脑梗死2015年.ppt

脑梗死治疗脑梗死治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)策略新进展策略新进展沧州市人民医院沧州市人民医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)神经内一科神经内一科 张广玉张广玉电话：电话：1393175002713931750027第一页，共四十一页。脑梗死：脑梗死：4.5-6小时内我们小时内我们(w men)(w men)的治疗方案的治疗方案n n溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 急性脑梗死患者的希望急性脑梗死患者的希望急性脑梗死患者的希望急性脑梗死患者的希望n n脑梗死治疗最核心的内容脑梗死治疗最核心的内容脑梗死治疗最核心的内容脑梗死治疗最核心的内容(nirng)(nirng)(nirng)(nirng)是血管再通是血管再通是血管再通是血管再通n n血管开通方法：溶栓血管开通方法：溶栓血管开通方法：溶栓血管开通方法：溶栓 静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓 动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓 机械取栓机械取栓机械取栓机械取栓溶栓使用药物：尿激酶，溶栓使用药物：尿激酶，溶栓使用药物：尿激酶，溶栓使用药物：尿激酶，rt-PArt-PArt-PArt-PA第二页，共四十一页。药药物物(yow(yow)配配合合微微导导管管取取栓栓第三页，共四十一页。第四页，共四十一页。脑梗死：脑梗死：14天内治疗天内治疗(zhlio)(zhlio)方案方案一、当天：阿司匹林 300mg，即刻服用。第2天至第7天200mg，第8天改为100mg口服。二、低分子(fnz)(fnz)肝素 5000单位，皮下注射，连用7天?三、低分子右旋糖酐第五页，共四十一页。脑梗死：脑梗死：14天内治疗天内治疗(zhlio)(zhlio)方案方案 四、血压(xuy)(xuy)调整：1601601801809090100mmHg100mmHg 五、血液成分调整：血糖：小于10mmol10mmol 血脂：低密度脂蛋白小于1.8mmol/Lmmol/L。第六页，共四十一页。脑梗死：脑梗死：14天内治疗天内治疗(zhlio)(zhlio)方案方案n n六、康复锻炼n n七、中药选择：1、小血管病变可以选择：川芎川芎秦、葛根素、银杏叶（舒血宁）、疏血通、曲秦、葛根素、银杏叶（舒血宁）、疏血通、曲克芦丁、灯盏花等药物。克芦丁、灯盏花等药物。n n 2、大血管病变、大血管病变14天内不可以天内不可以使用使用(shyng)(shyng)扩张血管药物。扩张血管药物。第七页，共四十一页。脑梗死：脑梗死：14天以后天以后(yhu)(yhu)治疗方案治疗方案n n以康复及二级预防为主。n n可以给以大血管狭窄部位支架(zhji)(zhji)治疗。n n祖国中药使用将再无限制。第八页，共四十一页。第九页，共四十一页。cerebral infarction(watershed)第十页，共四十一页。左侧颈内动脉左侧颈内动脉(dngmi)主干梗塞（大脑前、中主干梗塞（大脑前、中动脉动脉(dngmi)）第十一页，共四十一页。Cerebellar infarction第十二页，共四十一页。多多发发(du f)腔腔梗梗第十三页，共四十一页。患者患者患者患者5959岁，头晕伴左侧上肢麻木岁，头晕伴左侧上肢麻木岁，头晕伴左侧上肢麻木岁，头晕伴左侧上肢麻木2 2月，查体：神清语利，眼动自月，查体：神清语利，眼动自月，查体：神清语利，眼动自月，查体：神清语利，眼动自如，四肢如，四肢如，四肢如，四肢(szh)(szh)肌力五级，左上肢脉搏微弱，锁骨下动脉可以听肌力五级，左上肢脉搏微弱，锁骨下动脉可以听肌力五级，左上肢脉搏微弱，锁骨下动脉可以听肌力五级，左上肢脉搏微弱，锁骨下动脉可以听到杂音到杂音到杂音到杂音。第十四页，共四十一页。第十五页，共四十一页。第十六页，共四十一页。第十七页，共四十一页。第十八页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科患者一般患者一般(ybn)情况情况 n性别：男，年龄(ninlng)72岁，职业：退休干部第十九页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科主诉主诉(zh s)：n头晕(tu yn)恶心呕吐2小时，加重伴左侧肢体活动无力、言语不利半小时。第二十页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科现病史现病史(bn sh)：n患者2小时前睡中午觉起床时感到眩晕，视物旋转，恶心、呕吐1次，为胃内容物，量较大，呕吐物非咖啡色，非喷射性。不敢睁眼，无视物成双，无耳鸣、耳聋，无口角歪斜，无四肢活动无力，无大小便失禁症状。当地社区医师给予测血压160/80mmHg，硝苯地平10mg口服，卧床休息，半小时前患者头晕恶心呕吐症状再次加重，并出现左侧(zu c)肢体活动无力，言语不利，视物成双，急诊来院，以“脑干梗死”收入院。n入院后，进食呛咳，精神差，大便未解，小便正常 第二十一页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科既往既往(j wn)史史 n患者既往脑梗死病史10年，未遗留(yli)明显后遗症，n冠心病病史3年，偶发心绞痛，平时口服硝酸异山梨酯10mg TID治疗，高血压病史20年，血压最高200/100mmHg，血压控制尚可，具体用药史不详。发现糖尿病病史5年，平时空腹血糖控制在7-8毫摩尔每升左右，餐后血糖不详，口服二甲双胍、消渴丸治疗。否认肝炎结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无毒物、粉尘、放射性物质接触史。第二十二页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科个人个人(grn)史史 n生于原籍，久居河北(h bi)，未到过牧区疫区，生活规律，吸烟史30年，平均每日1包左右，无饮酒嗜好。第二十三页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科家族史家族史 n父母(fm)均有高血压、脑梗死病史 第二十四页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科 神经系统神经系统(shnjngxtng)查体查体 nBP160/80mmHg嗜睡，构音障碍，定向力、计算力、自制力正常，双侧眼球眼球各方向活动自如，右视可见粗大水平眼震，无复视，两侧瞳孔正大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，鼓腮无漏气，伸舌居中，颈软，左侧(zu c)鼻唇沟略浅，左侧(zu c)肢体肌力级，左侧肢体肌张力正常，左侧肢体浅感觉减退，四肢深感觉正常，左侧上肢指鼻试验不合作，左侧下肢跟膝胫试验不合作，左侧巴彬斯基征阳性。NIHSS评分：16分,ESSEN评分：6分。第二十五页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科实验室检查实验室检查(jinch)n血脂：CHO 5.66mmol/l，TG 1.15 mmol/l，apoA1 1.28g/l，apoB0.85 g/l，HDL-C1.15 mmol/l，LDL-C2.99 mmol/l。n血糖(xutng)：8 mmol/l。n血同型半胱氨酸测定：14 umol/l.第二十六页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科n凝血四项：正常。n 血液生化：肝功能、肾功能、心肌(xnj)酶测定、血沉、C反应蛋白正常。n 血常规：正常。n 尿常规：正常。n 便常规：正常。第二十七页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科电生理电生理(shngl)检查检查 n脑电图：枕叶散在少量(sholing)棘波。n 心电图：窦性心律，、AVF导联ST-T低平。第二十八页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科影像学检查影像学检查(jinch)n头颅ct:未见异常。n头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底(j d)动脉远端1/3处动脉闭塞。第二十九页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科入院入院(r yun)诊断诊断 n脑干梗死(n s)n高血压病3级，极高危n2型糖尿病n冠心病第三十页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科诊断诊断(zhndun)依据依据 n1、老年男性(nnxng)，2、突发头晕、恶心、呕吐、左侧肢体活动无力、言语不利起病，3、既往高血压、冠心病、糖尿病病史，4、查体：BP160/80mmHg嗜睡，构音障碍，左侧鼻唇沟略浅，左侧肢体肌力级，左侧巴彬斯基征阳性,5、头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底动脉远端1/3处动脉闭塞。第三十一页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科治疗治疗(zhlio)方案方案 n患者入院后考虑后循环脑梗死已经影响(yngxing)患者意识，预后较差，发病时间4.5小时以内，无明确禁忌症，采用动脉内机械取栓联合rt-PA（0.45mg/kg）急性动脉接触性溶栓。第三十二页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科抗血小板药物抗血小板药物(yow)使用使用n抗血小板药物名称：阿司匹林(s p ln)，氯吡格雷n抗血小板药物用法用量：n 阿司匹林300mg p.0 qd n 氯吡格雷 75mg p.o qd 第三十三页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科抗血小板药物抗血小板药物(yow)使用使用n抗血小板药物使用时间：阿司匹林(s p ln)200mg p.0 qd 7天（溶栓24h后使用）n 氯吡格雷 75mg p.o qd （长期因为ESSEN评分：6分）（溶栓24h后使用）第三十四页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科其他药物其他药物(yow)使用使用n阿托伐他汀钙、依达拉奉、恩比普、低分子右旋糖苷、胞二磷胆碱(dn jin)，单硝酸异山梨脂。第三十五页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科病情病情(bngqng)变化：变化：n患者从导管室返回病房后，意识(y sh)逐渐好转，肢体活动无力在在第二天查房时恢复级，14天出院时患者意识(y sh)完全转清，肢体肌力恢复-级。第三十六页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科出院出院(ch yun)诊断诊断 n 脑干梗死n 基底动脉狭窄(xizhi)n 高血压病3级，极高危n 2型糖尿病n 冠心病第三十七页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科出院出院(ch yun)医嘱医嘱 n氯吡格雷75mg qd，n藻酸双酯钠100mg tid，n阿托伐他汀钙20mg qd，n硝酸(xio sun)异山梨酯10mg tid，n二甲双胍肠溶片0.5 tid。第三十八页，共四十一页。沧州市人民(rnmn)医院神经内一科诊治诊治(zhnzh)心得心得 n1、该患者存在高龄(golng)、高血压、糖尿病、脑梗死病史，伴有基底动脉狭窄，ESSEN评分：6分，对此类病人需要尽早抗血小板聚集药物治疗，必要时阿斯匹林、氯吡格雷联合双抗治疗。2、对发病在4.5小时之内伴有血管狭窄患者动脉取栓、溶栓可以取得较好的临床效果。3、使用抗血小板聚集药物目前相对安全，注意阿斯匹林、氯吡格雷抵抗现象的发生。第三十九页，共四十一页。沧州市人民医院(yyun)神经内一科n 谢谢谢谢(xi xie)第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结脑梗死治疗(zhlio)策略新进展。第2天至第7天200mg，第8天改为100mg口服。2、大血管病变14天内不可以使用扩张血管药物。左侧颈内动脉主干梗塞（大脑前、中动脉）。NIHSS评分：16分,ESSEN评分：6分。头颅DWI及MRA:右侧桥脑急性脑梗死，基底动脉远端1/3处动脉闭塞。2、对发病在4.5小时之内伴有血管狭窄患者动脉取栓、溶栓可以取得较好的临床效果。谢谢第四十一页，共四十一页。