危重病人的早期识别与评估.pptx

危重病人的早期识别与评估诊断概述概述治疗诊断普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合急危重病患者急危重病患者概述概述危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复临终病人临终病人消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人概述概述危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。概述6脑功能衰竭如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。各种休克由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。过敏性、神经源性和内分泌性等类型。7呼吸衰竭呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（单纯低氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭心力衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。8肝功能衰竭肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肾功能衰竭肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（“尿毒症尿毒症”）。）。挑战挑战免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显。年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测9解决方案解决方案1216初始评价初始评价病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，ABC三个步骤18 血血 压压 BPblood pressure123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse生命八征（生命八征（1 1）19 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 生命八征（生命八征（2 2）20体温（体温（T T）正常值为正常值为 36 3736 37；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。脉搏（脉搏（P P）正常正常 6010060100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。呼吸（呼吸（R R）正常正常 14 1914 19次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。罗音。21血压（BP）正常收缩压正常收缩压 100 mmHg100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。神志（神志（C C）采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人烦躁、紧张不安，分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。迷（无肢体反应）三种程度。2225瞳孔（瞳孔（A A）正常直径正常直径 3535毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。尿量（尿量（U U）正常正常 30ml/h30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h5ml/h称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾称为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。功能衰竭。皮肤黏膜皮肤黏膜 (S)(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DICDIC（全身（全身弥漫性血管内凝血）。弥漫性血管内凝血）。致命性指征致命性指征脉搏脉搏(b/min)(b/min)130-140；40收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)9030-40;30-40;4141；36意识意识嗜睡；谵妄嗜睡；谵妄尿量尿量(ml)(ml)200/8h;200/24h200/8h;200/24h氧饱合度氧饱合度90%90%27化验检查检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标危重症的指标29治疗确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。疗反应；必要时呼叫上级医师或会诊。完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。30急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧急危重症的医学专业特点急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在赶在“时间窗时间窗”内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗持治疗31急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对对有有生命危险的急症者，必须先生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵循，而不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！32先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A A、呼吸困难（、呼吸困难（AsphyxiaAsphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧B B、大出血（、大出血（BleedingBleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容C1C1、心悸（、心悸（CardiopalmusCardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路C2C2、昏迷（、昏迷（ComaComa）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路33先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D D、濒死状态（、濒死状态（DyingDying）立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物34最基本的五项急救首要措施（万能）最基本的五项急救首要措施（万能）适用于任何急危重症：适用于任何急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正水电酸硷失衡）纠正水电酸硷失衡酌情静酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征3536A 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing有效吸氧有效吸氧辅助呼吸辅助呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏（心力、心脏（心力、心律）心律）血管（有无出血管（有无出血）血）血液（量和质）血液（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程37 仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：人工呼吸呼吸：人工呼吸D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）CABD急救流程要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有及到心肺复苏有3 3项，涉及到创伤急救有项，涉及到创伤急救有4 4项，它们分别项，它们分别是：是：38（1 1）基础生命支持（）基础生命支持（BLSBLS）有关现场心肺复苏的基本操作技能共有有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3 3项技项技术术 a.a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏CABCAB b.b.电击除颤电击除颤D D（及心电图识别）（及心电图识别）c.c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）（2 2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLSBTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4 4项，称之为外伤项，称之为外伤的四大急救基本技术的四大急救基本技术 d.d.止血止血 e.e.包扎包扎 f.f.固定固定 g.g.搬运搬运40各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持呼吸机、人工肺呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物结结 束束 语语按照按照ABCABC理论，通过对所谓生命理论，通过对所谓生命“八征八征”（T T、P P、R R、BPBP，C C、A A、U U、S S）的重点体格检查，来快速识别病的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的人是否属于常见急危重症的“六衰六衰”范畴。范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的广义和狭义的ABCDABCD急救流程，现场急救急救流程，现场急救“七大七大”基本技基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。术，以及各种支持疗法与高级手段。42谢谢 谢！谢！