第十二章-第一节-颅内压增高.ppt

第十二章 第一节 颅内压增高(znggo)患者的护理 瑞康医院 黄桂芳第一页，共四十三页。1掌握颅内压增高的临床表现/护理评估/护理措施。2掌握脑疝的原因分类/临床表现/急救与护理。3掌握脑室引流病人的护理。4熟悉颅内压增高的概念/病因/处理原则/护理诊断/健康教育。5熟悉冬眠低温疗法的适应证、禁忌证以及护理措施。6了解颅内压增高病理生理。7了解脑疝的解剖学基础。第一节 颅内压增高(znggo)(Intracranial hypertension)第二页，共四十三页。概念概念(ginin)(ginin)颅腔是 一个骨性的半封闭体腔，借枕骨大孔与椎管相通(xingtng)，成年后其容积不变，约占14001500ml。内容物包括：脑组织，脑脊液和血液第三页，共四十三页。脑组织 80 重量13001500g，体积(tj)1150ml1350ml脑脊液CSF 10 成人总量120ml150ml，颅腔45，蛛网膜下腔55 分泌 0.30.5ml/分钟，400500ml/日脑血容量CBV 211 一.概述(i sh)第五页，共四十三页。正常颅内压正常颅内压成人成人(chng rn)(chng rn)：70200mmH70200mmH2 2O O 儿童：儿童：50100 50100 mmH2O颅内压颅内压持续持续(chx)高于高于200mmH2O，可出现临床表，可出现临床表现现第六页，共四十三页。定义：颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在200mmH2O（1.96kPa）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象。一.概述(i sh)第七页，共四十三页。直接脑室(nosh)穿刺测定一.概述(i sh)第八页，共四十三页。侧卧位腰椎(yozhu)穿刺一.概述(i sh)第九页，共四十三页。二、病因(bngyn)可分两大类：(一)颅腔内容物的体积或量增加 1.脑体积增加（炎症、水肿）2.脑脊液增多（分泌多、吸收少）3.脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张）(二)颅内空间或颅腔容积缩小 1.颅内占位性病变（血肿(xuzhng)、脓肿、肿瘤）2.大片凹陷性骨折 3.先天性畸形（狭颅症）第十页，共四十三页。1.颅内压的调节和代偿1）颅内压的波动:与血压(xuy)和呼吸相关2）颅内压的调节:颅内容物中脑组织、脑脊液和血液的体积与量此增彼减保持正常平衡状态。容积压力关系与容积代偿：颅压增高的临界点（5%5%）。临界点前颅内对容积的增加尚有代偿，超过临界点即失去代偿能力。由于脑脊液总量仅占颅腔容积由于脑脊液总量仅占颅腔容积10%10%，ICPICP增加到一定程度时，调节能力增加到一定程度时，调节能力将逐渐消失，最终导致颅内压增高将逐渐消失，最终导致颅内压增高 三、病理(bngl)生理第十一页，共四十三页。1.颅内压的调节(tioji)和代偿脑脊液动力学变化与颅压调节：机体以脑脊液分泌减少、吸收增多、脑脊液受挤压进入(jnr)脊髓蛛网膜下隙进行颅内压调节。脑血流与颅内压的关系及其调节作用：脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比。颅压高使脑血流减少时机体通过血管自动调节反应和全身血管加压反应（Cushing反应）调节脑血流。第十二页，共四十三页。1.颅内压的调节(tioji)和代偿生理状态下调节血压(xuy)调节：收缩期ICP，舒张期ICP 呼吸调节：呼气时ICP，吸气时ICP 脑脊液调节（主要调节手段）ICP70mmH2O分泌，吸收 ICP70mmH2O分泌，吸收第十三页，共四十三页。2.颅内压增高(znggo)的后果第十四页，共四十三页。1）脑血流量降低(jingd)，脑缺血甚至脑死亡脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）脑灌注压（CPP）脑血流量（CBF）=脑血管阻力（CVR）平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）脑血流量（CBF）=脑血管阻力（CVR）2.颅内压增高(znggo)的后果第十五页，共四十三页。2)脑移位(y wi)脑疝2.颅内压增高(znggo)的后果第十六页，共四十三页。2.颅内压增高(znggo)的后果脑疝 cerebral hernia：当发生颅内血肿，脑脓肿及肿瘤(zhngli)等占位病 变时，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位，形成脑疝是颅内压增高引起死亡的直接原因是颅内压增高引起死亡的直接原因医学上，疝是指正常医学上，疝是指正常(zhngchng)的组织结的组织结构构不在正常的位置上不在正常的位置上在脑组织中，正常的脑组织不在正常的位在脑组织中，正常的脑组织不在正常的位置上，称得上脑疝置上，称得上脑疝第十七页，共四十三页。脑疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝呼吸心跳呼吸心跳(xn tio)发生改发生改变（变（压迫延髓脊髓，压迫生命中枢）压迫延髓脊髓，压迫生命中枢）小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝-双侧瞳孔不等大双侧瞳孔不等大 （典型（典型(dinxng)症状）症状）第十八页，共四十三页。2.颅内压增高(znggo)的后果3)脑水肿第十九页，共四十三页。4)Cushing反应ICP接近动脉舒张压时血压心率，心搏(xn b)出量呼吸深慢，节律紊乱体温颅内压增高危象三联征（Cushing反应）：血压升高、心率减慢、呼吸慢且不规律2.颅内压增高(znggo)的后果第二十页，共四十三页。5)胃肠功能紊乱，应激性溃疡，消化道出血下丘脑植物神经中枢缺血损伤消化道粘膜血管(xugun)收缩缺血2.颅内压增高(znggo)的后果第二十一页，共四十三页。6)神经源性肺水肿 下丘脑、延髓受压 肺血容量增加 血压升高 左心室、心房(xnfng)负荷增高 肺静脉压升高，肺毛细血管楔压升高 肺水肿2.颅内压增高(znggo)的后果第二十二页，共四十三页。四、临床表现1.颅高压三主征头痛为阵发性剧烈头痛，清晨(qngchn)多发，咳嗽、喷嚏加剧呕吐随头痛出现，为喷射状视神经乳头水肿（最有价值）第二十三页，共四十三页。四、临床表现2.生命体征改变（库欣反应）脉搏(mib)缓慢 pulse 呼吸深慢 breathe 血压升高 blood pressure第二十四页，共四十三页。四、临床表现3.意识障碍急性增高者多为进行性意识障碍，慢性者常为神志淡漠，反应迟钝。4.其它症状和体征（复视(f sh)、头晕、猝倒）第二十五页，共四十三页。五、辅助(fzh)检查1.CT（儿童显示颅骨骨板变薄、骨缝分 离；脑沟变浅、脑室、脑池缩小）2.MRI（同上）3.X线（脑回压迹增多加深）4.脑血管造影(zoyng)（畸形）5.腰椎穿刺（测脑脊液压力增高）第二十六页，共四十三页。六、处理(chl)原则（一）除因（最有效措施）清除血肿、引流脑脓肿和脑积水、切除肿瘤等（二）降低颅内压 .间接降压 （1）过度换气排出CO2,以减少脑血流 （2）人工冬眠 （3）脱水、利尿 （4）皮质激素 .直接减压 （1）脑室穿刺引流 （2）颅骨钻孔减压（三）对症处理(chl)头痛镇痛和镇静剂 癫痫发作苯妥英钠 抽搐注小量硫喷妥钠 第二十七页，共四十三页。七、护理(hl)评估1.健康(jinkng)史2.身体状况 1）症状和体征 2）辅助检查3.心理社会状况 第二十八页，共四十三页。八、护理(hl)诊断和护理(hl)目标1.组织灌注异常 脑组织灌注正常2.有体液(ty)不足的危险 体液(ty)恢复平衡3.疼痛 病人主诉头痛减轻4.潜在的并发症（脑疝）病人未出现脑疝或 及时发现和处理脑疝第二十九页，共四十三页。九、护理(hl)措施（一）一般护理 1.体位（床头抬高1530O）2.吸氧（持续或间断）3.饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿）4.保持正常体温和防治感染(gnrn)5.病情观察（神志、瞳孔、生命体征）6.生活护理第三十页，共四十三页。（二）防止颅内压骤然升高的护理 1.休息。2.保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理）。3.免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠）。4.协助医师及时控制癫痫发作。5.躁动的处理（寻找(xnzho)原因解除，防止强制约束以免颅压增高）。第三十一页，共四十三页。（三）药物治疗的护理1.脱水治疗的护理：（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。2.激素治疗的护理：（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。（四）辅助过度换气的护理过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90100mmHg)、PaC02(2530mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免(ymin)引起脑缺血。第三十二页，共四十三页。（五）冬眠低温治疗的护理：1.安置(nzh)单间，室温在1820OC为宜；2.先冬眠后降温 一般降至肛温3432较合适；3.冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70Hg则应停冬眠药；4.静脉滴冬眠药降温，以每小时降1为宜；5.输液量不宜超过1500 ml/日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300 ml，并防腹胀；6.防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；7.复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。第三十三页，共四十三页。(六)脑室(nosh)引流的护理：1.引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2.引流速度(sd)及量：每日引流量以不超过500ml为宜 3.保持引流通畅：4.观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：5.严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时，6.拔管：开颅术后脑室引流管一般放置34日 7.脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。第三十四页，共四十三页。（七）脑疝的急救(jji)与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）快速静注脱水剂，并留置导尿管观察脱水效果；保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；发生枕骨大孔疝可行脑室引流。在无法一时除因，而脑疝危及生命(shngmng)的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。第三十五页，共四十三页。（八）维持正常的体液容量1.作好呕吐的护理(hl)：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。2.脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。3.观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。第三十六页，共四十三页。（九）缓解(hun ji)疼痛1.有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2.镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素(yn s)，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。第三十七页，共四十三页。（十）密切观察(gunch)病情变化1.意识状态：二种分级方法：（1）传统方法分为(fn wi)清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级(表27-1)。（2）格拉斯哥（Glasgow）昏迷分级评分：(表27-1)。2.瞳孔（见27-7）3.生命体征4.有条件者可作颅内压监测。第三十八页，共四十三页。十、护理(hl)评价1.病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。2.体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。3.病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。4.病人是否出现(chxin)脑疝或出现(chxin)脑疝征象是否被及时发现和处理。第三十九页，共四十三页。十一、健康(jinkng)教育存在有可能导致颅内压增高(znggo)的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压化，经常易头痛、恶心的病人应及时就医，祛除相关因素。第四十页，共四十三页。【小结(xioji)】颅内压持续超过200mmH2O时称之颅内压升高。持续增高常导致脑疝及脑危象。典型表现为：头痛、呕吐、视乳头水肿。治疗(zhlio)原则是除因、降颅压。护理应严密观察神志、瞳孔、生命体征、神经系统体征及肢体活动情况；保持低斜坡位；防止呼吸道梗阻；控制补液量和补液速度；防止脑疝发生；同时做好脑室引流的护理。第四十一页，共四十三页。【复习(fx)思考题】1.名词解释：颅内压增高 2.何谓颅内高压三主征？3.颅内压增高的生命体征改变(gibin)有何特点？4.颅内压增高最危急的并发症是什么？5.颅内压增高病人护理观察内容有哪些？6.颅内压增高病人如何进行冬眠低温护理？7.脑室引流病人如何护理？8.脑疝病人如何急救与护理？第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结第十二章 第一节。2掌握脑疝的原因分类/临床表现/急救与护理。重量13001500g，体积1150ml1350ml。容积压力关系与容积代偿：颅压增高的临界点（5%）。临界点前颅内对容积的增加尚有代偿，超过临界点即失去代偿能力。7.脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。3.观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。控制补液量和补液速度(sd)。8.脑疝病人如何急救与护理第四十三页，共四十三页。