学术讨论—腔镜甲状腺外科手术初步探讨.ppt

腔镜甲状腺外科手术初步腔镜甲状腺外科手术初步(chb)(chb)(chb)(chb)探探索索姓名姓名(xngmng)(xngmng)：彭书甲：彭书甲单位：第四军医大学第二附属医院单位：第四军医大学第二附属医院 普通外科普通外科第四军医大学唐都医院(yyun)微创外科时代新篇章第一页，共二十五页。手术手术(shush)适应症适应症p目前无统一手术标准；目前无统一手术标准；p相对手术适应症：相对手术适应症：p1.甲状腺良性肿瘤甲状腺良性肿瘤5cm；p2.度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢；度肿大以内的原发性甲亢或继发性甲亢；p3.甲甲状状腺腺微微小小癌癌；无无淋淋巴巴结结转转移移、无无局局部部浸浸润润的的3cm以以内内的的分分化化型甲状腺癌；型甲状腺癌；p4.美观美观(migun)意愿强烈；意愿强烈；第二页，共二十五页。禁忌症禁忌症p1.不能耐受麻醉、手术的；不能耐受麻醉、手术的；p2.凝血功能障碍的；凝血功能障碍的；p3.实性良性肿瘤实性良性肿瘤6cm的；的；p4.甲状腺炎急性期的；甲状腺炎急性期的；p5.3cm以以上上的的甲甲状状腺腺癌癌；存存在在(cnzi)局局部部浸浸润润的的；明明显显颈颈部部淋巴结转移的；淋巴结转移的；p6.既往有颈部手术史、放射史的；既往有颈部手术史、放射史的；第三页，共二十五页。一般一般(ybn)资料资料回回顾顾性性统统计计我我科科 2016年年4月月份份(yufn)2016年年6月月份份，经经胸胸乳乳途途径径下下甲甲状状腺腺肿肿块块切切除除术术19例，年龄最大例，年龄最大51岁岁 最小最小23岁岁 平均平均 30岁岁其中结节性甲状腺肿其中结节性甲状腺肿15例例 甲状腺癌甲状腺癌4例，包含微小癌例，包含微小癌3例例；甲甲状状腺腺单单侧侧腺腺叶叶/部部分分切切除除 14 例例 甲甲状状腺腺双双侧侧叶叶/单单侧侧叶叶+峡峡部部5例例 颈颈部部中中央央区区淋淋巴巴结结清清扫扫5例例，侧颈部淋巴结清扫侧颈部淋巴结清扫2例例肿块最大直径肿块最大直径4.8cm 最小直径最小直径0.3cm 平均直径平均直径1.6 cm 手术时间最长手术时间最长270分钟分钟 最短最短60分钟分钟 平均平均145分钟分钟术中出血量最多术中出血量最多80ml 最少最少10ml 平均平均35ml术后引流时间最短术后引流时间最短2天，最长天，最长6天，天，平均平均3.6天天术后并发症术后并发症 皮下出血皮下出血1例例 约约400ml，经加压包扎止血。，经加压包扎止血。术后声音改变术后声音改变1例（观察）例（观察）皮肤瘀斑皮肤瘀斑2例例 第四页，共二十五页。术前准备术前准备(zhnbi)p常常规规术术前前超超声声确确定定甲甲状状腺腺肿肿块块大大小小、个个数数、TI-RADSTI-RADS分分类及颈部淋巴结情况；类及颈部淋巴结情况；p颈部颈部CTCT扫描显示肿块位置及周围组织关系；扫描显示肿块位置及周围组织关系；p甲功检查甲功检查(jinch)(jinch)、喉镜检查、喉镜检查(jinch)(jinch)及术前常规检查及术前常规检查(jinch)(jinch)项目；项目；第五页，共二十五页。手术过程手术过程p麻醉：全身麻醉：全身(qun shn)麻醉麻醉p体位：取体位：取“人人”形或形或“大大”形仰卧位；形仰卧位；p术中调整为头低脚高；术中调整为头低脚高；p体表标记体表标记第六页，共二十五页。腔隙建立腔隙建立(jinl)p皮下注射膨胀液，生理盐水皮下注射膨胀液，生理盐水500ml+肾上腺素肾上腺素1mg；p分离棒皮下建立预通路；分离棒皮下建立预通路；p皮皮瓣瓣分分离离范范围围:于于颈颈阔阔肌肌深深面面至至甲甲状状软软骨骨下下缘缘，两两侧侧至至胸胸锁锁乳头肌外侧缘；乳头肌外侧缘；p二氧化碳二氧化碳(r yng hu tn)扩充维持腔隙扩充维持腔隙 6-8mmHg第七页，共二十五页。显露显露(xinl)颈白线，牵拉颈前肌群颈白线，牵拉颈前肌群第八页，共二十五页。分离分离(fnl)甲状腺甲状腺第九页，共二十五页。淋巴结清扫淋巴结清扫(qngso)第十页，共二十五页。镜下纳米镜下纳米(n m)炭注射炭注射第十一页，共二十五页。镜下出血镜下出血(ch xi)第十二页，共二十五页。术后引流术后引流(ynli)第十三页，共二十五页。争议争议(zhngy)p对对于于(duy)胸胸前前区区皮皮下下分分离离，腔腔镜镜甲甲状状腺腺手手术术是是“微微创创”还还是是“巨巨创创”？第十四页，共二十五页。参考参考(cnko)单孔经腋窝入路单孔经腋窝入路胸乳途径或双乳晕途径胸乳途径或双乳晕途径皮瓣分离面积84.1cm2157.5cm2术中出血量12.3ml23.6ml手术时间117min128min术后引流量85.6ml101.4ml第十五页，共二十五页。改进改进(gijn)方法方法p“直直线线型型”通通道道建建立立，皮皮下下剥剥离离器器仅仅在在胸胸骨骨(xingg)凹凹前前汇汇合合，颈颈部部上上缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘，距离颈白线缘至甲状软骨，外侧缘至胸锁乳头肌外缘，距离颈白线2cm；p使用加长使用加长Trocar，将，将Trocar至胸骨角水平；至胸骨角水平；p将切口上移；将切口上移；第十六页，共二十五页。CO2 p充充气维持空间是目前腔镜手术建立空间，应用最广泛的气体；气维持空间是目前腔镜手术建立空间，应用最广泛的气体；p腔镜甲状腺手术中其争议最大腔镜甲状腺手术中其争议最大p最常见并发症是皮下气肿，最常见并发症是皮下气肿，大面积皮下气肿可引起纵隔气肿；大面积皮下气肿可引起纵隔气肿；p皮皮下下分分离离导导致致气气体体吸吸收收面面增增大大，间间隙隙(jin x)疏疏松松导导致致严严重重的的高高碳碳酸酸血血症；症；p颈颈静静脉脉压压力力为为10mmHg，若若气气体体压压力力大大的的颈颈静静脉脉压压，导导致致静静脉脉血回流；血回流；第十七页，共二十五页。p维持压力维持压力(yl)在在6-8mmHg p持续充气时间尽量控制在持续充气时间尽量控制在4小时以内小时以内p术后使用负压吸出残余气体、局部加压包扎术后使用负压吸出残余气体、局部加压包扎p术后增加吸氧时间术后增加吸氧时间第十八页，共二十五页。出血出血(ch xi)-超声刀超声刀p超声刀的广泛应用，对于超声刀的广泛应用，对于3mm血管可直接切闭；血管可直接切闭；p对对于于腔腔镜镜下下较较为为(jio wi)粗粗壮壮的的血血管管，可可小小功功率率，分分区区段段，“防防洪堤洪堤”式离断；式离断；p谨慎处理甲状腺上极血管；谨慎处理甲状腺上极血管；p胸前腔隙出血，可使用胸前腔隙出血，可使用“膨胀液膨胀液”灌注，灌注，局部加压包扎局部加压包扎；p术后引流持续观察；术后引流持续观察；第十九页，共二十五页。喉返神经喉返神经(shnjng)及甲状旁腺保护及保留及甲状旁腺保护及保留p腔腔镜镜具具有有放放大大效效果果，对对于于喉喉返返神神经经及及甲甲状状旁旁腺腺显显露露存存在在(cnzi)一一定优势，但有人认为：腔镜下显露、分离较为困难。定优势，但有人认为：腔镜下显露、分离较为困难。p王王存存川川回回顾顾性性分分析析了了500例例腔腔镜镜甲甲状状腺腺手手术术，喉喉返返神神经经损损失失率为（率为（3.6%）；）；p超声刀副热能辐射约超声刀副热能辐射约2mm,避免长时间，持续性使用；避免长时间，持续性使用；p精细被膜解剖、精细被膜解剖、1+X处理原则，不必强求显露，显露就显露彻底；处理原则，不必强求显露，显露就显露彻底；第二十页，共二十五页。分化型甲状腺癌腔镜治疗分化型甲状腺癌腔镜治疗(zhlio)的现状的现状p腔镜手术治疗分化型甲状腺癌及颈部淋巴结清扫争议持续；腔镜手术治疗分化型甲状腺癌及颈部淋巴结清扫争议持续；p参参考考其其他他中中心心数数据据：年年龄龄45岁岁；直直径径3cm的的分分化化型型甲甲状状腺腺癌癌，未未侵侵犯犯周周围围组组织织；无无广广泛泛的的淋淋巴巴结结转转移移，且且无无肿肿大大相相互互(xingh)融融合合的的淋淋巴巴结结；上上纵纵隔隔及及对对侧侧颈颈部部淋淋巴巴结结肿肿大大；美美容容意愿强烈。意愿强烈。p腺叶切除是腺叶切除是分化型分化型甲状腺癌最小治疗手段；甲状腺癌最小治疗手段；p常规中央区淋巴结清扫目前逐步成为共识；常规中央区淋巴结清扫目前逐步成为共识；p对于择区淋巴结清扫存在争议；对于择区淋巴结清扫存在争议；第二十一页，共二十五页。其他其他(qt)p1.取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉？乳乳头头、乳乳晕晕神神经经支支配配来来自自于于第第四四肋肋间间壁壁神神经经，大大多多于于乳乳头头外下方与乳头垂线外下方与乳头垂线60进入乳头区域。进入乳头区域。2.增加皮下分离区域是否增加感染风险？增加皮下分离区域是否增加感染风险？观观察察(gunch)患患者者体体温温与与开开放放手手术术无无明明显显差差异异；有有关关学学者者对对比比两者术后两者术后C-反应蛋白，无明显差异。反应蛋白，无明显差异。3.胸前疼痛是否增加？胸前疼痛是否增加？VAS评分无明显差别评分无明显差别 第二十二页，共二十五页。小结小结(xioji)p甲状腺腔镜手术在争议中争议的发展。甲状腺腔镜手术在争议中争议的发展。p“治病第一治病第一(dy)，美容第二，美容第二”。p积积极极的的开开拓拓新新视视野野，合合理理的的开开拓拓新新范范围围，达达到到安安全全、微微创、美容的效果。创、美容的效果。p 1+1=?1?2?11?.1111第二十三页，共二十五页。谢谢谢谢(xi xie)(xi xie)！第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结腔镜甲状腺外科手术初步探索。微创外科时代新篇章。麻醉：全身麻醉。皮瓣分离范围:于颈阔肌深面至甲状软骨下缘，两侧至胸锁乳头肌外侧缘。胸乳途径或双乳晕途径。皮下分离导致气体吸收面增大，间隙疏松(sh sn)导致严重的高碳酸血症。喉返神经及甲状旁腺保护及保留。1.取乳晕周围切口是否影响乳头、乳晕区域的感觉。2.增加皮下分离区域是否增加感染风险。甲状腺腔镜手术在争议中争议的发展。1+1=。谢谢第二十五页，共二十五页。