学术讨论—一例典型曲霉菌感染病例分享.pptx

病例(bngl)汇报第一页，共五十二页。目录(ML)PART ONEPART ONE病史资料PART TWOPART TWO辅助资料PART THREEPART THREE治疗过程PART FOURPART FOUR治疗过程中的疑惑第二页，共五十二页。PART ONEPART ONE病史资料1 1第三页，共五十二页。ONEONE病史资料沈，男性，54岁2017年12月24日因“高处坠落致颈部疼痛，双下肢不能活动4小时”入院(r yun)。既往史：否认“高血压、糖尿病、脑卒中、肝炎”等病史，否认手术史、输血史。过敏史：有蚕蛹、海鲜过敏史，无药物过敏史。个人史/婚育史/家族史均无殊。患者(hunzh)第四页，共五十二页。ONEONE病史资料患者于2017年12月24日不慎高处后翻坠落，头颈部着地，颈部疼痛明显，双下肢不能移动伴有全身多处擦伤。由120送至当地医院，CT提示C1及胸骨骨折，予以(yy)甲强龙400mg静滴，扩容补液，因病情危重，转运至我院急诊科。经多学科会诊后，收住重症医学科继续抢救治疗。病程中神志清楚，无恶心呕吐，未见活动性大出血。起病及院前抢救(qingji)过程第五页，共五十二页。ONEONE病史资料-入院体检0102一般查体：神志清楚，气管居中。胸廓(xingku)未见反常呼吸，胸部压痛（-）。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征（-），移动性浊音（-）。全身多处擦伤。生命(shngmng)体征：BP:82/56mmHg，P:69次/分，R:21次/分，T:36.0，SPO2 98%（鼻导管吸氧3L/min）心肺听诊：两肺呼吸(hx)音清，未闻及干湿啰音。心率69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。神经系统及四肢检查：双侧瞳孔2mm，光反应灵敏。颈软，脑膜刺激征（-），双侧巴彬斯基征（-）。双乳头连线平面以下感觉丧失，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级，四肢未见畸形。0304第六页，共五十二页。PART TWOPART TWO辅助资料2 2第七页，共五十二页。TWOTWO辅助资料-实验室检查入院(r yun)三大常规及血生化入科动脉血气AB血常规：血红蛋白120g/L，红细胞3.7*1012/L，白细胞8.77*109/L，血小板99.0*109/L，中性(zhngxng)粒细胞 8.1*109/L，中性粒细胞%92.4%，淋巴细胞 0.38*109/L，淋巴细胞%4.3%。尿常规：正常。粪便常规：正常。肌酸激酶 981U/L，肌酸激酶同工酶 52U/L，淀粉酶 86U/L，乳酸脱氢酶 468U/L，血肌酐 46mmol/L，尿素氮 7.9mmol/L，谷丙转氨酶 19.5U/L，白蛋白37.0g/L，总蛋白 60.2g/L。PH 7.386，PO2 99.3mmHg，PCO2 40.3mmHg，HCO3 25.3mmol/l，BE 0mmol/l，Lac 0.92mmol/l。第八页，共五十二页。辅助资料(zlio)-影像学检查TWOTWO12月24日胸部(xin b)CT1、两肺上下叶、右中叶后部炎性改变(gibin)，两侧胸腔少量积液；2、胸骨及右侧第1、2肋骨，左侧第1肋骨骨折。第九页，共五十二页。TWOTWO辅助(fzh)资料-影像学检查12月27日颈、胸椎(xingzhu)CT1、寰椎右侧块、右侧横突、左侧前弓、后弓多发骨折，骨折线累积(lij)右侧横突孔，寰枢关节半脱位2、C5、6椎体轻度后前移位，C7左侧椎弓峡部、关节突、横突及椎板骨折，C5-C7右侧横突骨折3、T1-T4椎体骨折，T2椎体爆裂骨折伴生理曲度成角错位畸形，骨块后移进入椎管，T2椎管骨性狭窄，对应脊髓损伤，T2两侧椎弓根及峡部骨折，T3、4左侧椎板及横突骨折第十页，共五十二页。TWOTWO辅助资料(zlio)-影像学检查12月27日颈、胸椎(xingzhu)CT第十一页，共五十二页。TWOTWO辅助(fzh)资料-影像学检查12月27日颈、胸椎(xingzhu)MR1、C1、C7、T1-4及T12、L1、2椎体及附件(fjin)散在骨髓水肿，T2椎体压缩性骨折，骨块后移，相应椎管狭窄，脊髓受压，C7-T5脊髓信号异常，考虑脊髓损伤 2、T9、10椎间盘稍膨隆 3、颈后部、胸背部及椎旁软组织肿胀。第十二页，共五十二页。TWOTWO入院诊断一、多发性损伤脊柱脊髓损伤第一颈椎骨折颈髓损伤胸椎骨折（T1-4)胸髓损伤伴截瘫胸部损伤胸骨骨折多发性肋骨骨折肺挫伤二、脊髓休克第十三页，共五十二页。TWOTWO 辅助资料-病情评估入院24小时APACHE评分9分，预计死亡率 4.92%。创伤CRASHPLAN评估：C（心脏）：患者心率及心律正常，心音听诊正常，血压偏低，需小剂量去甲肾上腺素维持；R（呼吸）：呼吸偏促，SPO2正常，入科动脉血气提示无呼吸衰竭，但影像学检查提示存在肺挫伤；A（腹部）：腹部查体及影像学检查未见异常；S（脊柱）：患者颈椎、胸椎多处椎体骨折（C1、T1-T4），T2椎体爆裂性骨折，对应椎管狭窄。H（头颅）：未见开放性创口，CT颅内未见出血；P（骨盆）：无骨盆骨折；L（四肢）：四肢未见畸形，双上肢肌力4级，双下肢肌力0级；A（血管）：无大血管损伤依据，需密切观察(gunch)；N（神经）：双乳头平面以下感觉散失，双侧巴彬斯基征（-）。第十四页，共五十二页。TWOTWO辅助资料-病情评估损伤严重(ynzhng)度评分（AIS-ISS）：ISS为35分，评价为严重损伤，病死率明显增高。部位部位头颈部部胸部胸部面部面部腹部及腹部及盆腔盆腔四肢及四肢及骨盆骨盆体表体表AIS分值3分5分1分1分1分1分AIS 90评分(png fn)（简明损伤评分(png fn)）ISS评分（创伤(chungshng)严重度评分）=3个不同部位最高AIS分值的平方和。该患者ISS为35分轻伤：ISS 16分 重伤：ISS 16分 严重损伤：ISS25分。ISS20分，病死率明显升高。第十五页，共五十二页。PART THREEPART THREE关于治疗3 3第十六页，共五十二页。早期综合抢救治疗手术治疗及围手术期管理2017年12月24日-2018年1月4日抗感染治疗2018年1月5日-1月8日2018年1月9日-2月27日第十七页，共五十二页。THREETHREE 早期综合抢救治疗1、ICU中心监护，特级护理。2、卧床，颈托固定，避免二次损伤。3、吸氧，鼓励患者咳痰。4、因患者在外院已行激素冲击治疗，故予以甘露醇150ml+地塞米松5mg q8h静滴，减轻脊髓水肿。5、建立深静脉通路，持续液体复苏，小剂量去甲肾上腺素维持续血压，改善组织灌注。6、因患者存在肺挫伤及多处皮肤擦伤，故使用头孢西丁抗感染。7、TAT预防破伤风，泮托拉唑预防应激性溃疡，纠正电解质紊乱等。第十八页，共五十二页。THREETHREE 手术治疗及围手术期管理1、入院后完善胸部及颈椎、胸椎CT三维重建及颈、胸椎MR检查。2、脊柱外科会诊认为有明确手术指征，胸外科会诊后认为胸骨骨折及肋骨骨折可保守治疗。3、1月6日在全麻下行“T2爆裂性骨折伴截瘫后路减压复位椎弓根螺钉内固定+后外侧植骨融合术”，术中出血1500ml，术中输红细胞悬液4.5u，新鲜冰冻血浆350ml，自体血回输洗涤红细胞700ml。4、术后患者出现高热，血压下降，感染指标及血乳酸快速上升，排除活动性出血后，考虑存在感染性休克（血行？），予以积极液体复苏，调整抗生素方案（1月7日凌晨停用头孢孟多，改为哌拉西林他唑巴坦，1月7日下午更改为美罗培南联合去甲万古霉素）。患者体温逐步(zhb)降至正常，循环改善，休克逐步(zhb)纠正。5、术后患者截瘫平面及四肢肌力改善不明显。1月8日经评估后拔除气管插管，撤离呼吸机，当日面罩低流量吸氧下呼吸循环稳定。第十九页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗患者(hunzh)1月8日撤机拔管，夜间脉氧饱和度稳定，1月9日查房时患者诉胸闷闭气，很快出现口唇及四肢末梢紫绀，SPO2 下降至30%。查体：意识转浅昏迷，右侧胸廓抬起不明显，听诊右肺呼吸音低。急性(jxng)呼吸衰竭气管插管机械(jxi)通气急性肺栓塞？肺部感染加重？第二十页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗患者气管(qgun)插管，机械通气后，FIO2 100%供氧下SPO2上升缓慢，顽固性低氧血症，伴有血压快速下降，心率100次/分，动脉血气提示I型呼吸衰竭，纤维支气管镜检查主气道内未见明显痰栓。D-二聚体检查阴性，心电图未见右心负荷增高表现。肺栓塞Wells评分(png fn)2.5分肺栓塞改良Geneva评分5分因患者氧合功能差，无法急诊行CTPA确诊，根据肺栓塞wells及Geneva评分中度可疑(ky)，故予以低分子肝素2500iu q12h抗凝治疗。后期复查CTPA未见血栓。第二十一页，共五十二页。THREETHREE肺部影像学变化(binhu)2017年12月24日2018年1月11日第二十二页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗12月24日-12月29日头孢西丁；12月29日因头孢西丁缺货，更改为头孢孟多；1月6日术后出现(chxin)感染性休克，抗生素调整为美罗培南+去甲万古霉素1月11日肺部CT提示左上肺小空洞(kngdng)，双肺少许炎症是否(sh fu)调整抗生素？第二十三页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗针对(zhndu)术后感染性休克治疗评价第二十四页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗针对术后感染性休克治疗(zhlio)评价第二十五页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗细菌学培养(piyng)结果1月11日痰培养(piyng)：曲霉菌生长 1月13日痰培养：培养3天无细菌生长；复查(fch)1月7日送检双份血培养 1月13日双份血培养结果（-）。1月15日导管血培养：头状葡萄球菌（美罗培南耐药，万古霉素敏感）1月15日双份外周血培养结果（-）。结论：患者术后出现感染性休克，使用去甲万古霉素联合美罗培南抗感染有效，考虑血行感染，头状葡萄球菌致病可能性大，肺部是否曲霉菌感染不能确诊，可动态复查。1月17日将美罗培南降档为舒普深，1月19日因休克纠正，血培养转阴，停用去甲万古霉素。第二十六页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗患者(hunzh)血行感染控制满意后，为何始终存在发热？是否存在(cnzi)未控制的感染源？第二十七页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗A、是否血行感染(gnrn)有反复？体内已无深静脉导管，1月24日双份 外周血培养(piyng)为阴性B、肺部感染(gnrn)？1、胸部CT提示右肺下叶实变，左肺上叶不规则空洞明显扩大，考虑真菌感染；2、1月19日痰培养出仅对舒普深敏感的鲍曼不动杆菌；3、1月11日痰培养：曲霉菌生长。C、同时排除尿路感染、手术切口感染。第二十八页，共五十二页。THREETHREE肺部影像学变化(binhu)2018年1月11日2018年1月23日第二十九页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗侵袭性曲霉菌感染(gnrn)应重点考虑根据美国感染病学会（IDSA）2016版曲霉菌诊治指南(zhnn)，体液送检真菌培养及肺部CT检查为强烈推荐。该患者曲霉菌感染诊断明确，根据指南推荐，使用伏立康唑抗真菌治疗。1月23日开始(kish)使用伏立康唑0.3g q12h第三十页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗使用(shyng)伏立康唑后数日内患者体温下降并不明显第三十一页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗伏立康唑+舒普深伏立康唑+舒普深+替加环素第三十二页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗1月24日痰培养(piyng)：鲍曼不动杆菌（全耐药）；1月27日痰培养:肺炎克雷伯菌（仅对替加环素、SMZ）抗生素调整：在使用伏立康唑联合(linh)舒普深方案抗感染下，仍出现明显粒系及红系细胞减少，体温持续发热，考虑严重感染未控制，结合痰培养结果，1月26日在原有方案基础上加用替加环素，1月28日因舒普深疗程已到予以停用。第三十三页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗1月26日-2月12 抗生素方案(fng n)曲霉菌伏立康唑肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌替加环素治疗效果(xiogu)满意第三十四页，共五十二页。THREETHREE体温变化体温(twn)基本波动在摄氏度内第三十五页，共五十二页。THREETHREE血常规变化第三十六页，共五十二页。THREETHREE降钙素原变化第三十七页，共五十二页。THREETHREE肺部影像学变化(binhu)2018年1月23日2018年1月29日第三十八页，共五十二页。THREETHREE肺部影像学变化(binhu)2018年1月29日2018年2月9日第三十九页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗1月26日-2月12日替加环素+伏立康唑方案治疗期间，体温未再出现(chxin)高热，感染指标正常，未再出现(chxin)粒系及红系细胞减少，肺部影像学逐步吸收，患者开始间断脱离呼吸机。疗效(lioxio)满意患者期间多次痰培养(piyng)出肺炎克雷伯菌（仅对替加环素及SMZ敏感），已适当延长替加环素疗程，共17日。2月12日停用替加环素，保留伏立康唑第四十页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗患者(hunzh)停用替加环素后再次出现粒系细胞减少第四十一页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗使用(shyng)替加环素，停用伏立康唑伏立康唑+舒普深停用替加环素第四十二页，共五十二页。THREE THREE 抗感染治疗 原因原因010203是否(sh fu)存在新病原体？曲霉菌感染(gnrn)未控制？替加环素疗程(liochng)不够？第四十三页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗痰培养结果仍为多重耐药的肺炎(fiyn)克雷伯菌，药敏结果与前一致。未培养出新的细菌。第四十四页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗尿培养出：奇异(qy)变形菌。第四十五页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗2月19日再次使用替加环素，停用伏立康唑，但患者症状并未缓解，体温高热，反复呼吸急促发作，无法脱离呼吸机，粒系细胞无上升(shngshng)趋势。故2月23日再次使用伏立康唑，并根据尿培养结果联合舒普深治疗，2月24日停用替加环素。第四十六页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗患者在2月23日再次使用伏立康唑后，体温逐渐降至正常。2月27日患者自动(zdng)出院。第四十七页，共五十二页。THREETHREE 抗感染治疗-抗生素使用总结术前二代(r di)头孢（12月24日-1月6日）术后血行感染(gnrn)美罗培南（1月7日-1月17日）去甲(q ji)万古霉素（1月7日-1月19日）肺部侵袭性曲霉菌感染 伏立康唑（1月23日-2月19日）（2月23日-2月27日）肺部肺炎克雷伯杆菌治疗 替加环素（1月26日-2月12日）（2月19日-2月24日）第四十八页，共五十二页。PART FOURPART FOUR治疗过程中的疑惑4 4第四十九页，共五十二页。FOURFOUR治疗过程中的几点疑惑0102030405疑惑(yhu)患者病程中为何2次出现粒系细胞(xbo)下降？是否存在(cnzi)未覆盖的病原体？如何对待1月11日痰培养曲霉菌？伏立康唑个体化治疗脊髓损伤患者激素应用的时机及时限第五十页，共五十二页。THANK YOU2018第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结病例汇报。个人史/婚育史/家族史均无殊。1、两肺上下叶、右中叶后部炎性改变，两侧胸腔少量积液。A（腹部）：腹部查体及影像学检查未见异常。H（头颅）：未见开放性创口，CT颅内未见出血。P（骨盆）：无骨盆骨折。AIS 90评分（简明损伤评分）。ISS评分（创伤(chungshng)严重度评分）=3个不同部位最高AIS分值的平方和。2、脊柱外科会诊认为有明确手术指征，胸外科会诊后认为胸骨骨折及肋骨骨折可保守治疗。伏立康唑+舒普深+替加环素第五十二页，共五十二页。