学术讨论—中国脑卒中2014年指南解读.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治中国急性缺血性脑卒中诊治(zhnzh)(zhnzh)指南指南20142014第一页，共四十九页。中国中国(zhn u)(zhn u)脑血管病疾病管理脑血管病疾病管理 -指南的发布指南的发布中国脑血管病防治(fngzh)指南 2005涵盖涵盖(hn i)了卒中的各种类型的诊断与治疗了卒中的各种类型的诊断与治疗经历了全国各省市专业分会的推广经历了全国各省市专业分会的推广2010年，专门针对缺血性卒中的指南第二页，共四十九页。中国脑血管病疾病管理中国脑血管病疾病管理(gunl)(gunl)新指南的发布新指南的发布2015年，针对(zhndu)缺血性卒中的新指南第三页，共四十九页。指南指南(zhnn)内容提纲内容提纲 前言 I I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元 急性期诊断与治疗（住院期间(qjin)）（一）评估和诊断 （二）一般处理 （三）特异性治疗 （四）并发症处理 （五）早期康复 （六）早期开始二级预防第四页，共四十九页。B级级至至少少(zhsho)(zhsho)1 1个个较较高高质质量量的的随随机机对对照照试验试验A级级 多个多个(du)(du)随机随机对照试验的对照试验的MetaMeta分析或系统评价；分析或系统评价；多个或多个或1 1个样本量足够个样本量足够的随机对照试验（高质量的随机对照试验（高质量）D级级无对照的系列无对照的系列(xli)(xli)病例分析或专家意见病例分析或专家意见C级级未未随随机机分分组组但但设设计计良良好好的的对对照照试试验验，或或设设计计良良好好的的队列研究，或病例对照研究队列研究，或病例对照研究治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）第五页，共四十九页。级级 基于基于B B级证据和专家级证据和专家(zhunji)(zhunji)共识共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择中强度推荐，确定性中等，个体化选择I I级级 基于基于(jy)(jy)A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择级级 基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识最弱推荐，最不确定最弱推荐，最不确定(qudng)(qudng)，非常慎重选择，非常慎重选择级级 基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择弱推荐，确定性偏低，慎重选择推荐强度推荐强度（级最强，级最强，级最弱）级最弱）第六页，共四十九页。使用使用(shyng)(shyng)方法方法 主要看推荐强度，证据等级供参考 例：不符合(fh)溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日 （级推荐，A级证据）第七页，共四十九页。急性急性(jxng)(jxng)起病起病局灶性神经功能缺损，少数局灶性神经功能缺损，少数(shosh)(shosh)为全面神经功能缺损为全面神经功能缺损症状体征持续症状体征持续(chx)(chx)时间不限（脑时间不限（脑CTCT或或MRIMRI有责任梗死病灶时）症状有责任梗死病灶时）症状体征持续体征持续(chx)(chx)2424小时以上（脑小时以上（脑CTCT或或MRIMRI无责任病灶时）无责任病灶时）排除非血管性病因排除非血管性病因脑脑CTCT或或MRIMRI排除脑出血排除脑出血急性缺血性脑卒中的诊断标准急性缺血性脑卒中的诊断标准（20142014版）版）第八页，共四十九页。是否是否(sh fu)(sh fu)为缺血性脑卒中？进行脑为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRICT/MRI检查排除出血性脑卒中检查排除出血性脑卒中 2卒中严重卒中严重(ynzhng)(ynzhng)程度？可参考程度？可参考CSSCSS、NIHSSNIHSS或或SSSSSS量表评分量表评分 判断判断3能否进行能否进行溶栓溶栓治疗治疗(zhlio)(zhlio)？核对适应症和禁忌症？核对适应症和禁忌症4病因分型？病因分型？参考参考TOASTTOAST标准，结合病史、实验室、脑病变标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因和血管病变等检查资料确定病因5是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变1（一）诊断流程（一）诊断流程 卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余级推荐，其余为为I级推荐；级推荐；Door to needle=60分钟分钟第九页，共四十九页。大动脉粥大动脉粥样硬化样硬化(ynghu)型型其他(qt)明确原因型小动脉闭塞(bs)型不明原因型心源性栓塞型病因分型（病因分型（TOAST）TOASTTOAST分型目的：二级预防策略制定的基础分型目的：二级预防策略制定的基础第十页，共四十九页。全血计数，包括血小板计数全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）/国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）和活化）和活化部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间血糖，肝肾功能及电解质和血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物心肌缺血标志物氧饱和度：维持血氧饱和度氧饱和度：维持血氧饱和度92%95%92%95%以上以上(yshng)(yshng)心电图或心电图或2424小时内心电监测小时内心电监测体温：体温体温：体温3838度以上降温处理度以上降温处理(二）一般处理二）一般处理(chl)(chl)：实验室检查和心电监测：实验室检查和心电监测第十一页，共四十九页。缺血性卒中患者肌钙蛋白增高缺血性卒中患者肌钙蛋白增高(znggo)的机制的机制Scheitz JF,et al.Stroke.2015;46(4):1132-40第十二页，共四十九页。监测监测(jin c)肌钙蛋白的意义肌钙蛋白的意义近近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局(jij)及死亡及死亡肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意筛查肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意筛查冠心病冠心病卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和型和2型心肌梗死型心肌梗死Scheitz JF,et al.Stroke.2015;46(4):1132-40第十三页，共四十九页。准备溶栓者，血压(xuy)应控制在收缩180mmHg舒张1.7或PT15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13、血糖大脑半球）（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第十九页，共四十九页。下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓）静脉溶栓静脉溶栓-相对禁忌症（相对禁忌症（3h3h内）内）1、轻型卒中或症状快速改善的卒中；2、妊娠3、痫性发作后出现的神经功能损害症状4、近2周内进行过大的外科手术或有严重(ynzhng)外伤；5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血；6、近3个月有心肌梗死病史。（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十页，共四十九页。有神经功能缺损有神经功能缺损症状症状(zhngzhung)的的急性脑梗死急性脑梗死发病发病(f bng)3-4.5h签署签署(qinsh)知情知情同意书同意书年龄年龄18岁岁或以上或以上（三）特异性治疗-改善脑血循环静脉溶栓的适应症静脉溶栓的适应症(3-4.5h)第二十一页，共四十九页。静脉溶栓静脉溶栓-补充相对补充相对(xingdu)(xingdu)禁忌症（禁忌症（3-3-4.5h4.5h）1、年龄80岁 2、严重脑梗死，NIHSS25 3、口服抗凝剂，不考虑INR值 4、糖尿病+缺血性卒中史 其他同3小时内（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十二页，共四十九页。特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：特殊情况的静脉溶栓问题（待研究）：80岁以上：3h内可以(ky)，3-4.5h相对禁忌轻型、快速恢复：需要进一步研究重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓3月内大手术、近期心梗可考虑但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C）颈部动脉夹层所致的梗死：发病4.5h内用rtPA溶栓可能是合理的（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十三页，共四十九页。血管内介入治疗：血管内介入治疗：（1）静脉溶栓是血管再通的首选方法 （级推荐，A级证据）静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误 （级推荐，B级证据）。（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中 且不适合静脉溶栓的患者，经过(jnggu)严格选择后可在 有条件的医院进行动脉溶栓 （II级推荐，B级证据）（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十四页，共四十九页。(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者(hunzh)，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误 （级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的级推荐，C级证据）（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十五页，共四十九页。（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞(bs)患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（级推荐，C级证据）（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十六页，共四十九页。抗血小板-推荐意见：（1）不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）。急性期后可改为预防剂量（50-325mg/日）（2）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后开始使用（级推荐，B级证据）（3）对阿司匹林不能耐受者，可考虑选用氯吡格雷等抗 血小板治疗（级推荐，C级证据）（4）轻型(qn xn)卒中/TIA的双重抗血小板问题：见二级预防指南（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十七页，共四十九页。抗凝-推荐意见（1）对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（级推荐，A级证据）（2）关于特殊(tsh)患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险/效益比后慎重选择（级推荐，D级证据）（3）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B级证据）（4）同侧颈动脉狭窄者，用抗凝剂待研究（级推荐，B级证据）新推荐（5）凝血酶抑制剂待进一步研究证实，只在研究中或个体化使用（级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第二十八页，共四十九页。24个随机对照试验共23,748例患者，结果显示：抗凝药治疗不能降低或残疾率亦无显著下降 随访期末的死亡或残疾率亦无显著下降 抗凝治疗能降低缺血性脑卒中的复发率，但被症状 性颅内出血率增加抵消 抗凝治疗可以降低肺栓塞和深静脉血栓形成发生率，但也被颅外出血率增加抵消 心脏内或动脉内血栓、动脉夹层和椎基底(j d)动脉梗死、进展性卒中等特殊亚组尚无证据显示抗凝治疗的净疗效脑卒中急性期抗凝药物(yow)RCT的Cochrane系统评价Sandercock PA.Cochrane Database Syst Rev,2008,Issue 4第二十九页，共四十九页。心源性卒中的抗凝问题：是否抗凝？是否抗凝？急性期多数情况不推荐(tujin)，二级预防可用何时开始抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞开始抗凝时机的问题尚无定论在TIA 或轻型卒中后，可以较早开始抗凝治疗；但神经影像学显示大面积脑梗死（例如超过MCA供血区1/3面积）的严重卒中，应数周后再开始抗凝治疗（如4周），决策应个体化（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第三十页，共四十九页。降纤-推荐意见 很多研究(ynji)显示脑梗死急性期血浆纤维蛋白原和血液黏滞度增高，蛇毒酶制剂可显著降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。对不适合溶栓并经严格筛选的病人，特别是高纤维蛋白原血症者可以选用降纤治疗（级推荐，B级证据）扩容-推荐意见 对一般缺血脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第三十一页，共四十九页。其他推荐：丁基苯酞：多个多个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验显示其改善神经功能。（级推荐，B级证据）新推荐人尿激肽原酶：一个多中心随机、双盲、安慰剂对照试验提示改善功能结局(jij)。（根据随机对照试验证据个体化使用）（级推荐，B级证据）新推荐（三）特异性治疗(zhlio)-改善脑血循环第三十二页，共四十九页。恩必普口服恩必普口服2020天临床天临床(ln chun)(ln chun)疗效研究疗效研究中中华华神神经经科科杂杂志志(zzh)(zzh)20052005（3838）4 4：251-254251-254中国中国脑脑血管病血管病杂杂志志 2005;2(3):112-1152005;2(3):112-115中中华华神神经经科科杂杂志志 2008 2008（4141）1111：727-730727-730第三十三页，共四十九页。恩必普口服临床疗效研究恩必普口服临床疗效研究(ynji)(ynji)结果结果期临床结果期临床结果期临床结果中中华华(Zhnghu)(Zhnghu)神神经经科科杂杂志志 20052005（3838）4 4：251-254251-254中国中国脑脑血管病血管病杂杂志志 2005;2(3):112-1152005;2(3):112-115中中华华神神经经科科杂杂志志 2008 2008（4141）1111：727-730727-730临床研究结果显示：恩必普软胶囊治疗后第临床研究结果显示：恩必普软胶囊治疗后第2121天总有天总有效率明显优于对照组，效率明显优于对照组，且具有统计学差异。且具有统计学差异。第三十四页，共四十九页。恩必普序贯治疗恩必普序贯治疗9090天疗效天疗效(lioxio)(lioxio)评估临床试验评估临床试验Chinese Medical Journal 2013;126(18)第三十五页，共四十九页。u治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例(bl)差异有统计学意义（P=0.004）；uA2组和B组之间差异无统计学意义（P=0.435），但A2组mRS 0-1级所占百分比高于B组。A1组：恩必普注射液组：恩必普注射液+恩必普软胶囊恩必普软胶囊 A2组：恩必普注射液组：恩必普注射液+阿司匹林阿司匹林(s p ln)片片 B组：奥扎格雷注射液组：奥扎格雷注射液+阿司匹林片阿司匹林片Chinese Medical Journal 2013;126(18)恩必普恩必普9090天序贯治疗天序贯治疗(zhlio)(zhlio)研究结果研究结果治疗治疗9090天后，恩必普序贯治疗组天后，恩必普序贯治疗组mRS 0-1mRS 0-1分所占比例高分所占比例高于其他组且差异有统计学意义。于其他组且差异有统计学意义。第三十六页，共四十九页。常用神经保护剂的临床研究现状常用神经保护剂的临床研究现状：依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用(shyng)较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关推荐：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（级推荐，B级证据，新推荐）（三）特异性治疗-神经(shnjng)保护第三十七页，共四十九页。研究现状：研究现状：中成药：-研究多，多数质量不高 -能改善神经功能缺损 -值得进一步开展高质量研究 针刺：国内外研究较多，但高质量研究较少，国内多为有效的阳性结果，国外研究结果不一致推荐意见：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需高质量大样本的随机对照试验进一步证实。建议根据(gnj)集体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（级推荐，B级证据）或中成药治疗（级推荐，C级证据）（三）特异性治疗(zhlio)-中医中药第三十八页，共四十九页。中国中国(zhn u)针刺治疗急性缺血性卒中多中心随机对照针刺治疗急性缺血性卒中多中心随机对照试验试验第三十九页，共四十九页。试验设计试验设计研究时间：2001-2004年病例纳入：40家医院，筛查6784例，入选862例针刺组：改良的醒脑开窍针法，5次/周，3-4周 对照组：常规治疗首要疗效指标：6月死亡及残疾（BI小于65）项目(xingm)来源：国家中医药管理局试验注册：ChiCTR-TRC-11001353第四十页，共四十九页。第四十一页，共四十九页。针刺治疗急性脑梗死试验的针刺治疗急性脑梗死试验的Meta分析分析(fnx)：死亡或残疾：死亡或残疾本试验(shyn)前的RCT：OR 0.66，95%CI 0.43 to 0.99加入本试验数据后：OR 0.71，95%CI 0.55 to 0.93第四十二页，共四十九页。试验试验(shyn)结论结论针刺在脑卒中急性期应用是安全的本试验结果从西医的角度不支持针刺常规用于脑梗死急性期的治疗针刺显示了降低急性脑卒中远期死亡和残疾率的趋势(qsh)，疗效在完成2周以上疗程的病例中更明显基于本试验数据，有必要进一步开展更大样本的研究。第四十三页，共四十九页。（四）并发症的处理(chl)（一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高 卧床，床头可抬高至20度至45度。避免(bmin)头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐，D级证据）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（级推荐，B级证据）对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（级推荐，A B级证据）；60岁以上（级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理（级推荐，B级证据）III级推荐，C级证据第四十四页，共四十九页。（二）出血转化（梗死后出血）推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者(hunzh)，可于出血转化病情稳定后10天或数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替法华林（四）并发症的处理(chl)第四十五页，共四十九页。（三）癫痫 推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物 （级推荐，D级证据）（2）孤立(gl)发作一次或急性痫性发作控制后，不建议长期 使用抗癫痫药物（级推荐，D级证据）。（3）卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗 进行长期药物治疗（级推荐，D级证据）。（4）卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗 原则处理（级推荐，D级证据）。（四）并发症的处理(chl)第四十六页，共四十九页。（四）深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)推荐意见：（1）鼓励患者(hunzh)尽早活动，太高下肢；尽量避免下肢静脉输液，尤其是瘫痪侧下肢（I级推荐）（2）对于发生DVT或PE的高风险且无禁忌的患者，建议给予低分子肝素或普通肝素治疗。有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（I级推荐，A级证据）（3）对于缺血性脑卒中患者，推荐联合应用加压治疗和药物治疗预防DVT；对于有抗血栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT或PE。（级推荐，A级证据）。（4）对于无抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT或PE患者可给予溶栓治疗（级推荐，D级证据）。（四）并发症的处理(chl)第四十七页，共四十九页。早期诊断和治疗：绿色通道(院前及急诊科）规范化处理：卒中单元（病房、卒中处理团队/流程)卒中严重程度的评估及病因学确定特异性治疗：4.5小时内r-tPA静脉溶栓/阿司匹林口服DVT及PE高危患者的识别及预防大脑中动脉(dngmi)闭塞后严重脑水肿：外科减压术小 结第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014。全血计数，包括血小板计数。准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg。7、血压过高：（收缩压180mmHg或舒张压100mmHg）。治疗后90天A1组、A2组和B组mRS 0-1级所占比例差异有统计学意义(yy)（P=0.004）。他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3月时不良结局增加相关。（2）孤立发作一次或急性痫性发作控制后，不建议长期第四十九页，共四十九页。