第三十一章-肠梗阻.ppt

开学开学(ki xu)(ki xu)啦！啦！第一页，共五十三页。肠梗阻 第二页，共五十三页。目的目的(md)(md)m1熟悉肠梗阻的病因和分类、病理生理，掌握其临床表现、诊断和治疗原则。m2熟悉粘连(zhnlin)性肠梗阻、肠扭转、肠套叠的临床表现、诊断和治疗原则。m3了解小肠肿瘤、肠息肉病的临床表现、诊断和治疗。m4了解肠炎性疾病的诊断和治疗。第三页，共五十三页。定义定义(dngy)(dngy)：m肠内容物不能正常运行，肠内容物不能正常运行，顺利通过顺利通过(tnggu)(tnggu)肠道肠道m肠管解剖、功能异常；全身功能紊乱第四页，共五十三页。（一）病因（一）病因(bngyn)(bngyn)和分类和分类m（1）肠腔堵塞(ds)：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。第五页，共五十三页。（一）病因（一）病因(bngyn)(bngyn)和分类和分类m（2）肠管(chnggun)受压：肠粘连(最常见)、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫、索带压迫等。第六页，共五十三页。肠套叠肠套叠第七页，共五十三页。m（3）肠壁病变(bngbin)：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。第八页，共五十三页。m（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射(fnsh)致肠管痉挛。第九页，共五十三页。总结总结(zngji)(zngji)第十页，共五十三页。分类分类(fn li)(fn li)分类依据分类依据具体分类具体分类（1）病因机械性：器质性原因使肠腔狭小；动力性：主要是肠麻痹而无器质性肠腔狭窄，十分多见；其次是阵发性肠痉挛。（2）肠壁有无血运障碍单纯性：肠内容通过受阻，无肠管血运障碍；绞窄性：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。第十一页，共五十三页。分类依据分类依据具体分类具体分类（3）梗阻部位高位：空肠上段以上；低位：回肠末端和结肠。（4）梗阻程度完全性：完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻；不完全性：仅部分不能通过。（5）发展过程急性，多见；慢性，多为低位结肠梗阻。第十二页，共五十三页。临床表现临床表现m1.临床表现共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。m（1）症状痛、吐、胀、闭。m1）腹痛：m机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴m肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。m剧烈的持续性腹痛绞窄性肠m梗阻(gngz)。m胀痛麻痹性肠梗阻。第十三页，共五十三页。m2）呕吐：m早期(zoq)反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。m后期反流性。m高位早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容；m低位迟、次数少、吐出物多、可为粪性。m麻痹性溢出性呕吐。呕吐呕吐：部位：部位(bwi)(bwi)越高呕吐越早且频繁越高呕吐越早且频繁第十四页，共五十三页。腹痛腹痛(f tn)，伴有肠鸣，伴有肠鸣第十五页，共五十三页。m3）腹胀：m高位不明显(mngxin)；m低位及麻痹性全腹显著腹胀；m肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。腹胀：程度与梗阻腹胀：程度与梗阻(gngz)部位有部位有关关第十六页，共五十三页。临床表现临床表现4）排便排气停止：完全性：不再排便排气。高位(o wi)梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。第十七页，共五十三页。（2 2）体征）体征m机械性肠梗阻：可见肠型、(逆)蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。m绞窄性腹膜刺激征，可触及肿块。m麻痹性主要是腹膨隆，而无上述体征。m全身情况(qngkung)：梗阻晚期或绞窄性肠梗阻唇干舌燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征；脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发凉等中毒休克征象。第十八页，共五十三页。第十九页，共五十三页。第二十页，共五十三页。m望：机械性肠型、蠕动波 扭转不对称 麻痹均匀m触：单纯性压痛、无腹膜刺激征 绞窄固定(gdng)压痛、腹膜刺激征 蛔虫条索团块m叩：移动浊音（+）m听：机械性肠鸣音,气过水声,金属音 麻痹性or消失m直肠指检：肿瘤第二十一页，共五十三页。（3 3）影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)m立位腹部透视或X线平片。m可见多数液气平面。m空肠黏膜(ninm)环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。m结肠：有结肠袋形。m疑有肠套叠：钡灌肠摄片。mCT：排除肿瘤。第二十二页，共五十三页。第二十三页，共五十三页。第二十四页，共五十三页。（4 4）实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)：m单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重(jizhng)，有血液浓缩。m绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便潜血试验（+）。第二十五页，共五十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)1、Yes or No?:痛吐胀闭痛吐胀闭、肠型、蠕动波、肠鸣音，X线；注意鉴别：输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、坏 死性胰腺炎、肠痉挛2 2、机械性、机械性oror动力性动力性?：麻痹性继发（手术(shush)、感染、出血）X线机械性无结肠全部胀气第二十六页，共五十三页。各种类型肠梗阻的特点(tdin)1.单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别鉴别要点鉴别要点 单纯性单纯性 绞窄性绞窄性 全身情况 发病 腹痛 呕吐 呕吐物触诊肠鸣音腹腔穿刺 X线 轻度脱水征 渐起阵发性高位频繁、胃肠减压后可缓解胃肠液无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢肠鸣音亢进，呈气过水音（-）有液平 重病容，脱水明显 急骤，易致休克持续、剧烈 早、频繁，胃肠减压后不缓解 可为血性液有腹膜刺激征，无肿物可及？不亢进，或消失可得血性液孤立、胀大的肠袢 第二十七页，共五十三页。【补充】七版外科学关于绞窄性肠梗阻的表述下列情况，考虑绞窄性肠梗阻可能：1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。3.有明显腹膜刺激征和全身(qun shn)炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。6.积极非手术治疗无效。7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。第二十八页，共五十三页。怎么记？原创记忆口诀（汤以恒老师）腹痛剧烈持续疼，呕吐出现早重频。腹胀偏偏不对称，大便呕吐为血性。早期休克治无效，腹膜(fm)刺激体温升。孤立肠袢片中见，腹腔积液现了身。第二十九页，共五十三页。2.2.机械性肠梗阻和麻痹机械性肠梗阻和麻痹机械性肠梗阻和麻痹机械性肠梗阻和麻痹(mb)(mb)性肠梗阻的鉴别性肠梗阻的鉴别性肠梗阻的鉴别性肠梗阻的鉴别机械性机械性 麻痹性麻痹性腹痛呕吐腹胀肠鸣音X线阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛明显（除结肠梗阻外）除低位结肠梗阻外，可不明显亢进梗阻近端部分肠管胀气，液平持续性胀痛，较轻不明显显著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张第三十页，共五十三页。3.3.高位高位高位高位(o wi)(o wi)与低位肠梗阻的鉴别与低位肠梗阻的鉴别与低位肠梗阻的鉴别与低位肠梗阻的鉴别高高 位位低低 位位梗阻部位 呕吐呕吐物腹胀X线检查空肠上段 早、频多为胃内容、渐少不明显无明显液平回肠、结肠 晚、少或无量不定、粪性物明显有多个液平、阶梯状第三十一页，共五十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)m治疗原则治疗原则：矫正因肠梗阻所引起(ynq)的 全身生理紊乱和解除梗阻m治疗方法治疗方法：根据类型、部位、全身 第三十二页，共五十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)方法方法1.基本处理（无论是否手术，都需要）：（1）胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：补液、输血浆或全血、补钾、碱性(jin xn)溶液。（3）防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。（4）对症。第三十三页，共五十三页。肠绞窄的判断肠绞窄的判断(pndun)(pndun)m 肠壁已呈黑色并塌陷；m 肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激(cj)无收缩反应；m 相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。第三十四页，共五十三页。2.2.解除解除(jich)(jich)梗阻梗阻 适应证适应证方法方法非 手 术 治 疗1）单纯性粘连性；2）麻痹性；3）炎症性不完全性；4）蛔虫或粪块所致；5）肠套叠早期。基本处理。针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术。手 术1）非手术治疗无效者；2）绞窄性；3）肿瘤和先天性畸形引起。解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死。短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；肠造口或肠外置术，目的：解除梗阻。二期手术治疗原发病。适用于全身情况差不允许做复杂手术。第三十五页，共五十三页。（五）病理和病理生理（五）病理和病理生理(shngl)(shngl)变化变化1.肠管（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：梗阻部位以下：肠管空虚。梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，管壁发生(fshng)血运障碍，有血性渗出物。梗阻部位：绞窄、穿孔，形成急性腹膜炎。（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。第三十六页，共五十三页。m2.全身m（1）体液丢失：m生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。m肠梗阻后：m 不能进食、呕吐胃肠道液体大量丢失m 低位梗阻肠液不能被吸收而潴留在肠腔内m 肠管过度膨胀，肠壁水肿血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出m 肠绞窄丢失大量血液m 结果血容量减少及酸碱平衡(pnghng)失调缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。第三十七页，共五十三页。重要：梗阻部位重要：梗阻部位(bwi)(bwi)不同，电解质紊乱不同不同，电解质紊乱不同m酸中毒一般小肠梗阻m1.丢失碱性小肠液m2.缺氧情况下，酸性代谢物增多(zn du)m碱中毒十二指肠第一段梗阻：丢失大量氯离子和酸性胃液第三十八页，共五十三页。m（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收，引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。m（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。m（4）休克(xik)：m早期：体液丢失低血容量性休克；m后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染，大量毒素被吸收，引起全身中毒反应感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征，以致死亡。第三十九页，共五十三页。m1.最常见(chn jin)的肠梗阻类型是mA.麻痹性肠梗阻mB.机械性肠梗阻mC.痉挛性肠梗阻mD.血管栓塞性肠梗阻mE.血栓性肠梗阻第四十页，共五十三页。m2.机械性肠梗阻的病因为mA.慢性铅中毒mB.腹膜后血肿(xuzhng)mC.肠管受压mD.肠系膜血管栓塞mE.肠功能紊乱致肠痉挛第四十一页，共五十三页。m3.绞窄性肠梗阻是指肠梗阻并伴有mA.肠袢两端(lin dun)均完全阻塞mB.肠壁血运障碍mC.肠壁穿孔、坏死mD.肠系膜扭转mE.肠腔高度扩张第四十二页，共五十三页。m4.男性，40岁，有胃溃疡穿孔手术史，3天前出现腹胀、腹痛伴呕吐、肛门(gngmn)停止排便排气，经检查诊断为肠梗阻，目前最为重要的是了解梗阻的mA.原因mB.部位mC.程度mD.发生速度mE.是否绞窄第四十三页，共五十三页。m5.男性，45岁，急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴腹胀、呕吐及休克征象(zhngxing)，最可能是mA.输尿管结石肾绞痛mB.单纯性机械性肠梗阻mC.急性阑尾炎mD.绞窄性肠梗阻mE.胆道蛔虫病第四十四页，共五十三页。m6.男，60岁，阵发性腹痛6天，伴呕吐2天入院，无发热，体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声，腹部平片见腹中部扩张小肠呈“阶梯状”液平，可能的诊断是mA.结肠梗阻mB.低位小肠梗阻mC.高位小肠梗阻mD.坏死性小肠炎mE.乙状结肠(yzhung-jichng)扭转第四十五页，共五十三页。m7.腹腔穿刺抽出血性液体，臭气重，首先考虑的诊断是mA.急性(jxng)水肿性胰腺炎mB.急性化脓性胆囊炎mC.宫外孕破裂mD.完全性绞窄性肠梗阻mE.腹膜后血肿第四十六页，共五十三页。m8.下列哪项是诊断绞窄性肠梗阻最可靠的依据mA.阵发性腹部绞痛mB.有气过水音和金属音mC.频繁呕吐，呕吐物为胃肠液mD.X线检查(jinch)小肠有多个阶梯状液mE.腹肌紧张，有压痛和反跳痛第四十七页，共五十三页。m9.急性持续性腹痛(f tn)，阵发性加剧并伴休克，最可能的诊断是mA.输尿管结石肾绞痛mB.胆道蛔虫病mC.急性阑尾炎mD.绞窄性肠梗阻mE.单纯性机械性肠梗阻第四十八页，共五十三页。m10.病人发生绞窄性肠梗阻时，对其病理生理改变描述错误的是mA.脱水mB.大量毒素吸收mC.严重的代谢性碱中毒mD.有效循环(xnhun)血量减少mE.最终发生肠坏死和穿孔第四十九页，共五十三页。m11.女性，22岁，因低热，腹痛诊断为结核性腹膜炎。近日来呕吐，腹胀，未解大便。查体：肠鸣音亢进。最可能出现了下列哪种并发症mA.肠梗阻mB.肠穿孔mC.肠出血mD.中毒性(d xn)肠麻痹mE.肠瘘强调强调强调强调(qing dio)(qing dio)(qing dio)(qing dio)：遇到貌似难点不要慌。：遇到貌似难点不要慌。：遇到貌似难点不要慌。：遇到貌似难点不要慌。第五十页，共五十三页。m12.男性，34岁，上夜班(ybn)时突发上腹部剧烈疼痛20分钟后疼痛波及至右下腹。检查肝浊音界消失，上腹部腹肌紧张，右下腹有明显压痛及反跳痛。最可能的诊断是mA.胃溃疡急性穿孔mB.急性胰腺炎mC.急性胆囊炎mD.急性阑尾炎mE.急性小肠梗阻再次再次再次再次(zi c)(zi c)强调：不要先入为主。强调：不要先入为主。强调：不要先入为主。强调：不要先入为主。第五十一页，共五十三页。拜拜拜拜(bi bi)(bi bi)！第五十二页，共五十三页。内容(nirng)总结开学啦。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻。呕吐：部位越高呕吐越早且频繁。结肠：有结肠袋形。1、Yes or No。3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。（五）病理和病理生理变化。低位梗阻肠液不能被吸收而潴留在肠腔内。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同。9.急性持续性腹痛，阵发性加剧并伴休克(xik)，最可能的诊断是。拜拜第五十三页，共五十三页。