学术讨论—糖尿病与动脉粥样硬化.ppt

糖尿病与动脉粥样硬化(ynghu)泰山医学院附属医院泰山医学院附属医院邓仰欣邓仰欣第一页，共三十四页。流行病学流行病学病理病理(bngl)生理学生理学治疗方法治疗方法糖尿病与动脉糖尿病与动脉(dngmi)粥样硬粥样硬化化第二页，共三十四页。糖尿病伴发的动脉粥样硬化糖尿病伴发的动脉粥样硬化(ynghu)常累常累及及冠状动脉冠状动脉下肢血管下肢血管颅外颈动脉颅外颈动脉糖尿病与动脉糖尿病与动脉(dngmi)粥样硬粥样硬化化第三页，共三十四页。冠心病（冠心病（1）糖尿病使患者患冠心病的危险性增加糖尿病使患者患冠心病的危险性增加(zngji)2-4倍。倍。非糖尿病患者非糖尿病患者7年发生首次心梗发生率年发生首次心梗发生率3.5%糖尿病患者为糖尿病患者为20%非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率非糖尿病患者再梗或心血管死亡事件发生率18.8%糖尿病患者为糖尿病患者为45%第四页，共三十四页。冠心病（冠心病（2）伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高伴糖尿病的冠心病患者心梗和死亡率增高(znggo)。7年内第一次心梗或死亡的发生率：年内第一次心梗或死亡的发生率：糖尿病患者糖尿病患者 20%非糖尿病患者非糖尿病患者3.5%心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：非糖尿病患者非糖尿病患者 18.8%糖尿病患者糖尿病患者 45%第五页，共三十四页。冠心病（冠心病（3）糖尿病使急性冠脉综合症的早、晚期糖尿病使急性冠脉综合症的早、晚期(wnq)事件恶化：事件恶化：OASIS 糖尿病使不稳定心绞痛、非糖尿病使不稳定心绞痛、非Q波心梗患者波心梗患者的死亡率增加的死亡率增加57%GISSI-2 心梗患者接受纤溶治疗中，男、女性的糖心梗患者接受纤溶治疗中，男、女性的糖尿病患者死亡危险性分别是尿病患者死亡危险性分别是1.4、1.9。SHOCK 心梗并发心源性休克的患者接受血管重建中，心梗并发心源性休克的患者接受血管重建中，糖尿病患者死亡的相对危险性（糖尿病患者死亡的相对危险性（RR）1.36。第六页，共三十四页。糖尿病与周围血管糖尿病与周围血管(xugun)病变病变糖尿病与周围血管病（糖尿病与周围血管病（PAD）关系肯定：）关系肯定：糖尿病使周围血管病的发生率增加糖尿病使周围血管病的发生率增加2-4倍倍糖尿病的病程和严重程度与糖尿病的病程和严重程度与PAD的发生的发生和病变和病变(bngbin)程度相关。程度相关。第七页，共三十四页。周围周围(zhuwi)血管病血管病HOORN 正常糖耐量和需要治疗的糖尿正常糖耐量和需要治疗的糖尿病患者异常踝病患者异常踝-臂指数发生率分别是臂指数发生率分别是7%和和20.9%Framingham研究糖尿病使间歇性跛行研究糖尿病使间歇性跛行发生的危险性增加：男性发生的危险性增加：男性3.5倍、女性倍、女性8.6倍倍美国，糖尿病下肢截肢的相对美国，糖尿病下肢截肢的相对(xingdu)危险危险性（性（RR）为）为12.7(95%CI10.9-14.9)，65-70岁的患者岁的患者RR高达高达23.5%(95%CI19.3-29.1)第八页，共三十四页。糖尿病与脑血管疾病糖尿病与脑血管疾病(jbng)糖尿病患者颅外动脉糖尿病患者颅外动脉(dngmi)粥样斑块发生粥样斑块发生率增高率增高5倍倍MRFIT 糖尿病发生中风可能性增加糖尿病发生中风可能性增加3倍倍55岁的人群中，糖尿病增加中风的危险岁的人群中，糖尿病增加中风的危险性性10倍（倍（OR11.6,95%CI 1.2-115.2）第九页，共三十四页。脑血管病变脑血管病变中风相关中风相关(xinggun)的痴呆发生增加的痴呆发生增加3倍倍再中风危险性增加再中风危险性增加2倍倍总死亡率和中风相关的死亡率增加总死亡率和中风相关的死亡率增加第十页，共三十四页。糖尿病糖尿病慢性慢性(mn xng)高血糖高血糖血脂异常血脂异常(ychng)胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)内皮细胞功能紊乱内皮细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱血小板功能异常血小板功能异常糖尿病血管病变的病理生理学糖尿病血管病变的病理生理学第十一页，共三十四页。内皮细胞正常内皮细胞正常(zhngchng)生理功能生理功能内皮细胞内皮细胞调节调节(tioji)血血流流营养营养(yngyng)运运输输凝血和血栓凝血和血栓的形成的形成白细胞的渗出白细胞的渗出合成生物合成生物活性物质活性物质活性氧活性氧NO前列腺素前列腺素内皮素内皮素抑制动脉粥样硬化、保护血管抑制动脉粥样硬化、保护血管第十二页，共三十四页。NO的生理功能的生理功能血管扩张血管扩张抑制血小板的激活抑制血小板的激活抑制管壁抑制管壁(un b)炎性反应炎性反应抑制平滑肌细胞的增殖、移行抑制平滑肌细胞的增殖、移行第十三页，共三十四页。内皮素内皮素-1的生理功能的生理功能肾脏肾脏(shnzng)钠、水潴留钠、水潴留增加血管张力增加血管张力刺激肾素刺激肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管平滑肌增生血管平滑肌增生第十四页，共三十四页。DM血管病变的病理血管病变的病理(bngl)生理基生理基础础内皮细胞生理功能紊乱内皮细胞生理功能紊乱血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞(xbo)功能紊乱功能紊乱血小板功能紊乱血小板功能紊乱凝血功能的异常凝血功能的异常第十五页，共三十四页。DM血管病变的病理生理基础血管病变的病理生理基础 -内皮细胞功能内皮细胞功能(gngnng)紊紊乱乱(1)NO等舒血管物质等舒血管物质(wzh)的产生减少、生物活性降的产生减少、生物活性降低低高血糖高血糖NO合成酶活性合成酶活性 NO生成生成(shn chn)内皮细胞、平滑内皮细胞、平滑肌细胞活性氧生肌细胞活性氧生成成 过氧亚硝基过氧亚硝基生成生成 氧化四氢氧化四氢叶酸叶酸前列环素前列环素生成生成 抗血小板抗血小板物质物质 胰岛素抵抗胰岛素抵抗FFA 抑制三磷酸肌醇激酶抑制三磷酸肌醇激酶CNO生成生成 第十六页，共三十四页。DM血管病变的病理生理基础血管病变的病理生理基础 -内皮细胞功能内皮细胞功能(gngnng)紊乱紊乱(2)内皮素等缩血管物质生成内皮素等缩血管物质生成(shn chn)增加增加DMIns介导的基因介导的基因(jyn)转录转录 受体形成受体形成 高级糖基化终产物高级糖基化终产物 刺激受体刺激受体氧化低密度脂蛋白氧化低密度脂蛋白基因转录基因转录 内皮素活性内皮素活性 激活平滑肌内皮素激活平滑肌内皮素-A受体受体刺激肾素刺激肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统血管收缩血管收缩第十七页，共三十四页。DM血管病变的病理生理基础血管病变的病理生理基础(jch)-内皮细胞功能紊乱内皮细胞功能紊乱(3)高血糖高血糖FFA 胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)DM直接损伤直接损伤(snshng)血管内血管内皮皮血管收缩血管收缩促进炎性反应促进炎性反应血栓形成血栓形成第十八页，共三十四页。DM血管病变的病理生理血管病变的病理生理(shngl)基础基础 -内皮细胞功能紊乱内皮细胞功能紊乱(4)高血糖高血糖糖基化终产物糖基化终产物 核转录因子核转录因子和和活化活化(huhu)蛋白因子蛋白因子AP-1活性活性 VLDL FFA 核转录核转录(zhun l)因子因子表表达达 WBC粘附因子、趋化因子基因表达粘附因子、趋化因子基因表达 淋巴细胞、单核细胞移入管壁淋巴细胞、单核细胞移入管壁形成泡沫细胞形成泡沫细胞脂质条纹（早期粥样硬化）脂质条纹（早期粥样硬化）吞噬氧化吞噬氧化LDL第十九页，共三十四页。DM血管病变的病理生理基础血管病变的病理生理基础(jch)-平滑肌细胞功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱高血糖高血糖平滑肌细胞平滑肌细胞(xbo)蛋白激蛋白激酶酶C糖基化终产物糖基化终产物受体受体核转录核转录(zhun l)因子因子表表达达活性氧生成活性氧生成高血糖修饰的高血糖修饰的LDL平滑肌细胞移行平滑肌细胞移行平滑肌细胞凋平滑肌细胞凋亡亡促进粥样硬化的形成促进粥样硬化的形成第二十页，共三十四页。DM血管病变的病理血管病变的病理(bngl)生理基生理基础础 -血小板功能受损血小板功能受损高血糖高血糖血小板内蛋血小板内蛋白激酶白激酶C血小板钙平血小板钙平衡衡(pnghng)紊乱紊乱血小板表面血小板表面(biomin)糖蛋白糖蛋白Ib(GpIb)表达表达 内皮源性抗凝因子内皮源性抗凝因子NO、前、前列环素生成列环素生成 血小板形态、分泌血小板形态、分泌功能紊乱功能紊乱血小板与血小板与von willebrand因子、因子、Gp IIb/IIIa连接连接凝血倾向凝血倾向第二十一页，共三十四页。DM动脉粥样硬化动脉粥样硬化(ynghu)治疗治疗2型糖尿病的治疗观念从单纯强调控制型糖尿病的治疗观念从单纯强调控制血糖转变血糖转变(zhunbin)为全面的纠正代谢紊乱，为全面的纠正代谢紊乱，包括血脂异常、高血压、高凝状态、高包括血脂异常、高血压、高凝状态、高血糖等。血糖等。第二十二页，共三十四页。高血糖的治疗高血糖的治疗(zhlio)高血糖对血管功能、血脂和血凝状态均高血糖对血管功能、血脂和血凝状态均有负面的影响有负面的影响心血管危险性与血糖浓度直接相关心血管危险性与血糖浓度直接相关强化治疗强化治疗(zhlio)可减少微血管并发症的发可减少微血管并发症的发生生需要更多的研究证实强化血糖控制降低需要更多的研究证实强化血糖控制降低动脉粥样硬化致大血管病变动脉粥样硬化致大血管病变第二十三页，共三十四页。胰岛素抵抗胰岛素抵抗(dkng)的治疗的治疗胰岛素抵抗的程度与心梗、中风和胰岛素抵抗的程度与心梗、中风和PAD直接相关直接相关二甲双胍改善胰岛素抵抗，降低大血管事件的二甲双胍改善胰岛素抵抗，降低大血管事件的发生发生(fshng)（UKPDS）噻唑烷二酮类药物激活噻唑烷二酮类药物激活PPAR，发挥抗炎作用，发挥抗炎作用，可直接抗动脉粥样硬化。可直接抗动脉粥样硬化。第二十四页，共三十四页。血脂异常血脂异常(ychng)的治疗（的治疗（1）2型糖尿病患者血脂异常主要型糖尿病患者血脂异常主要(zhyo)包括：包括：高甘油三脂血症高甘油三脂血症低高密度脂蛋白胆固醇血症低高密度脂蛋白胆固醇血症小而密的低密度脂蛋白胆固醇增加小而密的低密度脂蛋白胆固醇增加第二十五页，共三十四页。血脂异常血脂异常(ychng)的治疗（的治疗（2）他汀类药物（他汀类药物（3-羟基羟基-3-甲基戊二酸单酰辅酶甲基戊二酸单酰辅酶A 还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）SSSS结论：结论：辛伐他汀使糖尿病患者总死亡率降低辛伐他汀使糖尿病患者总死亡率降低43%，非糖尿病患者，非糖尿病患者29%使糖尿病心梗危险性降低使糖尿病心梗危险性降低55%，非糖尿病患者，非糖尿病患者32%HPS 4000例患者研究结论：例患者研究结论：辛伐他汀使冠脉综合症、中风、血管辛伐他汀使冠脉综合症、中风、血管(xugun)再造的危险性降低再造的危险性降低25%第二十六页，共三十四页。血脂异常血脂异常(ychng)的治疗（的治疗（3）贝特类药物（纤维酸衍生物）贝特类药物（纤维酸衍生物）降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白胆固醇降低甘油三脂、提高高密度脂蛋白胆固醇激活激活PPAR 而发挥抗炎作用，直接而发挥抗炎作用，直接(zhji)抗粥样硬化抗粥样硬化 VA-HIT研究：吉非罗齐治疗后糖尿病患者心梗危险性降低了研究：吉非罗齐治疗后糖尿病患者心梗危险性降低了24%第二十七页，共三十四页。高血压的治疗高血压的治疗(zhlio)糖尿病患者严格的血压控制可显著降低糖尿病患者严格的血压控制可显著降低(jingd)心心血管事件的发生率血管事件的发生率ADA的血压控制标准为的血压控制标准为130/80mmHg利尿剂、利尿剂、阻滞剂、阻滞剂、ACEI、钙离子通道阻断剂均能、钙离子通道阻断剂均能有效的降低糖尿病患者的血压有效的降低糖尿病患者的血压ACEI类降压药物是糖尿病患者降压治疗的首选类降压药物是糖尿病患者降压治疗的首选第二十八页，共三十四页。冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化(ynghu)的治疗的治疗(1)抑制血小板和抗凝治疗尤为重要。抑制血小板和抗凝治疗尤为重要。ATCG：血小板拮抗剂可降低血管性死亡、：血小板拮抗剂可降低血管性死亡、MI、中风的联合、中风的联合(linh)危险性达危险性达19%（p0.01）。）。血小板血小板GpIIb/IIIa受体阻滞剂十年临床试验荟粹分析：糖尿病患者心血管事件发生受体阻滞剂十年临床试验荟粹分析：糖尿病患者心血管事件发生率较非糖尿病患者低两倍。率较非糖尿病患者低两倍。FTTCG（纤溶联合治疗组）：糖尿病绝对死亡率降低（纤溶联合治疗组）：糖尿病绝对死亡率降低3.7%，非糖尿病患，非糖尿病患者者2.1%(p0.01)第二十九页，共三十四页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化的治粥样硬化的治疗疗(2)糖尿病患者接受糖尿病患者接受(jishu)PTCA后较非糖尿病患者更易发生死亡、心梗等（后较非糖尿病患者更易发生死亡、心梗等（11%与与6.7%，p0.01）胰岛素治疗的糖尿病患者胰岛素治疗的糖尿病患者PTCA后心血管事件和血管重建危险性增加后心血管事件和血管重建危险性增加2倍倍（p0.01）糖尿病患者外科血管重建术预后较差。糖尿病患者外科血管重建术预后较差。BARI研究：糖尿病患者外科血管重建术后五年生存率较非糖尿病患研究：糖尿病患者外科血管重建术后五年生存率较非糖尿病患者低（者低（73.3%vs91.3%）需胰岛素治疗的糖尿病患者外科手术治疗的效果好于需胰岛素治疗的糖尿病患者外科手术治疗的效果好于PTCA第三十页，共三十四页。PAD的治疗的治疗(zhlio)监护下的锻炼监护下的锻炼(dunlin)治疗治疗Cilostazol（III型磷酸二脂酶抑制剂）型磷酸二脂酶抑制剂）拮抗血小板活性拮抗血小板活性 有利于血脂异常有利于血脂异常己酮可可碱（黄嘌呤衍生物）己酮可可碱（黄嘌呤衍生物）降低血粘稠度降低血粘稠度下肢血管重建术下肢血管重建术第三十一页，共三十四页。脑血管疾病脑血管疾病(jbng)的治疗的治疗血小板拮抗剂血小板拮抗剂他汀类降脂药物他汀类降脂药物ACEI类药物类药物明显颈动脉粥样硬化发生血流动力学异常的患者，内明显颈动脉粥样硬化发生血流动力学异常的患者，内科治疗的基础上进行外科血管科治疗的基础上进行外科血管(xugun)重建术可降低中重建术可降低中风发生率。风发生率。第三十二页，共三十四页。结结 论论动脉粥样硬化是糖尿病患者死亡和致残动脉粥样硬化是糖尿病患者死亡和致残的重要原因的重要原因糖尿病代谢异常糖尿病代谢异常(ychng)对血管壁的细胞成对血管壁的细胞成分产生不利影响分产生不利影响全面纠正糖尿病患者的代谢异常可降低全面纠正糖尿病患者的代谢异常可降低死亡率死亡率第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结糖尿病与动脉粥样硬化泰山医学院附属医院邓仰欣。糖尿病与动脉粥样硬化泰山医学院附属医院邓仰欣。心梗史使再发心梗和心血管死亡率升高：。HOORN 正常糖耐量和需要治疗的糖尿病患者异常(ychng)踝-臂指数发生率分别是7%和20.9%。Framingham研究糖尿病使间歇性跛行发生的危险性增加：男性3.5倍、女性8.6倍。辛伐他汀使冠脉综合症、中风、血管再造的危险性降低25%第三十四页，共三十四页。