第六章骨关节病损.ppt

第六章骨关节病损的康复第六章骨关节病损的康复(kngf)(kngf)第一节骨折的康复第一节骨折的康复(kngf)(kngf)(一一)骨折的定义骨折的定义 骨折骨折(fracture)(fracture)是指骨或骨小梁的完整性和连续性中断。是指骨或骨小梁的完整性和连续性中断。临床分类：临床分类：分为稳定性骨折和不稳定性骨折；分为稳定性骨折和不稳定性骨折；根据骨折断端是否与体外相通，根据骨折断端是否与体外相通，可分为闭合性骨折和开放性骨折；可分为闭合性骨折和开放性骨折；根据导致骨折的原因，可分为外伤性骨折和根据导致骨折的原因，可分为外伤性骨折和病理性骨折，例如骨质疏松，骨肿瘤导致的骨折，即属于病理性骨折。病理性骨折，例如骨质疏松，骨肿瘤导致的骨折，即属于病理性骨折。(二二)骨折的临床表现与诊断骨折的临床表现与诊断 1 1外伤史外伤史 骨折患者都有外伤史。外伤也是引起病理性骨折的重要因素。骨折患者都有外伤史。外伤也是引起病理性骨折的重要因素。2 2疼痛与压痛骨折疼痛与压痛骨折 发生后均有不同程度的疼痛与压痛。发生后均有不同程度的疼痛与压痛。3 3局部局部(jb)(jb)肿胀骨折时骨组织或周围软组织血管破裂出血，局部肿胀骨折时骨组织或周围软组织血管破裂出血，局部(jb)(jb)肿胀，血肿胀，血肿的部肿的部 位及大小对判断骨折的部位及严重程度很有帮助。位及大小对判断骨折的部位及严重程度很有帮助。4 4畸形畸形 骨折移位大者可出现肢体畸形，这是由于骨折断端移位较大造成的。骨折移位大者可出现肢体畸形，这是由于骨折断端移位较大造成的。如如两断端重叠移位可出现短缩畸形。两断端重叠移位可出现短缩畸形。5 5功能障碍功能障碍 骨折后由于疼痛、肌肉失去骨应有的杠杆作用以及骨折后由于疼痛、肌肉失去骨应有的杠杆作用以及 软组织，特别是合软组织，特别是合并有神经损伤时，会失去正常功能。并有神经损伤时，会失去正常功能。6 6 异常活动及骨擦音异常活动及骨擦音 在检查或移动患肢时会出现异常活动。在检查或移动患肢时会出现异常活动。7 X 7 X线检查线检查 是确定部位，程度及类型经济可靠方法。是确定部位，程度及类型经济可靠方法。第一页，共二十页。n n三三)临床治疗要点临床治疗要点n n 复位、固定和康复治疗是骨折治疗的三大原则。这三者是有机结合、互相配合的过复位、固定和康复治疗是骨折治疗的三大原则。这三者是有机结合、互相配合的过n n程，不能截然划分。程，不能截然划分。n n 1 1复位复位 骨折复位是骨折治疗的基础。骨折获得良好复位后，可以恢复肢体的长度骨折复位是骨折治疗的基础。骨折获得良好复位后，可以恢复肢体的长度n n和外形，增加固定的稳定性，有利于功能活动和骨折的愈合。和外形，增加固定的稳定性，有利于功能活动和骨折的愈合。n n 骨折复位分解剖复位和功能恢复两个标准。有移位的骨折经过整复，骨折断端达到完骨折复位分解剖复位和功能恢复两个标准。有移位的骨折经过整复，骨折断端达到完n n全对位和对线，没有移位和成角畸形，称为解剖复位。如果骨折断端对位不完全全对位和对线，没有移位和成角畸形，称为解剖复位。如果骨折断端对位不完全(wnqun)(wnqun)，或对位差，或对位差，有轻度成角畸形，但骨折愈合后不会影响肢体功能，称之为功能复位。有轻度成角畸形，但骨折愈合后不会影响肢体功能，称之为功能复位。n n 2 2固定固定 骨折复位后需要固定，只有固定牢靠，才能保持骨折不再移位，并有利于骨折复位后需要固定，只有固定牢靠，才能保持骨折不再移位，并有利于n n骨折的愈合，有利于功能的恢复，因此，固定是骨折治疗的关键。骨折的愈合，有利于功能的恢复，因此，固定是骨折治疗的关键。n n 骨折固定方法分为外固定和内固定两种。常用外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引骨折固定方法分为外固定和内固定两种。常用外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和经骨穿针外固定器固定等。外固定使用简便、损伤小，方法也在不断改进，目前仍然是治和经骨穿针外固定器固定等。外固定使用简便、损伤小，方法也在不断改进，目前仍然是治疗骨折的主要方法。疗骨折的主要方法。n n 骨折内固定是指需通过手术方式达到骨折复位，并用内固定器材固定骨折断端。常用骨折内固定是指需通过手术方式达到骨折复位，并用内固定器材固定骨折断端。常用n n内固定器材有钢板、螺钉、髓内钉等。内固定器材有钢板、螺钉、髓内钉等。n n 3 3康复治疗康复治疗 骨折治疗要求愈合坚固，恢复原有解剖形态及力学性能，及患者早日恢复功能，重骨折治疗要求愈合坚固，恢复原有解剖形态及力学性能，及患者早日恢复功能，重返社会。返社会。第二页，共二十页。二、康复二、康复(kngf)(kngf)评定评定n n l l评定内容评定内容 骨折对位对线、骨痂形成情况骨折对位对线、骨痂形成情况(qngkung)(qngkung)，是否有延迟愈合或不愈合，有无假关节、畸形愈合，是否有延迟愈合或不愈合，有无假关节、畸形愈合，有无感染、血管神经损伤、骨化性肌炎；有无感染、血管神经损伤、骨化性肌炎；关节活动度；关节活动度；肌力；肌力；肢体长度及周径；肢体长度及周径；感觉功能；感觉功能；6ADL6ADL能力，能力，对上肢骨折患者重点评定生活自理能力情况对上肢骨折患者重点评定生活自理能力情况(qngkung)(qngkung)，例，例如穿衣、漱洗、清洁卫生、进餐、写字等。下肢骨折患如穿衣、漱洗、清洁卫生、进餐、写字等。下肢骨折患者重点是评定步行、负重等功能。者重点是评定步行、负重等功能。第三页，共二十页。2骨折骨折(g(g zh)zh)愈合的评定标准愈合的评定标准n n (1)(1)时间：骨折愈合的时间因患者年龄、体质不同而异，并与骨折的时间：骨折愈合的时间因患者年龄、体质不同而异，并与骨折的部位密切相关，部位密切相关，n n (2)(2)临床愈合标准：临床愈合标准：骨折断端局部无压痛；骨折断端局部无压痛；局部无纵向叩击痛；局部无纵向叩击痛；骨折断端无异常活动骨折断端无异常活动(主动主动(zh(zh dng)dng)或被动或被动)；x x线片显示骨折线线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折断端骨折线；模糊，有连续性骨痂通过骨折断端骨折线；外固定解除后，肢外固定解除后，肢体能达到以下要求者：上肢：向前伸手持重体能达到以下要求者：上肢：向前伸手持重lkglkg达达1 1分钟者；下肢：分钟者；下肢：不扶拐在平地连续行走不扶拐在平地连续行走3 3分钟，并不少于分钟，并不少于3030步；步；连续观察连续观察2 2周，周，骨折断端不发生畸形。骨折断端不发生畸形。n n (3)(3)骨性愈合标准：骨性愈合标准：具备上述临床愈合的所有条件；具备上述临床愈合的所有条件；x x线片显示骨线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界限消失。痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质骨界限消失。第四页，共二十页。三、康复三、康复(kngf)(kngf)治疗治疗n n (一一)作用作用n n 骨折愈合是骨连续性的恢复，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生骨折愈合是骨连续性的恢复，最后完全恢复原有骨结构和性能，是骨再生的过程的过程(guchng)(guchng)。从组织学和生理学的变化来看，骨折愈合可分。从组织学和生理学的变化来看，骨折愈合可分6 6期，即撞击期，即撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期及重建期。但是长时间制动会造期、诱导期、炎症期、软骨痂期、硬骨痂期及重建期。但是长时间制动会造成患者的心血管、呼吸、消化、泌尿等系统的功能下降和固定肢体的肿胀、成患者的心血管、呼吸、消化、泌尿等系统的功能下降和固定肢体的肿胀、肌肉萎缩、肌力和耐力下降、组织粘连、关节囊挛缩、关节僵硬等许多并发肌肉萎缩、肌力和耐力下降、组织粘连、关节囊挛缩、关节僵硬等许多并发症。如果患者长期卧床可产生焦虑、抑郁、对疼痛耐受力下降、失眠等反应，症。如果患者长期卧床可产生焦虑、抑郁、对疼痛耐受力下降、失眠等反应，严重者可出现幻觉和注意力及定向障碍。严重者可出现幻觉和注意力及定向障碍。n n 康复治疗的作用是协调骨折长期固定与运动之间的矛盾，预防或减少上述并发康复治疗的作用是协调骨折长期固定与运动之间的矛盾，预防或减少上述并发症的发生，控制或减轻组织肿胀，减轻肌肉萎缩，防止关节粘连僵硬，促进骨折症的发生，控制或减轻组织肿胀，减轻肌肉萎缩，防止关节粘连僵硬，促进骨折愈合，有利于患者的功能恢复，早日重返社会。愈合，有利于患者的功能恢复，早日重返社会。第五页，共二十页。(二)方法n n 根据骨折愈合过程，康复治疗可分为早期和后期两个阶段。l_早期骨折固定期肿胀和疼痛是骨折复位固定后最主要的症状和体征，持续性肿胀是骨折后致残的最主要原因(yunyn)(yunyn)。因此，早期治疗的目标主要是消除肿胀、缓解疼痛。第六页，共二十页。(1)主动主动(zh(zh dng)dng)运动：运动：n n是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴是消除水肿的最有效、最可行和花费最少的方法。主动运动有助于静脉和淋巴回流。回流。伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给予伤肢近端和远端未被固定关节的各个轴位上的主动运动，必要时给予助力。上肢应注意肩关节外展、外旋与手掌指关节屈伸运动；下肢应注意踝关助力。上肢应注意肩关节外展、外旋与手掌指关节屈伸运动；下肢应注意踝关节背屈运动。节背屈运动。骨折固定部位进行该部位肌肉有节奏的等量收缩练习，以防止骨折固定部位进行该部位肌肉有节奏的等量收缩练习，以防止(fngzh(fngzh)失用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后失用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合。例如股骨干骨折后采用腿石膏筒固定时，应进行股四头肌的等长收缩练习。等长收缩可以促进骨采用腿石膏筒固定时，应进行股四头肌的等长收缩练习。等长收缩可以促进骨折端紧密接触，克服分离趋势，并借助外固定物的三点杠杆作用所产生的反作折端紧密接触，克服分离趋势，并借助外固定物的三点杠杆作用所产生的反作用，维持骨折复位后的位置，防止用，维持骨折复位后的位置，防止(fngzh(fngzh)侧方移位及成角；侧方移位及成角；关节内骨折，常关节内骨折，常遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定遗留严重的关节功能障碍，为减轻障碍程度，在固定2 23 3周后，如有可能应每周后，如有可能应每日短时取下外固定装置，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐步增日短时取下外固定装置，在保护下进行受损关节不负重的主动运动，并逐步增加关节活动范围，运动后继续维持固定。这样可促进关节软骨的修复，利用相加关节活动范围，运动后继续维持固定。这样可促进关节软骨的修复，利用相应关节面的研磨塑形并减少关节内的粘连；应关节面的研磨塑形并减少关节内的粘连；对健肢与躯干应尽可能维持其正对健肢与躯干应尽可能维持其正常活动，可能时应尽早起床。必须卧床的患者，尤其是年老体弱者，应每日做常活动，可能时应尽早起床。必须卧床的患者，尤其是年老体弱者，应每日做床上保健操，以改善全身情况，防止床上保健操，以改善全身情况，防止(fngzh(fngzh)压疮、呼吸系统疾患等并发症。压疮、呼吸系统疾患等并发症。n n 第七页，共二十页。n n(2)患肢抬高：有助于肿胀消退，为了使抬高肢体(zht(zht)收效，肢体(zht(zht)的远端必须高于近端，近端要高于心脏平面。第八页，共二十页。n n(3)其他物理治疗：改善肢体血液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、减少粘连(zhnlin)(zhnlin)、防止肌肉萎缩以及促进骨折愈合。温热疗法：传导热疗(如蜡疗、中药熨敷)、辐射热疗(如红外线、光浴)均可应用；超短波疗法或低频磁疗，可使成骨再生区代谢过程加强，纤维细胞和成骨细胞提早出现。对软组织较薄部位的骨折(如手、足部骨折)更适合用低频磁场治疗，而深部骨折适用于超短波治疗。第九页，共二十页。n n 2后期骨折愈合期康复目标主要是消除残存肿胀，软组织，增加关节活动范围和肌力，重新(chngxn)(chngxn)训练肌肉的协调性和灵巧性。第十页，共二十页。(1)恢复恢复(huf)(huf)关节活动度：关节活动度：n n主动运动：受累关节进行各运动轴方向的主动运动，轻柔牵伸挛缩、粘连的组主动运动：受累关节进行各运动轴方向的主动运动，轻柔牵伸挛缩、粘连的组织。运动时应遵守循序渐进的原则，运动幅度逐渐增大。每个动作重复多遍，每织。运动时应遵守循序渐进的原则，运动幅度逐渐增大。每个动作重复多遍，每日数次；日数次；助力运动和被动运动：刚去除外固定的患者可先采用主动助动运动，助力运动和被动运动：刚去除外固定的患者可先采用主动助动运动，以后随着关节活动范围的增加而相应减少助力。对组织挛缩、粘连严重者，可使以后随着关节活动范围的增加而相应减少助力。对组织挛缩、粘连严重者，可使用被动运动，但被动运动方向与范围应符合解剖及生理功能，动作应平稳、缓和、用被动运动，但被动运动方向与范围应符合解剖及生理功能，动作应平稳、缓和、有节奏，以不引起明显疼痛为宜；有节奏，以不引起明显疼痛为宜；关节松动术：对僵硬的关节，可配合热疗进关节松动术：对僵硬的关节，可配合热疗进行手法松动。治疗师一手固定关节近端，另一手握住关节远端，在轻度牵引下，行手法松动。治疗师一手固定关节近端，另一手握住关节远端，在轻度牵引下，按其远端需要的方向按其远端需要的方向(前后、内外、外展内收、旋前旋后前后、内外、外展内收、旋前旋后)松动。使组成松动。使组成关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性范围内发生移动。如手掌关节的骨端能在关节囊和韧带等软组织的弹性范围内发生移动。如手掌(sh(sh uzhuzh ng)ng)指关节可有被动的前后滑动、侧向滑动、外展内收和旋前旋后滑指关节可有被动的前后滑动、侧向滑动、外展内收和旋前旋后滑动。对于中度或重度关节挛缩者，可在运动与牵引的间歇期，配合使用夹板，以动。对于中度或重度关节挛缩者，可在运动与牵引的间歇期，配合使用夹板，以减少纤维组织的回缩，维持治疗效果，随着关节活动范围的逐渐增加，夹板的形减少纤维组织的回缩，维持治疗效果，随着关节活动范围的逐渐增加，夹板的形状和角度也作相应的调整。状和角度也作相应的调整。n n 第十一页，共二十页。n n(2)(2)恢复肌力：逐步增加恢复肌力：逐步增加(zngji)(zngji)肌肉训练强度，引起肌肉肌肉训练强度，引起肌肉的适度疲劳。的适度疲劳。当肌力为当肌力为OOl l级时，可采用水疗、按摩、级时，可采用水疗、按摩、低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等；低频脉冲电刺激、被动运动、助力运动等；当肌力为当肌力为2 23 3级时，以主动运动为主，亦可进行助力运动。做助级时，以主动运动为主，亦可进行助力运动。做助力运动时，助力应小，防止用被动运动来替代助力运动；力运动时，助力应小，防止用被动运动来替代助力运动；当肌力为当肌力为4 4级时，进行抗阻练习。有关节损伤时，关级时，进行抗阻练习。有关节损伤时，关节活动应以等长收缩练习为主，以免加重关节损伤性反节活动应以等长收缩练习为主，以免加重关节损伤性反应。应。n n 第十二页，共二十页。n n(3)其他物理治疗：局部紫外线照射，可促进钙质沉积与镇痛。红外线、蜡疗可作为手法治疗前的辅助治疗，可促进血液循环、软化纤维(xinwi)(xinwi)瘢痕组织。音频电、超声波疗法可软化瘢痕、松解粘连。局部按摩对促进血液循环、松解粘连有较好作用。第十三页，共二十页。n n(4)恢复ADL能力及工作能力：可采用作业治疗和职业前训练，改善动作(dngzu)(dngzu)技能技巧，增强体能，从而恢复患者伤前的ADL及工作能力第十四页，共二十页。(三】常见骨折的康复三】常见骨折的康复(kngf)(kngf)要点要点n n 1 1肱骨干骨折骨折整复以后，使肱骨干骨折骨折整复以后，使用长臂管型石膏固定用长臂管型石膏固定(起于腋窝皱襞起于腋窝皱襞(zhub)(zhub)，止于掌指关节近端，止于掌指关节近端)于肘关于肘关节屈曲节屈曲9090。、前臂中立位，用颈腕吊。、前臂中立位，用颈腕吊带悬吊于胸前，胸侧壁应置衬垫以利带悬吊于胸前，胸侧壁应置衬垫以利于远骨折端外展，固定于远骨折端外展，固定8 81010周。周。n n 肱骨干中下肱骨干中下1 13 3骨折易合并桡神骨折易合并桡神经损伤。肱骨中段骨折不愈合率较经损伤。肱骨中段骨折不愈合率较高，应定期复查高，应定期复查x x线片，若骨折断线片，若骨折断端出现分离现象，应及时矫正。早端出现分离现象，应及时矫正。早期多做伸指、握拳、耸肩活动，避期多做伸指、握拳、耸肩活动，避免患者在直立位练习肩外展，预防免患者在直立位练习肩外展，预防发生肩关节和肘关节僵硬。发生肩关节和肘关节僵硬。n n 第十五页，共二十页。2，肱骨，肱骨(gngg(gngg)髁上骨折髁上骨折n n常发生于儿童，预后良好，但常容易合常发生于儿童，预后良好，但常容易合并血管神经损伤及肘内翻畸形。伸展型并血管神经损伤及肘内翻畸形。伸展型骨折复位后，石膏托固定患肢骨折复位后，石膏托固定患肢9090。肘屈。肘屈曲功能位曲功能位4 46 6周；屈曲型则固定于肘关周；屈曲型则固定于肘关节伸直节伸直(shn zh)(shn zh)位。治疗中应严密观察位。治疗中应严密观察有无血运障碍，其早期表现为剧痛、桡有无血运障碍，其早期表现为剧痛、桡动脉搏动消失、皮肤苍白、麻木及感觉动脉搏动消失、皮肤苍白、麻木及感觉异常，若处理不及时，可发生前臂肌肉异常，若处理不及时，可发生前臂肌肉缺血性坏死，造成严重残疾。外固定解缺血性坏死，造成严重残疾。外固定解除后，主动做肘关节屈伸练习，伸直除后，主动做肘关节屈伸练习，伸直(shn zh)(shn zh)型骨折主要练习屈肘位的肌肉型骨折主要练习屈肘位的肌肉等张收缩，屈曲型骨折主要练习伸肘位等张收缩，屈曲型骨折主要练习伸肘位肌肉等张收缩。禁止暴力被动屈伸活动，肌肉等张收缩。禁止暴力被动屈伸活动，引起肘关节周围更多软组织损伤，引成引起肘关节周围更多软组织损伤，引成血肿，以避免骨化性肌炎的发生。血肿，以避免骨化性肌炎的发生。n n 第十六页，共二十页。3尺桡骨尺桡骨(rog(rog)干双骨折干双骨折n n治疗较为复杂，预后差。稳定性骨折经复位后，石膏固定时间一般为810周，并根据临床(ln chun(ln chun)愈合程度而决定拆除时间，切勿过早。不稳定性骨折需手术切开复位内固定。外固定期间或骨折尚未愈合前，不宜进行前臂旋转练习。外固定解除后可逐步进行主动前臂旋转和腕关节屈伸练习。第十七页，共二十页。n n4 4股骨干骨折治疗中易出现各种股骨干骨折治疗中易出现各种并发症，可影响下肢负重及活动。并发症，可影响下肢负重及活动。康复重点是预防膝关节伸膝装置康复重点是预防膝关节伸膝装置粘连，应尽旱开始股四头肌肌力粘连，应尽旱开始股四头肌肌力练习和膝关节功能练习。在骨折练习和膝关节功能练习。在骨折未愈合前，禁止做直腿抬高运动。未愈合前，禁止做直腿抬高运动。术后次日即可开始股四头肌等长术后次日即可开始股四头肌等长收缩和踝关节主动活动和髌骨被收缩和踝关节主动活动和髌骨被动动(bidng)(bidng)活动。活动。股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角股骨骨折畸形愈合：其股骨干骨折成角畸形畸形1515。、旋转畸形。、旋转畸形2020。，或缩短畸。，或缩短畸形形225cm5cm，均应手术矫正。，均应手术矫正。第十八页，共二十页。5胫腓骨胫腓骨(fig(fig)干骨折干骨折n n治疗目的要求治疗目的要求(yoqi)(yoqi)恢复小腿长度恢复小腿长度以及纠正骨折断端间成角与旋转移以及纠正骨折断端间成角与旋转移位，以免影响日后膝、踝关节的负位，以免影响日后膝、踝关节的负重功能和发生创伤性关节炎。为了重功能和发生创伤性关节炎。为了保证下肢的功能不受影响，成人的保证下肢的功能不受影响，成人的患肢缩短应该患肢缩短应该1cm1cm，成角畸形应该，成角畸形应该1515。，两骨折端对位至少应在。，两骨折端对位至少应在2 23 3以上。膝关节保持伸直中立位，以上。膝关节保持伸直中立位，防止旋转。骨折固定后开始踝关节防止旋转。骨折固定后开始踝关节伸屈练习和股四头肌肌力练习。避伸屈练习和股四头肌肌力练习。避免平卧位练习直腿抬高，或者屈膝免平卧位练习直腿抬高，或者屈膝位练习主动伸膝，否则会产生骨折位练习主动伸膝，否则会产生骨折端剪力、成角、扭转应力，从而影端剪力、成角、扭转应力，从而影响骨折愈合。根据骨折愈合程度，响骨折愈合。根据骨折愈合程度，可扶双拐逐渐分级负重练习。可扶双拐逐渐分级负重练习。第十九页，共二十页。内容(nirng)总结第六章骨关节病损的康复第一节骨折的康复。4畸形 骨折移位大者可出现肢体畸形，这是由于骨折断端移位较大造成的。如果骨折断端对位不完全，或对位差，有轻度成角畸形，但骨折愈合后不会影响肢体功能，称之为功能复位。x线片显示骨痂通过骨折线，骨折线消失或接近消失，皮质(pzh)骨界限消失。骨折固定部位进行该部位肌肉有节奏的等量收缩练习，以防止失用性肌萎缩，并使骨折端挤压而有利于骨折愈合第二十页，共二十页。