原发性支气管肺癌病人的护理201510.pptx

原发性支气管肺癌病人的护理原发性支气管肺癌病人的护理呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科赵建兰赵建兰（一）定义：（一）定义：原发性支气管肺癌（肺癌）：原发性支气管肺癌（肺癌）：指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。指起源于支气管粘膜或腺体的癌症。临床特点：临床特点：常常伴伴有有区区域域淋淋巴巴结结和和血血行行转转移移，早早期期有有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状。刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状。1.1.1.吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟 l ll 是是是是是是公公公公公公认认认认认认的的的的的的肺肺肺肺肺肺癌癌癌癌癌癌危危危危危危险险险险险险因因因因因因素素素素素素。烟烟烟烟烟烟雾雾雾雾雾雾中中中中中中含含含含含含202020202020多多多多多多种种种种种种致致致致致致癌癌癌癌癌癌物物物物物物（苯并芘）。（苯并芘）。（苯并芘）。（苯并芘）。（苯并芘）。（苯并芘）。l l l ll l 吸吸吸吸吸吸烟烟烟烟烟烟者者者者者者肺肺肺肺肺肺癌癌癌癌癌癌发发发发发发生生生生生生率率率率率率比比比比比比非非非非非非吸吸吸吸吸吸烟烟烟烟烟烟者者者者者者高高高高高高202020202020倍倍倍倍倍倍，死死死死死死亡亡亡亡亡亡率率率率率率高高高高高高10-3010-3010-3010-3010-3010-30倍倍倍倍倍倍（被被被被被被动动动动动动吸吸吸吸吸吸烟烟烟烟烟烟者者者者者者危危危危危危险性增加险性增加险性增加险性增加险性增加险性增加50%50%50%50%50%50%）（二）病因和病机（二）病因和病机（二）病因和病机（二）病因和病机 l国内资料：男性肺癌国内资料：男性肺癌85-90%85-90%，女性，女性19.3-40%19.3-40%与吸烟有关与吸烟有关l吸吸烟烟量量越越大大、年年限限越越长长、吸吸烟烟年年龄龄开开始始越越早早，肺肺癌癌死死亡亡 率越高率越高2.2.职业：职业：已知石棉、煤焦油、沥已知石棉、煤焦油、沥 青、石油、无机砷、烟青、石油、无机砷、烟 草加热产物、铬、镍、草加热产物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关芥子气等与肺癌有关 3.3.大气污染大气污染 煤煤、石石油油燃燃烧烧废废气气、公公路路沥沥青青、厨房油烟气（含苯并芘）厨房油烟气（含苯并芘）城市居民较农村发病率高城市居民较农村发病率高 2 2倍倍4.4.电离辐射电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线自然界、医疗、工矿产生的辐射线5.5.饮食与营养饮食与营养缺乏维生素缺乏维生素.其它其它 气气道道慢慢性性刺刺激激（炎炎症症、疤疤痕痕）：肺肺结结核核、病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）遗传因素与基因改变遗传因素与基因改变（三）分类（三）分类解剖学分类（段）解剖学分类（段）组织病理学分类组织病理学分类中央型肺癌（中央型肺癌（3/4）鳞状上皮细胞癌鳞状上皮细胞癌（最常见）（最常见）小细胞未分化癌小细胞未分化癌（恶性度最高）（恶性度最高）周围型肺癌（周围型肺癌（1/4）大细胞未分化癌大细胞未分化癌腺癌腺癌肺癌解剖学分类 中央型中央型 60-70%60-70%生长在主支气管或生长在主支气管或段支气管近肺门者段支气管近肺门者肺癌解剖学分类周围型周围型 30-40%30-40%生长在段支气管生长在段支气管及其分支以下者及其分支以下者位于肺周边位于肺周边肺 癌 病 理鳞癌鳞癌腺癌腺癌小细胞癌小细胞癌大细胞癌大细胞癌 45%45%45%45%2/32/32/32/3中央型中央型中央型中央型 男性多男性多男性多男性多淋淋淋淋巴巴巴巴转转转转移移移移较较较较慢慢慢慢放放放放、化化化化疗疗疗疗不不不不敏感敏感敏感敏感预后稍好预后稍好预后稍好预后稍好 20%20%20%20%3/43/43/43/4周围型周围型周围型周围型女性多女性多女性多女性多血行播散及血行播散及血行播散及血行播散及胸水胸水胸水胸水化疗较敏感化疗较敏感化疗较敏感化疗较敏感预后差预后差预后差预后差 2020202035%35%35%35%4/54/54/54/5中央型中央型中央型中央型青壮年青壮年青壮年青壮年血行转移较血行转移较血行转移较血行转移较早早早早放、化疗敏放、化疗敏放、化疗敏放、化疗敏感感感感预后差预后差预后差预后差 1%1%1%1%多为中央型多为中央型多为中央型多为中央型青状年青状年青状年青状年血行、淋巴血行、淋巴血行、淋巴血行、淋巴转移较快转移较快转移较快转移较快放、化疗较放、化疗较放、化疗较放、化疗较敏感敏感敏感敏感预后差预后差预后差预后差 护理评估护理评估（一）健康史（一）健康史有无吸烟史，烟龄，每日吸烟支数有无吸烟史，烟龄，每日吸烟支数了解生活环境和职业史了解生活环境和职业史了解既往健康状况，有无慢性肺部疾病史了解既往健康状况，有无慢性肺部疾病史了解家族史了解家族史（二）身体状况（二）身体状况早期：早期：1.1.咳嗽（最常见早期症状）咳嗽（最常见早期症状）常出现刺激性阵发性干咳，仅有少量黏液痰常出现刺激性阵发性干咳，仅有少量黏液痰,抗炎无效。抗炎无效。肿瘤增大肿瘤增大阻塞支气管阻塞支气管咳嗽呈高调金属音咳嗽呈高调金属音肺部感染肺部感染可有脓痰、痰量多。可有脓痰、痰量多。2.2.咯血咯血 通常为痰中带血通常为痰中带血 侵蚀大血管时可见侵蚀大血管时可见 大量咯血大量咯血 多见于中央型肺癌多见于中央型肺癌.胸闷、气急胸闷、气急 支气管狭窄、阻塞、呼吸面支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致减少所致.发热发热 癌肿坏死癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。疗的影响。癌肿阻塞支气管癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎阻塞性肺炎发热发热晚期晚期：全身表现恶病质：全身表现恶病质1.1.侵犯、压迫症状侵犯、压迫症状声嘶声嘶 压迫喉返神经压迫喉返神经膈肌麻痹膈肌麻痹同侧膈神经受压，呼吸受损同侧膈神经受压，呼吸受损静脉压增高静脉压增高 上腔静脉受压综合征上腔静脉受压综合征 吞咽困难吞咽困难肿瘤压迫或侵犯食道肿瘤压迫或侵犯食道HornerHorner综合征综合征压迫颈交感神经，同侧压迫颈交感神经，同侧压迫颈交感神经，同侧压迫颈交感神经，同侧 瞳孔缩小，上睑下垂，瞳孔缩小，上睑下垂，瞳孔缩小，上睑下垂，瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗眼球内陷，额部少汗眼球内陷，额部少汗眼球内陷，额部少汗恶性胸腔积液、胸痛恶性胸腔积液、胸痛 2.内分泌症状内分泌症状 关节病综合征关节病综合征 :多见于鳞癌多见于鳞癌男性乳腺增大男性乳腺增大:多见于小细胞癌多见于小细胞癌肺癌辅助检查肺癌辅助检查影像学检查：包括胸片、影像学检查：包括胸片、CTCT、磁共振、磁共振痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查纤支镜检查纤支镜检查胸水胸水经胸壁肺穿刺检查经胸壁肺穿刺检查剖胸探查剖胸探查无法确诊高度可疑无法确诊高度可疑中央型肺癌周围型肺癌 毛刺征 分叶状周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查阳性率阳性率70%-90%多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检多次、深部咳出、新鲜痰液、立即送检适适合合于于在在高高危危人人群群中中进进行行普普查查，以以及及肺肺内内孤立影或是原因不明咯血之确诊。孤立影或是原因不明咯血之确诊。纤维支气管镜最可靠手段纤支镜检查中心型肺癌纤支镜下改变中心型肺癌纤支镜下改变纤支镜检查经皮肺穿刺细胞学检查适应于外周型病变且由于种种原因不适于开胸病例，其他方法又未能确立组织学诊断。目前与CT结合用细针，操作较安全，并发症较少。阳性率在恶性肿瘤中为74%96%，良性肿瘤则较低50%74%。并发症有气胸20%35%(其中约1/4需处理)，小量咯血3%，发热1.3%，空气栓塞0.5%，针道种植0.02%肺肺 癌癌 诊诊 断断早期诊断早期诊断 关键在于提高警惕关键在于提高警惕 加强宣教、普及防癌知识加强宣教、普及防癌知识 40404040岁岁岁岁男男男男性性性性、吸吸吸吸烟烟烟烟者者者者出出出出现现现现下下下下列列列列情情情情况况况况应应应应疑疑疑疑及肺癌及肺癌及肺癌及肺癌刺刺刺刺激激激激性性性性咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、持持持持续续续续2-32-32-32-3周周周周以以以以上上上上，治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效者者者者持持持持续续续续或或或或间间间间断断断断痰痰痰痰中中中中带带带带血血血血，无无无无其其其其他他他他原原原原因因因因可可可可解解解解释者释者释者释者反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎反复同一部位肺炎肺肺 癌癌 治治 疗疗手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。段。1小细胞肺癌的治疗以化疗为主，辅以手术小细胞肺癌的治疗以化疗为主，辅以手术和（或）放疗。和（或）放疗。2非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细非小细胞肺癌（包括鳞癌、腺癌、大细胞癌）的治疗首选手术治疗，辅助放疗和化胞癌）的治疗首选手术治疗，辅助放疗和化疗。疗。必须进行综合治疗以提高治疗效果。必须进行综合治疗以提高治疗效果。肺 癌 治 疗免疫治疗免疫治疗放射线治疗放射线治疗手术治疗手术治疗化学药物治疗化学药物治疗肺癌治疗肺癌治疗肺癌治疗肺癌治疗综合治疗综合治疗中医中药治疗中医中药治疗护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题恐惧恐惧与死亡威胁有关与死亡威胁有关疼痛疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关营养失调营养失调与癌肿致机体过度消耗、化疗致食欲下降与癌肿致机体过度消耗、化疗致食欲下降等有关等有关潜在并发症潜在并发症呼吸衰竭、化疗药物毒性反应、放疗的呼吸衰竭、化疗药物毒性反应、放疗的不良反应等不良反应等气体交换受损气体交换受损与肿瘤阻塞气道、继发感染有关。与肿瘤阻塞气道、继发感染有关。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与恶液质、长期卧床及放、与恶液质、长期卧床及放、化疗等有关。化疗等有关。活动无耐力活动无耐力与消瘦及治疗的副作用等有关与消瘦及治疗的副作用等有关肺肺癌癌护护 理理（一）一般护理（一）一般护理减轻焦虑减轻焦虑纠正营养状况纠正营养状况改善肺泡通气与换气功能，预防感染改善肺泡通气与换气功能，预防感染（二）病情观察（二）病情观察监测生命体征监测生命体征监测常见症状的动态变化监测常见症状的动态变化是否出现转移症状是否出现转移症状做好手术病人的病情监测做好手术病人的病情监测化疗药物的护理化疗药物的护理化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直化疗是化学药物治疗的简称，是利用化学药物阻止癌细胞的增殖、浸润、转移，直至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段，和手术、放疗一起，至最终杀灭癌细胞的一种治疗方式。它是一种全身性治疗手段，和手术、放疗一起，并称为癌症的并称为癌症的3 3大治疗手段。大治疗手段。（1 1）烷化剂：烷化剂：环磷酰胺，环磷酰胺，主要毒副反应：主要毒副反应：骨髓抑制恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎；用药同时应该多饮水。不宜局部使用。（2 2）抗代谢药：）抗代谢药：盐酸吉西他滨。盐酸吉西他滨。只能加入生理盐水中溶解本药的无菌粉末，给药时再用生理盐水或5%葡萄糖液进一步稀释。静脉滴注时间应为30-60分钟。（超过60分钟可能出现更严重的不良反应）骨髓抑制、恶心、呕吐；神经症状：嗜睡、过敏反应；禁皮下、肌肉注射、静脉注射，对本品成分过敏的患者禁用。注意确定在血管内才注射。药物不得冷藏，宜现配现用。（3）生物碱类生物碱类 紫杉醇注射液：紫杉醇注射液：必须稀释浓度为0.31.2mg/ml的溶液才能使用。可用氯化钠注射液、5%葡萄糖或5%葡萄糖氯化钠注射液稀释，每次静脉滴注时间应达到3小时。500ml溶媒 40滴/分。骨髓抑制、过敏反应、神经毒性、一过性低血压和心动过速肌肉、关节疼痛肝损害脱发、恶心、呕吐静脉炎。为预防过敏反应，紫杉醇治疗前12小时和6小时口服地塞米松20mg，给药前3060分钟肌内注射或口服苯海拉明50mg和静脉注射西咪替丁300mg；静脉注射时谨防药液外渗；滴注时应采用非聚乙烯材料的输液瓶和输液管，注射本品前应该备有抗过敏药物和抢救器械；开始滴注本药1小时内，应每15分钟测血压、心率、呼吸一次。配置时谨防皮肤接触紫杉醇。2-8冰箱内保存。（3 3）抗肿瘤植物类药）抗肿瘤植物类药-多西他赛：多西他赛：加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液的注射瓶中轻轻混匀。最终浓度不超过0.9mg/ml。推荐剂量下（75mg/m2）滴注1小时,200ml溶媒，50滴/分。血液系统：中性粒细胞减少为主，过敏反应（同紫杉醇）、脱发、水肿指（趾）甲变化。对多西他赛有严重过敏史的病人；肝功能有严重损害的病人禁用。用药前一日开始，口服地塞米松8mg，2次/日，共3-5日。（3 3）抗肿瘤植物类药）抗肿瘤植物类药-依托泊苷：依托泊苷：用氯化钠溶液稀释，每毫升不超过0.25mg。静脉滴注时间不少于30分钟（不宜静脉推注）,稀释后应立即使用。本药在5%葡萄糖液中不稳定，会形成微细沉淀，若有沉淀则严禁输入。不良反应：骨髓抑制、脱发、恶心、呕吐。1.禁止儿童肌内注射 2、静脉用药时不要注意漏出血管外。（3）抗肿瘤植物类药-伊立替康：伊立替康：能静脉注射，静脉滴注时间应在30-90分钟之内。200ml溶媒，60滴/分,现配现用.迟发性腹泻、血液系统：中性粒细胞减少、恶心、呕吐、脱发；急性胆碱能综合征：腹痛、结膜炎、低血压。使用本药期间，应避免使用具有通便作用的药物。4.顺铂：顺铂：一般剂量（20mg/m2）：注射前用氯化钠溶解。大剂量：（每次80-200mg/m2）注射前12小时静滴等渗葡萄糖液2000ml，使用当日输等渗盐水或葡萄糖液3000-3500ml，并用氯化钾、甘露醇及呋塞米达到每日尿量2000-3000ml，肾小管损害、恶心、呕吐、骨髓抑制、听神经损害。禁皮下、肌肉注射。肾毒性强，化疗期间和化疗后病人必须饮用足够的水。5.卡铂：卡铂：用 5%葡萄糖溶解本品，浓度为10 mg/ml，再加入5%葡萄糖250500ml中静脉滴注。静脉滴注20520mg/m2/小时，一次推注（1199mg/m2）。骨髓抑制、恶心、呕吐肾毒性，不能用盐水稀释。禁用于骨髓抑制、肝肾功能不全，以及对甘露醇过过敏者。肾毒性、呕吐比顺铂轻。6.6.唑来膦酸：唑来膦酸：唑来膦酸是一种特异性地作用于骨的二磷酸化合物，它能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收。滴注时间不小于15分钟。100ml溶媒50滴/分)，推荐剂量为4 mg，用0.9%氯化钠或5%葡萄糖溶液100 mL稀释，进行不少于15分钟静脉输注。不良反应是流感样症状，包括骨痛、发热、疲乏、寒战以及关节痛和肌痛。化疗药物及针头对组织刺激性大，多次注射常会引起静脉及周围组织炎症。表现为：注射化疗药物的血管出现条索状红斑、触之温度较高、有硬结或压痛。若药物外渗还会引起局部组织坏死。1.合理选用静脉：最好选用深静脉或PICC置管，若使用浅表静脉应选择有弹性且直的大血管，避免在循环功能不良的肢体穿刺。2.避免药物外渗：注射化疗药物前，先用生理盐水冲管，确定针头在血管内方可注射。静脉注射时要边冲管边抽回血，确保药物无外渗。多种化疗药物联合使用时要先使用刺激性强的药物。注射完毕后要用10-20ml生理盐水冲管后拔针，拔针后按压数分钟以止血和预防药物外渗。如何预防静脉炎的发生？如何预防静脉炎的发生？3.化疗药物外渗的处理：立即停止注射，边退针边回抽液体，不宜立即拔针。局部使用生理盐水10ml加利多卡因0.1g、地塞米松5mg做环形封闭，必要时可重复进行。生理盐水棉球洗净外渗处皮肤，再外涂喜疗妥软膏，每日4次。48h内用冰袋间断冷敷，植物碱类抗癌药物的外渗者热敷，抬高患肢，以促进局部外渗药物的吸收，范围需大于渗漏区域或遵医嘱选用相应的拮抗剂（8.4%碳酸氢钠可拮抗长春新碱、阿霉素等，硫代硫酸钠可拮抗丝裂霉素氮芥、放线就素D等）4.静脉炎的处理：局部禁止静脉注射，患处勿受压，鼓励病人多做肢体活动以促进血液循环。用50%硫酸镁冷湿敷；皮肤无破损者，外涂喜疗妥（多磺酸黏多糖）软膏。骨髓抑制的预防和护理以白细胞减少最常见。其次是血小板减少,如果没有明显的消化道出血,贫血一般不会立即出现。化疗期间应遵医嘱定期检查血象，一旦出现骨髓抑制需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理。胃肠道不良反应的护理甲氧氯普胶、苯海拉明及地塞米松三联镇吐，对轻到中等强度呕吐也有较好疗效。化疗还可引起食欲减退、腹泻、便秘等，可对症治疗。做好化疗病人的饮食护理也很重要，选择高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物为佳。易消化饮食，少食多餐，有利于食物消化吸收，减轻腹胀;含纤维素食物及润肠通便食物的摄入可刺激肠蠕动，促进排便;水分摄入增加，一方面可增强加尿量，促进化疗毒素排出，另一方面可充分软化大便，易于排出;清晨空腹饮温开水，可刺激胃结肠反射而促进排便。适当的有氧锻炼不仅可增强体质，增加肠蠕动，促进排便，还有助于促进食欲。无法正常进食者应尽早遵医嘱给予静脉补充营养。疼痛的护理疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关评估疼痛：数字分级法(NRS)评估疼痛程度的分级法(3)n数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002 以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗阿片类药物的副作用阿片类药物的副作用恶心呕吐恶心呕吐1.1.一般一周内都能耐受一般一周内都能耐受 2.2.轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。3.3.重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼便秘：便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。轻病人的恶心呕吐症状。预防方法预防方法：1.1.多饮水，多食含纤维素的食物。多饮水，多食含纤维素的食物。2.2.用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片用缓泻剂，如番泻叶泡服、果导片尿潴留尿潴留 1.1.尿潴留的发生率一般低于尿潴留的发生率一般低于5%5%2.2.治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要时导尿。必要时导尿。放疗护理放疗护理（1 1）告知病人放疗目的，注意事项，减轻焦虑）告知病人放疗目的，注意事项，减轻焦虑（2 2）皮肤护理：保持皮肤干燥，清洁）皮肤护理：保持皮肤干燥，清洁（3 3）放射性食管炎的护理：遵医嘱给药，给予无刺）放射性食管炎的护理：遵医嘱给药，给予无刺激性的流食或半流食。激性的流食或半流食。（4）放射性肺炎的护理：协助病人进行有效排痰，）放射性肺炎的护理：协助病人进行有效排痰，遵医嘱及早使用抗生素、糖皮质激素治疗遵医嘱及早使用抗生素、糖皮质激素治疗心理护理心理护理耐心听病人的问题，减轻病人不安情耐心听病人的问题，减轻病人不安情绪绪向病人介绍手术方案及可能的问题，向病人介绍手术方案及可能的问题，交代相关的注意事项，让病人有充分交代相关的注意事项，让病人有充分的思想准备的思想准备关心、同情病人，动员亲属给予心理关心、同情病人，动员亲属给予心理与经济方面的支持与经济方面的支持肺癌健康教育早期诊断早期诊断鼓励戒烟鼓励戒烟出院指导：出院指导：1.1.有效咳嗽与深呼吸有效咳嗽与深呼吸 2.2.休息与活动休息与活动 3.3.注意口腔卫生注意口腔卫生 4.4.补充营养补充营养 5.5.跟踪化疗跟踪化疗 6.6.定期复查定期复查