第五章外科休克.ppt

第五章第五章 外科外科(wik)(wik)(wik)(wik)休克休克广西中医药大学附属(fsh)瑞康医院王伯强13977150721第一页，共三十九页。Company Logo 第一节第一节 概概 论论v 休克休克(shock)是有效循环血量减少、组织灌注不是有效循环血量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合综合(zngh)病征。有效循环血量的维持与三个要素有病征。有效循环血量的维持与三个要素有密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适密切关系，即充足的血容量、足够的心排出量和适宜的外周血管张力。宜的外周血管张力。第二页，共三十九页。Company Logo 分类分类(fn li)v休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经源性和过敏性休克。在外科过敏性休克。在外科(wik)领域，最常见的是领域，最常见的是低血容量低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克。第三页，共三十九页。Company Logo v 低低血血容容量量性性休休克克:急急性性大大量量出出血血引引起起失失血血性性休休克克。大大量量血血浆浆丧丧失失(如如烧烧伤伤)引引起起失失血血浆浆性性休休克克。脱脱水水(如如急急性性肠肠梗梗阻阻、高高位位空空肠肠瘘瘘等等)引引起起剧剧烈烈(jli)呕呕吐吐，大大量量体体液液丢丢失失致致失失体体液液性性休休克克。严严重重创创伤伤(如如骨骨折折、挤挤压压伤伤、大大手手术术等等)引引起起创创伤伤性性休休克克，除除主主要要原原因因为为出出血血外外，组组织织损损伤伤后后大大量量体体液液渗渗出出，分分解解毒毒素素的的释释放放以以及及细细菌菌污污染染，神神经经因因素素等，均是发病的原因。等，均是发病的原因。第四页，共三十九页。Company Logo 病理病理(bngl)生理生理v1、微循环的变化：、微循环的变化：微循环收缩期微循环收缩期 微循环扩张期微循环扩张期 微循环衰竭微循环衰竭(shuiji)期期 2、代谢变化、代谢变化 无氧代谢引起代谢性酸中毒无氧代谢引起代谢性酸中毒 能量代谢障碍能量代谢障碍第五页，共三十九页。Company Logo 3、炎症介质、炎症介质(jizh)释放和缺血再灌注损伤释放和缺血再灌注损伤 4、内脏器官的继发性损害：、内脏器官的继发性损害：脑、肺、心、肝、肾、消化道脑、肺、心、肝、肾、消化道第六页，共三十九页。Company Logo 临床表现临床表现v1.休克代偿期休克代偿期 中枢神经系统兴奋性提高，交感中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋，表肾上腺轴兴奋，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安现为精神紧张、兴奋或烦躁不安,周围血管的收缩使皮肤苍周围血管的收缩使皮肤苍白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸白、四肢厥冷，有心率加速、呼吸(hx)变快和尿量减少等表变快和尿量减少等表现。现。第七页，共三十九页。Company Logo 2.休克抑制期休克抑制期 神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进迷。还有出冷汗、口唇肢端发绀，脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。若皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血(ch xi)，提示病情已，提示病情已发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。发展至弥散性血管内凝血阶段。呼吸窘迫综合征。第八页，共三十九页。Company Logo 休克(xik)诊断主要临床表现主要临床表现意识意识:烦燥烦燥(fn zo)不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。不安或表情淡漠，逐渐模糊、昏迷。皮肤和粘膜皮肤和粘膜:苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。苍白、潮湿，发绀，肢端发凉。血压变化血压变化:休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有休克早期，舒张压升高，脉压差小。只有失代偿时，才出现血压下降。失代偿时，才出现血压下降。脉搏细弱而快脉搏细弱而快:脉搏无力细如线状。脉搏无力细如线状。呼吸快而深呼吸快而深:缺氧和酸中毒代偿表现。缺氧和酸中毒代偿表现。尿量减少尿量减少:早期肾前性，后期可能肾功衰。早期肾前性，后期可能肾功衰。第九页，共三十九页。Company Logo 早期(zoq)诊断v早期诊断：早期诊断：v血血压压升升高高而而脉脉压压差差减减少少心心率率增增快快口口渴渴皮皮肤肤潮潮湿湿、粘粘膜膜发发白白、肢肢端端发发凉凉皮皮肤肤静静脉脉萎萎陷陷尿尿量量减减少少(2530ml/h)v确定诊断：确定诊断：v收缩压收缩压90mmHg,脉压脉压2.7kpa(20mmHg)。v有有组组织织血血灌灌流流不不良良的的临临床床表表现现，如如表表情情淡淡漠漠、烦烦燥燥不不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀等；v尿量明显尿量明显(mngxin)减少减少(25ml/h)；v出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒，HCO3-低低于于24mmol/L或或动动脉脉血血乳乳酸超过酸超过15mg/dI。第十页，共三十九页。Company Logo 休克严重休克严重(ynzhng)程度的临床估计程度的临床估计临床表现 轻度 中度 重度 一看神志及表情唇颊肤色Cap充盈时间 清醒，稍激动正常或苍白稍长 烦燥口喝、苍白延长 淡漠，模糊，昏迷灰暗，微发绀显著延长 二摸四肢浅静脉 轻度收缩 显著萎陷 萎陷如条索 脉搏肢端温度 稍快，100稍冷 100120，细弱肢端厥冷 120或摸不清厥冷到膝肘，冰泠 三测压动脉收缩压 稍高、正常或稍低。12Kpa10.78.0Kpa8kpa或测不出 脉压Kpa2.74.01.352.71.35或测不清四量尿(ml/h)30或正常1600ml)第十一页，共三十九页。Company Logo 休克(xik)一般监测1.精神状态精神状态2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽3.血压血压 通常认为，收缩压通常认为，收缩压90mmHg、脉压、脉压(mi y)差差20mmHg是休克存在的表现是休克存在的表现4.脉率脉率 休克指数休克指数=脉率脉率/收缩压（收缩压（mmHg)0.5无休克，无休克，1.01.5休克，休克，2.0以上是严重休克以上是严重休克5.尿量尿量 尿量尿量25ml/h、比重增加者表明仍然存在肾血管收、比重增加者表明仍然存在肾血管收缩和血容量不足。缩和血容量不足。第十二页，共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v1.中心静脉压中心静脉压(CVP)是指上腔静脉或下腔静脉与右心房是指上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处的压力，反映静脉血回流及右心工作状况。正交界处的压力，反映静脉血回流及右心工作状况。正常值常值510cmH2Ov CVP的正常值为的正常值为0.490.98kPa(510cmH2O)。当。当CVP0.49kPa(5cmH2O)时时,表示血容量不足；高于表示血容量不足；高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力床过度收缩或肺循环阻力(zl)增高；若增高；若CVP超过超过1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。时，则表示存在充血性心力衰竭。第十三页，共三十九页。Company Logo 中心中心(zhngxn)静脉压测定静脉压测定第十四页，共三十九页。Company Logo 中心静脉中心静脉(jngmi)压测定压测定第十五页，共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v2.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(PCWP)vPAP（肺动脉压）的正常值为（肺动脉压）的正常值为1.32.9kPa(1022mmHg);vPCWP的正常值为的正常值为0.82kPa(615mmHg)。若。若PCWP低于正常值，则提示有血容量不足低于正常值，则提示有血容量不足(bz)，较，较CVP敏感。敏感。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿。例如肺水肿。第十六页，共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v3.心排出量和心脏指数心排出量和心脏指数 心排出量心排出量(CO)是每搏排出量是每搏排出量与心率的乘积，成人与心率的乘积，成人CO正常值为正常值为 46/min。单位。单位体表面积的心排出量称心脏指数体表面积的心排出量称心脏指数(CI),正常为正常为 2.53.5L/(minm2)。v 根据上述的根据上述的CO值，可按下列公式计算值，可按下列公式计算(j sun)出出总外周血管阻力总外周血管阻力(SVR)：v 平均动脉压平均动脉压-中心静脉压中心静脉压vSVP=80v 心排出量心排出量 v 正常值为正常值为100130kPaminL第十七页，共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v4.氧供应及氧消耗氧供应及氧消耗 DO2是指机体组织所能获得的氧量，是指机体组织所能获得的氧量，VO2是指组织消耗的氧量。是指组织消耗的氧量。DO2和和VO2可通过公式计算可通过公式计算而得：而得：vDO2=1.34SaO2Hb CO10v VO2=(CaO2-CvO2)CO10vCaO2=1.34SaO2Hb;CvO2=1.34SvO2HbvSaO2动脉血管氧饱和度动脉血管氧饱和度 CaO2动脉血氧量动脉血氧量CvO2静脉血氧含量静脉血氧含量vSvO2混合混合(hnh)静脉血氧饱和度静脉血氧饱和度 vHb血红蛋白浓度血红蛋白浓度第十八页，共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测5.动动脉脉血血气气分分析析 动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO2)正正常常值值为为10.713.0kPa(80100mmHg),二二氧氧化化碳碳分分压压(PaCO2)正正常常值值为为4.85.8kPa(3644mmHg),碱碱剩剩佘佘(BE)正正常常值值为为-3+3mmol/L，血血酸酸碱碱度度(pH)则则是是反反映映(fnyng)总总体体的酸碱平衡状态，正常值为的酸碱平衡状态，正常值为7.357.45。第十九页，共三十九页。Company Logo 特殊(tsh)监测6.动动脉脉血血乳乳酸酸盐盐测测定定(cdng)，正正常常值值为为11.5mmol/L。第二十页，共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测v7.弥散性血管内凝血的检测弥散性血管内凝血的检测 血小板计数低于血小板计数低于80109/L；凝血酶原时间比对照组延长凝血酶原时间比对照组延长(ynchng)3秒以上；秒以上；血浆纤维蛋白原低于血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低；或呈进行性降低；3P(血浆鱼精蛋白副凝血浆鱼精蛋白副凝)试验阳性和试验阳性和血涂片中破碎红血涂片中破碎红细胞超过细胞超过2%。第二十一页，共三十九页。Company Logo 特殊特殊(tsh)监测监测8.胃胃肠肠粘粘膜膜内内pH监监测测(jin c)休休克克时时的的缺缺血血和和缺缺氧氧可可很很早早反反映在胃肠道粘膜映在胃肠道粘膜。第二十二页，共三十九页。Company Logo 休克休克(xik)的治疗的治疗休克的治疗原则休克的治疗原则(yunz)尽早去除引起休克的原因。尽早去除引起休克的原因。尽快恢复有效循环量。尽快恢复有效循环量。纠正微循环障碍。纠正微循环障碍。增进心脏功能和恢复人体正常代谢。增进心脏功能和恢复人体正常代谢。第二十三页，共三十九页。Company Logo 1.一般一般(ybn)措施措施v体位体位:平卧位或头和胸部抬高平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高，下肢抬高1520的体位。的体位。v清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧，增加动脉血氧含气管插管或气管切开。间断吸氧，增加动脉血氧含量。量。v要立即控制活动性大出血。要立即控制活动性大出血。v保持病人保持病人(bngrn)安静，通常不用镇静剂。安静，通常不用镇静剂。v避免过多搬动，以免加重，甚至造成死亡。避免过多搬动，以免加重，甚至造成死亡。v注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。器官的血流量和增加氧的消耗。第二十四页，共三十九页。Company Logo 休克休克(xik)卧位，休克卧位，休克(xik)裤裤第二十五页，共三十九页。Company Logo 2.补充补充(bchng)血容量血容量v原则原则:需什么，给什么；需什么，给什么；需多少，给多少。需多少，给多少。v补充血容量是抗休克的基本措施补充血容量是抗休克的基本措施(cush)扩容首选平衡盐溶液，必要时用高渗盐扩容首选平衡盐溶液，必要时用高渗盐预防休克可选用乳酸钠林格氏液预防休克可选用乳酸钠林格氏液已休克用碳酸氢钠等渗盐水已休克用碳酸氢钠等渗盐水全血用于出血性休克全血用于出血性休克血浆用于烧伤休克血浆用于烧伤休克中右是常用血浆增量剂。低右降血粘、防中右是常用血浆增量剂。低右降血粘、防DIC第二十六页，共三十九页。Company Logo 中心静脉中心静脉(jngmi)压压CVP与补液的关系与补液的关系 CVP 血压原因处理原则低低(脉压小)血容量严重不足加快输液低低(脉压大)周围血管扩张加快输液、血管收缩低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心、纠酸、舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验第二十七页，共三十九页。Company Logo v补液试验：于补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高，如果血压升高(shn o)而而CVP不变，提示血容量不足；不变，提示血容量不足；如血压不变而如血压不变而CVP升高升高2949Pa，则提示心功不全。，则提示心功不全。第二十八页，共三十九页。Company Logo 休克休克(xik)复苏简化步骤复苏简化步骤A(airway):A(airway):维持气道通畅维持气道通畅(tngchng)(tngchng)；B(breathing):B(breathing):维持正常的呼吸功能；维持正常的呼吸功能；C(circulation):C(circulation):纠纠正正低低血血压压等等常常规规监监测测指指标标的的异异常常，维持循环的稳定；维持循环的稳定；D(delivery D(delivery of of oxygen):oxygen):氧氧输输送送能能够够满满足足氧氧需需求求，使使氧氧耗脱离氧供依赖；耗脱离氧供依赖；E(extraction of oxygen):E(extraction of oxygen):加强细胞摄取氧的能力；加强细胞摄取氧的能力；F(future therapy):F(future therapy):进一步治疗。进一步治疗。(指对介质损伤的预指对介质损伤的预防和处理，如抗氧自由基治疗）防和处理，如抗氧自由基治疗）第二十九页，共三十九页。Company Logo 3、积极处理、积极处理(chl)原发病原发病 外科病人休克常常需要手术处理外科病人休克常常需要手术处理(chl)(chl)原发病变。原发病变。如如内内脏脏出出血血的的控控制制，消消化化道道穿穿孔孔的的修修补补，坏坏死死肠肠袢袢切切除除、脓液的引流和骨折固定等。脓液的引流和骨折固定等。失血性休克应在抗休克同时手术。失血性休克应在抗休克同时手术。感感染染性性休休克克，先先抗抗休休克克1 12h2h后后再再手手术术，围围手手术术期期大剂量静滴抗生素。大剂量静滴抗生素。第三十页，共三十九页。Company Logo 4、纠正、纠正(jizhng)酸碱平衡失调酸碱平衡失调早期早期(zoq)不主张使用碱性药物不主张使用碱性药物宁酸毋碱宁酸毋碱第三十一页，共三十九页。Company Logo 5、血管活性药物、血管活性药物(yow)的使用的使用提高血压是应用血管活性药物的首要目标提高血压是应用血管活性药物的首要目标、血管收缩剂：多巴胺、去甲、血管收缩剂：多巴胺、去甲(q ji)肾上腺素、间羟胺肾上腺素、间羟胺、血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、血管扩张剂：酚妥拉明、阿托品、654-2、东、东 莨菪碱莨菪碱、强心药：西地兰、强心药：西地兰第三十二页，共三十九页。Company Logo 6 6、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)DICDIC改善微循环改善微循环v肝素、肝素、v阿司匹林阿司匹林(s p ln)v潘生丁潘生丁v低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐第三十三页，共三十九页。Company Logo 7、皮质类固醇和其他药物、皮质类固醇和其他药物(yow)的应用的应用v用于感染性休克和其他较严重用于感染性休克和其他较严重(ynzhng)(ynzhng)的休克的休克 地塞米松、氢化可的松、强的松地塞米松、氢化可的松、强的松第三十四页，共三十九页。Company Logo 外科外科(wik)常见的休克常见的休克v包括包括(boku)：低血容量性休克（：低血容量性休克（失血性休克、失血性休克、创伤性休创伤性休克）、感染性休克克）、感染性休克。第三十五页，共三十九页。Company Logo (一一)失血性休克失血性休克(xik)(hemorrhagic shock)外科很常见。外科很常见。(内、外内、外)大出血，失血量超过全大出血，失血量超过全血量血量20%(20%(相当于成人相当于成人(chng rn)(chng rn)失血失血800ml)800ml)即可出现休即可出现休克。损失体液超过体重的克。损失体液超过体重的5%5%也可出现休克。也可出现休克。治疗主要包括及时补充血容量和积极处理原治疗主要包括及时补充血容量和积极处理原发病、制止出血。两者要同时抓紧。发病、制止出血。两者要同时抓紧。1.1.首先快速输注平衡液以补充血容量。血细首先快速输注平衡液以补充血容量。血细胞比容胞比容30%30%要适量输血。观察指标：要适量输血。观察指标：P P、BPBP、CVP CVP、尿量及其他。、尿量及其他。2.2.止血手术应在基本维持血容量下同时进止血手术应在基本维持血容量下同时进行。行。第三十六页，共三十九页。Company Logo (二二)创伤创伤(chungshng)(chungshng)性休克性休克(traumatic shock)(traumatic shock)也是外科较常见的休克也是外科较常见的休克发病机制较复杂：除失血失液外；广泛组织损伤的破发病机制较复杂：除失血失液外；广泛组织损伤的破坏产物对循环、能量代谢有害；并发的器官损伤有直接坏产物对循环、能量代谢有害；并发的器官损伤有直接的重要作用；损伤引起的疼痛和神经的重要作用；损伤引起的疼痛和神经内分泌反应也有内分泌反应也有影响。影响。本质仍属低血容量休克，扩容本质仍属低血容量休克，扩容(ku rn)(ku rn)一般仍应一般仍应优先的措施；但对危及生命的、或直接引发休克的优先的措施；但对危及生命的、或直接引发休克的创伤更应优先紧急处理。清创术、一般的器官损伤创伤更应优先紧急处理。清创术、一般的器官损伤和骨折的处理应在抗休克后进行。创伤感染的预防和骨折的处理应在抗休克后进行。创伤感染的预防亦为重要任务，以免继发感染和感染性休克。亦为重要任务，以免继发感染和感染性休克。第三十七页，共三十九页。Company Logo （三）感染性休克（三）感染性休克(xik)的特点的特点1.1.导致感染性休克的几个综合反应：导致感染性休克的几个综合反应：（1 1）病原微生物毒素所介导的炎症反应）病原微生物毒素所介导的炎症反应（2 2）毛细血管渗漏综合征）毛细血管渗漏综合征（3 3）细胞代谢异常）细胞代谢异常2.2.治疗时在抗休克的同时治疗时在抗休克的同时(tngsh)(tngsh)应加强抗感染治疗和激素、应加强抗感染治疗和激素、免疫学治疗。免疫学治疗。第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结第五章 外科休克。大量血浆丧失(如烧伤)引起失血浆性休克。脱水(如急性肠梗阻、高位空肠瘘等)引起剧烈呕吐，大量体液丢失致失体液性休克。收缩压90mmHg,脉压2.7kpa(20mmHg)。出现代谢性酸中毒，HCO3-低于24mmol/L或动脉血乳酸超过15mg/dI。5.尿量 尿量25ml/h、比重增加者表明仍然存在肾血管(xugun)收缩和血容量不足。PCWP增高则常见于肺循环阻力增高时，例如肺水肿第三十九页，共三十九页。