第二次课--咳嗽咳痰、咯血、发绀、呼吸困难评估.ppt

常见症状常见症状 咳嗽咳嗽(k su)与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难与咳痰、咯血、发绀、呼吸困难主讲人：贾云华主讲人：贾云华浙江大学城市浙江大学城市(chngsh)学院护理系学院护理系第一页，共七十八页。引入新课引入新课、上下(shngxi)呼吸道包括哪些结构？、肺通气(tng q)、肺换气生理过程？第二页，共七十八页。第三页，共七十八页。咳嗽(k su)与咳痰第四页，共七十八页。咳嗽咳嗽（cough）是呼吸道受到刺激后引发是呼吸道受到刺激后引发(yn f)(yn f)的紧跟的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作在短暂吸气后的一种保护性反射动作。咳嗽频数则影响工作和休息，为病理性表现。咳痰咳痰（expectoration）是借支气管粘膜上皮细胞的纤是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰。咳嗽(k su)咳痰定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第五页，共七十八页。发生发生(fshng)机制机制咳嗽咳嗽(k su)来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜来自呼吸道黏膜、肺泡、胸膜-的刺激经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的的刺激经迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉神经纤维感觉神经纤维-传传入脑干咳嗽中枢入脑干咳嗽中枢-经喉下神经、膈神经、脊神经分别将冲动传至经喉下神经、膈神经、脊神经分别将冲动传至-咽肌、声门、膈肌及其它呼咽肌、声门、膈肌及其它呼吸肌吸肌-引起咳嗽动作引起咳嗽动作咳痰咳痰 正常情况下，支气管粘液腺，杯状细胞分泌少量粘液以保持呼吸道湿润正常情况下，支气管粘液腺，杯状细胞分泌少量粘液以保持呼吸道湿润 异常：异常：当咽、喉、器官、支气管和肺受到生物性、物理性、化学性、过敏性等因素当咽、喉、器官、支气管和肺受到生物性、物理性、化学性、过敏性等因素刺激时，组织充血，水肿，毛细血管壁通透性增加，腺体分泌增多，渗出物与粘液，刺激时，组织充血，水肿，毛细血管壁通透性增加，腺体分泌增多，渗出物与粘液，吸入的尘埃或坏死组织等混合形成痰液。吸入的尘埃或坏死组织等混合形成痰液。第六页，共七十八页。咳嗽咳嗽(k su)的常见病因的常见病因呼吸道疾病呼吸道疾病(j b ng)胸膜胸膜(xi ngm)疾病疾病心脏病心脏病中枢神经因素中枢神经因素呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全左心功能不全 肺瘀血与肺水肿肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落体循环静脉栓子脱落 肺栓塞肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病癔病第七页，共七十八页。咳嗽咳嗽(k su)的临床表现的临床表现l l（）咳嗽（）咳嗽(k su)(k su)性质性质干性咳嗽干性咳嗽(k s u)湿性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。轻症肺结核等。见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等肺结核等第八页，共七十八页。咳嗽(k su)的临床表现l（二）咳嗽（二）咳嗽(k su)(k su)的时间的时间突然出现突然出现(ch xi n)的咳嗽的咳嗽夜间咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽长期的慢性咳嗽常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。瘤或主动脉瘤压迫刺激等。多见于左心衰竭及肺结核患者。多见于左心衰竭及肺结核患者。与夜间迷走神经兴奋性增高有关与夜间迷走神经兴奋性增高有关多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等性肺脓肿、肺结核等第九页，共七十八页。咳嗽(k su)的临床表现l（二）咳嗽（二）咳嗽(k su)(k su)的时间的时间体位体位(t w i)改变引发咳嗽改变引发咳嗽发作性咳嗽发作性咳嗽清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘性哮喘第十页，共七十八页。咳嗽(k su)的临床表现l(三）咳嗽三）咳嗽(k su)(k su)(k su)(k su)音色音色咳嗽声音咳嗽声音(sh ngy n)嘶哑嘶哑金属音调咳嗽金属音调咳嗽犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管见于会厌炎、喉部疾患和气管受压见于会厌炎、喉部疾患和气管受压气管受压可出现吸气性喉鸣音气管受压可出现吸气性喉鸣音见于极度衰弱或声带麻痹患者见于极度衰弱或声带麻痹患者阵发性连续剧咳阵发性连续剧咳伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。第十一页，共七十八页。l百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续10102020次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于(yuy)(yuy)声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。为蝉鸣音。l百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽。第十二页，共七十八页。痰的性质(xngzh)和痰量 痰的性质痰的性质(xngzh)(xngzh)l粘液性痰粘液性痰 呈灰白色或无色粘稠而透明。呈灰白色或无色粘稠而透明。l脓性痰脓性痰 呈粘稠黄色或黄绿色。呈粘稠黄色或黄绿色。l粘液脓性痰粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。呈黄白色而富有粘性。l浆液性痰浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。呈稀薄透明而带有泡沫状。l血性痰血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。为痰中带血丝、血块或全血。l浆液血性痰浆液血性痰 为血性的浆液痰为血性的浆液痰第十三页，共七十八页。l痰量痰量 急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症(ynzhng)时痰量少。时痰量少。支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰 量多每日多量多每日多 达数百毫升。达数百毫升。l 痰的气味痰的气味 一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。肺组织坏死则有臭味，如肺脓肿及支气管扩张。第十四页，共七十八页。痰的分层现象痰的分层现象(xinxing)(xinxing)l上上层层为为泡泡沫沫粘粘液液样样，中中层层为为浆浆液液性性或或浆浆液液脓脓性性，下下层层为为坏坏死死物物质质（脓脓性物）。性物）。l见见于于支支气气管管扩扩张张的的感感染染期期及及肺肺脓脓肿肿的的脓肿破溃期脓肿破溃期。第十五页，共七十八页。血性痰-粘液(zhn y)脓性痰中有血块第十六页，共七十八页。l黄色黄色(hungs)(hungs)脓性脓性痰痰呼吸道呼吸道化脓性炎症。化脓性炎症。第十七页，共七十八页。痰的性质痰的性质(xngzh)及临床意义及临床意义 l铁锈色痰铁锈色痰肺炎球菌肺炎。肺炎球菌肺炎。l淡绿色痰淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染。呼吸道绿脓杆菌感染。l烂桃样痰烂桃样痰肺吸虫。肺吸虫。l棕褐色（果酱样）痰棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡。阿米巴肺脓疡。l棕棕红红色色（砖砖红红色色）粘粘稠稠(zhn(zhn chu)chu)胶胶冻冻样样痰痰克克雷白杆肺炎。雷白杆肺炎。l粉红色粘稠乳状痰粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎。金黄色葡萄球菌肺炎。第十八页，共七十八页。痰的性质痰的性质(xngzh)及临床意义及临床意义 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰急性肺水肿。急性肺水肿。l臭脓痰臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡。厌氧菌引起的肺脓疡。l痰痰白白粘粘稠稠、牵牵拉拉成成丝丝难难以以咳咳嗽嗽出出者者，可可能能有有白白色色念念珠菌感染。珠菌感染。l大大量量稀稀薄薄浆浆液液性性痰痰中中含含有有粉粉皮皮样样物物，提提示示肺肺包包虫虫囊囊肿破裂肿破裂(pli)(pli)。l每每日日能能咳咳出出数数百百甚甚至至上上千千毫毫升升泡泡沫沫样样痰痰者者，考考虑虑弥弥漫性肺泡癌。漫性肺泡癌。第十九页，共七十八页。咳嗽与咳痰的伴随咳嗽与咳痰的伴随(bn su)症状症状（）（）咳嗽伴有胸痛咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。胸等。（二）（二）咳嗽伴有呼吸困难咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血(yxu)、肺水肿等。、肺水肿等。（三）（三）咳嗽伴大量脓痰咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。，见于支气管扩张、肺脓肿。第二十页，共七十八页。咳嗽咳嗽(k su)与咳痰的伴随症状与咳痰的伴随症状（四）四）咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。肺脓肿、二尖瓣狭窄等。（五（五）咳嗽伴发热）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。膜炎、肺结核等。（六）（六）咳嗽有哮鸣音咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎(zh q un yn)。（七）（七）咳嗽伴杵状指咳嗽伴杵状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等管肺癌等第二十一页，共七十八页。杵状指l见于见于(jiny)支气支气管扩张、肺管扩张、肺脓肿、脓胸、脓肿、脓胸、支气管肺癌支气管肺癌等。等。第二十二页，共七十八页。杵状指、趾、匙状指杵状指、趾、匙状指第二十三页，共七十八页。问诊要点问诊要点(yodin)l发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性发病年龄、咳嗽时间长短和节律、急性(jxng)还是慢性、突发还是还是慢性、突发还是渐进渐进l咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系。l工工作作及及生生活活环环境境改改变变，嗅嗅到到不不同同气气味味时时是是否否出出现现咳咳嗽嗽，或或咳咳嗽嗽是是否加重。否加重。l咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳。咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳。l咳嗽的音色如何及音调的高低。咳嗽的音色如何及音调的高低。l咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味咳嗽是否伴有痰，痰的颜色、性状、量、气味l伴随症状伴随症状第二十四页，共七十八页。二、护理诊断二、护理诊断1.清理呼吸道无效：与痰液黏稠或咳嗽无力或不能进行有效的咳嗽有关2.活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关3.睡眠形态紊乱：睡眠剥夺，与夜间频繁咳嗽有关4.知识缺乏：缺乏对疾病发作的预防及吸烟(x yn)有害健康方面的知识5.潜在并发症：自发性气胸6.营养失调：低于机体需要量，与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加，营养摄入不足有关咳嗽(k su)咳痰定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第二十五页，共七十八页。咯血（hemotpysis）指喉部及喉部以下呼吸道出血经咳嗽由口排出的现象。咯血量多少不一，一般呈鲜红色，表现(bioxin)为大量咯血、血痰或痰中带血。咯血(k xi)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第二十六页，共七十八页。一、护理评估一、护理评估（一）健康史1.评估咯血(k xi)的原因：（1）支气管疾病（2）肺部疾病（3）心血管疾病（4）其他原因：急性传染病、血液病、风湿病、肺出血、肾炎综合征等可致咯血。支气管扩张(kuzhng)肺结核咯血(k xi)定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第二十七页，共七十八页。2.评估咯血年龄特征：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄。40岁以上有长期吸烟史的咯血者，除见于(jiny)慢性支气管炎外，应警惕支气管肺癌的发生。咯血(k xi)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断右肺下叶背段周围型肺癌第二十八页，共七十八页。（二）身体状况（二）身体状况.咯血临床表现：少量咯血为痰中带血；急性中等量以上咯血，病人咯血多为鲜红色，伴泡沫或痰液呈碱性；短时间内反复(fnf)大量咯血可发生窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等严重并发症。2.咯血量的评估：小量咯血：每日咯血量在100ml以下。中等量咯血：每日咯血量在100ml500 ml以上。大量咯血：每日咯血量在500 ml(每次咯血量300 ml)或不管咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。大量咯血主要见于支气管扩张症、慢性纤维空洞型肺结核病人。咯血(k xi)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第二十九页，共七十八页。3 咯血咯血(k xi)的颜色和性状的颜色和性状*肺结核、支气管扩张肺结核、支气管扩张(kuzhng)、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellar pneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰。第三十页，共七十八页。4.4.评估评估(pn)(pn)血液的来源：血液的来源：评估要点评估要点咯血咯血呕血呕血病因病因支气管扩张症、原发性支气管扩张症、原发性支气管肺癌、肺结核、支气管肺癌、肺结核、肺炎、风心病等肺炎、风心病等消化性溃疡、急性胃粘消化性溃疡、急性胃粘膜受损、肝硬化、胃癌等膜受损、肝硬化、胃癌等出血前驱症状出血前驱症状喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽等等上腹部不适、恶心呕吐上腹部不适、恶心呕吐出血方式出血方式咯出咯出呕出，可呈喷射性呕出，可呈喷射性血中混有物血中混有物痰、泡沫痰、泡沫食物残渣、胃液食物残渣、胃液血液颜色血液颜色鲜红鲜红棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红酸碱反应酸碱反应碱性碱性酸性酸性黑粪黑粪无，如咽下可有无，如咽下可有有，可为柏油样便，有，可为柏油样便，呕血停止后可持续数日呕血停止后可持续数日出血后痰液性状出血后痰液性状常有血痰数日常有血痰数日无血痰无血痰咯血(k xi)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第三十一页，共七十八页。5 咯血咯血(k xi)伴随症状伴随症状伴伴发发热热：肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿、肺肺结结核核、肺肺出出血血型型钩钩端端螺螺旋旋体体病病，流流行行性性出出血血热等。热等。伴胸痛伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。伴脓血伴脓血(nn xu)(nn xu)痰痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管扩张症。伴呛咳伴呛咳：支气管肺癌等。：支气管肺癌等。伴皮肤粘膜出血伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热等。：血液病、流行性出血热等。伴黄疸伴黄疸：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。：大叶性肺炎、肺栓塞、钩端螺旋体病。伴杵状指趾伴杵状指趾：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌：支扩、肺脓肿、原发支气管肺癌。第三十二页，共七十八页。6、咯血(k xi)并发症的评估大咯血病人常见(chn jin)并发症有：窒息失血性休克肺不张继发感染咯血(k xi)定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第三十三页，共七十八页。三、问诊要点 咯血原因、一般情况、治疗护理情况 无论咯血量多少，病人均可产生不同程度的心理反应，如焦虑、恐慌、恐惧等。少量咯血常致精神不安、失眠，大量咯血不可产生恐惧感，引起交感神经兴奋，可出现心跳加快、血压升高、呼吸浅快、皮肤(p f)潮红或苍白、出冷汗等。咯血(k xi)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第三十四页，共七十八页。四、护理诊断四、护理诊断 1.有窒息的危险：与大量咯血、咳嗽无力、意识(y sh)障碍有关。2.有循环血量不足的危险：与大量咯血所致循环障碍有关。3.有感染的危险：与血液潴留在支气管有关。4.焦虑：与反复咯血久治不愈或对检查结果感到不安有关。5.恐惧：与大量咯血或咯血不止有关。6.体液不足：与大量咯血引起循环血量减少有关。7.潜在并发症：休克。咯血(k xi)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第三十五页，共七十八页。紫紫 绀绀（发绀（发绀(fgn)(fgn)）（CyanosisCyanosis）第三十六页，共七十八页。紫绀（cyanosis）也称发绀，主要(zhyo)由于血液中还脱氧血红蛋白增高（50g/L），引起皮肤、黏膜呈弥漫性青紫色表现称为紫绀。发绀在皮肤较薄，色素较少和毛细血管丰富的末梢部位。紫绀紫绀(z n)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第三十七页，共七十八页。主主 要要 是是 脱脱 氧氧 血血 红红 蛋蛋 白白 绝绝 对对 含含 量量 增增 多多 所所 致致 （50g/L50g/L，可紫绀），可紫绀）SaOSaO2 2与紫绀关系与紫绀关系(gun x)(gun x)：l正正常常人人SaOSaO2 2 100100，当当SaOSaO2 28585时时可可出出现现紫紫绀绀l 红细胞增多症者红细胞增多症者SaOSaO2 28585亦会紫绀亦会紫绀l 重度贫血者（重度贫血者（HbHb60g/L60g/L），），SaOSaO2 2显著显著 降低也难发现紫绀降低也难发现紫绀 【发病【发病(f bng)机制】机制】第三十八页，共七十八页。【病因分类与临床表现】【病因分类与临床表现】一、血液中还原血红蛋白增多（真性紫绀）一、血液中还原血红蛋白增多（真性紫绀）1 1中心性紫绀中心性紫绀 病因：严重病因：严重(ynzhng)(ynzhng)的心、肺疾病致的心、肺疾病致SaOSaO2 2 特点：全身性，皮肤温暖特点：全身性，皮肤温暖 (1)(1)肺性紫绀肺性紫绀 病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺病因：由气道阻塞、肺、胸膜炎症、肺 气气 肿、肿、肺血管等疾病引起。肺血管等疾病引起。机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢）机制：通气、换气障碍、呼衰（急、慢）氧合不足，氧合不足，SaOSaO2 2第三十九页，共七十八页。【病因分类与临床表现】【病因分类与临床表现】(2)(2)心性、混血性紫绀心性、混血性紫绀 病因：先天性心血管病异常通道引起。病因：先天性心血管病异常通道引起。机制：右机制：右左分流左分流(fn li)(fn li)（1 13 3），未氧，未氧合合 血混入动血混入动 脉系统中。脉系统中。第四十页，共七十八页。【病因分类】【病因分类】一一、血液中还原血红蛋白增多、血液中还原血红蛋白增多 2 2周围性紫绀周围性紫绀(z n)(z n)病因：病因：淤血性：由干体循环静脉淤血淤血性：由干体循环静脉淤血 如右心衰竭、心包压塞或缩窄如右心衰竭、心包压塞或缩窄 性性 心包炎等；心包炎等；缺血性：严重休克、肢体局部缺血性：严重休克、肢体局部 血管阻塞或寒冷、小动脉强烈血管阻塞或寒冷、小动脉强烈 收缩、血栓闭塞性脉管炎等收缩、血栓闭塞性脉管炎等。第四十一页，共七十八页。特点：非全身性，限于肢体下垂部位特点：非全身性，限于肢体下垂部位 （肢端、耳垂），皮肤发凉，按（肢端、耳垂），皮肤发凉，按 摩或加温可消失摩或加温可消失 机制：体循环淤血、血流缓慢机制：体循环淤血、血流缓慢(hunmn)(hunmn)、氧、氧 在组织中被摄取过多；或血在组织中被摄取过多；或血 管收缩，血容不足，组织灌管收缩，血容不足，组织灌 注注、缺氧所致。、缺氧所致。2周围(zhuwi)性紫绀【病因【病因(bngyn)(bngyn)分类】分类】第四十二页，共七十八页。【病因分类】【病因分类】3 3混合性紫绀混合性紫绀 病因：病因：中心中心(zhngxn)(zhngxn)性与周围性并存性与周围性并存,见于见于 慢性心衰。慢性心衰。机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，机制：肺淤血通气障碍，体循环淤血，组织摄组织摄OO2 2。第四十三页，共七十八页。血中脱氧血红蛋白增多各类型临床表现临床表现中心性发绀：中心性发绀：温发绀，除末梢发绀外，躯干皮肤也可见发绀，可伴有杵状指(趾)，红细胞增多。周围性发绀：周围性发绀：冷发绀，肢端末梢部位(bwi)发绀，加温后，可消失。混合性发绀：混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存。发绀(fgn)部位紫绀紫绀(z n)定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第四十四页，共七十八页。2 2异常血红蛋白血症：异常血红蛋白血症：高铁血红蛋白血症30g/L硫化血红蛋白血症5g/L 先天性高铁血红蛋白血症3.3.发绀伴随症状发绀伴随症状(zhngzhung)(zhngzhung)：发绀伴呼吸困难、意识障碍等。紫绀紫绀(z n)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断病因病因：药物或化学物质：药物或化学物质中毒：伯氨喹啉、中毒：伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐（变质蔬磺胺、亚硝酸盐（变质蔬菜）等菜）等 机制：机制：Hb中二价铁被三价中二价铁被三价铁取代，失去携带氧能力铁取代，失去携带氧能力（含量（含量30g/L）特点：特点：可用硫代硫酸钠或可用硫代硫酸钠或亚甲蓝解除亚甲蓝解除病因病因：凡引起高铁血红蛋：凡引起高铁血红蛋白血症药物、便秘或服用白血症药物、便秘或服用硫化物硫化物(含硫氨基酸含硫氨基酸)者者机制机制：硫化氢作用于：硫化氢作用于Hb生成硫化血红蛋白，含量生成硫化血红蛋白，含量达达5g/L可出现可出现特点特点：紫绀持续时间长达几：紫绀持续时间长达几个月，血液呈蓝个月，血液呈蓝 褐色，分光褐色，分光镜可检出镜可检出第四十五页，共七十八页。问诊要点 病因、一般情况、治疗护理经过 评估病人有无因呼吸困难、发绀可有不安、紧张、表情痛苦，严重呼吸困难、发绀时可产生惊慌、恐惧、甚至濒死的感觉。评估其社会支持系统，因呼吸费力、机体缺氧影响其有效沟通和社会交往活动，影响其正常工作和学习(xux)，影响其生活质量。紫绀紫绀(z n)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第四十六页，共七十八页。护理诊断护理诊断 1.1.活动无耐力：活动无耐力：与心肺功能不全、氧的供需失衡有关；与缺氧引起能量代谢障碍有关。2.2.感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能感知改变、定向障碍、记忆力障碍、思维能力改变等：力改变等：与代谢、供氧过程障碍有关。3.3.气体交换受损：气体交换受损：与心肺功能不全所致(su zh)肺淤血关。4.4.低效性呼吸形态：低效性呼吸形态：与肺部疾病所致肺通气、肺换气、肺泡弥散功能障碍有关。5.5.焦虑焦虑/恐惧：恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关紫绀紫绀(z n)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第四十七页，共七十八页。呼吸困难(h x kn nn):主观上的感觉空气不足，呼吸费力l客观上有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。表现为用力呼吸、张口抬肩，严重者出现鼻翼煸动、发绀、端坐呼吸。呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第四十八页，共七十八页。第四十九页，共七十八页。第五十页，共七十八页。一、护理评估一、护理评估（一）健康史 1 1评估呼吸困难的病因：评估呼吸困难的病因：(1)(1)呼吸系统疾病呼吸系统疾病 （2 2）循环系统疾病）循环系统疾病 （3 3）中毒）中毒 （4 4）血液病）血液病 （5 5）神经精神）神经精神(jngshn)(jngshn)因素因素呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第五十一页，共七十八页。病因病因(bngyn)l（1）呼吸系统疾病）呼吸系统疾病l气道阻塞：气道阻塞：喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘喉水肿、喉癌、慢阻肺、哮喘(xiochun)l肺疾病：肺疾病：肺炎、肺淤血、肺水肿肺炎、肺淤血、肺水肿l胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸壁、胸廓及胸膜腔疾病：胸廓畸形、肋骨骨折、胸廓畸形、肋骨骨折、大量胸腔积液大量胸腔积液l神经肌肉疾病：神经肌肉疾病：重症肌无力、呼吸肌麻痹重症肌无力、呼吸肌麻痹l膈运动障碍：膈运动障碍：膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤第五十二页，共七十八页。病因病因(bngyn)l（2）循环系统疾病）循环系统疾病l心力衰竭、心包积液心力衰竭、心包积液l（3）中毒）中毒l尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡中毒l（4）血液系统疾病）血液系统疾病l重度贫血、高铁血红蛋白重度贫血、高铁血红蛋白(xuhng dnbi)血症血症l（5）神经精神性因素）神经精神性因素l颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症颅脑外伤、脑血管病变、脑膜炎、癔症第五十三页，共七十八页。2 发生发生(fshng)机制与临床表现机制与临床表现l(1)肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难(h x kn nn)l(2)心源性呼吸困难心源性呼吸困难l(3)中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难l(4)血源性呼吸困难血源性呼吸困难l(5)神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难第五十四页，共七十八页。l(1)肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难l产生原因产生原因l呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气呼吸系统疾病引起肺通气和（或）肺换气(hun q)功能障功能障碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留碍，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留l常见类型常见类型l吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难l呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难l混合型呼吸困难混合型呼吸困难产生产生(chnshng)原因原因喉、大气道狭窄与阻塞喉、大气道狭窄与阻塞常见于常见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物异物特点特点吸气费力、吸气时间延长吸气费力、吸气时间延长吸气时出现吸气时出现“三凹征三凹征”常伴干咳及高调吸气性喉鸣常伴干咳及高调吸气性喉鸣产生原因产生原因肺组织弹性减弱或细支气管痉肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄挛、狭窄常见于常见于慢性慢性(mn xng)喘息型支气喘息型支气管炎、支气管哮喘、肺气管炎、支气管哮喘、肺气肿肿特点特点呼气费力呼气费力呼气时间明显延长或缓慢呼气时间明显延长或缓慢常伴哮鸣音常伴哮鸣音产生原因产生原因呼吸面积减少，影响换气功呼吸面积减少，影响换气功能能常见于常见于大面积肺炎、弥漫性肺纤维大面积肺炎、弥漫性肺纤维化、大量胸腔积液、气胸化、大量胸腔积液、气胸特点特点呼吸浅快呼吸浅快吸气与呼气均感费力吸气与呼气均感费力常伴呼吸音减弱或消失常伴呼吸音减弱或消失可有病理性呼吸音可有病理性呼吸音第五十五页，共七十八页。胸骨胸骨(xingg)上窝上窝锁骨锁骨(sug)(sug)上窝上窝吸气吸气(x q)(x q)(x q)(x q)性呼吸困难性呼吸困难 三三 凹凹 征征肋间隙肋间隙呼吸困难呼吸困难定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第五十六页，共七十八页。（1）肺源性呼吸困难(h x kn nn)临床表现：类型类型时像时像 特点特点病因病因吸气性吸气性吸气吸气吸气时间延长，呈三凹吸气时间延长，呈三凹征，伴干咳高调吸气性征，伴干咳高调吸气性喉鸣喉鸣大气道狭窄或梗阻大气道狭窄或梗阻呼气性呼气性呼气呼气呼气时间延长伴哮鸣音呼气时间延长伴哮鸣音 肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱细支气管痉挛细支气管痉挛混合性混合性吸气与呼气吸气与呼气吸气与呼气均困难，呼吸气与呼气均困难，呼吸浅快，常伴呼吸音减吸浅快，常伴呼吸音减低或消失低或消失呼吸面积减少呼吸面积减少换气功能障碍换气功能障碍呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第五十七页，共七十八页。（2）心源性呼吸困难临床特点：左心功能不全：肺淤血气体弥散功能下降 肺泡弹性降低肺活量下降，肺泡张力增加，刺激牵张感受器通过迷走神经(mzu-shng jng)反射兴奋呼吸中枢 特点：呼吸困难为最早症状，首先出现劳力性呼吸困难，继而出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸困难。右心功能不全：体循环淤血肝大，腹水呼吸运动受限右心房，上腔静脉压增大兴奋呼吸中枢 特点：病人取半坐位，以缓解呼吸困难呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)定义(dngy)健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第五十八页，共七十八页。l心源性呼吸困难心源性呼吸困难-类型类型 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 呼吸困难于活动时出现或加重呼吸困难于活动时出现或加重 休息后减轻或缓解休息后减轻或缓解夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 夜间夜间睡眠睡眠(shumin)中突感胸闷、憋气，被迫中突感胸闷、憋气，被迫坐起，坐起，惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解惊恐不安，伴有咳嗽数分钟或数十分钟缓解 端坐呼吸端坐呼吸 仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻仰卧时呼吸困难加重，坐位减轻 心源性哮喘心源性哮喘 常见于急性左心衰常见于急性左心衰临床表现临床表现高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音高度气喘、面色青紫、大汗伴哮鸣音咳粉红色泡沫样痰，两肺底满布湿性罗音咳粉红色泡沫样痰，两肺底满布湿性罗音心率增快，有奔马律心率增快，有奔马律第五十九页，共七十八页。l（3）中毒性呼吸困难）中毒性呼吸困难l酸中毒深大呼吸（酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）呼吸）l产生原因产生原因(yunyn)：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢：酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢l常见于常见于：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒l特点：特点：深大而规则的呼吸，可伴鼾声深大而规则的呼吸，可伴鼾声第六十页，共七十八页。l中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难l呼吸呼吸(hx)频率增快频率增快l产生原因产生原因：体温升高，酸性代谢产物刺激呼吸中枢：体温升高，酸性代谢产物刺激呼吸中枢l常见于常见于：急性感染：急性感染第六十一页，共七十八页。l中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难l呼吸节律异常呼吸节律异常l产生原因产生原因：呼吸中枢：呼吸中枢(zhngsh)受抑制受抑制l常见于常见于：吗啡、巴比妥类药物中毒：吗啡、巴比妥类药物中毒l特点特点：Cheyne-Stokes呼吸、呼吸、Biot呼吸呼吸第六十二页，共七十八页。l（4）血源性呼吸困难血源性呼吸困难l产生原因：产生原因：l红细胞携氧能力减少红细胞携氧能力减少(jinsho)，血氧含量下降，血氧含量下降l缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激缺血、血压下降，呼吸中枢受刺激l常见于常见于l贫血、高铁血红蛋白血症贫血、高铁血红蛋白血症l急性大出血、休克急性大出血、休克l特点特点l呼吸急促、心率加快呼吸急促、心率加快第六十三页，共七十八页。l神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难l神经性呼吸困难神经性呼吸困难l产生原因产生原因颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢颅内压增高，局部血流减少，刺激呼吸中枢，引起呼吸变慢变深变深l常见于常见于重症颅脑重症颅脑(l no)疾病疾病l特点特点呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴呼吸变慢变深、节律异常（呼吸遏止、双吸气氧呼吸），伴鼾声鼾声第六十四页，共七十八页。l神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难l精神性呼吸困难精神性呼吸困难l产生产生(chnshng)原因原因受精神、心理因素影响受精神、心理因素影响l常见于常见于癔症病人癔症病人l特点特点发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现发作性呼吸困难，呼吸浅快，通气过度，呼吸性碱中毒表现第六十五页，共七十八页。l呼吸困难分度呼吸困难分度l轻度：轻度：可平地行走，登高或上楼时气急，中度或重可平地行走，登高或上楼时气急，中度或重度体力活动度体力活动(hu dng)后出现呼吸困难后出现呼吸困难l中度：中度：平地慢走需中途休息，轻体力活动时出现呼平地慢走需中途休息，轻体力活动时出现呼吸困难吸困难l重度：重度：洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，洗脸、穿衣，甚至休息时也感到呼吸困难，日常生活完全依赖他人帮助日常生活完全依赖他人帮助第六十六页，共七十八页。问诊要点问诊要点(yodin)l有无与呼吸困难相关的疾病史及诱因有无与呼吸困难相关的疾病史及诱因l有无呼吸系统、心血管系统、血液系统、中枢神经系统疾病病史？l有无重症肌无力、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病病史？l有无精神因素所致的癔症性呼吸困难病史？l有无劳累(loli)、接触过敏原等诱发因素？l呼吸困难的特点呼吸困难的特点l有无自觉空气不足、呼吸费力？什么时候开始的？l是突然还是渐进性发生的？持续多长时间了？l是吸气性、呼气性还是吸气与呼气时都感到困难？第六十七页，共七十八页。问诊要点问诊要点(yodin)l呼吸困难的呼吸困难的严重程度严重程度及对患者的影响及对患者的影响l使呼吸困难加重或减轻的情况有哪些？如活动时出现或加重，休息后减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻；或被迫取半坐位或端坐呼吸。l有无活动受限、日常生活自理能力减退l诊断、治疗与护理经过诊断、治疗与护理经过l已接受过什么诊断性检查？结果怎样(znyng)？l有无用药？药物的名称、剂量、用法？效果如何？有无不良反应？l是否采用氧疗减轻呼吸困难？氧疗浓度、流量如何？效果如何？第六十八页，共七十八页。1 1、低效型呼吸型态：、低效型呼吸型态：与上呼吸道梗阻有关，表现为呼吸困难、与上呼吸道梗阻有关，表现为呼吸困难、紫绀。紫绀。2 2、气体交换受损：、气体交换受损：与肺弹性、肺淤血有关，表现为呼吸困难、紫绀。与肺弹性、肺淤血有关，表现为呼吸困难、紫绀。3 3、活动无耐力、活动无耐力:与呼吸困难有关。与呼吸困难有关。4 4、语言沟通障碍、语言沟通障碍(zhng i)(zhng i):与严重呼吸困难有关。与严重呼吸困难有关。5 5、自理能力缺陷：、自理能力缺陷：与呼吸困难有关与呼吸困难有关二、护理二、护理(hl)诊断诊断 呼吸困难呼吸困难(h x kn nn)定义健康史身体状况心理、社会反应辅助检查护理诊断第六十九页，共七十八页。咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发绀是呼吸系统疾病病人常见临床症状，要求(yoqi)大家理解这些常见症状的概念、病因、临床表现并要求(yoqi)鉴别这些症状，掌握这些症状的评估要点，尤其是咯血、呼吸困难的护理评估要点是这次课的重点学习内容。掌握这些症状相应的护理诊断。课后小结(xioji)第七十页，共七十八页。一、名词解释1、大量咯血2、发绀3、呼吸困难二、填空题1、咯血量的评估，每日咯血量在 毫升为少量咯 血，毫升为中等量咯血、毫升为大量咯血。2、按病因(bngyn)分，发绀可分为三类 、。达标(d bio)测试第七十一页，共七十八页。三、选择题三、选择题1 1、大咯血患者的并发症，下列、大咯血患者的并发症，下