胸、腹部损伤.ppt

1 胸部损伤分类：闭合性损伤闭合性损伤胸膜腔不与外界相通 创伤性窒息创伤性窒息(zhx)(zhx)肺爆震伤肺爆震伤开放性损伤开放性损伤胸膜腔与外界相通 创伤性窒息创伤性窒息(zh(zh x)x)概述 外科最常见疾病之一 有20%的损伤死亡与胸外伤(wishng)直接有关第一页，共六十九页。2一、肋骨一、肋骨(lig)骨折骨折胸损伤(snshng)中最为常见成人、老人多发第第4-74-7肋最易骨折肋最易骨折病因病因：外来暴力分类：分类：单根、多根、多根多处骨折 病理性骨折第4-7肋最易骨折(gzh)第二页，共六十九页。3【病理(bngl)生理】1.气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位向内移位 可刺破胸膜、肋间血管(xugun)或肺组织气、血胸气、血胸2.反常呼吸反常呼吸 多根多处骨折多根多处骨折胸壁软化胸壁软化 3、肺不张肺感染 剧痛不敢深呼吸、咳嗽肺不张、肺不张、肺感染肺感染反常反常(fnchng)呼吸呼吸纵隔摆动纵隔摆动第三页，共六十九页。42023/9/24 周日4肋骨骨折肋骨骨折(gzh)受力方向受力方向第四页，共六十九页。5第五页，共六十九页。6【临床表现】症状：症状：胸壁胸壁疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)呼吸困难 查体查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦骨擦感、间接挤压痛感、间接挤压痛 多根多处肋骨折多根多处肋骨折 伤侧胸壁出现反常呼吸反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难 胸膜、肺、血管损伤胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等 X X线照片：线照片：可明确骨折及可明确骨折及气、血胸第六页，共六十九页。7【治疗(zhlio)】1、闭合性单处肋骨骨折止痛剂肋神经阻滞胶带条或胸带固定2、连枷胸连枷胸胸壁固定的方法有：胸壁固定的方法有：包扎固定法包扎固定法牵引牵引(qinyn)固定法固定法内固定法内固定法3、开放肋骨骨折 清创、内固定、闭式引流、探查术第七页，共六十九页。8连枷胸胸壁固定的各种连枷胸胸壁固定的各种(zhn)方方法法第八页，共六十九页。9第九页，共六十九页。10第十页，共六十九页。11二、气气 胸胸1、闭合性气胸闭合性气胸 气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再不再(b zi)继续漏气继续漏气【临床表现及诊断】小量积气：小量积气：肺萎缩 1cm（排液）2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求(yoqi)被水封闭，不能开放。第二十二页，共六十九页。23引流引流引流引流(y(ynli)nli)管内径管内径管内径管内径 1cm 1cm距胸壁切口距胸壁切口距胸壁切口距胸壁切口(qi k(qi ku)u)60cm60cm引流引流引流引流(y(ynli)nli)管被水封闭管被水封闭管被水封闭管被水封闭引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭引流瓶口不能全封闭第二十三页，共六十九页。24三、血胸血胸胸膜(xingm)腔积血，称为血胸血胸常与气胸同时血胸常与气胸同时(tngsh)存在，称为存在，称为血气胸血气胸第二十四页，共六十九页。25 胸膜腔内血液来自：肺组织裂伤肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤肋间血管或胸廓内血管损伤心脏心脏(xnzng)和大血管损伤和大血管损伤 血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害对呼吸和循环功能均造成危害 凝固性血胸凝固性血胸 脓胸脓胸第二十五页，共六十九页。26【临床表现及诊断(zhndun)】病情病情(bngqng)(bngqng)根据出血量、出血速度和病人体质而有所根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同不同 小量血胸小量血胸(成人成人0 05L5L以下以下)，可无明显症状，可无明显症状 中量血胸中量血胸(0(05 51L)1L)大量血胸大量血胸(1L(1L以上以上)休克症状休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降面苍、气促、脉搏增快、血压下降 查体：查体：气管向健侧移位气管向健侧移位 叩诊叩诊浊音浊音 听诊听诊呼吸音减弱呼吸音减弱或消失或消失 X X线线：小量：肋膈角变钝：小量：肋膈角变钝 大量：阴影大量：阴影 气液平面气液平面 穿刺：穿刺：抽出抽出不不凝固凝固血液血液第二十六页，共六十九页。272023/9/24 周日27500ml5001000ml1000ml小量(xioling)血胸中量血胸大量(dling)血胸损伤损伤(snshng)性血胸性血胸第二十七页，共六十九页。28血胸的分类血胸的分类(fn li)(fn li)少量少量(sh(sholing)oling)血胸血胸中量血胸中量血胸大量大量(dling)(dling)血胸血胸第二十八页，共六十九页。29气液平面气液平面(p(p ngmingmi n)n)第二十九页，共六十九页。30出现下列征象提示胸腔出现下列征象提示胸腔(xingqing)进行性出血进行性出血：脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降 胸膜腔穿刺因血液凝固(nngg)抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时第三十页，共六十九页。31【治疗(zhlio)】1、非进行性血胸：、非进行性血胸：中等量：穿刺中等量：穿刺 闭式引流闭式引流 抗感染抗感染2、进行性血胸：进行性血胸：抗休克同时剖胸探查抗休克同时剖胸探查3、凝固性血胸、凝固性血胸 早期：早期：剖胸清除血肿，防感染剖胸清除血肿，防感染(gnrn)及及机化机化 机化后：机化后：纤维板剥离术纤维板剥离术 感染后：感染后：按脓胸处理第三十一页，共六十九页。32闭式胸腔闭式胸腔(xingqing)引流装置引流装置第三十二页，共六十九页。33血胸闭式引流血胸闭式引流(ynli)(ynli)第三十三页，共六十九页。34腹部损伤各种原因所致腹壁和（或）腹腔(fqing)脏器损伤。第三节第三节 腹部腹部(f b)创伤创伤Abdominal injury 第三十四页，共六十九页。主要危险：主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤大出血大出血休克 2 空腔脏器破裂腹腔感染 降低死亡率关键降低死亡率关键:早期正确诊断(zhndun)(zhndun)和及时的适当处理 概述概述(i sh)(i sh)第三十五页，共六十九页。贯通伤贯通伤 穿透伤穿透伤 盲管伤盲管伤 开放性开放性 （锐、火器）（锐、火器）非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤 单纯腹壁伤 闭合性闭合性 （钝性）（钝性）腹腔腹腔(fqing)脏器伤脏器伤 医源性医源性【分类(fn li)】第三十六页，共六十九页。37第三十七页，共六十九页。38概述概述(i sh)(i sh)【病因】开放性损伤 锐器锐器 火器火器 闭合性损伤 钝性暴力钝性暴力 严严重重程程度度、是是否否涉涉及及内内脏脏、什什么么(shn me)内脏伤取决下列因素内脏伤取决下列因素:1 1 暴暴力力强强度度（单单位位面面积积受受力力大大小小）、速度、硬度、着力部位、方向速度、硬度、着力部位、方向 2 2 解剖特点解剖特点 3 3 内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态第三十八页，共六十九页。腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤（开放穿透伤（开放穿透伤（开放穿透伤（开放(kifng)(kifng)(kifng)(kifng)）钝性伤（闭合）钝性伤（闭合）钝性伤（闭合）钝性伤（闭合）肝肝肝肝 37373737 脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠 26 26 26 26 肾肾肾肾 24.224.224.224.2结肠结肠结肠结肠 16.5 16.5 16.5 16.5 肝肝肝肝 16.216.216.216.2大血管大血管大血管大血管 11 11 11 11 系膜系膜系膜系膜 25252525系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜 9.5 9.5 9.5 9.5 胰胰胰胰 1.41.41.41.4 脾脾脾脾 7 7 7 7 膈膈膈膈 1.11.11.11.1膈膈膈膈 5.55.55.55.5肾肾肾肾 5 5 5 5胰胰胰胰 3.53.53.53.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠 2.52.52.52.5其其其其 它它它它 第三十九页，共六十九页。40腹内脏器腹内脏器(zn q)损伤种类损伤种类 1 1、空腔脏器损伤：、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱胃、肠、胆囊、膀胱 腹膜炎腹膜炎为主要特点2 2、实质性脏器损伤：脾、肝、肾、实质性脏器损伤：脾、肝、肾 内出血内出血为主要特点 血性腹膜炎血性腹膜炎3 3、血管破裂：、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血肿血性腹膜炎、腹膜后血肿(xuzhng)(xuzhng)、休克、休克第四十页，共六十九页。41【临床表现】1 1、腹壁损伤、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口 2、腹内器官损伤 （挫伤）（挫伤）3 3、空空腔腔脏脏器器(zn(zn q)q)破破裂裂 腹腹膜膜炎炎、胃胃肠肠症症状状、气气腹腹为为主主要要特特点点 4 4、实质性脏器和血管破裂实质性脏器和血管破裂 内出血内出血休克休克为主要特点为主要特点 注意多发伤（复杂）注意多发伤（复杂）！第四十一页，共六十九页。42 【诊断(zhndun)】主要依据主要依据：受伤过程(guchng)体检开放性损伤（伤口）（伤口）闭合性损伤闭合性损伤 第四十二页，共六十九页。43【诊断】1、闭合性腹部(f b)损伤 （1 1）有无内脏伤）有无内脏伤?1 1）详细了解受伤史）详细了解受伤史（时间（时间(shjin)(shjin)、条件、伤情、处理）、条件、伤情、处理）2 2）观察生命体征变化，并注意）观察生命体征变化，并注意有无休克有无休克 3 3）全面而重点的体格检查）全面而重点的体格检查 4 4）必要的化验检查）必要的化验检查第四十三页，共六十九页。凡凡有有下下列列情情况况者者应应考考虑虑有有腹腹内内脏脏器器损损伤伤(snshng)(snshng)1 1 早期出现休克早期出现休克 2 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 3 明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征 4 4 有气腹或腹部有移动性浊音有气腹或腹部有移动性浊音 5 5 呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿 6 6 直肠前壁有压痛直肠前壁有压痛 波动感或指套有血波动感或指套有血第四十四页，共六十九页。45（2 2）哪类脏器损伤）哪类脏器损伤？1 1）首先确定首先确定哪一类哪一类脏器损伤？脏器损伤？实质器官实质器官(qgun)(qgun)损伤：损伤：以内出血为主以内出血为主 空腔脏器损伤：空腔脏器损伤：以腹膜炎为主以腹膜炎为主第四十五页，共六十九页。有恶心呕吐、便血、气腹者有恶心呕吐、便血、气腹者 -胃肠损伤胃肠损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者 -泌尿系损伤泌尿系损伤有肩部牵扯痛有肩部牵扯痛 -上腹脏器(zn q)尤其肝脾破裂肝脾破裂多见有下位肋骨骨折有下位肋骨骨折 -肝和脾破裂肝和脾破裂骨盆骨折骨盆骨折-直肠、尿道损伤2 2）什么脏器什么脏器(zn q)(zn q)损伤？损伤？第四十六页，共六十九页。1)1)腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂2)2)腹内有二个以上脏器损伤腹内有二个以上脏器损伤3)3)合并腹部以外合并腹部以外(ywi)(ywi)脏器损伤脏器损伤4)4)腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器 诊诊治治中中应应强强调调全全局局观观点点 避避免免漏漏诊诊 杜杜绝绝严严重重后后果果发发生生 （3 3）、）、是否是否(sh fu)(sh fu)有多发性损伤？有多发性损伤？第四十七页，共六十九页。1 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 2 2）影像学检查）影像学检查(jinch)(jinch)：X X线线 B B超超 CTCT 3 3）腹腔镜：）腹腔镜：4）严密观察严密观察 4 4、诊断、诊断(zhndun)(zhndun)有困难有困难?第四十八页，共六十九页。49诊断诊断(zhndun)穿刺注意点穿刺注意点 穿刺穿刺(chunc)点点 有肠梗阻时不宜有肠梗阻时不宜 进针方进针方法法 退针时回抽退针时回抽 需重穿时退回皮下后方向再刺需重穿时退回皮下后方向再刺穿刺穿刺(chunc)点点穿刺点穿刺点第四十九页，共六十九页。50腹腔腹腔(fqing)灌洗灌洗第五十页，共六十九页。51第五十一页，共六十九页。A A 灌洗液含有肉眼灌洗液含有肉眼(ruyn)(ruyn)血液血液 胆汁胆汁 胃肠内容物胃肠内容物 尿液尿液 B B 显微镜下显微镜下RBCRBC10010100109/9/L L WBC WBC0.5100.5109 9/L/L C C 淀粉酶淀粉酶100 Somogyi100 Somogyi单位单位 D D 灌洗液中发现有细菌灌洗液中发现有细菌诊断诊断(zhndun)(zhndun)性腹腔灌洗术：性腹腔灌洗术：第五十二页，共六十九页。1 1）诊断性腹腔穿刺和灌洗诊断性腹腔穿刺和灌洗 2 2）影像学检查）影像学检查(jinch)(jinch)：X X线线 B B超超 CTCT 3 3）腹腔镜：）腹腔镜：4）严密观察严密观察 4 4、诊断、诊断(zhndun)(zhndun)有困难有困难?第五十三页，共六十九页。54第五十四页，共六十九页。55第五十五页，共六十九页。56腹腔镜手术腹腔镜手术(shush)(shush)第五十六页，共六十九页。4 4）严密观察严密观察 测测 BPBP、P P、R R 1 1次次/15-30/15-30分分 检查腹部体征检查腹部体征 1 1次次/30/30分分 测测RBCRBC、HBHB和红和红C C压积压积 1 1次次/30-60/30-60分、分、复查复查WBCWBC 必要时重复必要时重复 诊断性腹穿或腹腔诊断性腹穿或腹腔(fqing)(fqing)灌洗灌洗 注意事项注意事项:观观察察期期三三不不(不不随随便便搬搬动动患患者者,不不注注射射止止痛痛针针、不不给饮食给饮食)第五十七页，共六十九页。观察期间处理观察期间处理:扩容扩容(ku rn)(ku rn)防休克防休克 广谱抗菌素广谱抗菌素 明显腹胀时胃肠减压明显腹胀时胃肠减压第五十八页，共六十九页。592、开放性腹创伤开放性腹创伤(chungshng)同闭合性损伤诊断 是否有穿透是否有穿透胃肠内容(nirng)(nirng)物流出器官脱出第五十九页，共六十九页。救治原则救治原则：生命第一生命第一 强调全局观念强调全局观念 治治疗疗顺顺序序:心心肺肺复复苏苏、窒窒息息明明显显外外出出血血开开放放 和和张张力力性性气气胸胸休休克克（实实质质(shzh)(shzh)空空腔腔器器官官）处理颅 脑外伤处理四肢创伤处理四肢创伤 抗休克抗休克 +剖腹止血剖腹止血 闭合损伤未排除内脏伤闭合损伤未排除内脏伤 及早手术探查及早手术探查 穿透伤脱出物处理穿透伤脱出物处理 【治疗治疗(zhlio)(zhlio)】第六十页，共六十九页。61内脏(nizng)脱出包扎法第六十一页，共六十九页。622 2、非手术治疗、非手术治疗 （1 1）禁食、禁水、胃肠减压）禁食、禁水、胃肠减压(jin y)(jin y)（2 2）营养支持）营养支持 维持水电平衡维持水电平衡（3 3）防感染和休克）防感染和休克（4 4）对症处理）对症处理 疼痛处理疼痛处理第六十二页，共六十九页。3 3、手术治疗手术治疗 （1）清创术：）清创术：脱出物处理(chl)（2）剖腹探查术剖腹探查术 第六十三页，共六十九页。64 1 1）手术指征：）手术指征：穿透性腹损伤穿透性腹损伤 肯定或疑有内脏肯定或疑有内脏(nizng)(nizng)伤者伤者 各盲管伤各盲管伤 胃肠出血胃肠出血 经抗休克不好转或继续恶化经抗休克不好转或继续恶化 腹穿阳性及腹穿阳性及膈下游离气体膈下游离气体第六十四页，共六十九页。65 2 2）手术要点）手术要点 麻醉麻醉：气管插管 全麻 切口切口：就近切口便于探查 原则原则:先止血先止血、后修补后修补、清理、引流清理、引流(ynli)腹腔腹腔有有内出血探查顺序参考内出血探查顺序参考 1、根据受伤史和体征确定根据受伤史和体征确定 ：2 2、溢气、凝血溢气、凝血块集中处块集中处 3 3、猛烈出血猛烈出血 用手指压迫主动脉第六十五页，共六十九页。无无腹腔腹腔内出血内出血探查顺：探查顺：肝肝、脾脾、肾肾胃胃十十二二指指肠肠1 1部部小小、大大肠肠及及其其系系膜膜盆盆腔腔脏脏器器胃胃后后壁壁和和胰胰腺腺切切开开后后腹腹膜膜探探查查十十二二指指肠肠2 2、3 3、4 4段段 处理处理(chl)(chl)原则：原则：先止血、后修补先止血、后修补清理、引流清理、引流 第六十六页，共六十九页。关腹前注意事项关腹前注意事项1 1 恢复腹内正常解剖恢复腹内正常解剖(jipu)(jipu)关系关系2 2 彻底清除腹内残留液体彻底清除腹内残留液体 引流引流3 3 仔细清器械和纱布仔细清器械和纱布4 4 污染重 伤口皮皮下下放放引引流流条条 污染轻者分层缝合切口 第六十七页，共六十九页。68术后处理术后处理(chl)禁食禁食(jn sh)胃肠减压胃肠减压抗休克、维持水电平衡抗休克、维持水电平衡防感染防感染密切观察、防并症密切观察、防并症第六十八页，共六十九页。内容(nirng)总结1。气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气。2、纵隔左右扑动 另外呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动，而影响静脉血回流心脏。压力逐渐升高超过(chogu)大气压患侧肺萎陷、纵隔推向健侧健侧肺受挤压呼吸循环严重障碍。三、血胸胸膜腔积血，称为血胸。肋间血管或胸廓内血管损伤。血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害。切口：就近切口便于探查第六十九页，共六十九页。