糖尿病与血脂.ppt

糖尿病伴血脂异常患者糖尿病伴血脂异常患者(hunzh)的治疗策略的治疗策略第一页，共六十五页。1全球全球(qunqi)(qunqi)糖尿病患病率糖尿病患病率全球有全球有1亿亿3,500万成年人被诊断为糖尿病万成年人被诊断为糖尿病全球糖尿病患病率为全球糖尿病患病率为4%(欧洲的患病率为欧洲的患病率为3-10%)其中女性其中女性7,300万，男性万，男性6,200万万美国有美国有1,400万万预计到预计到2025年将有年将有3 3亿糖尿病患者亿糖尿病患者(hunzh)(hunzh)20%至至50%多的糖尿病患者未被诊断多的糖尿病患者未被诊断全球全球IFG(空腹血糖受损空腹血糖受损)的发病率高达的发病率高达14.3%美国美国IFG的患者有的患者有1,910万万全球糖尿病患者并发冠心病高达全球糖尿病患者并发冠心病高达72.3%摘自：摘自：King H et al Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431;Amos AF et al Diabet Med 1997;14(15):S1-S85;King H et al Diabetes Care 1993;16(1):157-177.第二页，共六十五页。2第三页，共六十五页。3第四页，共六十五页。4第五页，共六十五页。5第六页，共六十五页。6MRFIT心心血管病血管病(CVD)死亡率死亡率 Stamler J et al.Diabetes Care 1993;16:434-444血清血清(xuqng)总胆固醇总胆固醇非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病死亡数死亡数/10,000人年人年第七页，共六十五页。7糖尿病患者死亡率糖尿病患者死亡率(致死致死(zh s)原因原因)Geiss LS et al.In:Diabetes in America 2nd ed.1995;chap 11缺血性缺血性心脏病心脏病 其其 他他心脏病心脏病糖尿病糖尿病癌症癌症(i zhn)中风中风(zhng fng)其他其他感感染染死死亡亡百百分分率率(%)第八页，共六十五页。8患有或没有心肌梗塞患有或没有心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)史的史的2 2型糖型糖尿病患者相对非糖尿病患者的尿病患者相对非糖尿病患者的CHDCHD死亡死亡率比较率比较摘自：摘自：Haffner SM et al N Engl J Med 1998;339(14):229-234.患者患者(hunzh)百分比百分比%50403020100P 0.001P 200 mg/dl,吸烟吸烟,收缩压收缩压 120 mmHg摘自：摘自：Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):434-444.年龄校正的心血管疾病死亡率年龄校正的心血管疾病死亡率每每10,000人年人年14014012012010010080806060404020200 0非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病无危险因素无危险因素一项危险因素一项危险因素二项危险因素二项危险因素三项危险因素三项危险因素n=25,517n=25,517n=216n=216n=99,896n=99,896n=1470n=1470n=155,338n=155,338n=2530n=2530n=62,114n=62,114n=947n=947第十四页，共六十五页。142型型糖尿病糖尿病(NIDDM)的潜在的潜在(qinzi)(qinzi)危危险险GT/DM-2*高胰岛素血症高胰岛素血症*胰胰岛素抵抗岛素抵抗*脂代谢脂代谢(dixi)(dixi)异常异常*高血压高血压*凝血机制异常凝血机制异常第十五页，共六十五页。15脂脂代谢代谢(dixi)异常异常的发生率的发生率 2型型糖尿病糖尿病 非糖尿病非糖尿病P值值 (n=359)(n=1064)TG2.3mmol/l 29.2%13.1%200mg/dl)HDL0.9mmol/l 24.8%11.7%0.001 (3.4mmol/l 72.8%84.4%130 mg/dl)Mykkanen L et al.Atherosclerosis 1991;88:153-161第十六页，共六十五页。16糖尿病脂质异常糖尿病脂质异常(ychng)血症的治疗策略血症的治疗策略2型糖尿病的脂质异常血症包括型糖尿病的脂质异常血症包括：*甘油三脂水平增高；甘油三脂水平增高；*餐后高脂血症和过多的残粒堆积；餐后高脂血症和过多的残粒堆积；*低密度脂蛋白胆固醇水平增高；低密度脂蛋白胆固醇水平增高；*高密度脂蛋白胆固醇水平降低高密度脂蛋白胆固醇水平降低(jingd)(jingd)；以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的以上这些异常都有致动脉粥样硬化的作用，并共同构成一组相关的危险因素。危险因素。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51第十七页，共六十五页。17 2型型糖尿病中的糖尿病中的LDL致动脉致动脉(dngmi)粥样硬化粥样硬化性性*总体总体LDL胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似胆固醇浓度与非糖尿病患者对照组相似(xin(xin s)s)*LDL在性质上的在性质上的主要变化：主要变化：-LDL载脂蛋白载脂蛋白B糖基化，糖基化，使肝细胞不能识别使肝细胞不能识别LDL，LDL只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成只能在巨噬细胞内降解，胆固醇沉积，形成泡沫细胞；泡沫细胞；-LDL趋向于体积更小，分布更密集趋向于体积更小，分布更密集(LDL III，B型型)；-LDL的易被氧化，导致氧化的易被氧化，导致氧化LDL水平增高，这可水平增高，这可引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；引起血管内皮和平滑肌细胞的损伤；第十八页，共六十五页。18LDL亚组的亚组的异质性异质性*LDL 颗粒颗粒具有高度异质性；具有高度异质性；*小而密小而密LDL，即即B型型LDL，是引起是引起CHD和和动脉粥样硬化的重要动脉粥样硬化的重要(zhngyo)(zhngyo)危险因子；危险因子；*小而密小而密LDL升高的人群通常还伴有高甘升高的人群通常还伴有高甘油三酯和低油三酯和低 HDL；第十九页，共六十五页。192型型糖尿病糖尿病(NIDDM)大血管疾病大血管疾病(jbng)(jbng)特点特点 *最主要的致死致残病因；最主要的致死致残病因；*发生心梗危险性增加发生心梗危险性增加(zngji)(zngji)2-3倍；倍；*致死病例数更多；致死病例数更多；*心梗后心梗后、CABG(尤其是尤其是PTCA)后的存活率降低；后的存活率降低；*中风及外周血管病危险性显著增加；中风及外周血管病危险性显著增加；第二十页，共六十五页。20糖尿病脂质异常糖尿病脂质异常(ychng)血症的治疗策血症的治疗策略略低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用低密度脂蛋白胆固醇的致动脉粥样硬化作用：众所周知，在众所周知，在2型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，型糖尿病患者的血液循环中，小颗粒，密度较高的密度较高的LDL-C比例高，它们易被糖基化和氧化，这是比例高，它们易被糖基化和氧化，这是致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外，尚有一些其它致动脉粥样硬化作用增强的一个原因；另外，尚有一些其它机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以机制与此相关，这包括：氧化增强，与动脉壁亲和力增加以及其代谢及其代谢(dixi)特性的改变特性的改变(通过通过LDL受体途径与清道夫受体受体途径与清道夫受体作用作用)等。最近资料显示，等。最近资料显示，LDL的颗粒大小与内皮功能紊乱密的颗粒大小与内皮功能紊乱密切相关。切相关。总之，这些资料均支持这样的假说，即在总之，这些资料均支持这样的假说，即在2型糖尿病患者中，型糖尿病患者中，正常的正常的LDL-C水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。水平仍与致动脉粥样硬化作用的增强有关。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51第二十一页，共六十五页。212型型糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化糖尿病高甘油三酯血症和粥样硬化(ynghu)*是甘油三酯升高，特别是是甘油三酯升高，特别是IDL、小小VLDL升高升高的直接作用的直接作用(zuyng)；*影响影响LDL亚组分布；亚组分布；*影响影响HDL代谢；代谢；*影响影响餐后血脂；餐后血脂；*影响凝血因子；影响凝血因子；第二十二页，共六十五页。22CORRELATION OF LIPID CHANGES TO CHD EVENT REDUCTION IN 4SLipid Variable Risk ReductionP-ValueLDL cholesterol1.70.00001HDL cholesterol0.80.039Triglycerides0.20.37Relationship of 1%change in lipid component from baseline to year 1 and theincidence of major coronary events.第二十三页，共六十五页。UK 糖尿病前瞻性研究糖尿病前瞻性研究(ynji)(ynji)-降低冠心病降低冠心病(CHD)危险性危险性1.LDL 胆胆固醇固醇2.舒舒张压张压3.吸烟吸烟(x yn)(x yn)4.HDL 胆胆固醇固醇5.糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白(HbA1C)Turner RC et al.BMJ 1998;316:823-828第二十四页，共六十五页。24英国英国(yn u)(yn u)糖糖尿病前瞻性调查尿病前瞻性调查(UKPDS)-CHD主要主要危险因子的作用危险因子的作用预计预计(yj)(yj)危险性降低危险性降低收缩压收缩压下降下降10 mmHg 15%糖糖基化血红蛋白基化血红蛋白下降下降1%11%LDL 胆胆固醇固醇 下降下降1 mmol/l 57%HDL胆胆固醇固醇 增加增加 0.1 mmol/l 15%Annals of Internal Medicine 1996;124,136第二十五页，共六十五页。25血糖控制对糖尿病大血管血糖控制对糖尿病大血管(xugun)并发症的作并发症的作用用药物药物(yow)(yow)DM例例数数 结结 果果 UGDP1027 不不确定确定DIGAMI620 有有益益DCCT(T1)1569可可能有能有益益VAH153不不良效果良效果UK PDS3867可能可能有有益益第二十六页，共六十五页。26UKPDS的的研究研究(ynji)(ynji)结果结果*在在2型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血型糖尿病患者中，以磺脲类药物或胰岛素控制血糖糖，均可降低均可降低微血管病微血管病的危险性的危险性，但对但对大血管大血管并发症并发症的效果并不肯定；的效果并不肯定；*研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用研究中没有任何一个药物对心血管系统产生不良作用(zuyng)；*所有强化降糖治所有强化降糖治疗均增加了低血糖的危险性；疗均增加了低血糖的危险性；UKPDS Group.Lancet 1998;352:837-853第二十七页，共六十五页。27“Ticking Clock”(钟钟摆摆)假假说说 时钟时钟(shzhng)(shzhng)摆动巳始于摆动巳始于微微血管并发症血管并发症 高血糖出现时高血糖出现时 大血管并发症大血管并发症 展致糖尿病前期展致糖尿病前期Haffner SM et al.JAMA 1990;263:2893-2898第二十八页，共六十五页。284S:糖糖尿病患者血脂尿病患者血脂/脂蛋白变化脂蛋白变化(binhu)(binhu)*A post-hoc subgroup analysis+medianPyorala K et al.Diabetes Care 1997;20:614-620平均平均(pngjn)变化变化（%）第二十九页，共六十五页。29Comparison of Statin in HypertriglyceridemiaAm J Cardiol 1998;81(4A):66B-69BSimvastatin:Triglyceride Mean Change by Dose and Baseline Triglyceride Levels 第三十页，共六十五页。30第三十一页，共六十五页。31 22.6 22.615.9/13.215.9/13.27.97.92.82.8Placebo MI rate per 100 subjects per 5 yearsPlacebo MI rate per 100 subjects per 5 yearsWOS:NEJM 1995;333:1301-1307CARE:NEJM 1996;335:1001-1009LIPID:NEJM 1998;339:1349-13574S:Lancet 1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA 1998;279:1615-1622Major HMG-CoA TrialsCAREn=4,159TC 5.4 mmol/lLIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/lWOSn=6,595 TC 7.0 mmol/l4Sn=4,444TC 6.8 mmol/lWith CHD+high cholesterolWith CHD+normal cholesterolWithout CHD+high cholesterolTexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/lWithout CHD+low HDL第三十二页，共六十五页。324S研究中的主要冠脉事件研究中的主要冠脉事件:糖尿病与非糖尿病患者糖尿病与非糖尿病患者(hunzh)(hunzh)的比较的比较*4444名患者随机名患者随机(su j)(su j)服用安慰剂和舒降之服用安慰剂和舒降之(辛伐他汀辛伐他汀)治疗治疗*来自来自4 4S S研究事后研究事后(shhu)(shhu)亚组分析，包括亚组分析，包括202202名糖尿病患者名糖尿病患者摘自：摘自：PyPyr rl l K et al K et al Diabetes Care Diabetes Care 1997;20(4):614-620.1997;20(4):614-620.没有发生主要冠心病事件没有发生主要冠心病事件的患者百分比的患者百分比(%)(%)10090807060500危险性危险性下降率下降率55%糖尿病糖尿病;辛伐他汀辛伐他汀糖尿病糖尿病;安慰剂安慰剂非糖尿病非糖尿病;辛伐他汀辛伐他汀No diabetes;No diabetes;安慰剂安慰剂P=0.00201 2345 6随机分组后年数随机分组后年数P=0.000132%第三十三页，共六十五页。334S 研究研究糖尿病亚群调查糖尿病亚群调查(dio ch)(dio ch)糖尿病糖尿病组组：(n=483,其中其中238例接受例接受舒降之舒降之治疗治疗(空空腹血糖腹血糖 126 mg/dl 或或 7 mmol/l)*相对相对危险度危险度(辛伐他汀辛伐他汀/安慰安慰剂剂)主要心血管事件主要心血管事件(shjin)(shjin)-42%RR=0.58,95%CI,0.42-0.81;p=0.001血管再通手术血管再通手术-47%RR=0.53,95%CI,0.33-0.84;p=0.006Haffner SM,et al.Diabetes 1998;47(Suppl.1):A54第三十四页，共六十五页。344S 糖糖尿病亚族调查尿病亚族调查空空腹血糖异常腹血糖异常(ychng)(IFG)110 mg/dl IFG 7.0 mmol/L(126 mg/dl)281 patients 空腹血糖受损空腹血糖受损6.0 to 7.0 mmol/L(110126 mg/dl)678 patients空腹血糖正常空腹血糖正常130 400 mg/dL(mmol/L)(3.4)(0.9)(4.5)临界临界(ln ji)(ln ji)100-12935-45200-399 mg/dL(mmol/L)(2.6-3.3)(0.9-1.2)(2.3-4.6)低低*45100(2.6)100 100 130(3.35)130*伴伴有其它危险因素时有其它危险因素时 100第四十三页，共六十五页。43中国血脂异常防治中国血脂异常防治(fngzh)建议建议第四十四页，共六十五页。44糖尿病脂质异常血症的治疗糖尿病脂质异常血症的治疗(zhlio)策策略略治疗糖尿病脂质异常血症的重点治疗糖尿病脂质异常血症的重点：改变生活方式，这包括改变食谱，增加运动量和戒烟改变生活方式，这包括改变食谱，增加运动量和戒烟等；等；控制高血糖；控制高血糖；使用调脂药物。但有人认为，如果高血糖使用调脂药物。但有人认为，如果高血糖(xutng)(xutng)得到控制，得到控制，血脂就可以回复到血脂就可以回复到“正常正常”水平，这是一种错误的概念。水平，这是一种错误的概念。事实上，即使血糖事实上，即使血糖(xutng)(xutng)已控制在最佳范围的患者，其血已控制在最佳范围的患者，其血脂水平仍难达到理想水平。脂水平仍难达到理想水平。Taskinen M-R.Drugs 1999;58(Suppl 1):47-51第四十五页，共六十五页。45治疗治疗(zhlio)建议建议*积极积极干预干预 TC、TG、LDL-C 和和 HDL-C；*首要首要(shuyo)(shuyo)目标是降低目标是降低LDL胆固醇；胆固醇；*尽可能控制甘油三酯水平，以免引起尽可能控制甘油三酯水平，以免引起LDL和和HDL亚族分布的不良影响；亚族分布的不良影响；第四十六页，共六十五页。46美国美国(mi u)(mi u)糖尿病学会糖尿病学会 -按治疗糖尿病血按治疗糖尿病血脂脂异常重要性的优先顺序异常重要性的优先顺序I.降低降低LDL 胆胆固醇固醇首首选选:HMG-CoA 还原还原酶抑制剂酶抑制剂(他汀类他汀类)次次选选:胆胆酸结合酸结合(jih)(jih)树脂树脂II.升高升高HDL 胆胆固醇固醇行为改变行为改变 -减轻减轻体重体重 -加强体育锻炼加强体育锻炼 -戒烟戒烟烟酸相对禁忌烟酸相对禁忌第四十七页，共六十五页。47III.降低降低(jingd)(jingd)甘油三酯甘油三酯 -控制控制血糖血糖,纤维酸衍生物纤维酸衍生物,-他汀类他汀类中度有效中度有效IV.混合高脂血症混合高脂血症首首选选:改善血糖控制改善血糖控制 -加高剂量他汀类药物加高剂量他汀类药物次选次选:改善血糖控制改善血糖控制 -加他汀加他汀类类及纤维酸类或及纤维酸类或 -加他汀加他汀类和类和烟酸类烟酸类第三线药物第三线药物 :改善血糖控制改善血糖控制 -加加树树脂脂类类和纤维酸类和纤维酸类美国美国糖尿病学会糖尿病学会 -按治疗糖尿病血按治疗糖尿病血脂脂异常异常(ychng)(ychng)重要性的优先顺序重要性的优先顺序第四十八页，共六十五页。48危险危险因素因素(yn s)的评估的评估*病史病史*心心血管疾病史血管疾病史*家族家族史史*吸烟史吸烟史*体格体格检查检查*体质指数和体质指数和脂肪分布脂肪分布*血压血压*外外周血管病的临床证据周血管病的临床证据*实验实验室检查室检查*血血脂脂/脂蛋白测定脂蛋白测定(cdng):TC,TG,HDL-C,LDL-C,apo B,Lp(a)*血血糖控制程度糖控制程度:糖基化血红蛋白糖基化血红蛋白HbA1c,血糖血糖(自我监测自我监测)*微微量白蛋白尿量白蛋白尿/肾功能肾功能*微微血管及神经病变的评估血管及神经病变的评估第四十九页，共六十五页。49中国中国中国中国(zhn u)(zhn u)(zhn u)(zhn u)血脂异常患者治疗状况回血脂异常患者治疗状况回血脂异常患者治疗状况回血脂异常患者治疗状况回顾顾顾顾 上海市瑞金医院上海市瑞金医院 上海市新华医院上海市新华医院 上海市仁济医院上海市仁济医院 上海市华山医院上海市华山医院 上海市市一医院上海市市一医院 上海市中山上海市中山(zhn(zhn shn)shn)医院医院 北京医院北京医院 北大医院北大医院 安贞医院安贞医院 朝朝阳医院阳医院 阜外医院阜外医院 北京市人民医院北京市人民医院 广东省心研所广东省心研所 广州市市一医院广州市市一医院 广东省省立医院广东省省立医院 广州市红十字会广州市红十字会医院医院 广附二院广附二院 中山中山(zhn shn)(zhn shn)一院一院 中山中山(zhn shn)(zhn shn)二二院院19991999年年 4 4月月第五十三页，共六十五页。53第五十四页，共六十五页。54第五十五页，共六十五页。55第五十六页，共六十五页。56第五十七页，共六十五页。57内容(nirng)总结糖尿病伴血脂异常(ychng)患者的治疗策略。全球糖尿病患病率为4%(欧洲的患病率为3-10%)。其中女性7,300万，男性6,200万。无糖尿病，无心梗(n=1304)。心梗后、CABG(尤其是PTCA)后的存活率降低。是甘油三酯升高，特别是IDL、小VLDL升高的直接作用。*mmol/L(mg/dl)平均值。在4S研究中，舒降之治疗对降低心血管危险性在冠心病伴有或不伴有糖尿病患者是相似的。-加他汀类和烟酸类。64第六十五页，共六十五页。