第五章-再生障碍性贫血(新).ppt

再生(zishng)(zishng)障碍性贫血 本科第六版教材(jioci)吉林医药学院附属医院血液科吉林医药学院附属医院血液科姚秀宇姚秀宇第一页，共三十五页。概述(i sh)(i sh)n定义 n是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。n临床表现n贫血、出血、感染 n分型n重型（SAA）、非重型（NSAA）n国内：n急性(jxng)型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I）n慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II）、慢 性型 第二页，共三十五页。按病因按病因(bngyn)(bngyn)分类分类 l先天性（遗传性）Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。l后天性（获得性）继发性（诱因明确）原发性（诱因不明确）l造血干细胞缺陷型l造血微环境异常型l免疫(miny)功能异常型 第三页，共三十五页。流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)欧美(u mi)：4.7-13.7/10万人口日本：14.7-24.0/10万人口中国：7.4/10万人口老年人较高，男、女无明显差异第四页，共三十五页。病因(bngyn)(bngyn)病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19化学因素(yn s)：l药物：抗生素、抗肿瘤l苯l杀虫剂放射因素第五页，共三十五页。发病(f bng)(f bng)机制 造血造血(zo xu)(zo xu)干（祖）细胞内在的缺陷干（祖）细胞内在的缺陷 (种子）种子）包括量和质的异常。包括量和质的异常。CD34+CD34+其其CD34+CD34+具有具有 自我更新能力及长期培养启动能力的自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（对造血生长因子（HGFSHGFS）反应差反应差 。造血微环境缺陷造血微环境缺陷（土壤）（土壤）造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的同，基质细胞受损的AAAA做造血干细胞移植不做造血干细胞移植不易成功易成功第六页，共三十五页。发病(f bng)(f bng)机制免疫异常（虫子）骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN-TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变(gibin)是异常免疫损伤所致。第七页，共三十五页。临床表现临床表现 贫血、出血、感染贫血、出血、感染(gnrn)(gnrn)根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为:1.1.重型再生障碍性贫血重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。行性加重。2.慢性再生障碍性贫血慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。及出血较轻。及出血较轻。及出血较轻。第八页，共三十五页。第九页，共三十五页。第十页，共三十五页。实验室检查(jinch)(jinch)血象 SAA：重度全血细胞减少，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。NSAA：全血细胞骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高(znggo)NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高骨髓活检 造血组织均减少：图片1、图片2第十一页，共三十五页。再障血象(xuxing)(xuxing)（低倍镜）全血细胞减少(jinsho)，L第十二页，共三十五页。再障骨髓(su)(su)象（低倍镜）骨髓非造血细胞明显(mngxin)增多，如网、浆、肥大细胞等第十三页，共三十五页。再障骨髓(su)(su)象（油镜）以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞(xbo)增生为主第十四页，共三十五页。骨髓(su)(su)活检（低倍镜）造血组织(zzh)明显减少第十五页，共三十五页。骨髓活检(hu jin)(hu jin)（高倍镜）以脂肪(zhfng)细胞为主第十六页，共三十五页。发病机制(jzh)(jzh)检查lCD4+细胞：CD8+细胞比值减少lTh1：Th2型细胞比值增高lCD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高l血清IL-2、IFN-、TNF水平增高l骨髓细胞染色体核型正常l骨髓(su)铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性第十七页，共三十五页。诊断(zhndun)(zhndun)AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织(zzh)(zzh)均匀减少）除外引起全血细胞减少的其他疾病 第十八页，共三十五页。AA分型诊断(zhndun)(zhndun)标准wSAA-I（AAA）发病急、贫血(pnxu)进行性加重，常伴严重感染、出血。血象具备下述三项中二项：wR.C15109/L；wN0.5109/L；wBPC20109/L。骨髓增生广泛重度减低。如骨髓增生广泛重度减低。如N：0.2109/L 则为极重型再障则为极重型再障第十九页，共三十五页。AA分型诊断标准|NSAA（CAA）z指达不到(b do)SAA-I型诊断标准的AA|SAA-II型zNSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。第二十页，共三十五页。鉴别(jinbi)(jinbi)诊断l阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）l骨髓(su)增生异常综合征（MDS-RA）lFanconi贫血（FA）又称先天性AAl自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征l急性造血功能停滞l急性白血病（AL）l恶性组织细胞病第二十一页，共三十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断 PNH 1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞 可呈骨髓增生低下可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作可无血红蛋白尿的发作 2、不同点：、不同点：典型者有血红蛋白尿发作史典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、（酸溶血试验）、cof（蛇（蛇 毒因子溶血试验）、毒因子溶血试验）、mclst（微量补体微量补体(bt)溶血敏感溶血敏感 试验）试验）外周血或骨髓可发现外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞的细胞第二十二页，共三十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断MDS-RA 1、相同点、相同点：全血细胞全血细胞 网织红可网织红可 2、不同点、不同点：病态造血病态造血 幼幼RBC糖原染色糖原染色(rns)（+）染色体核型异常染色体核型异常第二十三页，共三十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断FA（Fanconi anemia）又名先天性又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾，是遗传性干细胞异常性疾病病 1、相同点：、相同点：可全血细胞减少可全血细胞减少 2、不同点：、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着伴发育异常；皮肤色素沉着,骨骼畸形骨骼畸形,器官发育不全。器官发育不全。可发现可发现(fxin)(fxin)FanconiFanconi基因基因第二十四页，共三十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断自身抗体介导的全血细胞减少自身抗体介导的全血细胞减少l包含包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少综合征和免疫相关性全血细胞减少l不同点：不同点：前者成熟血细胞上有自身抗体前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼后者幼 稚稚细胞有自身抗体细胞有自身抗体 网织红不网织红不/骨髓中易见到骨髓中易见到“红系造血岛红系造血岛”T辅助细胞辅助细胞、CD5 5+B细胞增多细胞增多,血清血清(xuqng)(xuqng)IL-4和和IL-10增高增高 激素或丙球疗效较好激素或丙球疗效较好第二十五页，共三十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断急性造血功能停滞急性造血功能停滞l1、相同点：、相同点：与与SAA-I相似相似l2、不同点：不同点：常在溶血常在溶血.感染或接触某些毒物感染或接触某些毒物(dw)时发生时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下积极支持治疗下,常于一个月内恢复常于一个月内恢复第二十六页，共三十五页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断低增生性白血病低增生性白血病l1、相同点：、相同点：全血细胞全血细胞l2、不同点：、不同点：骨髓的某种原始骨髓的某种原始(yunsh)细胞（粒细胞（粒.淋或淋或单）增多单）增多 染色体异常染色体异常恶组恶组l1、相同点：、相同点：全血细胞减少及其相应表现全血细胞减少及其相应表现l2、不同点：、不同点：非感染性高热非感染性高热 黄疸黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞骨髓中可找到异常组织细胞第二十七页，共三十五页。MDS-RA骨髓(su)象红系等病态(bngti)造血为主第二十八页，共三十五页。急性(jxng)白血病骨髓象原始幼稚(yuzh)细胞增生第二十九页，共三十五页。恶性(xng)组织细胞病骨髓象可见(kjin)异常组织细胞第三十页，共三十五页。治疗(zhlio)(zhlio)n n支持(zhch)(zhch)治疗l l保护措施保护措施n n预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 l l对症治疗对症治疗n n纠正贫血n n控制出血n n控制感染n n护肝治疗第三十一页，共三十五页。针对发病(f bng)(f bng)机制的治疗n一、免疫治疗q1 1、抗淋巴、抗淋巴/胸腺细胞胸腺细胞(xbo)(xbo)球蛋白（球蛋白（ALG/ATGALG/ATG），），主主要用于要用于SAASAA，皮试皮试n马：ALG 1015mg/(kg.d)5天n免：ALG 35mg/(kg.d)5天n注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时，可与环胞素合成q2 2、环胞素、环胞素n适应全部AA，6mg(kg.d)1年n注：使用时要个体化，及时调整剂量q3 3、CD3CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMFMMF），），环磷环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗酰胺，甲泼尼龙等治疗SAASAA第三十二页，共三十五页。促造血(zo xu)(zo xu)治疗雄激素雄激素适用于适用于全部全部AAAA司坦唑醇（康力龙）2mg tid.十一丙酸睾酮（安雄）4080mg tid.达那唑 0.2 tid.丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd.造血生长因素造血生长因素(yn s)(yn s)适用全部适用全部AAAA，特别是特别是SAASAA粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d促红细胞生成素（EPO）50100u/(kg.d)造血干细胞移植造血干细胞移植40岁，无感染及其他并发症第三十三页，共三十五页。预后(yhu)(yhu)及预防 第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结再生障碍性贫血(pnxu)。Fanconi(FA)贫血(pnxu)、家族性增生低下性贫血(pnxu)、胰功能不全性AA。造血干（祖）细胞内在的缺陷(种子）。造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。根据症状发生的急缓、贫血(pnxu)的严重程度可分为:。骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性。NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。雄激素适用于全部AA。谢谢大家第三十五页，共三十五页。