学术讨论—第九章--肛门直肠周围脓肿分解.ppt

肛肛 门门 直直 肠肠 疾疾 病病 第九章 肛门直肠周围(zhuwi)(zhuwi)脓肿 河南河南(h nn)(h nn)中医学院第一临床医学院中医学院第一临床医学院 外科学科 吴存亮第一页，共二十九页。一、概述一、概述(i sh)（一）定义（一）定义 直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。西医西医西医西医(xy)(xy)(xy)(xy)病名为：肛门直肠周围脓肿。病名为：肛门直肠周围脓肿。病名为：肛门直肠周围脓肿。病名为：肛门直肠周围脓肿。（二）祖国医学（二）祖国医学 灵灵灵灵枢枢枢枢 痈痈痈痈疽疽疽疽篇篇篇篇称称称称其其其其为为为为锐锐锐锐疽疽疽疽：“痈痈痈痈疽疽疽疽发发发发于于于于尻尻尻尻，名名名名曰曰曰曰锐锐锐锐疽疽疽疽，其其其其状状状状赤赤赤赤坚坚坚坚大大大大。”认认认认为为为为发发发发病病病病原原原原因因因因为为为为：“营营营营气气气气不不不不从从从从，逆逆逆逆于于于于肉里，乃生痈肿。肉里，乃生痈肿。肉里，乃生痈肿。肉里，乃生痈肿。”疮疮疡疡经经验验全全书书：“脏脏毒毒者者，生生于于大大肠肠尽尽处处肛肛门是也。门是也。”宋：脏毒。宋：脏毒。宋：脏毒。宋：脏毒。明清：肛痈。明清：肛痈。第二页，共二十九页。医宗金鉴医宗金鉴 有有有有“脏毒脏毒脏毒脏毒”、“悬痈悬痈悬痈悬痈”、“坐马痈坐马痈坐马痈坐马痈”等名称。按等名称。按中医辨证，痈属阳症，疽属阴证。药物治疗以清热中医辨证，痈属阳症，疽属阴证。药物治疗以清热解毒，活血利湿为主，并配合解毒，活血利湿为主，并配合(pih)(pih)手术治疗。手术治疗。第三页，共二十九页。【病因】【病因】一、中医病因说一、中医病因说一、中医病因说一、中医病因说1、饮食因素：、饮食因素：多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物，湿热内生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损生，下注大肠，蕴阻肛门；或肛门破损(p sn)(p sn)染毒，致经络染毒，致经络染毒，致经络染毒，致经络阻塞，气血凝滞而成。阻塞，气血凝滞而成。阻塞，气血凝滞而成。阻塞，气血凝滞而成。2、脾肺不足，外感六淫：、脾肺不足，外感六淫：脾肺不足，肾阴亏损，湿脾肺不足，肾阴亏损，湿热乘虚下注，使经络阻滞不通，或外感风湿热燥所致。热乘虚下注，使经络阻滞不通，或外感风湿热燥所致。第四页，共二十九页。二、现代病因说二、现代病因说1、感染、感染肛门直肠肛门直肠(zhchng)(zhchng)周围感染周围感染肛门周围皮肤病肛门周围皮肤病肛门周围皮肤病肛门周围皮肤病全身性疾病等并发肛周脓肿。全身性疾病等并发肛周脓肿。全身性疾病等并发肛周脓肿。全身性疾病等并发肛周脓肿。性病淋巴肉芽肿、放射性直肠性病淋巴肉芽肿、放射性直肠 炎、直肠憩室炎等感染。炎、直肠憩室炎等感染。前列腺、精囊、尿道子宫阔前列腺、精囊、尿道子宫阔 韧带炎性波及所致高位肿。韧带炎性波及所致高位肿。韧带炎性波及所致高位肿。韧带炎性波及所致高位肿。第五页，共二十九页。2、外、外伤伤枪枪、刀口、刀口伤伤，直，直肠肠内异物内异物损伤损伤后感染。后感染。3、肿肿瘤瘤肛管直肛管直肠肠癌破癌破溃溃(p ku)(p ku)或波及深部，脂肪瘤、骶前畸胎或波及深部，脂肪瘤、骶前畸胎瘤等感染引起。瘤等感染引起。4、肛腺感染、肛腺感染第六页，共二十九页。感染感染(gnrn)(gnrn)向肛管直肠周围组织扩散向肛管直肠周围组织扩散第七页，共二十九页。肛管直肛管直肠肠感染一般可分感染一般可分为为三个三个阶阶段。段。肛隐窝炎（肛腺炎）肛隐窝炎（肛腺炎）阶阶阶阶段段段段 肛肛肛肛门门门门(gngmn)(gngmn)直直直直肠肠肠肠周周周周围围围围炎炎炎炎阶阶阶阶段段段段肛瘘肛瘘肛瘘肛瘘阶阶阶阶段。段。段。段。肛隐窝炎肛隐窝炎（肛腺炎）（肛腺炎）肛肛门门直直肠肠(zhchng)(zhchng)周周围围炎炎肛瘘肛瘘(n lu)(n lu)第八页，共二十九页。【分类【分类(fn li)】一、中医分类法一、中医分类法1、实证、实证局部红肿热痛拒按，病情发展迅速。溃后脓液黄色稠厚而局部红肿热痛拒按，病情发展迅速。溃后脓液黄色稠厚而带粪臭味，伴有全身不适，寒热交作，大便秘结；小便短带粪臭味，伴有全身不适，寒热交作，大便秘结；小便短赤，苔黄腻，脉滑数。赤，苔黄腻，脉滑数。2、虚证、虚证局部红肿热痛不明显，成脓较慢，溃后脓液淡白稀薄，局部红肿热痛不明显，成脓较慢，溃后脓液淡白稀薄，不臭或微带粪臭味，溃口凹陷。全身倦怠无力。一般不臭或微带粪臭味，溃口凹陷。全身倦怠无力。一般不发热或有虚热，舌苔薄腻，脉弦细或濡缓。不发热或有虚热，舌苔薄腻，脉弦细或濡缓。第九页，共二十九页。二、现代二、现代(xindi)分类法分类法1、六类法、六类法皮下脓肿皮下脓肿(nngzhng)(nngzhng)：位置：位置：位置：位置：肛周皮下组织肛周皮下组织肛周皮下组织肛周皮下组织 内。内。症状：症状：局部红肿热痛明局部红肿热痛明 显，全身症状显，全身症状显，全身症状显，全身症状 轻。轻。指诊：指诊：有波动感。有波动感。第十页，共二十九页。粘膜下脓肿：粘膜下脓肿：位置：位置：位置：位置：直肠粘膜下直肠粘膜下症状：症状：疼痛及全身症状疼痛及全身症状 不明显，仅有下不明显，仅有下不明显，仅有下不明显，仅有下 坠，便意频繁。坠，便意频繁。坠，便意频繁。坠，便意频繁。指诊：指诊：直肠粘膜隆起直肠粘膜隆起(ln q)(ln q)，可带有粘液，局可带有粘液，局可带有粘液，局可带有粘液，局 部有波动感。部有波动感。第十一页，共二十九页。坐骨直肠窝脓肿：坐骨直肠窝脓肿：位置：位置：位置：位置：肛门与坐骨结节肛门与坐骨结节(ji ji)(ji ji)之之 间，比皮下脓肿深间，比皮下脓肿深间，比皮下脓肿深间，比皮下脓肿深 而广泛。而广泛。症状：症状：症状：症状：初起仅有肛门部局初起仅有肛门部局初起仅有肛门部局初起仅有肛门部局 部不适感，后逐渐部不适感，后逐渐部不适感，后逐渐部不适感，后逐渐 加剧，痛以跳痛或加剧，痛以跳痛或加剧，痛以跳痛或加剧，痛以跳痛或 灼痛，活动不便。灼痛，活动不便。灼痛，活动不便。灼痛，活动不便。指诊：指诊：指诊：指诊：有明显压痛和波动有明显压痛和波动 感。感。感。感。第十二页，共二十九页。骨盆直肠间隙脓肿：骨盆直肠间隙脓肿：位置：位置：位置：位置：肛提肌以上，腹肛提肌以上，腹肛提肌以上，腹肛提肌以上，腹 膜以下，位深。膜以下，位深。膜以下，位深。膜以下，位深。症状：症状：症状：症状：全身症状明显，全身症状明显，有发热有发热有发热有发热(f r)(f r)表现。表现。表现。表现。指诊：指诊：指诊：指诊：直肠直肠直肠直肠 ，质硬，有，质硬，有，质硬，有，质硬，有 压痛及波动感。压痛及波动感。第十三页，共二十九页。肛门后脓肿：肛门后脓肿：在肛门后间隙内形成的脓肿，在肛门后间隙内形成的脓肿，在肛门后间隙内形成的脓肿，在肛门后间隙内形成的脓肿，症状症状症状症状(zhngzhung)(zhngzhung)与肛门皮下脓肿相与肛门皮下脓肿相与肛门皮下脓肿相与肛门皮下脓肿相似。似。似。似。第十四页，共二十九页。直肠后间隙脓肿直肠后间隙脓肿(nngzhng)(nngzhng)：位置：位置：位置：位置：直肠后，尾骶。直肠后，尾骶。直肠后，尾骶。直肠后，尾骶。症状：症状：有发热表现，直有发热表现，直 肠内明显坠胀，肠内明显坠胀，骶尾部可产生钝骶尾部可产生钝骶尾部可产生钝骶尾部可产生钝 痛。痛。指诊：指诊：指诊：指诊：直肠后方肠壁有直肠后方肠壁有直肠后方肠壁有直肠后方肠壁有 触痛和波动感。触痛和波动感。第十五页，共二十九页。2、二类、二类(r li)(r li)法法高位脓肿：高位脓肿：低位脓肿：低位脓肿：高位高位高位高位(o wi)(o wi)脓肿脓肿脓肿脓肿肛提肌肛提肌肛提肌肛提肌低位脓肿低位脓肿(nngzhng)(nngzhng)第十六页，共二十九页。3、Eisenhammer分类法分类法一类与肛隐窝及肛瘘一类与肛隐窝及肛瘘(n lu)(n lu)有关，称为有关，称为“原发性急性隐窝性肌原发性急性隐窝性肌原发性急性隐窝性肌原发性急性隐窝性肌间瘘管性脓肿间瘘管性脓肿间瘘管性脓肿间瘘管性脓肿”，简称，简称“瘘管性脓肿瘘管性脓肿”，一类与肛隐窝及肛瘘无关，称为一类与肛隐窝及肛瘘无关，称为“急性非隐窝性非瘘管性脓肿急性非隐窝性非瘘管性脓肿急性非隐窝性非瘘管性脓肿急性非隐窝性非瘘管性脓肿”，简称，简称，简称，简称“非瘘管性脓肿非瘘管性脓肿非瘘管性脓肿非瘘管性脓肿”。4、急慢分类法、急慢分类法急性化脓性脓肿：急性化脓性脓肿：多为金黄色葡萄球菌或大肠杆菌等感染多为金黄色葡萄球菌或大肠杆菌等感染所引起。所引起。慢性化脓性脓肿：慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。多为结核杆菌引起。第十七页，共二十九页。【症状】【症状】肛门周围突然肿胀，疼痛，坐卧不安，夜不能眠，体温肛门周围突然肿胀，疼痛，坐卧不安，夜不能眠，体温肛门周围突然肿胀，疼痛，坐卧不安，夜不能眠，体温肛门周围突然肿胀，疼痛，坐卧不安，夜不能眠，体温(twn)(twn)升高，卷怠不适，食欲不振，大便秘结，排尿不畅。升高，卷怠不适，食欲不振，大便秘结，排尿不畅。升高，卷怠不适，食欲不振，大便秘结，排尿不畅。升高，卷怠不适，食欲不振，大便秘结，排尿不畅。5-75-7天成脓，溃后成为肛漏。天成脓，溃后成为肛漏。天成脓，溃后成为肛漏。天成脓，溃后成为肛漏。位于提肛肌以上，位置深，全身症状重，局部症状轻。位于提肛肌以上，位置深，全身症状重，局部症状轻。位于提肛肌以上，位置深，全身症状重，局部症状轻。位于提肛肌以上，位置深，全身症状重，局部症状轻。位于提肛肌以下，位置浅，局部红肿热痛明显，全身位于提肛肌以下，位置浅，局部红肿热痛明显，全身位于提肛肌以下，位置浅，局部红肿热痛明显，全身位于提肛肌以下，位置浅，局部红肿热痛明显，全身症状较轻症状较轻症状较轻症状较轻第十八页，共二十九页。【诊断【诊断(zhndun)】一、体温、血象一、体温、血象二、视诊二、视诊三、指诊三、指诊四、穿刺四、穿刺五、内窥镜检查五、内窥镜检查六、脓液细菌培养和活组织检查六、脓液细菌培养和活组织检查第十九页，共二十九页。一、毛囊炎一、毛囊炎好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和短浅窦道，特好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和短浅窦道，特好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和短浅窦道，特好发于尾骨及肛门周围，有排脓的外口和短浅窦道，特征是在外口内有毛发和小毛囊。征是在外口内有毛发和小毛囊。征是在外口内有毛发和小毛囊。征是在外口内有毛发和小毛囊。二、化脓性汗腺炎二、化脓性汗腺炎好发于肛周皮下，有广泛的病灶和多个好发于肛周皮下，有广泛的病灶和多个(du)(du)流脓的疮流脓的疮口，疮口间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与肛口，疮口间可彼此相通，形成皮下瘘道，但瘘道不与肛隐窝或直肠相通，病灶皮肤增厚，有广泛慢性炎症和瘢隐窝或直肠相通，病灶皮肤增厚，有广泛慢性炎症和瘢痕形成。痕形成。【鉴别【鉴别(jinbi)】第二十页，共二十九页。三、骶尾骨骨结核三、骶尾骨骨结核病程较长，有全身性结核病史及结核症状，病程较长，有全身性结核病史及结核症状，病程较长，有全身性结核病史及结核症状，病程较长，有全身性结核病史及结核症状，X X线摄片后可见线摄片后可见线摄片后可见线摄片后可见骨质破坏，与肛门直肠病无关。骨质破坏，与肛门直肠病无关。骨质破坏，与肛门直肠病无关。骨质破坏，与肛门直肠病无关。四、骶骨前畸胎瘤四、骶骨前畸胎瘤 临床有时与直肠后脓肿相似，特点临床有时与直肠后脓肿相似，特点临床有时与直肠后脓肿相似，特点临床有时与直肠后脓肿相似，特点(tdin)(tdin)是直肠后肿块光是直肠后肿块光是直肠后肿块光是直肠后肿块光滑，无明显压痛，有囊性感及分叶。滑，无明显压痛，有囊性感及分叶。滑，无明显压痛，有囊性感及分叶。滑，无明显压痛，有囊性感及分叶。X X线检查可见骶骨前线检查可见骶骨前线检查可见骶骨前线检查可见骶骨前有肿物将直肠推向前方或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴有肿物将直肠推向前方或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴有肿物将直肠推向前方或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴有肿物将直肠推向前方或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴影。影。影。影。【鉴别【鉴别(jinbi)】第二十一页，共二十九页。【治疗】【治疗】一、肛门直肠周围脓肿治疗原则一、肛门直肠周围脓肿治疗原则1 1、脓肿一旦形成，应及时切开排脓。、脓肿一旦形成，应及时切开排脓。、脓肿一旦形成，应及时切开排脓。、脓肿一旦形成，应及时切开排脓。2、切口要大，使引流通畅、切口要大，使引流通畅(tngchng)(tngchng)，脓腔应充分打开。，脓腔应充分打开。不要留下死腔。不要留下死腔。3 3、对肛提肌以下的脓肿，要争取找到内口，一次手术处理、对肛提肌以下的脓肿，要争取找到内口，一次手术处理、对肛提肌以下的脓肿，要争取找到内口，一次手术处理、对肛提肌以下的脓肿，要争取找到内口，一次手术处理彻底，以免形成肛瘘。彻底，以免形成肛瘘。彻底，以免形成肛瘘。彻底，以免形成肛瘘。4、对肛提肌以上的脓肿，不易一次切开，可切开排脓、对肛提肌以上的脓肿，不易一次切开，可切开排脓或穿刺排脓，待炎症消退，病灶局部纤维化而位置固定或穿刺排脓，待炎症消退，病灶局部纤维化而位置固定之后，再做手术。之后，再做手术。为了控制感染扩散，减轻病人痛苦，发现肛门直为了控制感染扩散，减轻病人痛苦，发现肛门直肠周围脓肿后还需要进行积极的全身和局部治疗。肠周围脓肿后还需要进行积极的全身和局部治疗。第二十二页，共二十九页。二、中医治疗二、中医治疗初期初期 治则：治则：治则：治则：清热解毒、活血散瘀清热解毒、活血散瘀清热解毒、活血散瘀清热解毒、活血散瘀方药：方药：方药：方药：加减活血散瘀汤或人参败毒散。加减活血散瘀汤或人参败毒散。中期中期治则：治则：治则：治则：1.1.切开排脓，切开排脓，切开排脓，切开排脓，2.2.解毒解毒解毒解毒(ji d)(ji d)清营凉血清营凉血清营凉血清营凉血方药：方药：方药：方药：清营解毒汤或内疏黄连汤清营解毒汤或内疏黄连汤老年人或体质虚弱，可选用托里透脓散治疗，老年人或体质虚弱，可选用托里透脓散治疗，老年人或体质虚弱，可选用托里透脓散治疗，老年人或体质虚弱，可选用托里透脓散治疗，结核性脓肿，应滋阴清热，方用青蒿鳖甲汤加味。结核性脓肿，应滋阴清热，方用青蒿鳖甲汤加味。第二十三页，共二十九页。三、西药治疗三、西药治疗主要控制感染，调整水电解质平衡。主要控制感染，调整水电解质平衡。主要控制感染，调整水电解质平衡。主要控制感染，调整水电解质平衡。四、局部处理四、局部处理无成脓时无成脓时，应选用如意金黄膏、玉露膏、肿痛消、鱼，应选用如意金黄膏、玉露膏、肿痛消、鱼，应选用如意金黄膏、玉露膏、肿痛消、鱼，应选用如意金黄膏、玉露膏、肿痛消、鱼石脂软膏、消炎止痛膏等外敷。石脂软膏、消炎止痛膏等外敷。石脂软膏、消炎止痛膏等外敷。石脂软膏、消炎止痛膏等外敷。脓已成熟脓已成熟，切开排脓，切开排脓一般一般(ybn)(ybn)脓未净时脓未净时，宜化腐提脓，用二味拔毒散、，宜化腐提脓，用二味拔毒散、二八丹或五五丹纱条，二八丹或五五丹纱条，第二十四页，共二十九页。五、手术治疗五、手术治疗(zhlio)1切开排脓法切开排脓法切口应选择在波动最明显处，切口方法可根据脓肿部位、切口应选择在波动最明显处，切口方法可根据脓肿部位、性质选用环状、放射状或两侧切开法等性质选用环状、放射状或两侧切开法等高位粘膜下脓肿高位粘膜下脓肿 切开法：切开法：(略略)骨盆骨盆(gpn)(gpn)直肠窝脓直肠窝脓肿肿 切开法切开法：(略略)第二十五页，共二十九页。2、一次性根治术、一次性根治术优点优点一次切开引流法一次切开引流法适应症：适应症：两侧坐骨直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿、皮下两侧坐骨直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿、皮下脓肿、肛门直肠粘膜脓肿、肛门直肠粘膜(zhn m)下脓肿下脓肿条件：条件：低位肛门直肠脓肿已基本成熟或局限的较高低位肛门直肠脓肿已基本成熟或局限的较高位脓肿。位脓肿。第二十六页，共二十九页。一次切开挂线法一次切开挂线法一次切开挂线法一次切开挂线法适应症：适应症：适应症：适应症：高位脓肿，如由肛窦感染而致坐骨直肠高位脓肿，如由肛窦感染而致坐骨直肠(zhchng)(zhchng)窝窝脓肿、骨盆直肠脓肿、骨盆直肠(zhchng)(zhchng)间隙脓肿、肛门直肠间隙脓肿、肛门直肠(zhchng)(zhchng)后间隙后间隙脓肿及马蹄形肛周脓肿。脓肿及马蹄形肛周脓肿。第二十七页，共二十九页。原发病灶定位法：原发病灶定位法：1、压迫排脓法、压迫排脓法 2 2、双合诊法、双合诊法、双合诊法、双合诊法 3、肛门镜检查、肛门镜检查 4 4、探针、探针、探针、探针(tn zhn)(tn zhn)检查检查检查检查【附】【附】第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结肛 门 直 肠 疾 病 第九章 肛门直肠周围脓肿。肛 门 直 肠 疾 病 第九章 肛门直肠周围脓肿。炎、直肠憩室炎等感染。症状：疼痛及全身症状。症状：全身症状明显，。X线检查可见骶骨前有肿物将直肠推向前方或一侧，可见散在的牙齿等钙化阴影。为了控制感染扩散，减轻病人痛苦(tngk)，发现肛门直肠周围脓肿后还需要进行积极的全身和局部治疗。方药：清营解毒汤或内疏黄连汤。条件：低位肛门直肠脓肿已基本成熟或局限的较高位脓肿第二十九页，共二十九页。