第八章重症病人的监护.ppt

第八章第八章第八章第八章急危重症患者急危重症患者急危重症患者急危重症患者(hunzh)(hunzh)的监的监的监的监护护护护毕节医学(yxu)高等专科学校第一页，共三十八页。第一节第一节 ICU的任务的任务(rn wu)(rn wu)与配与配置置一、一、ICUICU的任务的任务1 1ICUICU的产生背景的产生背景 随着现代医学的发展，分科病房、随着现代医学的发展，分科病房、普通病房的模式已不适合急危重病人的需要，它需普通病房的模式已不适合急危重病人的需要，它需要要各种资源的集中各种资源的集中，以完成重大艰巨的抢救任务。，以完成重大艰巨的抢救任务。因此因此(ync)(ync)，重症监护病房（重症监护病房（ICUICU）应运而生了，并逐应运而生了，并逐渐发展成为一门新兴学科。渐发展成为一门新兴学科。急救(jji)医学第二页，共三十八页。第一节第一节 ICU的任务的任务(rn wu)(rn wu)与配置与配置2 2ICUICU的概念的概念 ICUICU是将危重病人集中管理的专业是将危重病人集中管理的专业学科病室，配备有专业医护人员及各种可能学科病室，配备有专业医护人员及各种可能(knng)(knng)得到的最先进的医疗监测和治疗手段。得到的最先进的医疗监测和治疗手段。ICU ICU是急诊医疗服务体系（是急诊医疗服务体系（EMSSEMSS）的重要组成部分，）的重要组成部分，是急救医学的重要内容，是现代化医院的重要标志。是急救医学的重要内容，是现代化医院的重要标志。急救(jji)医学第三页，共三十八页。v3 3ICUICU的任务的任务 v基本任务是：经过专业训练的医护人员应基本任务是：经过专业训练的医护人员应用先进的诊断、监护和治疗设备用先进的诊断、监护和治疗设备(shbi)(shbi)与技与技术，对病情进行连续、动态地定性和定量术，对病情进行连续、动态地定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重患观察，并通过有效的干预措施，为危重患者提供规范的、高质量的生命支持，改善者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量，从而生存质量，从而提高危重病人的抢救成功提高危重病人的抢救成功率，降低致残率和死亡率率，降低致残率和死亡率。第四页，共三十八页。第一节第一节 ICU的任务的任务(rn wu)(rn wu)与配与配置置4 4ICUICU的范畴的范畴 ICUICU收治的患者具有如下特点：收治的患者具有如下特点：（1 1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者，）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者，经过经过ICUICU的严密监的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。护和加强治疗短期内可能得到康复。（2 2）存在各种高危因素、具有潜在生命危险的患者，）存在各种高危因素、具有潜在生命危险的患者，经过经过ICUICU的严的严密监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险密监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险。（3 3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者，）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者，经经过过ICUICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态。的严密监护和治疗可能恢复到原来状态。（4 4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICUICU的监护治疗中的监护治疗中获得益处的患者，获得益处的患者，一般一般(ybn)(ybn)不是不是ICUICU的收治范围的收治范围。急救(jji)医学第五页，共三十八页。第一节第一节 ICU的任务的任务(rn wu)(rn wu)与配与配置置二、二、ICUICU的配置的配置1 1ICUICU的模式的模式 分为综合分为综合ICUICU、专科、专科ICUICU及急诊及急诊ICUICU2 2ICUICU的规模的规模 ICU ICU监护病床数占医院病床总数的监护病床数占医院病床总数的2%2%8%8%为宜为宜 每个每个ICUICU管理单元以管理单元以8 81212张床位为最佳；张床位为最佳；监护病床使用率监护病床使用率75%75%左右为恰当。左右为恰当。3 3ICUICU的医务人员配备的医务人员配备 医师定编人数医师定编人数(rn sh)(rn sh)与床位数之比应为（与床位数之比应为（0.80.81 1）：）：1 1 护士的定编人数与床位数之比为（护士的定编人数与床位数之比为（2.52.53 3）：）：1 1以上以上急救(jji)医学第六页，共三十八页。第一节第一节 ICU的任务的任务(rn wu)(rn wu)与配与配置置4 4ICUICU医护人员专业要求医护人员专业要求 医生要求医生要求专业理论和专业技术过硬专业理论和专业技术过硬，能胜任对危重症患者能胜任对危重症患者进行各项检测与抢救、治疗的要求进行各项检测与抢救、治疗的要求。护士必须护士必须熟练掌握重症护理基本理论和技能熟练掌握重症护理基本理论和技能。5 5ICUICU的医疗管理的医疗管理 建立健全各项规章制度建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规是责，规范诊疗常规是ICUICU的重要管理内容。的重要管理内容。6 6ICUICU的收治范围的收治范围(fnwi)(fnwi)心肺脑复苏（心肺脑复苏（CPCRCPCR）、）、MODSMODS、各类休克、急性、各类休克、急性中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病、急性呼吸中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病、急性呼吸衰竭、衰竭、ARDSARDS、重症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、重症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、严重创伤、多发伤、复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重脓严重创伤、多发伤、复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重脓毒血症、高热患者、其他需要收入毒血症、高热患者、其他需要收入ICUICU的患者等。的患者等。急救(jji)医学第七页，共三十八页。第一节第一节 ICU的任务的任务(rn wu)(rn wu)与配与配置置7 7ICUICU病房建设标准病房建设标准 ICU ICU开放病床的占地面积为每床单元开放病床的占地面积为每床单元15151818，室温要求保持在，室温要求保持在20202525，尽可能将噪声减少到最低水平尽可能将噪声减少到最低水平20452045分贝，具备良好的通风、采光，有条分贝，具备良好的通风、采光，有条件者可装配空气净化系统。件者可装配空气净化系统。8 8ICUICU的监护设备配置的监护设备配置 （1 1）每床单元配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引等功）每床单元配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引等功能支持；应配备专用病床、床旁监护系统、呼吸机、简易呼吸器、能支持；应配备专用病床、床旁监护系统、呼吸机、简易呼吸器、输液泵和微量注射泵。输液泵和微量注射泵。（2 2）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺(xn fi)(xn fi)复苏抢救车、体外起复苏抢救车、体外起搏器、纤维支气管镜及电子升、降温设备等。搏器、纤维支气管镜及电子升、降温设备等。（3 3）医院或）医院或ICUICU必须有足够的设备，随时为必须有足够的设备，随时为ICUICU提供床旁提供床旁B B超、超、X X线、生化线、生化和细菌学等检查。和细菌学等检查。急救(jji)医学第八页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术一、体温监测一、体温监测 口腔口腔(kuqing)(kuqing)舌下温度为舌下温度为36.336.337.237.2，腋窝温度为腋窝温度为36.036.037.037.0，肛门内温度为肛门内温度为36.536.537.737.7；昼夜间可有轻微波动，波动范围不超过昼夜间可有轻微波动，波动范围不超过11。1 1监测方法监测方法 （1 1）腋测法）腋测法（2 2）口测法）口测法（3 3）肛测法）肛测法急救(jji)医学第九页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术2 2测温装置测温装置 （1 1）玻璃体温计（）玻璃体温计（2 2）电子温度计）电子温度计3 3临床监测临床监测 （1 1）体温过高：）体温过高：低热（低热（37.337.338.038.0）中等热度（中等热度（38.138.139.039.0）高热（高热（39.139.141.041.0）超高热（超高热（41.041.0以上）以上）发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、回归热、波状发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热等。热和不规则热等。（2 2）体温过低：人体）体温过低：人体(rnt)(rnt)温度在温度在34343636时为轻度低温，时为轻度低温，低于低于3434则为中度低温。近年来临床观察表明，则为中度低温。近年来临床观察表明，同一同一创伤级别，体温越低，死亡率越高。创伤级别，体温越低，死亡率越高。急救(jji)医学第十页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术二、呼吸监测二、呼吸监测(jin c)(jin c)（一）呼吸运动、频率的监测（一）呼吸运动、频率的监测1.1.呼吸运动监测呼吸运动监测 正常男性和儿童以腹式呼吸为主正常男性和儿童以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主女性以胸式呼吸为主急救(jji)医学第十一页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术2.2.呼吸频率监测呼吸频率监测 正常人呼吸的频率为正常人呼吸的频率为16161818次次/min/min，女性稍快，新生，女性稍快，新生儿可达儿可达4444次次/min/min左右，随年龄增长而逐渐左右，随年龄增长而逐渐(zhjin)(zhjin)减慢。减慢。呼吸过缓是指呼吸频率低于呼吸过缓是指呼吸频率低于1212次次/min/min，急救(jji)医学3.3.呼吸节律异常呼吸节律异常 （1 1）潮式呼吸）潮式呼吸（2 2）间停呼吸）间停呼吸（3 3）抑制性呼吸）抑制性呼吸第十二页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（二）肺功能（二）肺功能(gngnng)(gngnng)监测监测 项项 目目正正 常常 值值临临 床床 意意 义义潮气量（潮气量（VTVT）5 57ml/kg7ml/kg5ml/kg5ml/kg是进行人工通气的指征之一是进行人工通气的指征之一肺活量（肺活量（VCVC）303070ml/kg70ml/kg15ml/kg15ml/kg是进行人工通气的指征是进行人工通气的指征15ml/kg15ml/kg为撤机指标之一为撤机指标之一每分通气量（每分通气量（VEVE）男男6.6L/min6.6L/min女女4.2 L/min4.2 L/min10L/min10L/min提示过度通气提示过度通气3L/min3L/min提示通气不足提示通气不足每分肺泡通气量（每分肺泡通气量（VAVA）70ml/s70ml/sVAVA不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因不足为低氧血症、高碳酸血症的主要原因功能残气量（功能残气量（FRCFRC）20%20%30%30%FRCFRC严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭，严重降低可导致小气道狭窄，甚至关闭，结果使结果使V/QV/Q比例失调，肺内分流量增加，导比例失调，肺内分流量增加，导致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺致低氧血症发生，如不及时纠正，可发生肺不张不张通气通气/血流比值（血流比值（V/QV/Q）0.80.8V/Q V/Q 0.80.8表示肺灌注不足表示肺灌注不足V/Q V/Q 0.80.8表示通气不足表示通气不足急救(jji)医学第十三页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（三）血液气体（三）血液气体(qt)(qt)分析分析 项 目 正 常 值临 床 意 义PH7.357.45PH7.35：失代：失代偿偿性酸中毒（失代性酸中毒（失代偿偿性代酸或失代性代酸或失代偿偿性呼酸）性呼酸）PH7.35失代失代偿偿性碱中毒（失代性碱中毒（失代偿偿性代碱或失代性代碱或失代偿偿性呼碱）性呼碱）PH正常：无酸碱失衡或代正常：无酸碱失衡或代偿偿范范围围内的酸碱紊乱内的酸碱紊乱人体能耐受的最低人体能耐受的最低PH为为6.90，最高，最高PH为为7.70PaCO23545mmHg判断肺泡通气量判断肺泡通气量判断呼吸性酸碱失衡判断呼吸性酸碱失衡判断代判断代谢谢性酸碱失衡有否代性酸碱失衡有否代偿偿及复合性酸碱失衡及复合性酸碱失衡PaO290100mmHg轻轻度缺氧：度缺氧：6090mmHg中度缺氧：中度缺氧：4060mmHg重度缺氧：重度缺氧：2040mmHg SaO296100%与与PaO2高低、高低、Hb与氧的与氧的亲亲和力有关和力有关与与Hb的多少无关的多少无关AB（253）mmol/LAB受代受代谢谢和呼吸因素的双重影响：和呼吸因素的双重影响：AB升高升高为为代碱或代代碱或代偿偿性呼酸性呼酸AB下降下降为为代酸或代代酸或代偿偿性呼碱性呼碱AB正常，不一定无酸碱失衡正常，不一定无酸碱失衡SB（253）mmol/L仅仅受代受代谢谢因素影响：因素影响：SB升高升高为为代代谢谢性碱中毒，性碱中毒，SB下降下降为为代代谢谢性酸中毒性酸中毒正常情况下正常情况下AB=SB，ABSB呼吸因素呼吸因素BE-3+3mmol/LBE正正值值增大，增大，为为代代谢谢性碱中毒性碱中毒BE负值负值增大，增大，为为代代谢谢性酸中毒性酸中毒BB4555 mmol/LBB升高升高为为代代谢谢性碱中毒，或呼酸代性碱中毒，或呼酸代偿偿BB下降下降为为代代谢谢性酸中毒，或呼碱代性酸中毒，或呼碱代偿偿AG716 mmol/L大多数情况下大多数情况下AG升高提示代升高提示代谢谢性酸中毒性酸中毒可用于复合性酸碱失衡的可用于复合性酸碱失衡的鉴别诊鉴别诊断断急救(jji)医学第十四页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（四）影像学检查（四）影像学检查1 1胸部胸部X X线检查线检查 最常用的是胸部平片最常用的是胸部平片，危重病人，危重病人以床边摄以床边摄2 2床旁超声检查床旁超声检查 对于肺部常规检查，对于肺部常规检查，X X线、线、CTCT优优于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别优于前者，并可为胸腔穿刺引流定位、导向优于前者，并可为胸腔穿刺引流定位、导向(do(do xin)xin)和估计胸水量。和估计胸水量。急救(jji)医学第十五页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术三、循环功能监测三、循环功能监测 （一）体表外观（一）体表外观 皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液(xuy)(xuy)灌流的最易获取的指标。灌流的最易获取的指标。急救(jji)医学第十六页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（二）心率与心律监测（二）心率与心律监测 1 1心率的监测心率的监测 正常人心率为正常人心率为6060100100次次minmin，100100次次minmin为心动过速，为心动过速，6060次次minmin为心动过缓。为心动过缓。心电监护仪可预设心率上、下限，超出范围则发出心电监护仪可预设心率上、下限，超出范围则发出警报。警报。2 2心律的监测心律的监测 心律失常是指心脏冲动的频率、节心律失常是指心脏冲动的频率、节律律(jil)(jil)、起源部位、传导速度或激动次序的异常。、起源部位、传导速度或激动次序的异常。急救(jji)医学第十七页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（三）动脉血压监测（三）动脉血压监测 1 1监测方法监测方法 （1 1）间接测量法）间接测量法（2 2）直接）直接(zhji)(zhji)测压法测压法2 2正常值正常值 正常人收缩压为正常人收缩压为9090139mmHg139mmHg，舒张压为，舒张压为606089mmHg89mmHg；脉压收缩压舒张压，正常脉压收缩压舒张压，正常脉压为脉压为303050mmHg50mmHg；平均动；平均动脉压舒张压脉压舒张压1 13 3脉压。脉压。急救(jji)医学第十八页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术3 3临床意义临床意义 血压是评估循环功能的重要指标血压是评估循环功能的重要指标 休克指数脉率收缩压，帮助休克指数脉率收缩压，帮助(bngzh)(bngzh)判定休克的有判定休克的有无及轻重，休克指数越大，提示休克越深。无及轻重，休克指数越大，提示休克越深。指数为指数为0.50.5多提示无休克；多提示无休克；1.01.01.51.5提示有休克；提示有休克；2.02.0为为严重休克。严重休克。急救(jji)医学第十九页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（四）中心静脉压监测（四）中心静脉压监测1.1.监测方法监测方法 中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP)是指右心房是指右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。其监测及胸腔内上、下腔静脉的压力。其监测方法为经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，方法为经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，将导管送至上腔静脉，也可经股静脉用将导管送至上腔静脉，也可经股静脉用较长导管送至下腔静脉，导管末端接监较长导管送至下腔静脉，导管末端接监护测压系统护测压系统(xtng)(xtng)，监测中心静脉压，也，监测中心静脉压，也可用可用Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管测定。漂浮导管测定。2.2.正常值正常值 中心静脉压的正常值为中心静脉压的正常值为5 512cmH12cmH2 2O O颈内动脉颈内动脉(dngmi)穿刺穿刺示意图示意图急救医学第二十页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术3 3临床意义临床意义 中心静脉压的高低主要取决于右心室前负荷和血容量，中心静脉压的高低主要取决于右心室前负荷和血容量，是反是反映右心功能的间接指标映右心功能的间接指标，对了解，对了解(lioji)(lioji)循环血量和右心功能以及指导心循环血量和右心功能以及指导心力衰竭的治疗、控制输液有重要价值，特别是持续监测其动态变化更有力衰竭的治疗、控制输液有重要价值，特别是持续监测其动态变化更有意义，适用于心血管、颅脑和胸部等手术的监护。意义，适用于心血管、颅脑和胸部等手术的监护。中心静脉压升高：常见于右心及全心衰竭，快速补液、应用去甲肾上腺素等中心静脉压升高：常见于右心及全心衰竭，快速补液、应用去甲肾上腺素等血管收缩剂也可升高；血管收缩剂也可升高；中心静脉压降低：见于失血引起的血容量减低、脱水、周围血管张力中心静脉压降低：见于失血引起的血容量减低、脱水、周围血管张力减退等。减退等。急救(jji)医学第二十一页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（五）血流动力学监测（五）血流动力学监测1 1监测方法监测方法 可分为无创性和有创性两大类：可分为无创性和有创性两大类：无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械性损害的方法，经皮是应用对机体组织没有机械性损害的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、方便、无损伤。方便、无损伤。有创性血流动力学监测有创性血流动力学监测是指经体表插入是指经体表插入(ch r)(ch r)各种导管或监测探头到各种导管或监测探头到心脏或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，心脏或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，其特点是直接监测、准确，但属于有创检查，有时可产生严重并发症，其特点是直接监测、准确，但属于有创检查，有时可产生严重并发症，故选用时应充分衡量利弊，并预防和减少并发症。故选用时应充分衡量利弊，并预防和减少并发症。急救(jji)医学第二十二页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术2 2正常值正常值 血流动力学指标血流动力学指标(zhbio)(zhbio)正常值见下表。正常值见下表。血血 流流 动动 力力 学学 指指 标标正正 常常 范范 围围心排血量（心排血量（COCO）4 48L/min8L/min心排血指数（心排血指数（CICI）2.82.84.2L/(min.m4.2L/(min.m2 2)每搏量（每搏量（SVSV）606090ml90ml每搏指数（每搏指数（SISI）404060ml/(m60ml/(m2 2.次次)每搏做功（每搏做功（SWSW）8585119g.m119g.m左心室每搏做功指数（左心室每搏做功指数（LVSWILVSWI）454560g.m/m60g.m/m2 2右心室每搏做功指数（右心室每搏做功指数（RVSWIRVSWI）5 510g.m/m10g.m/m2 2体循环血管阻力（体循环血管阻力（SVRSVR）9009001500 dyn.s/cm1500 dyn.s/cm2 2肺血管阻力（肺血管阻力（PVRPVR）150150250 dyn.s/cm250 dyn.s/cm2 2急救(jji)医学第二十三页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术3 3临床意义临床意义 血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标。血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标。如如通过通过COCO测定，可判断心功能，诊断心力衰竭和低心测定，可判断心功能，诊断心力衰竭和低心排血量综合征，估计预后，指导诊疗。通过测量排血量综合征，估计预后，指导诊疗。通过测量COCO及计算心血管各项参数，可以了解心泵功能，并绘及计算心血管各项参数，可以了解心泵功能，并绘制心功能曲线制心功能曲线(qxin)(qxin)，判断心脏功能与前、后负荷的，判断心脏功能与前、后负荷的关系，以便正确地进行心血管疾病的治疗。临床上关系，以便正确地进行心血管疾病的治疗。临床上还能指导输血、补液和血管活性药物的应用。还能指导输血、补液和血管活性药物的应用。急救(jji)医学第二十四页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（六）心电监测（六）心电监测1 1心电监护系统心电监护系统 ICUICU常配备生命体征监护仪替代普通常配备生命体征监护仪替代普通心电监护仪，配有计算机可分析多种类型的心律失心电监护仪，配有计算机可分析多种类型的心律失常和诊断心肌缺血。常和诊断心肌缺血。2 2动态心电图动态心电图 又称又称HolterHolter，是指连续记录，是指连续记录2424小时或小时或更长时间的心电图，可提供受检者更长时间的心电图，可提供受检者2424小时的动态心小时的动态心电活动信息，用于心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛电活动信息，用于心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断；等症状性质的判断；3 3超声心动图检测超声心动图检测 是目前临床上无创性心脏是目前临床上无创性心脏(xnzng)(xnzng)功功能检测方法之一，便于床旁使用，应作为一种重要能检测方法之一，便于床旁使用，应作为一种重要的心血管循环监测方法。的心血管循环监测方法。急救(jji)医学第二十五页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术四、肾功能监测四、肾功能监测 （一）尿量与尿液监测（一）尿量与尿液监测1 1尿量监测尿量监测 尿量变化是观察肾功能最基本、最直接的指标尿量变化是观察肾功能最基本、最直接的指标，在临床上，在临床上通常记录每小时通常记录每小时(xiosh)(xiosh)及及2424小时尿量，正常人尿量小时尿量，正常人尿量100010002000ml/24h2000ml/24h。尿量尿量30ml/h30ml/h为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。尿量尿量 400ml/24h400ml/24h为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。尿量尿量100ml/24h100ml/24h为无尿，是肾衰竭的诊断依据。为无尿，是肾衰竭的诊断依据。急救(jji)医学第二十六页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术2 2尿比重尿比重 在肾功能监测中具有重要意义。在肾功能监测中具有重要意义。3 3尿常规尿常规 主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。尿和胆红素尿几类。4 4尿液有形成分监测尿液有形成分监测 管型是蛋白质在肾小管、集合管型是蛋白质在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体，属于显微镜检查管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体，属于显微镜检查项目，管型的观察种类及数目项目，管型的观察种类及数目(shm)(shm)可提示相关肾脏病可提示相关肾脏病变。变。5 5尿生化尿生化 包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿淀粉酶检包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿淀粉酶检查，其中与肾功能有关最有价值的为尿蛋白。查，其中与肾功能有关最有价值的为尿蛋白。急救(jji)医学第二十七页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（二）血肾功能监测（二）血肾功能监测1 1内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）正常值为成人正常值为成人8080120ml/min120ml/min，老年人随年龄增长有下降趋势。它是判，老年人随年龄增长有下降趋势。它是判断肾小球损害的敏感指标，可用于评估断肾小球损害的敏感指标，可用于评估(pn)(pn)肾功能肾功能损害的程度及指导肾衰竭的治疗。损害的程度及指导肾衰竭的治疗。2 2血清肌酐（血清肌酐（ScrScr）测定血中肌酐浓度可作为判断测定血中肌酐浓度可作为判断GFRGFR受损的指标，敏感性较高。参考值为全血肌酐受损的指标，敏感性较高。参考值为全血肌酐88.488.4176.8mol/L176.8mol/L；血清肌酐或血浆肌酐，男性血清肌酐或血浆肌酐，男性5353106mol/L106mol/L，女性，女性444497mol/L97mol/L。急救(jji)医学第二十八页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术3 3血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）BUNBUN主要经肾小球滤过随尿排主要经肾小球滤过随尿排出出(pi ch)(pi ch)，肾小管也有排泌。，肾小管也有排泌。参考值为：成人参考值为：成人3.23.27.1mmol/L7.1mmol/L 儿童儿童1.81.86.5mmol/L6.5mmol/L。4 4BUN BUN ScrScr 肾功能正常时肾功能正常时BUN BUN ScrScr通常为通常为10101 1。当当BUN BUN 8.9mmol/L8.9mmol/L时，即为氮质血症。时，即为氮质血症。急救(jji)医学第二十九页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（三）诊断性试验（三）诊断性试验 1 1补液试验补液试验 鉴别少尿是否因血容量不足所致，鉴别少尿是否因血容量不足所致，但心肺功能不全者不宜进行但心肺功能不全者不宜进行。按体重的按体重的1%1%1.5%1.5%输入，成人量一般为输入，成人量一般为500500700ml700ml。液体的种类依病情而。液体的种类依病情而异，速度以异，速度以30min30min静脉输入为宜。若输液后尿量増至静脉输入为宜。若输液后尿量増至40ml/h40ml/h以上，表示以上，表示血容量不足；若尿量不增加，则表示可能有肾血管痉挛或肾实质损害。血容量不足；若尿量不增加，则表示可能有肾血管痉挛或肾实质损害。2 2利尿试验利尿试验 可先用可先用20%20%甘露醇甘露醇125125250ml250ml，静脉快速，静脉快速(kui s)(kui s)滴入。若尿量滴入。若尿量仍无增加，可再用呋塞米仍无增加，可再用呋塞米404060mg60mg，静脉注射。若用甘露醇后尿量，静脉注射。若用甘露醇后尿量40ml/h40ml/h，表示，表示肾功能良好肾功能良好，为肾前性少尿；若甘露醇无效，改用呋塞米，为肾前性少尿；若甘露醇无效，改用呋塞米后尿量后尿量40ml/h40ml/h，仍表示肾功能良好；若对甘露醇和呋塞米均无反应，仍表示肾功能良好；若对甘露醇和呋塞米均无反应，则表示则表示肾衰竭肾衰竭。急救(jji)医学第三十页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术五、中枢神经系统监测五、中枢神经系统监测（一）临床检测（一）临床检测1 1意识意识 2 2脑神经脑神经3 3运动运动 4 4感觉感觉 5 5反射反射(fnsh)(fnsh)6 6脑膜刺激反应脑膜刺激反应急救(jji)医学第三十一页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（二）电生理监测（二）电生理监测1 1脑电图脑电图 临床上脑电图对癫痫、颅内占位性病变、中枢神经系统感染等临床上脑电图对癫痫、颅内占位性病变、中枢神经系统感染等有一定的诊断有一定的诊断(zhndun)(zhndun)价值。价值。2 2脑电地形图脑电地形图 临床上用来诊断脑血管疾病、脑肿瘤、老年痴呆等。临床上用来诊断脑血管疾病、脑肿瘤、老年痴呆等。3 3脑诱发电位脑诱发电位 ICU ICU主要用于监测脑干功能。主要用于监测脑干功能。（三）脑血流监测（三）脑血流监测 （四）颅内压监测（四）颅内压监测 急救(jji)医学第三十二页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（五）计算机断层扫描（五）计算机断层扫描（CTCT）和磁共振成像（）和磁共振成像（MRIMRI）1 1CTCT检查检查 颅脑颅脑CTCT已成为诊断颅内各种疾病、监测脑已成为诊断颅内各种疾病、监测脑功能的重要手段，对颅内疾病定位准确率高达功能的重要手段，对颅内疾病定位准确率高达95%95%以以上。上。2 2MRIMRI检查检查 突出的特点是可清晰地鉴别脑灰质和白质，突出的特点是可清晰地鉴别脑灰质和白质，能清晰显示脑干、垂体等结构变化能清晰显示脑干、垂体等结构变化(binhu)(binhu)和功能状态和功能状态以及腔隙性梗死所致的功能或结构损害，能较好地以及腔隙性梗死所致的功能或结构损害，能较好地反映脑脱髓鞘性疾病。反映脑脱髓鞘性疾病。急救(jji)医学第三十三页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术六、电解质及酸碱平衡监测六、电解质及酸碱平衡监测（一）电解质监测（一）电解质监测1 1血清血清(xuqng)(xuqng)钾测定钾测定 正常参考值为正常参考值为3.53.55.5 mmol/L5.5 mmol/L，3.5mmol/L3.5mmol/L为低钾血症，为低钾血症，5.5mmol/L5.5mmol/L为高钾血症。为高钾血症。2 2血清钠测定血清钠测定 正常参考值为正常参考值为135135145mmol/L145mmol/L，135mmol/L135mmol/L为低钠血为低钠血症，症，145mmol/L145mmol/L为高钠血症。为高钠血症。3 3血清钙测定血清钙测定 血钙正常参考值为血钙正常参考值为2.252.252.58 mmol/L2.58 mmol/L，2.25mmol/L2.25mmol/L为低钙血症，为低钙血症，2.58mmol/L2.58mmol/L为高钙血症。为高钙血症。4 4血清氯测定血清氯测定 正常参考值为正常参考值为9595105 mmol/L105 mmol/L，95mmol/L95mmol/L为低氯血为低氯血症，症，105mmol/L105mmol/L为高氯血症。为高氯血症。急救(jji)医学第三十四页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术（二）酸碱平衡（二）酸碱平衡(pnghng)(pnghng)监测监测 1 1分析酸碱中毒的方法分析酸碱中毒的方法 首先由首先由PHPH确定是酸中毒还是确定是酸中毒还是碱中毒：小于碱中毒：小于7.357.35为失代偿性酸中毒，大于为失代偿性酸中毒，大于7.457.45为为失代偿性碱中毒。失代偿性碱中毒。急救(jji)医学第三十五页，共三十八页。第二节第二节 危重危重(wi zhng)(wi zhng)病情监测病情监测技术技术2 2判断酸碱平衡失调的类型判断酸碱平衡失调的类型 单纯性酸碱平衡失调的判断较为简单，根据单纯性酸碱平衡失调的判断较为简单，根据PH PH、PaCOPaCO2 2 及及HCOHCO3 3-的异常与否即可如下诊断：的异常与否即可如下诊断：HCO HCO3 3-降低降低 ，PHPH降低，为代谢性酸中毒；降低，为代谢性酸中毒；PaCOPaCO2 2 升高，升高，PHPH降低，为呼吸性酸中毒；降低，为呼吸性酸中毒；HCO HCO3 3-升高，升高，PHPH升高，为代谢性碱中毒；升高，为代谢性碱中毒；PaCO PaCO2 2 降低，降低，PHPH升高，为呼吸性碱中毒。升高，为呼吸性碱中毒。临床上多为混合型，大致分为双重临床上多为混合型，大致分为双重(shungchng)(shungchng)和三重酸碱平和三重酸碱平衡紊乱。衡紊乱。急救(jji)医学第三十六页，共三十八页。谢 谢！第三十七页，共三十八页。内容(nirng)总结第八章急危重症患者的监护。急救医学。ICU监护病床数占医院病床总数的2%8%为宜。脉压收缩压舒张压，正常(zhngchng)脉压为3050mmHg。1监测方法 可分为无创性和有创性两大类：。1心电监护系统 ICU常配备生命体征监护仪替代普通心电监护仪，配有计算机可分析多种类型的心律失常和诊断心肌缺血。尿量30ml/h为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。若尿量不增加，则表示可能有肾血管痉挛或肾实质损害第三十八页，共三十八页。