改 动，否则应重新登记留样备查。药品剂量与数量 l一律用阿拉伯数字书写。剂量应使用公制单位。l重量：克（g）、毫克(mg)，微克（ug）l容量：升（l）、毫升(ml)l国际单位(IU)、单位（U）计算。l片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；l溶液剂以支、瓶为单位、软膏及霜剂以支、盒为单位；l注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位。处方举例姓名：张性别：男年龄：30岁科别：诊断;住址：学校：门诊/住院号：050843Rp.l药品全称剂型规格剂量l用法一次用量一日用药次数用药途径/后记部分：包括医师签名、配方人员及复核发药人员签字等9/14/202419示例处方示例处方1总总量法形式RTab.vit.c100mg40Sig.100mgpot.i.d维生素C片100mg40用法：100mg口服3次/日示例处方示例处方2总总量法形式RInj.kanamycin0.5g6Sig0.5gi.mb.i.dR卡那霉素注射液0.5g6用法：0.5g肌注2次/日示例处方示例处方3(单剂量法单剂量法)R5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml10%氯化钾注射液氯化钾注射液10ml3次次维生素维生素B6注射液注射液0.1g用法：静滴用法：静滴1次次/日日0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml庆大霉素注射液庆大霉素注射液4万万u2支支3次次用法：静滴用法：静滴1次次/日日R5%Inj.Glucosi500ml10%Inj.kaliichloridi10ml3次次Inj.vit.B60.1gSigivdripq.d.0.9%Inj.Natriichloridi250mlInj.Gentamicin4万万u23次次Sigivdripq.d.处方限量 l处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；l对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。l麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。l开具麻醉药品、第一类精神药品处方要求。开具麻醉药品、第一类精神药品处方要求。开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉 药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊 查患者，为其建立相应的病历，留存患者身 份证复印件，要求其签署知情同意书，病历由医疗机构保管。除需长期使用者外，麻醉药品注射剂仅限于 医疗机构内使用。医疗机构应当要求使用麻醉药品和一类精神药 品的门（急）疹癌症患者或中、重度慢性疼痛患者 每3个月复诊或随诊一次。麻醉药品和第一类精神药品需要长期使用时，具有处方权的医师在患者或者其代办人员出示下列材料方可开具麻醉药品、第一类精神药品处方：二级以上医院开具的诊断证明；患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明；代办人员身份证。医疗机构应当在患者门诊病历中留存代办人员身份证明复印件。(6)门急诊患者，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；其他剂型处方不得超过3日用量；控缓释制剂处方不得超过7日用量。哌醋甲酯治疗儿童多动症，不得超过15日用量。住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量。(7)第二类精神药品处方一般不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。(8)为癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射处方不得超过常3日常用量；缓控释制剂不得超过15日常用量；其他剂型处方不得超过7日常用量。(9)对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。（10）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。审查告知 l药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方。l药师发现严重不合理用药或用药错误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，并应当记录，按有关规定报告。l药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。处方点评中存在问题l第一处方书写不规范，主有几种情况：l1、处方前记存在问题：个别医师前记漏项，不写详细地址，不写费别，年龄不标明“岁”或“月”，有的诊断书写不清或不写。由于漏项，处方不易识别，影响归类、用药剂量认定及判定用药合理性，影响了用药、随诊及追踪前记。l2、正文存在问题：（1）药品名称和剂型书写不规范。如药品名称经常使用代码、商品名称；又如把氨溴索注射液书写成氨溴索针。药品剂量、规格书写不规范，只写多少片、多少瓶。正确写法：克(g)、毫克(mg)或毫升(mL)，却用时不得省略。（3）用法用量缺失、模糊或错误，影响药师调配处方和向患者交代医嘱，影响患者合理用药。药品未注明用法主要发生在外用药品，如乳膏剂、滴眼液、滴鼻液、喷雾剂等。l需试敏药物不标明试敏结果。青霉素、链霉素、头孢类等需做试敏的药物必须标明试敏阴性，便于药师审核处方的用药合理性（5）处方修改后，修改医师未在修改处签名和注明修改日期。不符合处方管理办法的规定。l3、处方后记存在问题：处方后记部分为医师签名和(或)加盖专用签章，药品金额，审核、调配、核发、发药的药学专业技术人员签名。有的医师签字潦草，甚至有的不签章，有的处方后记调配、核发无签名后记出现问题不易识别处方责任人，不符合处方制度及处方管理办法规定。l第二、处方用药不适宜，主要有几种情况；l1（1）、药品剂型或给药途径不适宜。如：诊断为慢性胃炎，开具药品：奥美拉唑肠溶胶囊20mg*14粒，Sig：40mgtid餐后服。诊断为糖尿病，开具药品：二甲双胍肠溶片0.25g*48片Sig：0.25gtid餐后服。（3）如制霉菌素口服片剂用于阴道给药。由于口服片剂不同于阴道片含有发泡剂ll（2）、联合用药不适宜。如：同一张处方中开具氨茶碱注射液和茶碱缓释片在同一张处方中开具注射用头孢曲松和头孢呋辛酯分散片。l（3）重复给药：同一药品在一张处方中开具两次，重复给药。处方中开具头孢唑啉既用于静脉滴注，又用于肌注。（4）处方用药存在配伍禁忌或者不良相互作用：同一张处方中开具奥咪拉唑肠溶片和果胶铋胶囊。同一张处方中开具卡托普利与螺内酯。l第三、处方超常用药，主要有几种情况：l（1）、无适应证用药。如：诊断为上呼吸道感，无其他诊断，使用特拉唑嗪胶囊。特拉唑嗪用于治疗良性前列腺增生症和高血压。诊断为肺炎，无其他诊断，使用奥咪拉唑肠溶片、多潘立酮片、果胶铋胶囊。三种药品均为胃肠道疾病用药，对肺炎根本就不能起到治疗作用。l（2）、无正当理由超说明书用药。诊断为骨折，使用注射用头孢他啶6g/次，静脉滴注。说明书中载明头孢他啶用法用量为：轻症肌注，一日1g，分2次给药；中度重症一次1g，日2-3次，肌注或静注；重症一次可用2g，一日2-3次，静脉滴注。而处方中开具6g/次，远远超过规定每次用量，处方医师也并未注明超剂量使用的理由。诊断为肺炎，使用注射用哌拉西林钠16g/次，静脉滴注。说明书中载明哌拉西林用法用量为：中度感染者：4g/次，2次/天，静脉注射，重度感染者：34g/次，4次/天，静脉注射。而处方中开具16g/次，远远超过规定每次用量，处方医师也并未注明超剂量使用的理由。谢谢大家！