心脏的体格检查.doc

心脏检查
一、 视诊
1、 心前区隆起与凹陷。
2、 心尖搏动：正常位置；
　 　　 　 　 移位：横膈、纵隔、心脏增大、体位改变;
　 　　 　 强度与范围得改变；
　　 　 　 　　 负性心尖搏动。
3、 心前区异常搏动:胸骨左缘第三、四肋间搏动；
　 　 　 　 　　 　剑突下搏动：鉴别右心室搏动与腹主动脉搏动;
心底部异常搏动：胸骨左缘或右缘第二肋间。
二、 触诊
1、 心尖搏动与心前区搏动:与视诊互补。心前区抬举性搏动。
2、 震颤： 　 　
　心前区震颤得临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右缘第二肋间
胸骨左缘第二肋间
胸骨左缘第３~4肋间
胸骨左缘第二肋间
心尖区
心尖区
收缩期
收缩期
收缩期
连续性
舒张期
收缩期
主动脉瓣狭窄
肺动脉瓣狭窄
室间隔缺损
动脉导管未闭
二尖瓣狭窄
重度二尖瓣关闭不全
3、 心包摩擦感：胸骨左缘第四肋间,前倾坐位、呼气末更明显。
三、 叩诊
1、 叩诊顺序：先左后右、由下而上、由外向内.
2、 正常心相对浊音界距胸骨中线距离及各部组成
右界(ｃ m）
肋间
左界（c ｍ)
2~3（升主动脉与上腔静脉）
(右心房)
2～３
3～4
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
2～3 　　 （肺动脉段）
3、5～4、5 (左心耳）
(左心室)
5～6
7~9
　　 　　 (左锁骨中线距胸骨中线为8~１0cｍ）
3、 心浊音界改变得临床意义：心脏移位、房室增大、心包积液.
① 左心室增大：心界向左下增大(靴形心）;
② 右心室增大：心界向左右增大，向左显著，但不向下增大；
③ 左、右心室增大：心界向左右增大，且左界向左下增大(普大型）;
④ 左心房增大或合并肺动脉段扩大：胸骨左缘第２、3肋间心界增大，
心腰饱满（梨形心/二尖瓣型)。
⑤ 心包积液：心界向两侧增大且随体位改变,坐位烧瓶形,卧位心底部浊音界增宽.
四、 听诊
1、 听诊体位：平卧位或坐位;疑有二尖瓣狭窄,取左侧卧位；疑有主动脉瓣关闭不全，取前倾坐位。
2、 各瓣膜听诊区及听诊顺序: a、二尖瓣区——心尖搏动最强点(心尖区)；
　 　 　 　 b、肺动脉瓣区-—胸骨左缘第２肋间；
　　　 　　 　 　 　　 　 　　 c、主动脉瓣区—-胸骨右缘第2肋间；
　 　 　　 　 　 　 d、主动脉瓣第二听诊区——胸骨左缘第3肋间；
　 　　 　 ｅ、三尖瓣区——胸骨下段左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
３、听诊内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。
　 ① 心率：正常成人6０～1００次。
　 　 　 成人〉1０0次/分,婴幼儿〉150次／分,为心动过速;〈６0次/分,为心动过缓。
　 ② 心律:窦性心律不齐；
　 期前收缩;
　心房颤动:心律绝对不规则，第一心音强弱不等，心率快于脉率(脉搏短绌）。
③ 正常心音:S1与Ｓ２得鉴别（下表），S3:健康儿童及青少年可及,S4：病理性,高血压、肥厚性心肌病.

标志
机制：瓣膜
起源学说
特　 点
音调
强度
性质
历时
心尖搏动
最响部位
Ｓ1
心室收缩
开始
二、三尖瓣
关闭
较低
较响
较钝
较长
0、１s
同时
心尖部
S２
心室舒张
开始
主、肺动脉瓣
关闭
较高
较S１低
较S1
清脆
较短
0、０8s
之后
心底部
S３
心室舒张
早期Ｓ2之后
０、12-０、18s
血流冲击心
室壁（心室
充盈音)
低
弱
重浊
而低
钝
短
０、04s

心尖部及内
上方，仰卧
或左侧卧，
呼气末
Ｓ４
S１之前
(收缩期前）
心房收缩
震动　
低
很弱
沉浊

心尖部及内侧
④　心音改变
A、心音强度改变
　 　 　 S1增强：二尖瓣狭窄;高热、贫血、甲亢；完全性房室传导阻滞(大炮音）
S1 S１减弱：二尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全、P-R间期延长；心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭
S1强弱不等：房颤;完全性房室传导阻滞(大炮音)
Ｓ2 ＝ A2　+ P2
原理：源于循环阻力增加或血流量增加
Ｓ2增强 　A2 增强:高血压、动脉粥样硬化
S2　 　 　 　　 P2 增强:肺心病、左向右分流得先心病
　　　 　　 原理:源于循环阻力减少或血流量减少,瓣膜关闭不全、低血压
S２减弱 Ａ２减弱:主动脉瓣狭窄或关闭不全
P２减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全
B、心音性质改变：钟摆律或胎心律
　 　钟摆律：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等,间隔均匀，有如钟摆得嗒声音，故称钟摆律。
若同时有心动过速,心率120次/ｍiｎ以上，酷似胎儿心音称为胎心律。
临床意义:主要由于心肌有严重病变,心肌收缩无力，第一心音得低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞。
C、心音分裂
Ｓ1分裂： 　生理 儿童与青少年
病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等
Ｓ2分裂:　 生理　 儿童与青少年
病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排血时间延长
生理性分裂
通常分裂(P2落后于A2）:
右室射血延长：完右,肺动脉瓣狭窄,二尖瓣狭窄；
左室射血缩短:二尖瓣关闭不全，室间隔缺损。
固定分裂:房间隔缺损
反常分裂(逆分裂 即Ａ2落后于P2）：完左，主动脉瓣狭窄,重度高血压.
　 　⑤ 额外心音
Ａ、舒张期额外心音
奔马律：Ｓ2之后出现得响亮得额外心音,心率常增快，每分钟在１00次以上。与S1、S２所组成得韵律如奔弛得马蹄声。
舒张早期奔马律:实为病理性S３，出现在舒张中期，短促而低调
收缩期前奔马律：S1之前出现一附加得声音与S1、S2组成奔马律。此音较低钝,为病理性S4
重叠型奔马律：舒张早期奔马律与收缩期前奔马律在心率相当快时互相重叠所引起
开瓣音：二尖瓣狭窄;S2后0、07s,音调高、响度强、时限短促得尖锐拍击性附加音
心包扣击音：舒张早期附加音，Ｓ2后0、1s,心尖区与胸骨下段左缘，见于缩窄性心包炎.
肿瘤扑落音:性质类似开瓣音,但出现时间较晚,音调较低，且随体位改变,心尖内侧。
Ｂ、收缩期额外心音
收缩早期喷射音：收缩早期紧随第一心音之后，音调高而锐,清脆呈爆裂样声音
收缩中、晚期喀喇音：非喷射性,性质与前相同,常见于二尖瓣脱垂，
收缩中、晚期喀喇音 + 收缩晚期杂音= 二尖瓣脱垂综合征
　 　 C、医源性额外心音：人工瓣膜音,人工起搏音.
　 　 ⑥ 杂音
最响得部位
传导方向
听诊要点 　 杂音发生得时间
杂音得性质
强度与形态
杂音与呼吸、运动及体位得关系
　 A、最响得部位:往往就就是杂音发生得部位
心尖区-二尖瓣病变
主动脉瓣区—主动脉瓣病变
肺动脉瓣区—肺动脉瓣病变
胸骨左缘3、4肋间得粗糙收缩期杂音—VSD
B、传导方向:MＲ—左腋下，AS－颈部,MS-无传导
C、杂音发生得时间：首先识别S１与S２,此点对判断瓣膜病变得性质有重要意义.
收缩期杂音：器质性、功能性;
舒张期杂音:器质性
连续性杂音:器质性
双期杂音
早期、中期、晚期、全期。
MS：舒张中晚期 MＲ：全收缩期
Ｄ、杂音得性质：主要决定于心脏杂音得音色与音调（声波得频率）。
音调（柔与、粗糙）:功能性杂音往往柔与,器质性杂音往往粗糙。
音色：吹风样、隆隆样、雷鸣样、机器样、喷射样、叹气样、乐音样、鸟鸣样等。
E、强度与形态
杂音得强度:即杂音得响度及其在心动周期中得变化。Levine ６级分级法用于收缩期,舒张期不分级，也可分为轻、中、重。
杂音得形态：就是指在心动周期中杂音强度得变化规律.用心音图记录类型：
递增型：MS;递减型:AR;递增递减型:菱形 ＡS；连续型:高峰在S２处，下一个S1前消失　PDA；一贯型：ＭＲ.
F、杂音与呼吸、运动及体位得关系
体位：左侧卧位－ＭＳ↑，坐位前倾－AＲ↑，由卧位或下蹲改为站立(回心血量减少）:MR、TＲ、AR、PＳ、PR↓，ＨOCＭ↑;
呼吸：深吸气(回心血量增加）:ＴS、TR、ＰＳ、PＲ↑；
Vａlsａｖa 动作:HＯＣM↑。
运动: 使杂音增强
G、杂音得临床意义:有重要价值，但并非必备条件,分：功能性杂音与器质性杂音。
功能性杂音:生理性杂音、无害性杂音、相对性杂音：有临床意义（与器质性杂音可合称病理性杂音）。
器质性杂音：收缩期杂音与舒张期杂音。
收缩期杂音得临床意义：
二尖瓣区
功能性:运动、发热、贫血、妊娠、甲亢.特点：柔与、吹风样、短促、2/6级、局限。
相对性:左室扩大引起相对关闭不全.高心病、冠心病、贫血性心脏病、扩心病。
器质性：风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂。特点:粗糙、吹风样、高调、全收缩期、3/６级以上、向腋下传导.
主动脉瓣区
器质性：主动脉瓣狭窄。特点:A2减弱、喷射性、响亮、粗糙，常有震颤、向颈部传导。
相对性:升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。特点:Ａ２增强、杂音柔与。
肺动脉瓣区
生理性:尤多见于儿童及青少年。特点:柔与、吹风样、短促、2/6级以下
相对性: 肺血增多或肺动脉高压引起肺动脉扩张产生肺动脉瓣相对性狭窄。见于:ASD、二尖瓣狭窄。
器质性：肺动脉瓣狭窄。特点:P2减弱、喷射性、响亮、粗糙、常有震颤。
三尖瓣区
相对性：右室扩大引起三尖瓣相对关闭不全。柔与、吹风样、短促、3/６级以下,吸气增强,右室扩大时杂音可移向心尖.
器质性:极少见。可伴有颈静脉及肝脏得收缩期博动
胸骨左缘３、４肋间：室间隔缺损(VＳＤ)、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）。
舒张期杂音得临床意义:
二尖瓣区
器质性：二尖瓣狭窄。Ｓ1亢进、心尖区舒张中晚期隆隆样杂音、递增型、震颤。
相对性：重度主动脉瓣关闭不全（Austin Fｌｉnt 杂音)。
二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音得鉴别

器质性
相对性
杂音特点
粗糙，呈递增型,为舒张中晚期杂音,常伴震颤
柔与,递减型,为舒张早期杂音，无震颤
拍击性S1
常有
无
开瓣音
可有
无
心房颤动
常有
无
X线心影
呈二尖瓣型,右室、左房增大
呈主动脉型，左室增大
主动脉瓣区：各种原因得主动脉瓣关闭不全:风湿性主动脉瓣关闭不全、先天性主动脉瓣关闭不全、特发性主动脉瓣脱垂、梅毒性升主动脉炎、Ｍaｒfan 综合征。
坐位前倾、主动脉瓣第二听诊区最清楚;舒张早期、递减型、叹气样、向胸骨左缘及心尖传导。
肺动脉瓣区
相对性：肺动脉扩张。P2亢进、递减型、吹风样、柔与，称Graｈａm　Ｓtｅｅll 杂音，见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。
器质性:极少
三尖瓣区：胸骨左缘4、5肋间隆隆样，三尖瓣狭窄。
连续性杂音得临床意义
动脉导管未闭:胸骨左缘第2肋间，机器样伴震颤
收缩期生理性与器质性杂音得鉴别要点
鉴别点
生理性
器质性
年龄
儿童、青少年多见
不定
部位
肺动脉瓣区、心尖区
不定
性质
柔与、吹风样
粗糙吹风样、高调
持续时间
短促
较长、常全收缩期
强度
一般３/6级以下
一般３/6级以上
震颤
无
3／６级以上常伴有
传导
局限、传导不远
传导远而广
⑦ 心包摩擦音:心包脏、壁两层因炎症渗出,表面变得粗糙,而在心脏收缩或舒张时发生摩擦所发生。
音质粗糙、高调、搔抓样、很近耳，与心搏一致，收缩期与舒张期均能听到,来回性，与呼吸无关，见于各种感染性心包炎、或AＭI、SLE、尿毒症等。