中国血管性认知障碍诊治指南2011.ppt

血管性认知障碍的诊治血管性认知障碍的诊治(zhnzh)指南指南中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第一页，共四十页。概念概念(ginin)o血管性认知障碍血管性认知障碍（Vascular Cognitive Impairment,VCI）是指由脑血管病危险因是指由脑血管病危险因素素(如高血压、糖尿病和高血脂等如高血压、糖尿病和高血脂等)、显性、显性(如急性如急性(jxng)脑梗死和脑出血等脑梗死和脑出血等)或非显性脑或非显性脑血管病血管病(如白质疏松和慢性脑缺血如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。第二页，共四十页。分类分类(fn li)o病程分类：病程分类：1.非痴呆型血管性认知功能（非痴呆型血管性认知功能（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND）2.血管性痴呆（血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD）3.伴有血管因素的阿尔茨海默病伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆即混合性痴呆)o病因分类：病因分类：VCI可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其可由血管性危险因素、缺血性或出血性卒中、其他他(qt)脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑脑血管病如脑静脉窦血栓形成及脑动静脉畸形和脑血管合并血管合并AD等引起。等引起。第三页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o采用病因分类采用病因分类(fn li)方法，对方法，对VCI进行诊断进行诊断中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第四页，共四十页。诊断诊断(zhndun)o临床评估临床评估o神经神经(shnjng)心理检查心理检查o影像学检查影像学检查o实验室检查实验室检查o诊断标准诊断标准第五页，共四十页。诊断诊断(zhndun)o临床评估临床评估o神经心理神经心理(xnl)检查检查o影像学检查影像学检查o实验室检查实验室检查o诊断标准诊断标准第六页，共四十页。临床临床(ln chun)评估评估o病史病史(bn sh)采集采集o体格检查体格检查第七页，共四十页。病史病史(bn sh)采集采集o基本信息包括年龄、性别、文化程度、职业、身高、基本信息包括年龄、性别、文化程度、职业、身高、体重等体重等o认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现（需全面认知障碍的起病时间、起病形式、具体表现（需全面了解个人志域的损害情况）、进展方式、诊治经过及了解个人志域的损害情况）、进展方式、诊治经过及转归；是否对对日常生活能力和社会功能产生影响。转归；是否对对日常生活能力和社会功能产生影响。o是否有脑血管病危险因素是否有脑血管病危险因素(yn s)及其干预情况；是否有卒及其干预情况；是否有卒中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。中病史，卒中次数、卒中与认知障碍的关系。o是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外血管性是否有其他导致认知障碍的疾病或病史，以除外血管性疾病以外的因素。疾病以外的因素。第八页，共四十页。体格检查体格检查o进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶进行详细的神经系统体检，寻找支持脑血管病的局灶体征体征o小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有步态异小血管病导致的皮质下白质脑病和腔隙状态常有步态异常、假性延髓麻痹等常、假性延髓麻痹等o某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，如某些部位卒中可只引起认知损害，没有局灶体征，如丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等丘脑背内侧核、额叶背外侧、颞叶内侧等o进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等进行详细的一般体检，如血压、心脏、外周血管等检查，以明确是否有脑血管病的危险检查，以明确是否有脑血管病的危险(wixin)因素。因素。o注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。注意可能导致认知障碍的其他疾病相关体征。第九页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o应详细了解应详细了解(lioji)认知障碍的起病、发展过认知障碍的起病、发展过程及其与脑血管病或血管危险因素之间的程及其与脑血管病或血管危险因素之间的关系关系o应对患者进行一般体检和神经系统检查，应对患者进行一般体检和神经系统检查，寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导寻找脑血管病的证据，同时排除其他可导致认知障碍的疾病致认知障碍的疾病中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第十页，共四十页。诊断诊断(zhndun)o临床评估临床评估(pn )o神经心理检查神经心理检查o影像学检查影像学检查o实验室检查实验室检查o诊断标准诊断标准第十一页，共四十页。神经神经(shnjng)心理学检查心理学检查o包括包括MMSE评分、评分、MoCA评分，评分，CDR评分评分 对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且Hachinski评分评分7分，具体诊断分，具体诊断(zhndun)标准：标准：VCINDVCINDCDR=0.5CDR=0.5，日常能力基本保留，日常能力基本保留，ADL=20ADL=20分，不符合痴分，不符合痴呆诊断标准（呆诊断标准（DSM-DSM-）简易精神状态评分量表评分简易精神状态评分量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值基于教育年限校正的痴呆临界值VaDVaDCDR1，ADL20分分第十二页，共四十页。神经神经(shnjng)心理学检查：心理学检查：MMSE VS MoCA第十三页，共四十页。神经神经(shnjng)心理学检查：心理学检查：临床痴呆评定表临床痴呆评定表（CDR）第十四页，共四十页。神经心理学检查神经心理学检查(jinch)：Hachinski 缺血评分缺血评分第十五页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o应当采用适合国人的测验对应当采用适合国人的测验对VCI患者进行多患者进行多个个(du)认知域的评估，包括记忆力认知域的评估，包括记忆力(如词语学如词语学习测验习测验)、注意执行功能、注意执行功能(如语义分类流畅性如语义分类流畅性测验和数字符号测验测验和数字符号测验)、视空间结构功能、视空间结构功能(如如积木测验积木测验)等。等。中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第十六页，共四十页。诊断诊断(zhndun)o临床评估临床评估(pn )o神经心理检查神经心理检查o神经影像学检查神经影像学检查o实验室检查实验室检查o诊断标准诊断标准第十七页，共四十页。神经神经(shnjng)影像学检查影像学检查o提供支持提供支持VCI的病变的病变(bngbin)证据，如卒中病灶的证据，如卒中病灶的部位、体积，白质病变部位、体积，白质病变(bngbin)的程度等。的程度等。MRI对对白质病变白质病变(bngbin)、腔隙性梗死等小血管病较、腔隙性梗死等小血管病较CT更更敏感。敏感。o帮助对帮助对VCI进行分型诊断，如缺血性进行分型诊断，如缺血性VCI时大血管病变时大血管病变可见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变性、多可见相应的责任病灶；小血管病变可见脑白质变性、多发腔隙性脑梗死等；血管危险因素相关性发腔隙性脑梗死等；血管危险因素相关性VCI一般脑内一般脑内无明显的病灶。无明显的病灶。o排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正排除其他原因导致的认知障碍，如炎症、肿瘤、正常颅压脑积水等。常颅压脑积水等。第十八页，共四十页。神经影像学检查神经影像学检查(jinch)：脑白质病变脑白质病变第十九页，共四十页。神经神经(shnjng)影像学检查：影像学检查：多发性腔隙性梗死多发性腔隙性梗死第二十页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o应对所有首次就诊的患者进行脑结构影像应对所有首次就诊的患者进行脑结构影像检查，首选头检查，首选头MRI检查，包括检查，包括(boku)T1WI、T2WI、FLAIR，在没有条件的医院，亦可，在没有条件的医院，亦可行行CT检查。检查。中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第二十一页，共四十页。诊断诊断(zhndun)o临床评估临床评估o神经心理检查神经心理检查o神经影像学检查神经影像学检查o实验室检查实验室检查o诊断诊断(zhndun)标准标准第二十二页，共四十页。实验室检查实验室检查(jinch)o实验室检查有助于实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断的病因诊断和鉴别诊断oVCI患者血液检测的目的包括患者血液检测的目的包括(boku)：查找查找VCI的危的危险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、险因素，如糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征等。抗心磷脂抗体综合征等。排除其他导致认知障碍的排除其他导致认知障碍的原因，如甲状腺功能低下、原因，如甲状腺功能低下、HIV感染、感染、VitB12缺乏、缺乏、结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。结缔组织病、梅毒性血管炎、肝肾功能不全等。o研究发现，脑脊液中总研究发现，脑脊液中总tau蛋白和异常磷酸化蛋白和异常磷酸化tau蛋蛋白增高、白增高、A42降低有助于鉴别降低有助于鉴别AD和和VaD。第二十三页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助对所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助VCI的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、的病因诊断和鉴别诊断，包括血糖、血脂、血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更血电解质、肝肾功能，在有些患者常需要进行更多的检测如：多的检测如：VitB12、甲状腺素水平、梅毒血清、甲状腺素水平、梅毒血清学检测、学检测、HIV、伯氏疏螺旋体等。、伯氏疏螺旋体等。o怀疑变性怀疑变性(binxng)疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检疾病或需要鉴别诊断时可行脑脊液检查，总查，总tau蛋白、异常磷酸化蛋白、异常磷酸化tau蛋白和蛋白和A 42检查对检查对于于AD诊断有较高价值。诊断有较高价值。中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第二十四页，共四十页。诊断诊断(zhndun)o临床评估临床评估o神经心理检查神经心理检查o神经影像学检查神经影像学检查o实验室检查实验室检查o诊断诊断(zhndun)标准标准第二十五页，共四十页。诊断标准诊断标准(biozhn)：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第二十六页，共四十页。诊断诊断(zhndun)标准：标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第二十七页，共四十页。诊断诊断(zhndun)标准：标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第二十八页，共四十页。诊断诊断(zhndun)标准：标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第二十九页，共四十页。诊断诊断(zhndun)标准：标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第三十页，共四十页。诊断诊断(zhndun)标准：标准：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第三十一页，共四十页。诊断标准诊断标准(biozhn)：VCI的分类诊断标准的分类诊断标准中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第三十二页，共四十页。预防预防(yfng)o一级预防一级预防 通过控制脑血管病的危险因素通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、例如高血压病、糖尿病、高脂血症等糖尿病、高脂血症等)，减少脑血管病的发生，是，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径。一级预防的根本途径。o二级预防二级预防 对于已经出现卒中或对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的患者，进行血管危险因素的干预以防止的干预以防止(fngzh)再次出现卒中，从而预防再次出现卒中，从而预防VCI的发生的发生或减缓或减缓VCI的进展。的进展。第三十三页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o降压治疗和对中年降压治疗和对中年(zhngnin)高胆固醇血症进行降脂治高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防预以预防VCI发生。血糖管理对于发生。血糖管理对于VCI预防可能有预防可能有益，但需要进一步的大规模临床试验证实。益，但需要进一步的大规模临床试验证实。o脑血管病或脑血管病或VCI患者伴有高血压时应积极进行血患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI。中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第三十四页，共四十页。治疗：治疗：VCI认知认知(rn zh)功能治疗功能治疗兴奋性氨基酸拮抗剂兴奋性氨基酸拮抗剂 具有具有(jyu)(jyu)循证医学证据循证医学证据 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂钙拮抗剂钙拮抗剂 临床常用药物临床常用药物（暂无充分循证医学（暂无充分循证医学(yxu)(yxu)支支持）持）麦角碱类麦角碱类 抗氧化剂抗氧化剂 扩血管类扩血管类 多奈哌齐 卡巴拉汀 加兰他敏 美金刚 尼莫地平尼莫地平 他汀类药物他汀类药物 神经保护剂神经保护剂 中药中药 第三十五页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度胆碱酯酶抑制剂和美金刚对于轻中度VaDVaD患者患者(hunzh)(hunzh)的认知功能有轻度改善作用，可用于的认知功能有轻度改善作用，可用于VaDVaD的的治疗。胆碱酯酶抑制剂和美金刚对治疗。胆碱酯酶抑制剂和美金刚对VCINDVCIND的治疗作的治疗作用有待进一步的大规模临床试验证实。用有待进一步的大规模临床试验证实。o某些中药提取物如银杏制剂对改善某些中药提取物如银杏制剂对改善VaDVaD患者认知患者认知功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药治疗功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药治疗VCIVCI值得探索。值得探索。中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第三十六页，共四十页。治疗：治疗：VCI精神行为精神行为(xngwi)症状治疗症状治疗oVCIND一般较少出现明显的精神行为症状，即使出一般较少出现明显的精神行为症状，即使出现，症状也多轻微，应首选非药物治疗。现，症状也多轻微，应首选非药物治疗。oVaD较较VCIND容易容易(rngy)出现精神行为症状，且出现精神行为症状，且程度通常较重，是药物治疗的适应证。程度通常较重，是药物治疗的适应证。o抑郁是抑郁是VaD患者的常见症状，选择性患者的常见症状，选择性5一羟色胺再摄一羟色胺再摄取抑制剂取抑制剂(SSRIs)为常用的抗抑郁剂。为常用的抗抑郁剂。o典型抗精神病药物不良反应较多，目前常用非典典型抗精神病药物不良反应较多，目前常用非典型抗精神病药物。型抗精神病药物。o目前指南建议首先使用抗痴呆药物，非典型抗精神目前指南建议首先使用抗痴呆药物，非典型抗精神病药物作为二线药物只能短时间使用。病药物作为二线药物只能短时间使用。第三十七页，共四十页。指南指南(zhnn)推荐推荐o治疗治疗(zhlio)精神行为症状应首选非药物治精神行为症状应首选非药物治疗疗(zhlio)，使用非典型抗精神病药物时应，使用非典型抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险。充分考虑患者的临床获益和潜在风险。中华(Zhnghu)神经科杂志2011，44（2）：142-147第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结血管性认知障碍的诊治指南。中华神经科杂志2011，44（2）：142-147。是否对对日常生活能力和社会功能产生影响。包括MMSE评分、MoCA评分，CDR评分。实验室检查有助于VCI的病因诊断和鉴别诊断。研究发现，脑脊液中总tau蛋白(dnbi)和异常磷酸化tau蛋白(dnbi)增高、A42降低有助于鉴别AD和VaD。某些中药提取物如银杏制剂对改善VaD患者认知功能可能有效，但仍需进一步研究，中医药治疗VCI值得探索第四十页，共四十页。