中国慢性胆囊炎、胆囊结石社区诊疗.pptx

中国中国(zhn(zhn u)u)慢性胆囊炎、胆囊结石慢性胆囊炎、胆囊结石（内科）（内科）2018 喀什第一页，共三十页。流行病学流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为 16.09%，占所有(su(su y y u)u)良性胆囊疾病的 74.68%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 90%95%，慢性非结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的 4.5%13.0%。第二页，共三十页。第三页，共三十页。主要主要(zh(zh yo)yo)病因和发病机制病因和发病机制 n n慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤胆囊结石：胆囊管梗阻，胆囊黏膜损伤 细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因细菌感染：逆行感染；部分胆管梗阻是重要原因n n慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 胆囊动力学异常：胆囊动力学异常：胆汁淤积 胆囊缺血：重症疾病胆囊缺血：重症疾病(jbng)(jbng)其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素其他：病毒、寄生虫感染，饮食因素第四页，共三十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估 之临床表现之临床表现n n腹痛：腹痛：腹痛：腹痛：最常见，约最常见，约 84%84%，呈发作性胆绞痛。，呈发作性胆绞痛。n n（胆源性）消化不良：（胆源性）消化不良：（胆源性）消化不良：（胆源性）消化不良：常见表现，占常见表现，占 56%56%。n n右上腹压痛：右上腹压痛：右上腹压痛：右上腹压痛：34%34%，大多无阳性体征。，大多无阳性体征。n n常见并发症：常见并发症：常见并发症：常见并发症：慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎、Mirizzi Mirizzi 综合征、胆石性肠梗综合征、胆石性肠梗阻阻n n无症状胆囊结石：无症状胆囊结石：无症状胆囊结石：无症状胆囊结石：将来可出现将来可出现(chxin)(chxin)症状症状第五页，共三十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估 之影像学诊断之影像学诊断(zhndun)(zhndun)n n超声检查：超声检查：超声检查：超声检查：最常用、最有价值最常用、最有价值(jizh)(jizh)，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结石。，可显示胆囊壁增厚、纤维化、结石。Meta Meta 分析其敏感度为分析其敏感度为 97%97%，特异度为，特异度为 95%95%，准确度为，准确度为 96%96%，阳，阳性预测值为性预测值为 95%95%。慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚慢性胆囊炎的超声特点：胆囊壁增厚 (壁厚壁厚3 mm)3 mm)、毛糙；如合、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变 第六页，共三十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估 之影像学诊断之影像学诊断(zhndun)(zhndun)n nCT：1.1.敏感度为敏感度为 79%79%，特异度为，特异度为 99%99%，准确度为，准确度为 89%89%。2.2.良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化囊的营养不良性钙化(gihu)(gihu)。3.3.有助于排除其他需要鉴别的疾病有助于排除其他需要鉴别的疾病 。第七页，共三十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估 之影像学诊断之影像学诊断(zhndun)(zhndun)n nMRI:1 1、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围、在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围(zhuwi)(zhuwi)肝组织水肿、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围(zhuwi)(zhuwi)脂肪堆积等方面脂肪堆积等方面均优于均优于 CTCT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。2 2、磁共振胰胆管造影、磁共振胰胆管造影 （MRCPMRCP）可发现超声和可发现超声和 CT CT 不不易检出的胆囊和胆总管的小结石。易检出的胆囊和胆总管的小结石。第八页，共三十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估 之影像学诊断之影像学诊断(zhndun)(zhndun)n n肝胆肝胆(gnd(gnd n)n)管胆囊收缩素刺激闪烁显像管胆囊收缩素刺激闪烁显像（CCK-HIDA）：）：1 1、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在、评估胆囊排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，阳性表胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为为 70%70%，低于，低于 35%35%即为低喷射指数），且对注射胆囊即为低喷射指数），且对注射胆囊收缩素低反应。收缩素低反应。2 2、国内缺乏相关研究结果、国内缺乏相关研究结果 。第九页，共三十页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)与评估与评估 之诊断之诊断(zhndun)(zhndun)要点要点 n n反复反复(f(f nf)nf)发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。生可与高脂、高蛋白饮食有关。n n可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。n n3.3.超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）超声等影像学检查发现胆囊结石和（或）CCK-HIDA CCK-HIDA 评估为胆囊评估为胆囊低喷射指数低喷射指数 (喷射指数喷射指数 35%)35%)。n n4.4.需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急需与急性胆囊炎、功能性消化不良、消化性溃疡、肝脓肿、急性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。性心肌梗死等可能出现右上腹痛的疾病相鉴别。第十页，共三十页。红旗红旗(hngq)(hngq)征征n n急性化脓性胆管炎：又名急性梗阻性化脓性急性化脓性胆管炎：又名急性梗阻性化脓性胆管炎，胆管炎，是指胆管急性梗阻后，胆管内压急剧升高，并发细菌感是指胆管急性梗阻后，胆管内压急剧升高，并发细菌感染，由此引起的胆管急性化脓性炎症和全身明显的中毒染，由此引起的胆管急性化脓性炎症和全身明显的中毒症状，临床上以腹痛、发热、黄疸为主要表现，在此基症状，临床上以腹痛、发热、黄疸为主要表现，在此基础上出现休克、意识障碍则称为重症急性胆管炎础上出现休克、意识障碍则称为重症急性胆管炎n n本病起病急、病情重、进展快、死亡率高的特点本病起病急、病情重、进展快、死亡率高的特点(tdi(tdi n)n)，多继发于胆石症、胆道蛔虫症，多继发于胆石症、胆道蛔虫症n n病因：梗阻及细菌感染病因：梗阻及细菌感染第十一页，共三十页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n总的治疗原则总的治疗原则(yunz)(yunz)：1、按是否有症状及并发症进行个体化治疗。2、治疗目标为控制症状，预防复发，防治并发症。第十二页，共三十页。无症状者的治疗无症状者的治疗(zhlio)(zhlio)n n原则原则：饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取对某些高风险患者可采取(c(c iq iq)预防性胆囊切除。预防性胆囊切除。n n饮食调整：饮食调整：饮食调整：饮食调整：1 1、规律、低脂、低热量膳食。、规律、低脂、低热量膳食。2 2、定量定时地规律饮食。、定量定时地规律饮食。第十三页，共三十页。无症状者的治疗无症状者的治疗(zhlio)(zhlio)n n利胆治疗：利胆治疗：1 1、胆石症者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避、胆石症者使用熊去氧胆酸有助于降低胆源性疼痛的发生风险，避免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。免急性胆囊炎的发生，改善胆囊平滑肌收缩性和炎性浸润。2 2、阿嗪米特可促进胆汁、阿嗪米特可促进胆汁(d(d nzh)nzh)合成和分泌，同时提高胰酶的活性，合成和分泌，同时提高胰酶的活性，促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。复方阿嗪米特中的胰酶、纤维促进吸收碳水化合物、脂肪和蛋白质。复方阿嗪米特中的胰酶、纤维素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹素酶具有促进消化的作用，而二甲硅油可促进胃内气体排出，改善腹胀不适症状。因此，复方阿嗪米特在利胆的同时还有助于改善消化不胀不适症状。因此，复方阿嗪米特在利胆的同时还有助于改善消化不良等症状良等症状 。3 3、茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用、茴三硫具有促胆汁分泌和轻度的促胆道动力作用 。第十四页，共三十页。无症状者的治疗无症状者的治疗(zhlio)(zhlio)n n预防性胆囊预防性胆囊(d(d nnng)nnng)切除：切除：1 1、易患胆囊癌的高危人群；、易患胆囊癌的高危人群；2 2、器官移植后免疫抑制的患者；、器官移植后免疫抑制的患者；3 3、体质量迅速下降的患者；、体质量迅速下降的患者；4 4、瓷化、瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。胆囊导致胆囊癌风险增加者。第十五页，共三十页。有症状有症状(zhngzhung)(zhngzhung)者的治疗者的治疗 n n以控制症状、消除炎性反应为主以控制症状、消除炎性反应为主 。n n解痉止痛：解痉止痛：解痉止痛：解痉止痛：1 1、硝酸甘油酯、硝酸甘油酯 0.6 mg 0.6 mg 舌下含服，每舌下含服，每 3 34h1 4h1 次，次，2 2、阿托品、阿托品 0.5 mg 0.5 mg 肌内注射，每肌内注射，每 4h1 4h1 次，可同时用异丙嗪次，可同时用异丙嗪 25 mg 25 mg 肌内注射；肌内注射；3 3、哌替啶、哌替啶 5050100 mg 100 mg 肌内注射，与解痉剂合用可增强肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使镇痛效果（因可能促使 Oddi Oddi 括约肌痉挛进而增加胆管括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般内压力，故一般(ybn)(ybn)禁用吗啡）。禁用吗啡）。4 4、注意注意注意注意：这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。第十六页，共三十页。有症状有症状(zhngzhung)(zhngzhung)者的治疗者的治疗 n n缓解胆源性消化不良症状：缓解胆源性消化不良症状：缓解胆源性消化不良症状：缓解胆源性消化不良症状：1 1、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，易导致患者出现消化不良症状。对有明确胆囊结石的消化不良患易导致患者出现消化不良症状。对有明确胆囊结石的消化不良患者，者，10%10%33%33%的症状可在胆囊切除术后缓解。的症状可在胆囊切除术后缓解。2 2、由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱、由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱(wnlun)(wnlun)的发病的发病机制（可能与胆道动力学及机制（可能与胆道动力学及 Oddi Oddi 括约肌张力有关），因此需要在消括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强胆源性消化不良症状的药物，可提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。消化能力，改善腹胀症状和营养水平。第十七页，共三十页。有症状有症状(zhngzhung)(zhngzhung)者的治疗者的治疗 n n抗感染治疗：抗感染治疗：抗感染治疗：抗感染治疗：1 1、根据胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗、根据胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况合理应用况合理应用(yngyng)(yngyng)抗生素具有重要意义。抗生素具有重要意义。2 2、2010 2010 年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告：胆汁中年度原卫生部全国细菌耐药监测网报告：胆汁中GG-菌对菌对于第三代、四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达于第三代、四代头孢菌素和氟喹诺酮药物的耐药率高达 56.6%56.6%94.1%94.1%。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用。因此对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。用甲硝唑类也具有较好效果。3 3、慢性胆囊炎者可待胆汁培养及细菌药敏试验结果完善之后再、慢性胆囊炎者可待胆汁培养及细菌药敏试验结果完善之后再选择使用抗生素，避免因盲目应用致耐药性。选择使用抗生素，避免因盲目应用致耐药性。第十八页，共三十页。外科治疗外科治疗(zhlio)(zhlio)的地位的地位 n n内科治疗内科治疗是基础，如出现以下情况，考虑外是基础，如出现以下情况，考虑外科治疗：科治疗：1 1、疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。、疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者。2 2、胆囊壁逐渐增厚达、胆囊壁逐渐增厚达 4 mm 4 mm 及以上。及以上。3 3、胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能、胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能(gngnng)(gngnng)减减退或障碍。退或障碍。4 4、胆囊壁呈陶瓷样改变。、胆囊壁呈陶瓷样改变。第十九页，共三十页。常见并发症与处理常见并发症与处理(ch(ch l l)原则原则 n n慢性胆囊炎急性发作或出现并发症，如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师(ysh)(ysh)会诊。n n如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或 CT 引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）第二十页，共三十页。常见并发症与处理常见并发症与处理(ch(ch l l)原则原则 n n急性胆囊炎伴急性腹膜炎：急性胆囊炎伴急性腹膜炎：外科治疗原则上采用外科治疗原则上采用(c(c iyng)iyng)胆囊切除术，如果炎性反应较胆囊切除术，如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用早期或局限，可考虑采用(c(c iyng)iyng)腹腔镜下胆囊切除术。腹腔镜下胆囊切除术。如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。第二十一页，共三十页。常见常见(chn(chn jin)jin)并发症与处理原则并发症与处理原则 n n胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：除常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支除常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养十药持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养十药物敏感试验结果，选择适当的抗菌药物治疗，具体可物敏感试验结果，选择适当的抗菌药物治疗，具体可参见中国急性胰腺炎诊治指南。参见中国急性胰腺炎诊治指南。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行患者，宜行 ERCPERCP、经皮穿刺肝胆、经皮穿刺肝胆(gnd(gnd n)n)管引流术或手管引流术或手术治疗。术治疗。第二十二页，共三十页。常见并发症与处理常见并发症与处理(ch(ch l l)原则原则 n nMirizzi 综合征：综合征：其形成其形成(xngchng)(xngchng)的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹（Hartmann Hartmann 袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、为胆囊萎缩、“三管征三管征”或或 ERCPERCP、MRCP MRCP 上见到胆囊管过长上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。或胆囊管与肝总管并行。不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。第二十三页，共三十页。常见常见(chn(chn jin)jin)并发症与处理原则并发症与处理原则 n n结石结石(jish)(jish)性肠梗阻：性肠梗阻：占所有小肠梗阻的占所有小肠梗阻的 1%1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以胆一十二指肠瘘最为常见，占胆一十二指肠瘘最为常见，占 68%68%），因结石通过瘘管进入肠道），因结石通过瘘管进入肠道所致，多于狭窄的回盲部造成机械梗阻。所致，多于狭窄的回盲部造成机械梗阻。轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化，否则腹轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化，否则腹部部 X X 线检查难以发现，但线检查难以发现，但 CT CT 可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。阻部位结石。治疗以外科干预解除梗阻为主。治疗以外科干预解除梗阻为主。第二十四页，共三十页。中药中药(zhngyo)(zhngyo)、针灸治疗、针灸治疗n n传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据患传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据患者临床表现选择者临床表现选择(xu(xu nz)nz)利胆中药。利胆中药。n n针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。第二十五页，共三十页。预后预后(yhu)(yhu)n n一般预后良好，但一旦出现症状，或症状反复发作者，特别一般预后良好，但一旦出现症状，或症状反复发作者，特别是对胆绞痛患者是对胆绞痛患者(hunzh)(hunzh)，需要积极处理，必要时行外科手术。，需要积极处理，必要时行外科手术。胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关，胆囊癌的发生与慢性结石性胆囊炎有关，65%90%65%90%的胆囊的胆囊癌患者有胆囊结石，但仅有癌患者有胆囊结石，但仅有 1%3%1%3%的胆囊结石患者发的胆囊结石患者发展为胆囊癌。展为胆囊癌。n n研究证实胆囊上皮化生与微结石的关系更为密切，这些患研究证实胆囊上皮化生与微结石的关系更为密切，这些患者隐匿发病或长期处于症状轻微状态，如果超声发现胆囊者隐匿发病或长期处于症状轻微状态，如果超声发现胆囊壁显著增厚，需加以重视并及时请外科会诊。壁显著增厚，需加以重视并及时请外科会诊。第二十六页，共三十页。预防预防(yfng)(yfng)n n1.规律三餐、预防结石n n2.适度(shd)(shd)营养、适当限制饮食中的脂肪和胆固醇n n3.保证摄入足够的蛋白质n n4.讲究卫生、防止肠道蛔虫的感染n n5.积极治疗肠道蛔虫及胆道蛔虫第二十七页，共三十页。预防预防(yfng)(yfng)n n6.坚持锻炼身体n n7.保持大便通畅n n8.保持心情愉悦n n9.控制细菌感染n n10.慢性胆囊炎卧床的注意预防褥疮n n11.有皮肤瘙痒(soy(soy ng)ng)的可用水擦洗或止痒剂涂擦皮肤第二十八页，共三十页。谢谢(xi xie)(xi xie)!第二十九页，共三十页。内容(nirng)总结中国慢性胆囊炎、胆囊结石（内科）。细菌感染：逆行感染。诊断与评估 之诊断要点。反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据(gnj)患者临床表现选择利胆中药。5.积极治疗肠道蛔虫及胆道蛔虫。谢谢第三十页，共三十页。