学术讨论—胰岛细胞瘤演示文稿1.ppt

第一页，共二十七页。胰胰 岛岛 素素 瘤瘤是最常见的功能性胰岛细胞瘤,由N i c h o l i s于 1 9 0 2年首先报道在尸检中发现，其发病率约为1/25万，随着对胰胰岛岛素素瘤瘤认 识 水 平 的 提 高 和 影 像 学 技 术 的 进 步，目前在临床并不罕见。由于该病会导致(dozh)低血糖反复发作，且临床症状复杂多变，易于误诊，常给患者带来很大危害，手术切除肿瘤是治疗胰胰岛岛素素瘤瘤唯一有效的方法。第二页，共二十七页。胰岛素瘤(insulinoma)又称胰岛-细胞瘤，是一种以分泌大量胰岛素而引起发作性低血糖症候群为特征的疾病，为器质性低血糖症中较常见的病因。本病约90%以上为胰岛B细胞的良性肿瘤，且约90%为单个，也可多发。90%左右的肿瘤位于胰腺内，在胰腺头、体、尾各部位发生(fshng)的几率相同。此外，肿瘤也可发生(fshng)在胰腺外脏器，如网膜、脾门、胃壁、肝胃韧带、十二指肠、胆囊、肠系膜、空肠、回肠、美克尔憩室等。腺瘤一般较小，直径在0.55.0cm之间，最大者可达15cm，血管丰富，包膜完整。此外，有微腺瘤、腺癌(罕见)以及弥漫性胰岛细胞增生或胰岛B细胞增殖症。约4%的胰岛素瘤与其他内分泌腺瘤如肾上腺瘤、甲状旁腺瘤、垂体瘤同时存在，与甲状旁腺瘤和垂体瘤组成型多发性内分泌腺瘤病。第三页，共二十七页。胰岛素瘤胰岛素瘤-症状体征症状体征常表现为软弱、无力、出汗、震颤、心悸、饥饿感、面色苍白、恶心、呕吐等伴有精神失常、意识朦胧、抽搐、颜面抽动、角弓反张、口吐白沫、牙关紧闭、大小便失禁、反应迟钝、定向力障碍、视物模糊、复视或呆视、一过性偏瘫、锥体束征阳性、反射(fnsh)消失、昏迷等。轻者可表现为两眼发直、痴呆不语、反应迟钝等；重者可有狂躁不安、胡言乱语、性格变态、甚至幻听、幻视及妄想等精神异常表现。部分病例伴卓-艾(Zollinger-Ellison)综合征，约有10%病人伴有消化性溃疡。但必须指出，任何一种低血糖症都可出现多种多样症状。不少病人为防止低血糖发作而多进饮食，终因摄取过多热量而致肥胖。癌肿病人，病程进展快，肝脏肿大、质硬、消瘦、腹痛、腹泻等严重低血糖症状。第四页，共二十七页。病毒(bngd)第五页，共二十七页。胰岛素瘤胰岛素瘤-疾病病因疾病病因通常在饥饿、饮酒、感染、活动过度等应激而发病。多数由偶发至频发，逐渐加重，甚至每天发作数次。发作时间可短至数分钟，长至持续数天，甚至长达1周以上，可伴发热等其他并发症。若及时进食或静脉注射葡萄糖，则数分钟即可缓解。初发病者或糖尿病病人伴本病的，血糖水平未降至3.33mmol/L(60mg/dl)以下，即可出现低血糖症状。但是，临床症状和血糖水平并不成正比，甚至有的从不(cnb)早餐前发病；发作后血糖并不一定很低，发作时不予补充葡萄糖也可自行缓解；若病情严重或发作时间延长，有时在进食数小时后症状才消失。这些不典型的临床表现，可能与肿瘤间歇性分泌胰岛素有关，也与血糖的下降程度、速度、持续时间、病程长短以及个体差异对低血糖的敏感性不同等有关系。第六页，共二十七页。胰岛素瘤胰岛素瘤-病理生理病理生理本病约83%为良性肿瘤，约7%为-细胞增生，恶性肿瘤不到10%，且常有肝及附近淋巴结转移。肿瘤中约83%为单性腺瘤，13%为多发性者，有4%见于型多发性内分泌腺瘤(MEN-)。肿瘤绝大多数生长在胰腺内，异位者罕见(hnjin)，胰腺头、体、尾的发病率基本相同，但胰头及钩突部位不易发现。瘤体直径一般在0.55cm之间，但80%以上的肿瘤直径小于2cm，这给定位诊断造成很大困难。第七页，共二十七页。胰岛素瘤-诊断(zhndun)检查第八页，共二十七页。诊断(zhndun)：1.空腹及发作(fzu)时低血糖低血糖的典型表现为Whipple三联症：(1)空腹和运动可诱发低血糖的发生。(2)发作(fzu)时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。(3)供糖后低血糖反应很快减轻或消失。第九页，共二十七页。2.胰岛素和C肽不适当分泌过多正常人空腹胰岛素在172pmol/L(24U/ml)以下，胰岛素瘤患者超过正常。一般采用胰岛素释放指数(zhsh)作为诊断指标。(1)胰岛素释放指数=血浆(xujing)胰岛素(U/ml)/血浆(xujing)葡萄糖(mg/dl)，正常人0.3，胰岛素瘤患者0.4，可在1.0以上。(2)胰岛素释放修正指数=血浆(xujing)胰岛素(U/ml)100/血浆葡萄糖-30(mg/dl)，正常人50U/mg，85U/mg提示本病。(3)C肽测定：血糖、胰岛素测定可同步进行(有条件或必要时检查)。第十页，共二十七页。3.饥饿试验(禁食试验)胰岛B细胞瘤患者禁食1218小时后，约有2/3的病例血糖可降至3.3mmol/L以下，2436h后绝大部分患者发生低血糖症(血糖2.8mmol/L，而胰岛素水平不下降)。如禁食72小时不发生低血糖症者，可排除本病。此试验应在医生监护(jinh)下进行，一旦出现低血糖症状应立即取血分别测血糖和胰岛素，同时给患者进食或注射葡萄糖并终止试验。第十一页，共二十七页。4.刺激(cj)试验4.刺激试验(1)葡萄糖刺激胰岛素释放试验(行4小时OGTT，同时测定血糖和胰岛素)，如胰岛素高峰超过150U/ml为阳性。(2)甲苯磺丁脲(D860)刺激试验，胰高糖素试验，可刺激胰岛素大量分泌而诱发低血糖，对病人(bngrn)比较危险，应严格掌握适应证，并在医生监护下进行。(3)C肽抑制试验：要时进行第十二页，共二十七页。5.定位(dngwi)检查(1)影像检查：超声和CT、MRI有助于肿瘤的定位诊断(zhndun)；但大部分肿瘤的瘤体较小(直径5.510mm)，可采用选择性腹腔动脉血管造影来进行术前定位。有条件可经皮肝穿刺插管做胰腺分段取血，测定胰岛素和C肽等。(2)对疑有多发性内分泌腺瘤病患者，应做相应部位的定位检查及相关的实验室生化检查和激素测定。第十三页，共二十七页。患者，女，患者，女，33岁，藏族，以反复心慌、手抖、多汗发作岁，藏族，以反复心慌、手抖、多汗发作3年为主诉，年为主诉，诊断诊断(zhndun)为胰岛素瘤，于为胰岛素瘤，于2003年年12月月12日入我院内分泌科治疗。日入我院内分泌科治疗。患者于患者于3年前某天下午无明显诱因出现心慌手抖饥饿感，进食年前某天下午无明显诱因出现心慌手抖饥饿感，进食后症状缓解。后症状缓解。2、3个月后，患者于午餐后个月后，患者于午餐后1h再次出现上述症状，再次出现上述症状，进食后缓解，此后发作频繁，由进食后缓解，此后发作频繁，由2、3个月个月1次增加至次增加至1天数次。在天数次。在当地医院就诊，诊断当地医院就诊，诊断(zhndun)为胰岛细胞瘤，测发作时血糖量低为胰岛细胞瘤，测发作时血糖量低（15mg%），患病以来自觉记忆力减退，已近两年为著，反应逐），患病以来自觉记忆力减退，已近两年为著，反应逐渐迟钝、食欲下降。渐迟钝、食欲下降。第十四页，共二十七页。入我院内分泌科后，多次低血糖发作，均于入我院内分泌科后，多次低血糖发作，均于4pm或或810pm左右，发作时血糖左右，发作时血糖1727mg%，进餐后不能缓解，进餐后不能缓解，予静脉推葡萄糖后症状可缓解，行予静脉推葡萄糖后症状可缓解，行OGTT试验及饥饿试验，试验及饥饿试验，了解低血糖发作规律，予了解低血糖发作规律，予4pm和和10pm加餐。行加餐。行CT和和B超检超检查明确诊断。于查明确诊断。于2004年年1月月29日转入我基本外科一病房。转日转入我基本外科一病房。转入后继续了解低血糖发作规律，定时加餐，完善检查。于入后继续了解低血糖发作规律，定时加餐，完善检查。于2004年年2月月13日中午，在全麻下行剖腹探查，胰头部胰岛细日中午，在全麻下行剖腹探查，胰头部胰岛细胞瘤摘除术。术后患者恢复较好，予术后第胞瘤摘除术。术后患者恢复较好，予术后第3天拔除胃管，天拔除胃管，第第4天进流食。术后胰上胰下两根引流正常，于术后第天进流食。术后胰上胰下两根引流正常，于术后第6天天和第和第8天拔除。术后第天拔除。术后第7天患者出现腹胀，行消化道造影示天患者出现腹胀，行消化道造影示胃蠕动差，胃内明显潴留胃蠕动差，胃内明显潴留(zhli)，予放射科置空肠营养管，予放射科置空肠营养管，之后每日予能全力之后每日予能全力10001500ml鼻饲管泵入，患者可耐受，鼻饲管泵入，患者可耐受，并予吗丁啉等促进胃动力药物。术后第并予吗丁啉等促进胃动力药物。术后第11天，患者再次出现天，患者再次出现腹胀、反酸，复查上消化道造影，结果同前，考虑为排空障腹胀、反酸，复查上消化道造影，结果同前，考虑为排空障碍，予留置胃管，胃液量在碍，予留置胃管，胃液量在500ml/d左右。术后第左右。术后第17天胃液天胃液量开始减少到量开始减少到100ml/d左右，第左右，第23天拔除胃管，之后无腹胀，天拔除胃管，之后无腹胀，可进食。患者于可进食。患者于2004年年3月月8日术后第日术后第24天出院。天出院。第十五页，共二十七页。2.1术前护理术前护理2.1.1监测空腹血糖及症状发作时血糖监测空腹血糖及症状发作时血糖空腹血糖和症状空腹血糖和症状发作时血糖值对脂岛素瘤的诊断有重要意义。要对患者做好发作时血糖值对脂岛素瘤的诊断有重要意义。要对患者做好宣教，嘱其测空腹血糖前不可进食，如感觉宣教，嘱其测空腹血糖前不可进食，如感觉(gnju)有低血糖发有低血糖发作及时通知护士，检测血糖后进食，以保证检测的准确性。作及时通知护士，检测血糖后进食，以保证检测的准确性。第十六页，共二十七页。2.1.3低血糖发作时的护理若患者出现低血糖性昏迷，应立即给予查指血血糖，若指血血糖50mg%，立即抽血查静脉血糖和血胰岛素后静脉推注50%的葡萄糖1020ml，直至症状(zhngzhung)缓解。第十七页，共二十七页。2.1.4心理护理心理护理患者在患病过程中经历低血糖发作，加之可能因患者在患病过程中经历低血糖发作，加之可能因脑细胞的能量不足脑细胞的能量不足(bz)而发生退行性改变，如抑郁、智力减退等而发生退行性改变，如抑郁、智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多与患者交流，缓解其心理精神症状，因而思想包袱沉重，故应多与患者交流，缓解其心理压力。压力。2.1.5安全保障安全保障患者低血糖发作伴有抽搐史时，应安置患者低血糖发作伴有抽搐史时，应安置床挡，防止坠床。抽搐时注意保护呼吸道通畅，同时用牙垫床挡，防止坠床。抽搐时注意保护呼吸道通畅，同时用牙垫保护舌头，以免患者自己咬伤。保护舌头，以免患者自己咬伤。第十八页，共二十七页。2.1.6术日晨护理术日晨护理术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除的准确术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除的准确性及完整性，尤其是手术前后的血糖值的比较。为保证检测的准确性及完整性，尤其是手术前后的血糖值的比较。为保证检测的准确性，术前性，术前12h禁止口服或静脉使用禁止口服或静脉使用(shyng)葡萄糖，但是如需凌晨加葡萄糖，但是如需凌晨加餐的特殊病例，术前餐的特殊病例，术前1天应按时加餐，避免术前低血糖发作。手术天应按时加餐，避免术前低血糖发作。手术当天和手术过程中，一般不输葡萄糖类药物。当天和手术过程中，一般不输葡萄糖类药物。第十九页，共二十七页。2.2术后护理2.2.1体位全麻未清醒(qngxng)时去枕平卧，头偏向一侧，以防因呕吐引起窒息等并发症。清醒(qngxng)后采取半卧位，有利于患者的呼吸和引流。第二十页，共二十七页。2.2.2密切观察生命体征T、P、R、BP，观察神志精神状态，给予吸氧，预防脑缺氧发生。必要时给予心电，血氧，血压(xuy)监测。2.2.3准确记录24h出入量记录出入量，保证患者出入量平衡。每班小结一次，如发现不平衡，及时通知医生给予处理。第二十一页，共二十七页。2.2.4监测血糖胰岛素瘤切除后胰腺分泌胰岛素的功能相对于术前处于瘫痪状态，出现反跳性高血糖，因而，术后每瓶含糖液体需加入一定量胰岛素，待液体余100ml后测指血血糖，根据血糖值调节含糖液中胰岛素的量，使输液中血糖控制在100200mg%，待胰腺内分泌功能恢复时，不需加入胰岛素血糖即可控制在正常范围(fnwi)。术后前3天12pm后将含糖液体换为生理盐水或林格液，以便监测清晨空腹血糖。第二十二页，共二十七页。2.2.5术后活动术后第1天鼓励患者床上活动，第2天床下活动，以增进胃肠蠕动(rdng)，减少静脉血栓的形成。2.2.6妥善固定并观察引流管第二十三页，共二十七页。2.3术后并发症的观察术后并发症的观察2.3.1出血出血由于胰液消化腐蚀手术区血管或患者凝血机制由于胰液消化腐蚀手术区血管或患者凝血机制改变，可导致大出血，常于术后改变，可导致大出血，常于术后24h内发生。发现患者血性内发生。发现患者血性(xuxng)引流液引出较多，或引流液引出较多，或P、BP有变化时，应给予及时止血有变化时，应给予及时止血处理。处理。2.3.2胰腺炎胰腺炎检查血淀粉酶和胰液淀粉酶，给予及时引流检查血淀粉酶和胰液淀粉酶，给予及时引流及处理。及处理。2.3.3胰漏胰漏多于术后多于术后1周左右发生，患者出现上腹部突然周左右发生，患者出现上腹部突然剧烈疼痛或持续性胀痛、发热、腹膜刺激征（剧烈疼痛或持续性胀痛、发热、腹膜刺激征（+）。胰液从引）。胰液从引流管中流出，引流液淀粉酶升高。胰漏发生后应保持引流管通流管中流出，引流液淀粉酶升高。胰漏发生后应保持引流管通畅，保护好引流管周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止因胰畅，保护好引流管周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止因胰液外渗引起皮肤糜烂。遵医嘱给予患者输注抑制胰腺分泌的药液外渗引起皮肤糜烂。遵医嘱给予患者输注抑制胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。物，以争取最佳疗效。第二十四页，共二十七页。2.4健康指导（1）戒烟戒酒。（2）饮食(ynsh):高蛋白、高维生素、易消化、无刺激性饮食(ynsh)，忌暴饮暴食。（3）遵医嘱按时服药。第二十五页，共二十七页。第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结胰岛素瘤是最常见的功能性胰岛细胞瘤,由Nicholis于1902年首先报道在尸。(1)胰岛素释放指数=血浆胰岛素(U/ml)/血浆葡萄糖(mg/dl)，正常人0.3，胰岛素瘤患者0.4，可在1.0以上(yshng)。(2)胰岛素释放修正指数=血浆胰岛素(U/ml)100/血浆葡萄糖-30(mg/dl)，正常人50U/mg，85U/mg提示本病第二十七页，共二十七页。