学术讨论—脑积水-(修改版).ppt

XiangYaHospital(1906-),CentralSouthUniversity,ChinaXiangYaHospital(1906-),CentralSouthUniversity,China脑积水脑积水 湘雅医院神经内科湘雅医院神经内科 杨杰杨杰第一页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训一、脑脊液的产生一、脑脊液的产生一、脑脊液的产生一、脑脊液的产生(chnshng)(chnshng)(chnshng)(chnshng)及循环及循环及循环及循环二、脑积水的概念二、脑积水的概念二、脑积水的概念二、脑积水的概念三、脑积水的病因及分类三、脑积水的病因及分类三、脑积水的病因及分类三、脑积水的病因及分类四、脑积水的临床表现四、脑积水的临床表现四、脑积水的临床表现四、脑积水的临床表现五、脑积水的临床检查五、脑积水的临床检查五、脑积水的临床检查五、脑积水的临床检查六、脑积水的诊断六、脑积水的诊断六、脑积水的诊断六、脑积水的诊断七、脑积水的治疗七、脑积水的治疗七、脑积水的治疗七、脑积水的治疗八、神经内科常见脑积水临床特点八、神经内科常见脑积水临床特点八、神经内科常见脑积水临床特点八、神经内科常见脑积水临床特点 目目 录录第二页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 脑脊液的产生脑脊液的产生(chnshng)(chnshng)及作用及作用 脑脊液由各脑室脑脊液由各脑室脑脊液由各脑室脑脊液由各脑室脉络丛脉络丛脉络丛脉络丛产生产生产生产生(chnshng)(chnshng)(chnshng)(chnshng)，为为为为无色透明无色透明无色透明无色透明液体，液体，液体，液体，充满于脑室和蛛网膜下隙，充满于脑室和蛛网膜下隙，充满于脑室和蛛网膜下隙，充满于脑室和蛛网膜下隙，成人总量达成成人总量达成成人总量达成成人总量达成150ml150ml150ml150ml。第三页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 脑积水的概念脑积水的概念(ginin)(ginin)脑积水脑积水脑积水脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或/和循环、吸收和循环、吸收和循环、吸收和循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室(nosh)(nosh)(nosh)(nosh)系统扩大或系统扩大或系统扩大或系统扩大或/和蛛网膜下和蛛网膜下和蛛网膜下和蛛网膜下腔扩大的一种病症。腔扩大的一种病症。腔扩大的一种病症。腔扩大的一种病症。广义广义广义广义(gungy)(gungy)脑积水：颅内积水脑积水：颅内积水脑积水：颅内积水脑积水：颅内积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室积水：脑室扩张性脑积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室以外区域的颅内积水脑室内脑脊液样囊肿脑室内脑脊液样囊肿脑室内脑脊液样囊肿脑室内脑脊液样囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿脑室外各部位蛛网膜囊肿硬膜下水瘤硬膜下水瘤硬膜下水瘤硬膜下水瘤 狭义脑积水：脑室积水狭义脑积水：脑室积水狭义脑积水：脑室积水狭义脑积水：脑室积水高颅压性脑积水：需积极处理高颅压性脑积水：需积极处理高颅压性脑积水：需积极处理高颅压性脑积水：需积极处理正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水正常压力脑积水低颅压性脑积水低颅压性脑积水低颅压性脑积水低颅压性脑积水第四页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的病因脑积水的病因(bngyn)（一）脑脊液循环通道（一）脑脊液循环通道(tngdo)受阻受阻（二）脑脊液分泌过多（二）脑脊液分泌过多（三）脑脊液吸收障碍（三）脑脊液吸收障碍第五页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一一）脑脑脊脊液液循循环环通通道道(tngdo)(tngdo)受受阻阻 最常见病因最常见病因最常见病因最常见病因CSFCSFCSFCSF穿越蛛网膜颗粒穿越蛛网膜颗粒穿越蛛网膜颗粒穿越蛛网膜颗粒(kl)(kl)(kl)(kl)有压力阈值（开放压）：有压力阈值（开放压）：有压力阈值（开放压）：有压力阈值（开放压）：57mmHg57mmHg57mmHg57mmHg第六页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一一）脑脑脊脊液液循循环环通通道道(tngdo)(tngdo)受受阻阻n n先天性原因先天性原因先天性原因先天性原因先天性畸形先天性畸形先天性畸形先天性畸形（足月儿最常见原因）：（足月儿最常见原因）：（足月儿最常见原因）：（足月儿最常见原因）：X X染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞、蛛网膜颗粒或染色体基因缺失致中脑导水管先天性闭塞、蛛网膜颗粒或MonroMonro孔发育不全、孔发育不全、Arnold-ChiariArnold-Chiari畸形阻塞第四脑室流出、畸形阻塞第四脑室流出、Dandy-WalkerDandy-Walker畸形阻塞第四脑室畸形阻塞第四脑室流出道、脊柱裂等流出道、脊柱裂等炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎妊娠期间弓形体病或病毒细菌感染致蛛网膜炎占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：先天性囊肿先天性囊肿/肿瘤等肿瘤等n n后天获得性原因后天获得性原因后天获得性原因后天获得性原因出血后粘连：出血后粘连：出血后粘连：出血后粘连：外伤后或自发性脑室外伤后或自发性脑室/蛛网膜下腔出血后纤维增生或蛛网膜粘连可影响脑脊液循蛛网膜下腔出血后纤维增生或蛛网膜粘连可影响脑脊液循环引起脑积水环引起脑积水炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：炎症后粘连：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于(yuy)(yuy)增生的纤维组织阻塞了增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水脑脊液的循环孔道，特别多见于第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：占位性病变压迫：颅内囊肿颅内囊肿/肿瘤肿瘤/出血等占位性病变可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多出血等占位性病变可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近见于第四脑室附近。第七页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训CFCF循环通路阻塞的可能循环通路阻塞的可能(knng)(knng)部位部位234672幕上蛛网幕上蛛网(zhwng)膜下腔膜下腔后颅窝蛛网后颅窝蛛网膜下腔膜下腔左右左右(zuyu)外侧孔及中央孔外侧孔及中央孔8上矢状窦上矢状窦侧脑室侧脑室双侧乙状窦双侧乙状窦5 9脚间池脚间池1 CSF CSF循环通道可能受阻部位循环通道可能受阻部位第八页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（二）脑脊液分泌（二）脑脊液分泌(fnm)(fnm)过多过多 极少见，多为先天性极少见，多为先天性极少见，多为先天性极少见，多为先天性原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌原因：脉络丛增生、脉络丛乳头状瘤或癌特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位特殊表现：影像学可见脉络丛增生或脑室内明显占位 脉络丛增生者，脉络丛增生者，脉络丛增生者，脉络丛增生者，CSF9002000ml/24hCSF9002000ml/24hCSF9002000ml/24hCSF9002000ml/24h解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（解剖基础：脉络丛绒毛的上皮细胞（50%80%50%80%50%80%50%80%的产量），的产量），的产量），的产量），脑实质内毛细血管内皮细胞脑实质内毛细血管内皮细胞脑实质内毛细血管内皮细胞脑实质内毛细血管内皮细胞处理策略处理策略处理策略处理策略(cl)(cl)(cl)(cl)：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼：肿瘤切除；双侧侧脑室脉络丛切除或烧灼+颅外分流颅外分流颅外分流颅外分流第九页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（三）脑脊液吸收（三）脑脊液吸收(xshu)障碍障碍如如胎胎儿儿期期脑脑膜膜炎炎等等所所致致(suzh)脑脑脊脊液液吸吸收收障碍而发生脑积水。障碍而发生脑积水。第十页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 依病理分类：依病理分类：梗阻性脑积水梗阻性脑积水交通性脑积水交通性脑积水外部性脑积水外部性脑积水依病因依病因(bngyn)分类：分类：创伤性脑积水创伤性脑积水耳源性脑积水耳源性脑积水感染性脑积水感染性脑积水占位性脑积水占位性脑积水出血性脑积水出血性脑积水依发病速度分类：依发病速度分类：急性脑积水急性脑积水慢性脑积水慢性脑积水正常颅内压脑积水正常颅内压脑积水静止性脑积水静止性脑积水依年龄分类依年龄分类：婴幼儿脑积水婴幼儿脑积水年长儿童及成人脑积水年长儿童及成人脑积水脑积水的分类脑积水的分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)第十一页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）（一）婴幼儿脑积水临床特征婴幼儿脑积水临床特征（二）（二）年长儿童年长儿童(rtng)及成人脑积水的临床特征及成人脑积水的临床特征临床表现临床表现第十二页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.头围增大头围增大 婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩婴儿出生后数周或数月内头颅进行性增大，前囟也随之扩大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸大和膨隆。头颅与躯干的生长比例失调，如头颅过大过重而垂落在胸前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，前，头颅与脸面不相称，头大面小，前额突出，下颌尖细，颅骨菲薄，同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。同时还伴有浅静脉怒张，头皮有光泽。2.2.前囟扩大、张力增高前囟扩大、张力增高 竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，竖抱患儿且安静时，囟门仍呈膨隆状而不凹陷，也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。也看不到正常搏动时则表示颅内压增高。随着脑积水的进行性发展，颅内随着脑积水的进行性发展，颅内压增高的症状逐渐出现，尽管婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍压增高的症状逐渐出现，尽管婴儿期的颅缝具有缓冲颅内压力的作用，但仍然是有限度的。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说然是有限度的。婴儿期颅内压力增高的主要表现是呕吐，由于婴儿尚不会说话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适话，常以抓头、摇头、哭叫等表示头部的不适(bsh)(bsh)和疼痛，病情加重时可和疼痛，病情加重时可出现嗜睡或昏睡。出现嗜睡或昏睡。（一）婴幼儿脑积水临床（一）婴幼儿脑积水临床(lnchun)特征特征第十三页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训3.3.破罐音破罐音 对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同对脑积水患儿进行头部叩诊时（额颞顶叶交界处），其声如同叩破罐或熟透的西瓜样。叩破罐或熟透的西瓜样。4.“4.“落日目落日目”现象现象 脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部的松果体脑积水的进一步发展，可使第三脑室后部的松果体隐窝显著扩张，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里隐窝显著扩张，压迫中脑顶盖部或由于脑干的轴性移位，产生类似帕里诺（诺（ParinaudParinaud）眼肌麻痹综合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球）眼肌麻痹综合征，即上凝视麻痹，使婴儿的眼球(ynqi)(ynqi)不能上视，出现所谓的不能上视，出现所谓的“落日目落日目”征。征。5.5.头颅透照性头颅透照性 重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足重度脑积水若脑组织（皮质、白质）厚度不足1cm1cm时，用强时，用强光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴光手电筒直接接触头皮，如透照有亮度则为阳性，如正常脑组织则为阴性（无亮度），本法尚有助于鉴别蛛网膜囊肿和硬膜下积液。性（无亮度），本法尚有助于鉴别蛛网膜囊肿和硬膜下积液。（一）婴幼儿脑积水临床（一）婴幼儿脑积水临床(lnchun)特征特征第十四页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训6.6.视神经乳头萎缩视神经乳头萎缩 婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即婴幼儿脑积水以原发性视神经萎缩较多见，即使有颅内压使有颅内压增高也看不到视神经乳头水肿。增高也看不到视神经乳头水肿。7.7.神经功能失调神经功能失调 第第对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。对颅神经的麻痹常使婴儿的眼球不能外展。由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早由于脑室系统的进行性扩大，使多数病例出现明显的脑萎缩，早期尚能保持完善期尚能保持完善(wnshn)(wnshn)的神经功能，晚期则可出现锥体束征，痉的神经功能，晚期则可出现锥体束征，痉挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。挛性瘫痪，去大脑强直等，智力发展也明显比同龄的正常婴儿差。8.8.其它其它 脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经脑积水患儿常伴有其它畸形，如脊柱裂，眼球内斜（展神经麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严麻痹所致），双下肢肌张力增高，膝腱反射亢进，发育迟缓或伴有严重营养不良。重营养不良。（一）婴幼儿脑积水临床（一）婴幼儿脑积水临床(lnchun)特征特征第十五页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训透光试验透光试验(shyn)(shyn)（一）婴幼儿脑积水临床（一）婴幼儿脑积水临床(lnchun)特征特征第十六页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（一）急性脑积水（一）急性脑积水临床一般表现为临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍头痛、恶心、呕吐、视力障碍等。等。（二）慢性脑积水（二）慢性脑积水临床以临床以慢性颅内压增高慢性颅内压增高为其主要特征，可出现双侧为其主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头(rtu)水肿或水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等。年长儿及成人脑积水的临床年长儿及成人脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特征特征第十七页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（三）（三）正常压力脑积水：正常压力脑积水：A成人正常压力脑积水成人正常压力脑积水主要表现为主要表现为三联征三联征。（1）步态障碍步态障碍：常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典常为首发症状，轻者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。型者表现起步困难，行走双脚分开、碎步、前冲。（2）精神障碍精神障碍：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐渐加：智力改变一般较早出现，多在数周至数月内逐渐加重。开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时重。开始时呈现近事遗忘，继而发生思维和动作迟缓，病情严重时可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆力和书写功能可有明显说话迟缓、缄默、肢体运动功能减退。记忆力和书写功能明显障碍。明显障碍。（3）尿失禁尿失禁：一般在较晚期出现。大便失禁少见。：一般在较晚期出现。大便失禁少见。B年长儿正常压力脑积水年长儿正常压力脑积水（1）大头大头（2）发育迟缓，智商发育迟缓，智商(zhshn)轻中度降低轻中度降低。（3）肢体轻度痉挛性瘫痪肢体轻度痉挛性瘫痪 年长年长(nin chn)(nin chn)(nin chn)(nin chn)儿及成人脑积水的临床特征儿及成人脑积水的临床特征第十八页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训（四）静止性脑积水（四）静止性脑积水临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保临床表现类似于正常颅内压脑积水，脑室的容积保持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神持稳定或缩小，未再出现新的神经功能损害，精神运动发育随年龄增长运动发育随年龄增长(zngzhng)而不断改善而不断改善。年长儿及成人年长儿及成人(chng rn)(chng rn)(chng rn)(chng rn)脑积水的临床特征脑积水的临床特征第十九页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床脑积水的临床(lnchun)检检查查 腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺腰椎穿刺可了解可了解可了解可了解(lioji)(lioji)(lioji)(lioji)CSFCSFCSFCSF压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细压力、性状，以及细胞数、蛋白、糖、氯化物、细菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重菌学和椎管通畅程度。明确颅压高低；弄清是否合并感染、感染严重程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑程度；弄清椎管与颅内的交通性，断定是否为交通性脑积水。以利脑积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取积水的治疗时机的掌握和治疗方式的选取 腰穿腰穿腰穿腰穿TAPTAPTAPTAP试验试验试验试验对对对对NPHNPHNPHNPH病人，腰穿慢慢放出病人，腰穿慢慢放出病人，腰穿慢慢放出病人，腰穿慢慢放出CSFCSFCSFCSF，1ml/min,30ml/30mins/d1ml/min,30ml/30mins/d1ml/min,30ml/30mins/d1ml/min,30ml/30mins/d，观察，观察，观察，观察腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在腰穿后病人症状改善情况。若脑积水症状在1 1 1 12 2 2 2天内逐渐改善，预示天内逐渐改善，预示天内逐渐改善，预示天内逐渐改善，预示对该对该对该对该NPHNPHNPHNPH病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试病人，分流手术可能有效。但该法不能做为筛选指标。该试验阳性率验阳性率验阳性率验阳性率94949494，灵敏度，灵敏度，灵敏度，灵敏度42424242第二十页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 腰大池引流腰大池引流腰大池引流腰大池引流(ynli)(ynli)(ynli)(ynli)试验试验试验试验（ELD testELD test）腰穿置管腰穿置管腰穿置管腰穿置管CSFCSFCSFCSF持续外引流，持续外引流，持续外引流，持续外引流，10ml/hrx72hr10ml/hrx72hr10ml/hrx72hr10ml/hrx72hr，每日由专门的神，每日由专门的神，每日由专门的神，每日由专门的神经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达经内科医生评价病人神经功能改善情况。灵敏度及特异性达100100100100是继腰穿是继腰穿是继腰穿是继腰穿TAPTAPTAPTAP试验之后预测试验之后预测试验之后预测试验之后预测NPHNPHNPHNPH病人分流手术效果的又一重要病人分流手术效果的又一重要病人分流手术效果的又一重要病人分流手术效果的又一重要试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该试验。若引流后有改善，则分流手术多能改善症状，该 NPHNPHNPHNPH病病病病人可能从脑积水手术中获益人可能从脑积水手术中获益人可能从脑积水手术中获益人可能从脑积水手术中获益脑积水的临床脑积水的临床(lnchun)检查检查第二十一页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 囟门或脑室穿刺囟门或脑室穿刺囟门或脑室穿刺囟门或脑室穿刺是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门是了解脑室压力最直接、最准确的方式，囟门未闭合者采用囟门穿刺穿刺穿刺穿刺有一定风险：颅内出血和感染有一定风险：颅内出血和感染有一定风险：颅内出血和感染有一定风险：颅内出血和感染可留取可留取可留取可留取CSFCSFCSFCSF标本化验，了解标本化验，了解标本化验，了解标本化验，了解CSFCSFCSFCSF性状，必要时可经此穿刺针实施脑室性状，必要时可经此穿刺针实施脑室性状，必要时可经此穿刺针实施脑室性状，必要时可经此穿刺针实施脑室内注药内注药内注药内注药该操作该操作该操作该操作(cozu)(cozu)(cozu)(cozu)的目的，大多是侧脑室置管实施的目的，大多是侧脑室置管实施的目的，大多是侧脑室置管实施的目的，大多是侧脑室置管实施CSFCSFCSFCSF外引流，以暂时外引流，以暂时外引流，以暂时外引流，以暂时缓解颅内压或改善缓解颅内压或改善缓解颅内压或改善缓解颅内压或改善CSFCSFCSFCSF性状、控制颅内感染。性状、控制颅内感染。性状、控制颅内感染。性状、控制颅内感染。可助诊断或实施治疗可助诊断或实施治疗可助诊断或实施治疗可助诊断或实施治疗 颅内压监测颅内压监测颅内压监测颅内压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测脑积水的病人，多采用脑室压监测是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可是正常压力脑积水病人术前可以考虑的一种检查手段，可24242424小时持小时持小时持小时持续监测续监测续监测续监测脑积水的临床脑积水的临床(lnchun)检检查查第二十二页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训 头影像学检查：头影像学检查：头影像学检查：头影像学检查：CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI及及及及MRI CSFMRI CSFMRI CSFMRI CSF电影电影电影电影CTCTCTCT脑室的大小、形态脑室的大小、形态脑室的大小、形态脑室的大小、形态室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性室间孔、中脑导水管、第四脑室出口狭窄的可能性脚间池开放或闭塞的可能性脚间池开放或闭塞的可能性脚间池开放或闭塞的可能性脚间池开放或闭塞的可能性有无占位病变有无占位病变有无占位病变有无占位病变有无室周水肿有无室周水肿有无室周水肿有无室周水肿MRIMRIMRIMRI进一步确认上述状况进一步确认上述状况进一步确认上述状况进一步确认上述状况必要时必要时必要时必要时MRIMRIMRIMRI增强扫描增强扫描增强扫描增强扫描(somio)(somio)(somio)(somio)MRI CSFMRI CSFMRI CSFMRI CSF电影电影电影电影判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞判断原有或新建孔道是否狭窄或闭塞脑积水的临床脑积水的临床(lnchun)检查检查第二十三页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征：临床特征：成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力；耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力；婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张婴幼儿梗阻性脑积水多见头颅增大，前囟紧张(jnzhng)(jnzhng)饱满，颅缝饱满，颅缝开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运开裂，头皮静脉怒张，落日目，眼球震颤，斜视，可伴有语言、运动功能障碍，抽搐，智力低下。动功能障碍，抽搐，智力低下。2.2.影像学特征：影像学特征：CTCT征象是脑室扩大，梗阻脑积水在征象是脑室扩大，梗阻脑积水在CTCT上有上有3 3个征象个征象（1 1）额角上外侧部圆形扩大；）额角上外侧部圆形扩大；（2 2）颞角扩大；）颞角扩大；（3 3）脑室周围低密度。）脑室周围低密度。脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断-梗阻性脑积梗阻性脑积水水第二十四页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训2.影像学特征：影像学特征：CTCT有助于判断有助于判断(pndun)(pndun)梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩梗阻部位，即通过连续扫描显示脑室系统扩大部与正常部。大部与正常部。（1 1）如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常，说明室）如果仅双侧或单侧侧脑室扩大而第三、第四脑室正常，说明室间孔处梗阻间孔处梗阻 （2 2）如果）如果3 3个脑室扩大而基地池不显影，说明第四脑室出口梗阻个脑室扩大而基地池不显影，说明第四脑室出口梗阻 （3 3）如果）如果3 3个脑室扩大而基地池也扩大，说明脑室外天幕切迹处梗阻。个脑室扩大而基地池也扩大，说明脑室外天幕切迹处梗阻。（4 4）如果）如果3 3个脑室扩大，基地池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟变浅，说明个脑室扩大，基地池与外侧裂池扩大脑凸面皮层沟变浅，说明脑室处大脑中线凸面处梗阻。脑室处大脑中线凸面处梗阻。CTCT脑室造影对这类病人梗阻部位的判断有所帮助，脑室造影对这类病人梗阻部位的判断有所帮助，MRIMRI可明确梗可明确梗阻性脑积水的诊断。阻性脑积水的诊断。脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断-梗阻性脑梗阻性脑积水积水第二十五页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断-梗阻性脑积梗阻性脑积水水第二十六页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征：临床特征：正常蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力的正常蛛网膜颗粒吸收脑脊液的能力为脉络丛产生脑脊液能力的3 3倍。由于脑脊液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现头颅进倍。由于脑脊液流动阻滞发生于脑室之外，所以患儿常出现头颅进行性增大并伴有颅内压增高征象。行性增大并伴有颅内压增高征象。2.2.影像学特征：影像学特征：CTCT与与 MRIMRI可以显示下列异常：可以显示下列异常：（1 1）3 3个脑室对称性扩大，并无阻塞处；个脑室对称性扩大，并无阻塞处；（2 2）后颅窝基底）后颅窝基底(j d)(j d)池可以显示；池可以显示；（3 3）第四脑室扩大，位置居中；）第四脑室扩大，位置居中；（4 4）小脑后池可扩大。）小脑后池可扩大。MRI MRI矢状面与冠状面扫描可发现致病的原因。矢状面与冠状面扫描可发现致病的原因。脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断-交通性脑积交通性脑积水水第二十七页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)-交通性脑积交通性脑积水水第二十八页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特点临床特点（1 1）.发病年龄大多在发病年龄大多在1 1岁半前，即囟门闭合前，且男性居多。岁半前，即囟门闭合前，且男性居多。（2 2）.大多数颅骨增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增高、脑大多数颅骨增大，特别是短期内头围增大，并伴有颅内压增高、脑实质和脑室受压的征象实质和脑室受压的征象(zhngxing)(zhngxing)（3 3）.惊厥发作更为常见，且往往就是的主要原因。惊厥发作更为常见，且往往就是的主要原因。（4 4）.急性患者常出现昏迷。急性患者常出现昏迷。（5 5）.特发性外部脑积水，幼儿生长发育与智力发育均正常。特发性外部脑积水，幼儿生长发育与智力发育均正常。2.2.影像学特征影像学特征（1 1）.额顶区蛛网膜下腔增宽额顶区蛛网膜下腔增宽(扩大扩大)而其它部位不宽或宽，或前部半球而其它部位不宽或宽，或前部半球间裂增宽，不伴或伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜下腔及间裂增宽，不伴或伴轻度脑室扩大，或基底池扩大，蛛网膜下腔及脑室扩大多呈对称性且无中线移位。脑室扩大多呈对称性且无中线移位。（2 2）.额顶区脑沟、脑裂加深。额顶区脑沟、脑裂加深。脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断-外部性外部性外部性外部性脑积脑积水水第二十九页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断-外部性外部性外部性外部性脑脑积水积水第三十页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训所谓正常压力脑积水概念所谓正常压力脑积水概念 ；正常压力脑积水是交通性脑积；正常压力脑积水是交通性脑积水的一种特殊类型水的一种特殊类型(lixng)(lixng)，多发生于慢性交通性脑积水基础，代，多发生于慢性交通性脑积水基础，代偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加偿调节功能使分泌减少，部分完好的蛛网膜颗粒吸收功能代偿加快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常快，从而形成新的平衡。虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，故称正常压力脑积水或接近正常，故称正常压力脑积水。脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)-正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力脑积脑积水水第三十一页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1.1.临床特征临床特征 （1 1）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史；）患者多有蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑膜炎或颅脑手术等病史；（2 2）步态不稳常为首发症状和最突出的症状，步态不稳程度不一，从走路缓）步态不稳常为首发症状和最突出的症状，步态不稳程度不一，从走路缓慢、不稳、平衡失调到不能不行，最终卧床不起；慢、不稳、平衡失调到不能不行，最终卧床不起；（3 3）精神障碍为较早出现的症状之一，初起为记忆力减退，语言和日）精神障碍为较早出现的症状之一，初起为记忆力减退，语言和日常活动的自发性减少，对活动缺乏兴趣，重者出现丧志症和痴呆等常活动的自发性减少，对活动缺乏兴趣，重者出现丧志症和痴呆等 （4 4）个别患者可有大便失禁，亦有些患者临床症状不明显。）个别患者可有大便失禁，亦有些患者临床症状不明显。2.2.影像学特征影像学特征 CTCT表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更表现：脑室系统普遍扩大，脑沟加深，但两者不成比例，脑室扩大更显著。临床多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩鉴别。脑室周围没有显著。临床多表现为痴呆、共济失调，应与脑萎缩鉴别。脑室周围没有(mi(mi yu)yu)水肿影像水肿影像脑积水的临床诊断脑积水的临床诊断-正常正常正常正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)颅内压力颅内压力颅内压力颅内压力脑积脑积水水第三十二页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断-正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力正常颅内压力脑积脑积水水第三十三页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训1 1、婴儿硬膜下血肿或积液婴儿硬膜下血肿或积液 虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常虽然硬膜下血肿或积液的婴儿也有头颅增大、颅骨变薄，但常伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。伴有视神经乳头水肿，但缺少落日征。CT CT 扫描可以鉴别。扫描可以鉴别。2 2、佝偻病佝偻病 佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅佝偻病的颅骨不规则增厚，致使额骨和枕骨突出，呈方形颅，貌似头颅增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常增大，但无颅内压增高症状和脑室扩大，却有全身骨骼异常(ychng)(ychng)。3 3、脑发育不全脑发育不全 虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。虽然脑室也扩大，但头不大无颅内压增高表现，却有神经功能及智力发育障碍。4 4、积水性无脑畸形积水性无脑畸形 CT CT 片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。片上除在枕区外无脑皮质，还可见突出的基底节。5 5、巨脑畸形巨脑畸形 虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，虽然头颅较大，但无颅内压增高症状，CTCT显示脑室大小正常。显示脑室大小正常。6 6、脑萎缩脑萎缩 主要与正常压力脑积水鉴别主要与正常压力脑积水鉴别。两者的症状相似，但脑萎缩一般在。两者的症状相似，但脑萎缩一般在 50 50 岁以后岁以后发病，症状发展缓慢，达数年之久。发病，症状发展缓慢，达数年之久。CTCT检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明检查特征为脑室轻度扩大，但不累计第四脑室，脑沟回明显增宽。显增宽。MRI MRI 可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。可见脑室和蛛网膜下腔均扩大。脑积水的鉴别脑积水的鉴别(jinbi)(jinbi)(jinbi)(jinbi)诊断诊断第三十四页，共七十八页。湘雅医院湘雅医院20122012级研究生岗前培训级研究生岗前培训脑积水的临床脑积水的临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)诊断诊断 对于影像所示对于影像所示对于影像所示对于影像所示“脑室扩张脑室扩张脑室扩张脑室扩张”，尽力搞清以下七个问题：，尽力搞清以下七个问题：，尽力搞清以下