学术讨论—脑动脉侧枝代偿及其评价手段.pptx

脑动脉侧枝脑动脉侧枝(czh)(czh)(czh)(czh)循环循环第一页，共三十一页。分段分段分段分段(fn dun)(fn dun)(fn dun)(fn dun)篇篇篇篇颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底基底基底基底(j d)(j d)(j d)(j d)动脉动脉动脉动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉A1A1：水平段：水平段：水平段：水平段A5A5：终段：终段：终段：终段A2A2：上行段：上行段：上行段：上行段A3A3：膝段：膝段：膝段：膝段A4A4：胼周段：胼周段：胼周段：胼周段M1 M1：水平段：水平段：水平段：水平段M2M2：回转段：回转段：回转段：回转段M3M3：侧裂段：侧裂段：侧裂段：侧裂段M4M4：分叉段：分叉段：分叉段：分叉段M5M5：终段：终段：终段：终段P1P1：交通前段：交通前段：交通前段：交通前段P2P2：环池段：环池段：环池段：环池段P3P3：四叠体段：四叠体段：四叠体段：四叠体段P4P4：距裂段：距裂段：距裂段：距裂段V1V1段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）段（骨外段）V2V2段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）段（椎间孔段）V3V3段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）段（脊椎外段）V4V4段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）段（硬膜内段）C1C1：颈段：颈段：颈段：颈段C2C2：岩段：岩段：岩段：岩段C3C3：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段：破裂孔段C4C4：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段：海绵窦段C5C5：床突段：床突段：床突段：床突段 C6C6：眼段：眼段：眼段：眼段C7C7：交通段：交通段：交通段：交通段大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 第二页，共三十一页。颈内动脉颈内动脉颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉基底基底基底基底(j d)(j d)(j d)(j d)动脉动脉动脉动脉眶额动脉眶额动脉 前中央动脉前中央动脉 中央动脉中央动脉 顶前动脉顶前动脉 顶后动脉顶后动脉 角回动脉角回动脉 颞后动脉颞后动脉 颞前动脉颞前动脉 眶额动脉，眶额动脉，亦称额底动亦称额底动脉或眶动脉脉或眶动脉前交通动脉前交通动脉额极动脉额极动脉胼周动脉胼周动脉胼缘动脉胼缘动脉楔前动脉楔前动脉胼氏体动脉胼氏体动脉亦称后胼周亦称后胼周动脉动脉丘脑后穿支丘脑后穿支 脉络膜后内动脉脉络膜后内动脉 脉络膜后外动脉脉络膜后外动脉 后胼周动脉后胼周动脉 皮质支皮质支 小脑支小脑支 脉络膜支脉络膜支 延髓支延髓支 脊髓前动脉脊髓前动脉 蚓支蚓支 半球支半球支 内侧组内侧组外侧组外侧组 迷路动脉迷路动脉亦称内听动脉亦称内听动脉 大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉眼动脉眼动脉眼动脉眼动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脑膜支脑膜支脑膜支脑膜支 脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉脊髓后动脉 小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉小脑后下动脉 脑桥支脑桥支脑桥支脑桥支 小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑前下动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉小脑上动脉 大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉大脑后动脉 内侧支内侧支中间支中间支外侧支外侧支缘支缘支颞下前动脉颞下前动脉 颞下后动脉颞下后动脉 顶枕动脉顶枕动脉 距状裂动脉距状裂动脉 分支分支分支分支(fnzh)(fnzh)(fnzh)(fnzh)篇篇篇篇第三页，共三十一页。脑侧枝脑侧枝(czh)循环的定义循环的定义当脑血管狭窄、闭塞时，血流可以通过扩大或新开放的侧枝到狭窄或闭塞以下的血管(xugun)使缺血区血液循环得到不同程度的代偿恢复，称为脑侧枝循环。CTA显示人脑丰富(fngf)的侧枝循环第四页，共三十一页。脑侧枝脑侧枝(czh)循环的分类循环的分类脑侧支循环开放共分三级：主要(zhyo)是一、二级侧枝起作用。一级侧枝：Willis 环 二级侧枝：眼动脉及软脑膜侧支三级侧枝：缺血区周围新生血管形成第五页，共三十一页。一级侧枝一级侧枝(CZH)(CZH)Willis 环 脑侧枝脑侧枝(czh)循环的分类循环的分类第六页，共三十一页。Willis 环是脑内主要侧支循环途径。Willis 环变异大，可直接影响侧支循环通路能否建立。研究表明仅有31的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提 供良好(lingho)的侧支循环代偿，而发生梗死。一级侧枝一级侧枝(czh)循环的变异循环的变异1.Li Q,Li J,Lv F，Li K,Luo T,Xie P.A multidetector CT angiography study of variations in the circle of Willis in a Chinese population.J Clin Neurosci.2011;18(3):379-83.第七页，共三十一页。常见常见(chn jin)(chn jin)willis环变异环变异第八页，共三十一页。一级侧枝一级侧枝循环的评价循环的评价(pngji)(pngji)方法方法一级侧支循环评价方法主要(zhyo)有：经颅多普勒超声（TCD）不能直接评价不能直接评价磁共振血管成像（MRA）分辨率差分辨率差CT血管成像（CTA）临床应用广临床应用广泛泛数字减影 血管造影（DSA）金标准标准第九页，共三十一页。颅外动脉颅外动脉(dngmi)(dngmi)侧枝循环侧枝循环通过(tnggu)面动脉(a)，上颌动脉(b)，脑膜中动脉(c)与眼动脉 建立侧枝。脑膜中动脉吻合支(d)及枕动脉通过乳突孔(e)及顶孔(f)与颅内脑膜吻合，建立侧枝循环。Liebeskind DS.Collateral Circulation.Stroke 2003,34:2279-2284.第十页，共三十一页。颅内动脉颅内动脉(dngmi)(dngmi)侧枝循环侧枝循环 后交通(jiotng)动脉(a)联系前后循环，大脑前与大脑中动脉(b)，大脑中动脉与大脑后动脉(c)，大脑后动脉与小脑上动脉(d),小脑动脉远端(e)通过丰富的脑膜吻合支广泛联系.第十一页，共三十一页。颅内外血管颅内外血管(xugun)(xugun)的吻合的吻合颈外动脉上颌(shngh)内动脉分支和面动脉的终末支与眼动脉间的吻合为主，翼管动脉可直接沟通颈内、外动脉；枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系；而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。软脑膜血管吻合、皮质内血管吻合、硬脑膜与软脑膜血管间的吻合第十二页，共三十一页。二级侧枝二级侧枝循环循环(xnhun)(xnhun)的评价方法的评价方法二级侧支循环评价方法主要 有：磁共振血管成像（MRA）CT血管成像（CTA）数字(shz)减影 血管造影（DSA）第十三页，共三十一页。CTA侧枝循环侧枝循环(xnhun)(xnhun)评价评价CTA 优点：无创、快速、空间分辨率高等特点，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可以在显示动脉侧枝的同时观察静脉(jngmi)侧枝，但不能动态观察血流方向，评估血流速度。第十四页，共三十一页。CTA侧枝循环侧枝循环(xnhun)(xnhun)评价评价头颈部联合CTA显示左侧 颈总动脉严重狭窄（黄箭头(jintu)）同侧颈内动脉闭塞（绿箭头）该患者通过丰富的二级侧枝(czh)循环得到了较好的代偿，维持了部分患侧大脑中动脉区域的供血。第十五页，共三十一页。CTA侧枝循环侧枝循环(xnhun)(xnhun)评价评价CTA显示一侧颈内动脉闭塞，通过前交通(jiotng)动脉供应患侧大脑前动脉，而患侧大脑中动脉仅仅近端显影，远端侧枝代偿差。该患者由于(yuy)侧枝循环代偿差，出现患侧大面积脑梗塞。第十六页，共三十一页。DSA侧枝循环侧枝循环(xnhun)(xnhun)评价评价DSA 特点：空间分辨率高，可以清楚的显示一级侧枝循环，对二级侧枝循环显示良好。可动态观察(gunch)血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。DSA显示通过前交通动脉供应 对侧大脑前动脉的侧枝(czh)循环第十七页，共三十一页。科研科研(k yn)(k yn)中中最常用最常用的侧枝的侧枝循环循环的分级的分级TIMI 分级法：Thrombolysis In Myocardial Infarction TIMI最早应用于心肌梗死，目前广泛应用于脑梗塞侧枝(czh)循环评价。TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流 TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血动脉充盈不完全 TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉慢 TIMI III级：完全再灌注，造影剂在动脉内能迅速充盈和清除第十八页，共三十一页。单侧ICA阻塞时Willis环侧支的4种代偿模式(msh)：(1)仅由双侧A1段及前交通动脉代偿；(2)仅由后交通动脉代偿；(3)由前、后交通动脉共同代偿；(4)无代偿。颈动脉闭塞患者颈动脉闭塞患者(hunzh)(hunzh)脑侧枝循环脑侧枝循环代代偿偿TCD第十九页，共三十一页。前交通(jiotng)开放第二十页，共三十一页。后交通(jiotng)开放第二十一页，共三十一页。颈外内侧枝(czh)开放第二十二页，共三十一页。术前评估：侧枝代偿存在术前评估：侧枝代偿存在(cnzi)(cnzi)及开放情况及开放情况压颈试验(shyn)第二十三页，共三十一页。脑血流脑血流监测监测(jin(jin c)c)微栓子微栓子(shun z)(shun z)监测监测同步同步(tngb)(tngb)判断是否需要分判断是否需要分流流预测高灌注预测高灌注判断围手术期卒中判断围手术期卒中栓塞机制栓塞机制TCDTCD有争议有用有用TCD在在CEA中的应用中的应用第二十四页，共三十一页。在一项纳入339例保守治疗，及 342例手术治疗的颈内动脉闭塞患者的研究究中，研究者发现随着(su zhe)侧支循环开放级别的升高，患者2年内再发生卒中和TIA的机会显著减少。Henderson RD,Eliasziw M,Fox AJ,Rothwell PM,Barnett HJ,for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(NASCET)Group.Angiographically defined collateral circulation and risk of stroke in patients with severe carotid artery stenosis.Stroke 2000;31:128132脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后脑侧枝循环与颈动脉闭塞患者的预后(yhu)(yhu)相关相关第二十五页，共三十一页。在一项44例患者的研究中，研究者发现随着侧支循环开放级别的升高，脑梗死的数量和容积(rngj)显著减少。Bang OY,Saver JL,Buck BH,Alger JR,Starkman S,Ovbiagele B,et al.Impact of collateral flow on tissue fate in acute ischaemic stroke.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008b;79:6259.脑侧枝循环脑侧枝循环(xnhun)(xnhun)与急性缺血性脑梗死的体积相关与急性缺血性脑梗死的体积相关第二十六页，共三十一页。侧枝循环与缺血性脑卒中的介入治疗效果(xiogu)相关该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行(jnxng)TIMI分级，研究者发现侧枝循环好的患者41.5%经介入治疗后达到血管再通。而侧枝循环不好的患者仅有14.1%经介入治疗后达到血管再通。因此，研究者认为治疗前侧枝循环的情况与缺血性脑卒中的介入治疗效果密切相关。第二十七页，共三十一页。侧枝侧枝(czh)(czh)循环循环与脑卒中介入后出血性转化与脑卒中介入后出血性转化Bang OY et al.Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.丰富的侧枝(czh)循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化2011 第二十八页，共三十一页。该研究共纳入222例经过介入治疗的的急性脑梗塞患者，对治疗前的侧枝循环进行TIMI分级，研究者发现(fxin)侧枝循环好的患者（即TIMI 2-3的患者）较侧枝循环差的患者（即TIMI 0-1的患者）出现出血性转化的几率明显减少。当血管再通时，侧枝循环差的患者更容易出现症状恶化。故研究者认为丰富的侧枝循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化。丰富的侧枝(czh)循环可减少缺血性脑卒中介入治疗后的出血性转化第二十九页，共三十一页。THANKS第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结脑动脉侧枝循环。研究表明仅有31的中国人具有完整的Willis环1。大多数人脑主要供血动脉急性闭塞后，Willis环不足以提 供良好的侧支循环代偿，而发生梗死。枕动脉既可在颈外动脉与椎动脉间架起血管“桥梁(qioling)”，又可经乳突及顶骨穿支与颅内血管建立联系。而颞浅动脉、圆孔动脉等也可提供额外侧支血流9。可动态观察血流方向及血流速度，可以分别显示动脉象和静脉象，但不能同时显示全脑血管动静脉及其吻合侧枝。THANKS第三十一页，共三十一页。