学术讨论—上消化道大出血.ppt

惠惠 州州 市市 中中 医医 医医 院院附属附属附属附属(fsh)(fsh)惠惠惠惠州中医医院州中医医院州中医医院州中医医院崇德笃学崇德笃学(dxu)(dxu)敬业济世敬业济世急性上消化道出血(ch xi)诊治惠州市中医医院急诊科唐纪文第一页，共七十三页。主要(zhyo)内容再评估再评估(pn)(pn)与病因治疗与病因治疗紧急评估紧急评估(pn)(pn)与处置与处置临床表现临床表现发病原因发病原因基本概述基本概述第二页，共七十三页。o定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指肠,胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近疾患)的出血o大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量(rngling)的20%o急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素一、上消化道出血一、上消化道出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)概述概述第三页，共七十三页。主要(zhyo)分类o按出血性质分为：急性、慢性o按出血多少分为：大量出血：短时间内出血1000ml以上(yshng)，出现循环障碍征象显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性o按出血程度分为：轻度出血：失血量1500ml，即占全身总血量的30%以上第四页，共七十三页。消化道出血的部位(bwi)与原因上消化道出血上消化道出血 -食管(shgun)静脉曲张出血 -非食管静脉曲张出血下消化道出血下消化道出血(ch(ch xi)xi)中消化道出血中消化道出血消化道出血第五页，共七十三页。急性上消化道出血发病率高，严重影响急性上消化道出血发病率高，严重影响(yngxing)患者预后患者预后1.中国医师协会急诊医师分会(fn hu).中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.Lau JY,et al.Digestion 2011;84(2):102-113.*NVUGIB：非静脉曲张(jngmi-qzhng)性上消化道出血80-90%成年人急性上消化道出血发病率高，每年发病率为100-180/10万1属于急性属于急性NVUGIB*一项纳入93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB再出血率以及死亡率高2患者比例(%)第六页，共七十三页。消化性溃疡(kuyng)是急性上消化道出血的最常见病因o研究显示，36%急性上消化道出血(ch xi)病因是消化性溃疡，居病因首位消化性消化性溃疡食管炎食管炎胃炎胃炎/糜糜烂 内内镜下下未未见异常异常十二指十二指肠糜糜烂静脉曲静脉曲张贲门黏膜黏膜撕裂撕裂恶性性肿瘤瘤 其他其他患者比例患者比例(%)Hearnshaw SA,et al.Gut 2011;60:1327-1335.一项多中心调查研究纳入英国208家医院共计(n j)6,750例急性上消化道出血患者，旨在描述急性上消化道出血的患者特征、诊断和临床转归第七页，共七十三页。急诊(jzhn)消化道出血患者特征分析o一项针对45,458例急诊患者的回顾性分析，其中578例(1.3%)出现消化道出血o急诊消化道出血呈现年龄和性别特异性，并在分布上显示出季节和昼夜(zhuy)差异Lenzen H,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol 2016 Sep 22.Epub ahead of print变量OR95%CIP值年龄年龄1.0121.008-1.017P0.0001性别性别 女性 vs 男性0.7390.624-0.876P=0.0005季节季节 秋季 vs 冬季0.8740.703-1.087P=0.2257 春季 vs 冬季0.6850.544-0.863P=0.0013 夏季 vs 冬季0.7100.564-0.894P=0.0036昼夜昼夜 白天 vs 深夜0.6480.515-0.815P=0.0002 傍晚 vs 深夜0.7410.584-0.942P=0.0142季节：春季 3-5月；夏季 6-8月；秋季(qij)9-11月；冬季 12-2月深夜：午夜至上午8点；白天：上午8点至下午4点；傍晚：下午4点至午夜老年老年男性男性秋冬季秋冬季深夜深夜急诊急诊消化道出血消化道出血发病率增加发病率增加第八页，共七十三页。三、临床表现三、临床表现o典型(dinxng)症状上消化道出血上消化道出血慢性隐性出血慢性隐性出血未观察到便血，反复发作的缺铁贫，粪便潜血实验阳性慢性显性出血慢性显性出血肉眼可观察到，呕血，伴或不伴解柏油样便急性大出血急性大出血有呕血，鲜红或暗红色便血伴循环和重度贫血低血压、休克第九页，共七十三页。三、临床表现三、临床表现o不典型症状：失血性周围循环衰竭出血量400ml，可出现头晕、心悸、乏力、出冷汗等出血量700ml，上述不适显著，并出现晕厥、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血压(xuy)下降等出血量1000ml，可产生休克第十页，共七十三页。三、临床表现三、临床表现o不典型症状n发热(f r)：o大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38，可持续35天机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在第十一页，共七十三页。三、临床表现三、临床表现o不典型(dinxng)症状n贫血：早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高)第十二页，共七十三页。三、临床表现三、临床表现o不典型症状n氮质血症 肠源性：尿素氮数小时(xiosh)，12天达高峰第十三页，共七十三页。确定(qudng)消化道出血o诊断：临床表现+体征+检查1.有引起上消化道出血的原发病，如消化性溃疡、肝硬化、慢性胃炎及应激性病变。2.呕血(u xu)、黑便、失血性周围循环衰竭。3.呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性。4.Hb、RBC、HCT5.排除来自呼吸道出血（注意呕血与咯血的鉴别）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意询问病史和局部检查），排除饮食引起的黑便。（如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，询问病史可鉴别第十四页，共七十三页。确定(qudng)消化道出血化验检查 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、出凝血时间、大便(dbin)或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。特殊检查方法 1 内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法.第十五页，共七十三页。确定(qudng)消化道出血o误诊：咯血、口腔鼻咽出血假性的呕血与黑便药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：宫外孕；自发性或创伤性肝脾破裂；动脉瘤、夹层破裂等o漏诊：部分患者(hunzh)出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血第十六页，共七十三页。哪些病人(bngrn)应当考虑急性上消化道出血？急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）紧急评估紧急评估紧急评估紧急评估u 以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便，伴有周围循环功能衰竭）u 以不典型症状（头晕、乏力、晕厥(ynju)等）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊断第十七页，共七十三页。出血(ch xi)严重程度的评估：o出血量的估计：1.出血量510ml粪隐血（）2.出血量50100ml黑粪3.胃内储积血量250300ml呕血4.一次出血量400ml一般不引起全身症状5.一次出血量400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围(zhuwi)循环衰竭表现第十八页，共七十三页。出血出血(ch xi)(ch xi)严重程度的临床分级：严重程度的临床分级：程度出血量(ml)Hb(g/L)脉搏(次/分)血压(mmHg)尿量主要症状轻度10090/6070/50尿少口渴、心悸、眩晕、晕厥重度1500(全身总量的30%以上)12070/50少尿或尿闭烦躁、意识模糊或昏迷、水肿第十九页，共七十三页。急性上消化道出血急诊(jzhn)诊治流程危险分层非急性上消化道出血低危高危临床治疗药物治疗三腔二囊压迫止血(限于静脉曲张出血)急诊内镜检查和治疗介入治疗外科手术治疗是否紧急评估1.意识状态评估2.气道(A)：气道是否缺乏保护3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度4.循环(C)：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置1.气道保护、机械通气2.液体复苏、输血3.经验性联合用药：静脉生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者再联用血管升压素+广谱抗生素二次评估1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病情严重程度的评估5.是否存在活动性出血的评估三次评估1.出血预后的评估2.多器官功能障碍的诊断评估病情稳定、门诊或住院治疗根据评估结果，调整诊疗方案呕血、黑便、头晕、黑朦、乏力等症状急性上消化道出血胃内容物潜血、大便潜血阳性中国医师协会急诊医师分会(fn hu).中国急救医学 2015;35(10):961-970.第二十页，共七十三页。p紧急评估（即刻完成）患者意识(y sh)丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏四、急诊四、急诊(jzhn)(jzhn)(jzhn)(jzhn)评估与处置评估与处置第二十一页，共七十三页。o对未出现呼吸心跳停止的病人，首先(shuxin)进行意识状态判断oGlassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施意识意识判断判断眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动意识状态意识状态(zhungti)(zhungti)评分表（评分表（Glassgow Glassgow 评评分）分）第二十二页，共七十三页。紧急(jnj)评估A.A.气道气道B.B.呼吸呼吸(hx)(hx)C.C.循环循环(xnhun)(xnhun)第二十三页，共七十三页。急性(jxng)上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)(ch xi)（或疑似）（或疑似）紧急评估紧急评估紧急处置紧急处置紧急处置紧急处置第二十四页，共七十三页。o一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）o常规处理心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向(pinxing)一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血吸氧吸氧（Oxygen,OOxygen,O）监护监护（Monitoring,MMonitoring,M）建立静脉通路建立静脉通路（Intravanous,IIntravanous,I）紧急(jnj)处置第二十五页，共七十三页。禁食(jn sh)策略o大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保持胃内PH值水平）食道胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂：禁食，呕血停止后23天进食溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后1224小时进食无呕血者，一般不禁食第二十六页，共七十三页。急性上消化道出血(ch xi)液体复苏的指征当出现血流动力学状态不稳定(wndng)时，应立即开始液体复苏0102030405心率100次/分收缩压90mmHg或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg出现发作性晕厥或其他休克表现持续的呕血或便血四肢末梢冷中国医师协会急诊医师分会(fn hu).中国急救医学 2015;35(10):961-970.急性上消化道出血：Acute upper gastrointestinal bleeding，AUGIB第二十七页，共七十三页。复苏复苏(f s)液体的选择：根据患者病情单用或联合使用液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-51.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.何雪明,谭冠先.社区医学杂志 2011;9(17):16-18.3.刘长文,朱英.现代实用(shyng)医学 2010;22(3):248-251.4.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南 2007.5.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志 2015;32(12):787-793.复苏液体使用时机种类优点缺点晶体晶体可首先使用生理盐水平衡液林格氏液快速扩容扩容维持时间短高氯性代酸第三间隙液体潴留天然胶体天然胶体有使用指征血制品-人血白蛋白-血浆蛋白组分-新鲜冰冻血浆-免疫球蛋白有效扩容改善组织缺氧血源紧张传染疾病过敏反应人工胶体人工胶体失血量较大时可用羟乙基淀粉右旋糖酐明胶扩容维持时间长影响肾功能及凝血功能第二十八页，共七十三页。限制性限制性输血血(sh xu)策略策略1-31.中国医师(ysh)协会急诊医师(ysh)分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.Dworzynski K,et al.BMJ.2012;344:e3412.3.Hearnshaw SA;et al.Aliment Pharmacol Ther.2010;32(2):215-224.PLT：血小板APTT：活化部分(b fen)凝血活酶时间第二十九页，共七十三页。液体复液体复苏(f s)的的终点指点指标血容量充足依据输血目标收缩压 90-120mmHg脉搏 40ml/h血Na+120；BP90；HB50；昏迷或不能配合者第五十一页，共七十三页。急诊(jzhn)内镜检查和治疗推荐推荐实施内施内镜的的时机：入院机：入院24小小时内接受内接受检查在出血24小时内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查成功复苏后24小时内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者对有高危征象的患者，应在12h内进行急诊内镜检查对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者，应在住院后12h行急诊内镜检查中国医师协会急诊医师分会.中国急救(jji)医学 2015;35(10):961-970.第五十二页，共七十三页。Ia Ia 喷射状出血喷射状出血III III 基底洁净基底洁净IIc IIc 黑色基底黑色基底IIb IIb 血痂黏附血痂黏附IIa IIa 血管裸露血管裸露Ib Ib 活动性渗血活动性渗血溃疡(kuyng)出血Forrest分级第五十三页，共七十三页。内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导(zhdo)临床治疗1，2，31.中华(Zhnghu)内科杂志编委会，中华(Zhnghu)内科杂志，2009.48(10):891-4.2.Forrest JA et al.Lancet.1974;2:394-7.3.Gralnek IM et al.NEJM.2008;359(9):928-37.Forrest分分级内内镜图片片定定义内内镜下表下表现与再出血关系与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55%Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43%IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%第五十四页，共七十三页。Blatchford评分适合在急诊治疗评分适合在急诊治疗(zhlio)中早期应用中早期应用o适合在急诊治疗中早期应用1n无需内镜检查n敏感性高o评分范围评分范围(fnwi)为为0-23分分1,2o12分：高危分：高危o6-12分：中危o6分：低危分：低危变量范围评分收缩压(mmHg)100-109 90-99 90123血尿素氮(mmol/L)6.5-7.9 8.0-9.9 10.0-24.9 252346血红蛋白(g/L)男性120-129100-119100136血红蛋白(g/L)女性100-119 10016其他表现脉搏 100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭112221.中国医师协会急诊医师分会(fn hu).中国急救医学 2015;35(10):961-970.2.Lim LG,et al.Endoscopy 2011;43(4):300-306.第五十五页，共七十三页。Rockall评分常用来评估评分常用来评估 急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)患者再出血患者再出血(ch xi)和死亡和死亡风险风险o完全Rockall评分范围为0-11分：5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危o完全Rockall评分变量包含内镜诊断内容，限制了其在急诊(jzhn)诊疗中的早期应用变量分类评分年龄60 岁 60-79 岁80 岁012休克无休克(收缩压100 mmHg、心率100 次/min)心动过速(收缩压100 mmHg、心率100 次/min)低血压(收缩压100 mmHg、心率100 次/min)012伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散023内镜诊断无病变、Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病012内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血02Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜(ninm)撕裂综合征中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.内镜前Rockall评分完全Rockall评分第五十六页，共七十三页。Child-Pugh分级-肝硬化门静脉高压症患者(hunzh)肝储备功能项目分数123胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35283528凝血酶原时间（延长秒数）6腹水无易控制难控制肝性脑病无1-2级3-4级A级6分；B级79分；C级1O分 3分预后(yhu)较好，8分死亡率高第五十七页，共七十三页。急性上消化道出血(ch xi)（或疑似）紧急评估紧急(jnj)处置二次评估(pn)药物治疗+内镜联合治疗急性上消化道出血急诊诊治流程第五十八页，共七十三页。治疗(zhlio)措施o药物止血o三腔二囊管压迫止血（用于食管(shgun)胃底V破裂出血的治疗）o内镜下止血o介入治疗（中下消化道）o手术止血第五十九页，共七十三页。药物(yow)止血o促进凝血与抗纤溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血-疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用o收缩血管：安络血，去甲肾上腺素o收缩胃肠道血管：减少(jinsho)血流量可达42%垂体后叶素、生长抑素及其类似物（施他宁、善得定奥曲肽）o口服或胃内灌注止血药第六十页，共七十三页。口服(kuf)或胃内灌注止血药o去甲肾上腺素胃内灌注或口服使粘膜血管(xugun)、胃壁小动脉、静脉收缩而止血，在碱性环境中易氧化失活。适于微酸环境，故适于胃及十二指肠溃疡口服：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，应用2到3次灌洗：8mg+100ml生理盐水，每次50ml，30分钟后抽出，12次无效换药o凝血酶：使纤维蛋白原变为纤维蛋白5001000U，口服或灌注，Q6-4h，用量根据出血量及频率而定绝对不能注射o云南白药第六十一页，共七十三页。三腔二囊管压迫(yp)止血o暂时性止血措施药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件 o可有效控制出血，止血率达80 90o但复发率高达50%以上，并发症多局部粘膜糜烂、穿孔吸入性肺炎(fiyn)气管阻塞窒息等第六十二页，共七十三页。三腔二囊管压迫(yp)止血o有研究认为，入院接受12h三腔二囊管压迫止血(zh xu)及常规药物治疗，24小时内进行内镜下结扎/组织胶止血安全有效Zhang D et al.Hepatogastroenterology,2015,62(137):77-81.第六十三页，共七十三页。内镜下止血(zh xu)（一）o喷洒止血药：去甲肾上腺素(48mg+NS100ml)凝血酶(10002000U+NS1020ml)等o局部注入药物止血：（1）收缩血管：肾上腺素1mg稀释为10ml，每次注射，总量20ml无水酒精(jijng)：每点，总量12ml（2）使蛋白凝固：硬化剂：5鱼甘油酸钠，0.5-1%乙氧硬化醇，血管内或血管旁注射，每次23ml第六十四页，共七十三页。内镜下止血(zh xu)（二）o热凝止血n高频电凝、APC、热探头(tn tu)、微波o机械止血：各类止血夹，OTSC吻合夹系统o内镜下食管静脉曲张硬化治疗(EIS)o内镜下食管静脉曲张套扎治疗(EVL)o内镜下胃底静脉曲张组织胶粘合剂治疗第六十五页，共七十三页。各类止血(zh xu)夹TTSC夹：小范围(fnwi)出血OTSC夹：较大管径的血管破裂出血或其他(qt)原因引起的难治性出血尖齿型夹尖齿型夹长尖齿型夹长尖齿型夹圆齿型夹圆齿型夹第六十六页，共七十三页。急性急性(jxng)(jxng)上消化道出血（或疑似）上消化道出血（或疑似）紧急紧急(jnj)(jnj)评估评估紧急紧急(jnj)(jnj)处置处置二次评估二次评估药物治疗药物治疗+内镜联合治疗内镜联合治疗治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估治疗后再评估病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗病情稳定，门诊或住院治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗介入、外科手术治疗急性上消化道出血急诊诊治流程第六十七页，共七十三页。介入(jir)治疗与外科手术治疗o急性大出血无法控制的患者急性大出血无法控制的患者(hunzh)应当及早考虑行介入治疗应当及早考虑行介入治疗选择性血管造影(zoyng)及栓塞(TAE)经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)o多种治疗措施后，仍有约20%患者出血不能控制，及时外科手术干预中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学 2015;35(10):961-970.特点：-创伤小，成功率高，并发症少-降低门静脉压力效果可靠-可控制分流道直径-能同时行断流术适用于：-出血保守治疗效果不佳-外科手术后再发静脉曲张破裂出血-终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血第六十八页，共七十三页。主要手术(shush)方法远端脾肾静脉分流术胃冠状静脉分流术端侧脾肾静脉分流术恻恻门腔静脉分流术下腔静脉、肠系膜静脉H式吻合术分流手术非选择性分流选择性（胃脾区）分流断流手术：贲门周围血管离断术第六十九页，共七十三页。预后(yhu)估计o高龄患者65岁o合并严重疾病o本次出血量大或短期内反复出血o食管(shgun)胃底静脉破裂出血伴肝衰竭o消化性溃疡Forrest Ia型第七十页，共七十三页。要点(yodin)总结o及时诊断，明确病因o动态评估，再出血风险预测o综合(zngh)治疗（病因、并发症）第七十一页，共七十三页。谢谢(xi xie)聆听第七十二页，共七十三页。内容(nirng)总结惠 州 市 中 医 医 院。一项针对45,458例急诊患者的回顾性分析，其中578例(1.3%)出现消化道出血。34h因组织液渗入血管血液(xuy)稀释贫血的血象变化。2.气道(A)：气道是否缺乏保护。3.呼吸(B)：记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度。胃内容物潜血、大便潜血阳性。收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg。奥曲肽-8肽。低血压或直立性低血压。是否有血便货黑便。谢谢聆听第七十三页，共七十三页。