学术讨论—产后出血研究生讲课-终结版.pptx

产后产后(chn hu)出血出血 Postpartum hemorrhage甘肃省妇幼保健院产科甘肃省妇幼保健院产科(chnk)何晓春何晓春第一页，共五十七页。CaseReport孕妇孕妇23岁，因孕足月，规律下腹部疼痛岁，因孕足月，规律下腹部疼痛2小时于下午小时于下午17:00收入院。收入院。入院时宫口开大入院时宫口开大2cm。胎心监护胎心持续。胎心监护胎心持续160-170次次/分，宫缩时无减速分，宫缩时无减速(jins)19:30自然破水，羊水约自然破水，羊水约100ml，度污染，查宫口近全度污染，查宫口近全20:00胎儿娩出，新生儿胎儿娩出，新生儿Apgar评分评分1分钟分钟6分，分，10分钟分钟10分分问题：是否存在问题：是否存在(cnzi)高风险因素？高风险因素？第二页，共五十七页。10分钟胎盘娩出分钟胎盘娩出(minch)完整，产道纵向裂伤完整，产道纵向裂伤3cm，出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出血较多，立即予以缝合，在缝合伤口过程中即在胎儿娩出后出后20分钟时产妇烦躁不配合分钟时产妇烦躁不配合问题：诊治思路？问题：诊治思路？如何如何(rh)处理？处理？第三页，共五十七页。吸取经验教训？吸取经验教训？可否早期诊断可否早期诊断(zhndun)？哪些因素提示可早期诊断？哪些因素提示可早期诊断？第四页，共五十七页。产 后 出 血PPHPPH是分娩期的严重并发症，造成是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要孕产妇死亡的主要原因，原因，在世界上发展中国家大约有在世界上发展中国家大约有28%28%的孕产妇死于产的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有后出血。也就是说，每年有12.512.5万名万名产妇因此产妇因此(ync)(ync)而死而死亡亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血产后出血造成造成的孕产妇死亡率为的孕产妇死亡率为34.1/1034.1/10万，万，占我国目前孕产妇死占我国目前孕产妇死亡的亡的首位首位保障保障“母亲安全母亲安全”目前已经成为全世界的共识。因而，目前已经成为全世界的共识。因而，如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制如何防治产后出血，降低产后出血的死亡率，已是控制孕产妇死亡的关键所在。孕产妇死亡的关键所在。第五页，共五十七页。产后产后(chn hu)出血（出血（PPH）定义发病率病因(bngyn)临床表现和诊断预测预防处理第六页，共五十七页。一、定义一、定义(dngy)(dngy)(dngy)(dngy)（definition）PPH：胎儿娩出后胎儿娩出后2 2小时小时内阴道出血内阴道出血400ml400ml或胎儿娩出后或胎儿娩出后2424小时小时内阴道出血内阴道出血500ml500ml晚期产后出血：晚期产后出血：娩后娩后2424小时小时到产后到产后 6 6周内周内发生发生(fshng)(fshng)(fshng)(fshng)的子宫大量出血的子宫大量出血第七页，共五十七页。二、发生率二、发生率(morbidity）全国全国产后出血防治协作组产后出血防治协作组83838484年的研究结果，产后年的研究结果，产后出血的发生率为出血的发生率为12.8%12.8%（称重法和容积法）（称重法和容积法）国外国外报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为报道不用任何干预措施产后出血的发生率约为18%18%晚期晚期(wnq)(wnq)产后出血的发生率：产后出血的发生率：0.3%-0.7%0.3%-0.7%，产后产后2 2周左右周左右第八页，共五十七页。三、病因三、病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)（etiology ）子宫收缩乏力：子宫收缩乏力：约占约占80%80%胎盘因素：胎盘因素：占产后出血占产后出血(ch xi)(ch xi)致死病例的致死病例的 1/31/31/21/2，包括胎盘滞留、粘连、，包括胎盘滞留、粘连、植入、残留植入、残留软产道损伤：软产道损伤：如宫颈如宫颈3 3、9 9点处；点处；阴道阴道5 5、7 7点处常见点处常见凝血机制障碍：凝血机制障碍：见于见于DICDIC、血液病等、血液病等第九页，共五十七页。子宫收缩子宫收缩(shu su)乏力病乏力病因因n全身性因素全身性因素(yn s)n产妇精神过度紧张产妇精神过度紧张n过多使用镇静剂麻醉剂过多使用镇静剂麻醉剂n产程过长或难产产程过长或难产n产妇体力衰竭产妇体力衰竭n合并急慢性全身性疾病合并急慢性全身性疾病n局部局部(jb)因素因素n子宫过度膨胀子宫过度膨胀n子宫肌纤维发育不良子宫肌纤维发育不良n子宫肌水肿及渗血子宫肌水肿及渗血第十页，共五十七页。胎盘胎盘(tipn)因素因素 (1)胎盘胎盘(tipn)剥离不全剥离不全(2)胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留(3)胎盘嵌顿胎盘嵌顿(4)胎盘粘连胎盘粘连(5)胎盘植入胎盘植入(6)胎盘和胎盘和(或或)胎膜残留胎膜残留第十一页，共五十七页。软产道软产道(chndo)裂裂伤伤 n会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫可达阴道穹隆、子宫(zgng)下段，甚至下段，甚至盆壁盆壁第十二页，共五十七页。凝血功能障碍凝血功能障碍 n妊娠妊娠(rnshn)合并凝血功能障碍性疾病合并凝血功能障碍性疾病n妊娠并发症导致凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍n重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC第十三页，共五十七页。四、四、临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)(Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估准确评估(pn)(pn)产后出血产后出血诊断步骤诊断步骤临床表现及诊断临床表现及诊断第十四页，共五十七页。产后产后(chn hu)出血测量方法出血测量方法容积法容积法 称重法称重法 面积法面积法休克休克(xik)指数指数SI=0.5SI=0.51 1 20%20%（500500750ml750ml）SI=1 20SI=1 2030%30%（100010001500ml1500ml）SI=1.5 30SI=1.5 3050%50%（150015002000ml2000ml）SI=2 50SI=2 5070%70%（250025003500ml3500ml）血色素血色素：每下降：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml红细胞：红细胞：下降下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g（1500ml1500ml）血球血球压积压积：下降：下降3%约约失血失血500ml 第十五页，共五十七页。失血性休克失血性休克(xik)的分级的分级 分级分级 SI失血量失血量(mL)心率心率(次次/分分)血压血压 呼吸呼吸(次次/分分)尿量尿量(ml/h)神经系神经系统症状统症状I(I(代偿性代偿性)0.5-130轻度焦虑(轻度轻度)1 1000-1500 15-25%100下降20-3020-30 焦虑,易激(中度中度)1-1.51500-200025-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度重度)1.5-22000 35-45%140 极度下降40 无尿昏睡第十六页，共五十七页。临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)子宫收缩乏力子宫收缩乏力 症状：症状：间歇性阴道流血间歇性阴道流血 体征：体征：面色苍白、脉搏细弱、血压面色苍白、脉搏细弱、血压(xuy)下降，下降，宫底高，轮廓不清宫底高，轮廓不清 诊断：诊断：症状，体征，收集阴道出血症状，体征，收集阴道出血第十七页，共五十七页。胎盘因素：胎盘因素：症状：症状：胎盘娩出胎盘娩出(minch)(minch)前阴道多量流前阴道多量流 血血，多伴有宫缩乏力多伴有宫缩乏力。诊断：诊断：检查娩出的胎盘胎膜检查娩出的胎盘胎膜。临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)第十八页，共五十七页。n 软产道裂伤软产道裂伤n症状：症状：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝n诊断：诊断：会阴裂伤：按程度分会阴裂伤：按程度分3度度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多n度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至度：系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至(shnzh)阴道后壁两侧沟阴道后壁两侧沟向上撕裂向上撕裂n度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤(后者又称会阴后者又称会阴IV度撕裂）度撕裂）临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)第十九页，共五十七页。临床表现及诊断临床表现及诊断(zhndun)凝血功能障碍凝血功能障碍 症状：症状：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，在孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位出血，最多见表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。子宫大量出血或少量持续不断出血。血不凝不易止血。血不凝不易止血。诊断：诊断：病史病史(bn sh)(bn sh)，实验室检查，实验室检查第二十页，共五十七页。五、预测五、预测(yc)（prognosticate）病史：病史：多次流产多次流产(li chn)(li chn)、前置胎盘、血液病、妊高征等、前置胎盘、血液病、妊高征等查体：查体：子宫底过高、子宫张力过大子宫底过高、子宫张力过大辅助检查：辅助检查：血小板少，血清一氧化氮（血小板少，血清一氧化氮（NONO）、）、一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）增高）增高产程情况：产程情况：产程延长、手术助产产程延长、手术助产第二十一页，共五十七页。产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)的预测表的预测表第二十二页，共五十七页。六、预防六、预防(yfng)(yfng)（prevention）产前预防产前预防(yfng)：做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊娠不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症积极治疗妊娠合并症 产时预防：产时预防：第一产程密切观察产妇情况第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，避免术时机，避免软产道裂伤软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，出血量，应用宫缩剂、按摩乳头应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防：产后预防：检查胎盘、胎膜、软产道检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，道流血情况，产后在产房至少观察产后在产房至少观察2 2小时小时第二十三页，共五十七页。处理处理(chl)针对出血原因：针对出血原因：1.1.子宫子宫(zgng)(zgng)收缩乏力：收缩乏力：2.2.胎盘因素：胎盘因素：3.3.软产道损伤：软产道损伤：4.4.凝血机制障碍：凝血机制障碍：剖宫产术中大出血：剖宫产术中大出血：晚期产后出血：晚期产后出血：第二十四页，共五十七页。子宫子宫(zgng)收缩乏力性出血的处理收缩乏力性出血的处理n加强宫缩是最迅速有效加强宫缩是最迅速有效(yuxio)的止血方法的止血方法n n 手法按摩子宫手法按摩子宫n 应用宫缩剂应用宫缩剂n 宫腔填塞宫腔填塞(tin si)纱布纱布n 血管结扎术血管结扎术n 纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）n 介入栓塞介入栓塞n 子宫切除子宫切除第二十五页，共五十七页。按摩按摩(nm)子宫子宫(Massage)第二十六页，共五十七页。宫缩剂宫缩剂通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100g250g200-600g1mg24h总量60U100g2mg600g3mg起效时间3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻第二十七页，共五十七页。宫腔填纱宫腔填纱n78cm宽，宽，57m长，长，46层大纱条层大纱条n由宫底由内向由宫底由内向(ni xin)外，纱条紧填于宫腔外，纱条紧填于宫腔n适用于剖宫产术中适用于剖宫产术中 第二十八页，共五十七页。宫腔填纱宫腔填纱n记录宫底高度记录宫底高度n预防感染预防感染n24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂小时取出纱布，取出前应用宫缩剂n休克患者不能宫腔填纱休克患者不能宫腔填纱n注意注意(zh y)隐性出血隐性出血第二十九页，共五十七页。（4）血管）血管(xugun)结扎术结扎术 子宫动脉子宫动脉(dngmi)结扎术结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术第三十页，共五十七页。盆盆腔腔(pnqing)血血管管结结扎扎术术 第三十一页，共五十七页。子宫动脉子宫动脉(dngmi)(dngmi)上行支缝扎术上行支缝扎术 第三十二页，共五十七页。髂髂内内动动脉脉(dngmi)结结扎扎术术第三十三页，共五十七页。子宫(zgng)B-Lynch缝合术 第三十四页，共五十七页。选择性血管选择性血管(xugun)(xugun)造影栓塞术造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除替了传统的开腹手术（髂内动脉结扎术和子宫切除术），可以术），可以避免开腹手术创伤避免开腹手术创伤 保留再生育保留再生育(shngy)(shngy)能力的丧失，保留了生育功能力的丧失，保留了生育功能及子宫的内分泌功能，能及子宫的内分泌功能，还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有时还具有微创、迅速、安全、高效和并发症少微创、迅速、安全、高效和并发症少等优点是近年来治疗产等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。后大出血的一种较为理想的新方法。第三十五页，共五十七页。经经皮皮子子宫宫(z z g g n ng g)动动脉脉造造影影第三十六页，共五十七页。经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉(d d n ng gm m i i)动动脉脉栓栓塞塞第三十七页，共五十七页。经经皮皮双双子子宫宫动动脉脉(d d n ng gm m i i)动动脉脉栓栓塞塞第三十八页，共五十七页。第三十九页，共五十七页。子宫子宫(zgng)(zgng)切除切除 子宫子宫(zgng)(zgng)次全切除次全切除 子宫全切除子宫全切除子宫(zgng)次切子宫全切第四十页，共五十七页。胎盘胎盘(tipn)(tipn)因素因素 若胎盘已剥离未排出，应若胎盘已剥离未排出，应导尿导尿，按摩子宫，轻，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。拉脐带协助胎盘取出。胎盘剥离不全或粘连应胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜胎盘胎膜(ti m)残留，残留，清宫清宫 胎盘嵌顿，胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘麻醉后取出胎盘 胎盘植入，胎盘植入，切除子宫切除子宫第四十一页，共五十七页。软产道软产道(chndo)(chndo)损伤损伤及时及时(jsh)、准确地修补、准确地修补、缝合裂伤缝合裂伤n宫颈裂伤宫颈裂伤n阴道裂伤阴道裂伤n会阴裂伤会阴裂伤第四十二页，共五十七页。凝血机制凝血机制(jzh)(jzh)障碍障碍 妊娠早期：妊娠早期：人工流产人工流产(rngnglichn)(rngnglichn)妊娠中、晚期：妊娠中、晚期：积极治疗祛除病因积极治疗祛除病因 分娩期：分娩期：1.1.针对病因治疗：针对病因治疗：成分输血成分输血 2.2.补充凝血因子：补充凝血因子：输新鲜血输新鲜血 凝血酶原复合物凝血酶原复合物 纤维蛋白原纤维蛋白原 3.3.积极止血：积极止血：宫缩剂宫缩剂 介入介入 子宫切除子宫切除 第四十三页，共五十七页。补充血容量补充血容量(rngling)(rngling)及纠正休克及纠正休克 保持静脉通路保持静脉通路 补充新鲜血补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行根据中心静脉压进行(jnxng)补液补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒纠正酸中毒第四十四页，共五十七页。补液原则补液原则(yunz)首选晶体液首选晶体液-可补充血管及组织间液的液体及可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，分钟内输入，1小时内小时内应输入应输入2000ml液体，以后液体，以后(yhu)根据患者基本情况、根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液血液及胶体液 第四十五页，共五十七页。输血输血强调成分输血强调成分输血 浓缩红细胞浓缩红细胞:血红蛋白降至血红蛋白降至70gL时应考虑时应考虑(kol)输血输血 无活动性出血的病人每输注无活动性出血的病人每输注2单位单位(400mL全血全血)的红细的红细胞其血红蛋白升高约胞其血红蛋白升高约1gL，血细胞压积升高约，血细胞压积升高约3-4第四十六页，共五十七页。输血治疗输血治疗(zhlio)新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约每单位大约200ml，包含，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入输入250ml可以提高纤维蛋白原可以提高纤维蛋白原100mg/L第四十七页，共五十七页。输血治疗输血治疗冷沉淀：冷沉淀：内含凝血因子内含凝血因子、纤维蛋白、纤维蛋白原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时原等，对大量输血后并发凝血异常的病人及时输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋输注冷沉淀可提高血循环中凝血因子及纤维蛋白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间白原等凝血物质的含量，缩短凝血时间(shjin)、纠正凝血异常纠正凝血异常第四十八页，共五十七页。输血治疗输血治疗 凝血酶原复合物凝血酶原复合物每单位大约有每单位大约有200ml，包括，包括(boku)0.2g纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、维生素、维生素K依赖性凝血因子，一次可输依赖性凝血因子，一次可输600血浆当量血浆当量单位单位第四十九页，共五十七页。转诊转诊(zhunzhn)前前处理处理-立即向上级医院电话汇报病情立即向上级医院电话汇报病情(包括血型包括血型)-开放静脉，输液输血开放静脉，输液输血-止血止血(宫腔填塞纱宫腔填塞纱)-携带所有病历及辅助携带所有病历及辅助(fzh)检查资料检查资料-向家属交代病情向家属交代病情第五十页，共五十七页。转诊时处理转诊时处理 平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼平卧双下肢抬高、饱暖、吸氧、吸粘液，保持呼吸道通畅吸道通畅避免剧烈搬动避免剧烈搬动严密监测生命体征及出血量、尿量严密监测生命体征及出血量、尿量/10分钟分钟保持静脉通畅保持静脉通畅到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受(jishu)病人后方可离开医院病人后方可离开医院第五十一页，共五十七页。病例病例(bngl)讨论讨论 患者患者29岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2产产0，未规律，未规律(gul)产检，产检，规律规律(gul)腹痛腹痛7小时入卫生院，查宫口小时入卫生院，查宫口开大开大2cm，1小时后自娩一活婴，小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血出，一直有活动性鲜血流出血第五十二页，共五十七页。查胎盘胎膜完整，子宫收缩查胎盘胎膜完整，子宫收缩(shu su)好，宫颈好，宫颈3点点处有一直径处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理裂伤，少许活动出血，未予处理 80分钟后血压分钟后血压70/45 mmHg，P167次次/分，查宫颈分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔第五十三页，共五十七页。问题问题休克指数是多少？初步估计出血量为多少？休克指数是多少？初步估计出血量为多少？如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划计划(具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后具体到需要做那些化验检查，输液种类及先后顺序顺序)，为什么要这样处理？，为什么要这样处理？转诊到上级转诊到上级(shngj)医院应做那些准备或处理措施医院应做那些准备或处理措施？第五十四页，共五十七页。该病例应该该病例应该(ynggi)吸取吸取的经验教训有哪些的经验教训有哪些？第五十五页，共五十七页。谢谢 谢谢第五十六页，共五十七页。内容(nirng)总结产后出血Postpartumhemorrhage。晚期产后出血：娩后24小时到产后。晚期产后出血的发生率：0.3%-0.7%，产后2周左右。红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）。I(代偿性)0.5-1。200035-45%。度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤(后者又称会阴(huyn)IV度撕裂）。不宜妊娠者及早终止妊娠。纤维蛋白封闭剂（纤维蛋白胶）第五十七页，共五十七页。