上消化道出血--刘茗.ppt

上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)gastrointestinal hemorrhage 廊坊市人民廊坊市人民(rnmn)医院消化内科医院消化内科 刘刘 茗茗第一页，共七十五页。定定 义义临床表现临床表现病病 因因诊断诊断(zhndun)要点要点治疗治疗(zhlio)要点要点第二页，共七十五页。上消化道出血上消化道出血(chxi)下消化道出血下消化道出血(chxi)第三页，共七十五页。上消化道出血上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道出血，常表现为呕血出血，常表现为呕血(uxu)和便血。和便血。上消化道出血上消化道出血(ch xi)(ch xi)胃胃肝胆肝胆(gndn)(gndn)胰腺胰腺食管食管十二指肠十二指肠第四页，共七十五页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)下消化道出血下消化道出血(chxi)常表现常表现(bioxin)为便血为便血小肠小肠结肠结肠直肠直肠肛管肛管第五页，共七十五页。上消化道大量上消化道大量(dling)出血出血出血出血(chxi)部位：部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管食管(shgun)、胃、十二指肠、胰胆、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或循环血量的循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。第六页，共七十五页。一、病一、病 因因 （EtiologyEtiology）第七页，共七十五页。（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病(jbng)1、食管疾病和损伤、食管疾病和损伤(snshng)2、胃、十二指肠疾病、胃、十二指肠疾病（二）门静脉高压（二）门静脉高压(goy)致食管胃底静脉曲张破裂致食管胃底静脉曲张破裂（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病第八页，共七十五页。食食管管(shgun)溃溃疡疡食食管管炎炎（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病(jbng)第九页，共七十五页。食食管管癌癌食食管管(shgun)异异物物损损伤伤第十页，共七十五页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)胃体溃疡胃体溃疡(kuyng)射射血血第十一页，共七十五页。十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡(kuyng)出出血血第十二页，共七十五页。十二指肠十二指肠(shrzhchng)球球部溃疡部溃疡十二指肠十二指肠(shrzhchng)球球部对吻溃疡部对吻溃疡第十三页，共七十五页。十二指肠十二指肠(shrzhchng)降部溃疡出降部溃疡出血血第十四页，共七十五页。胃癌胃癌(wii)第十五页，共七十五页。胃胃息息肉肉(xru)胃胃平平滑滑肌肌瘤瘤第十六页，共七十五页。急性急性(jxng)胃粘膜病胃粘膜病变变胃毛细血胃毛细血管扩张管扩张(kuzhng)症症第十七页，共七十五页。十二指肠十二指肠(shrzhchng)炎炎钩虫病钩虫病第十八页，共七十五页。（二）门静脉高压（二）门静脉高压(goy)门静脉高压门静脉高压(goy)食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂破裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病肝硬化肝硬化门静脉阻塞门静脉阻塞第十九页，共七十五页。食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张第二十页，共七十五页。胃底静脉曲张胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)第二十一页，共七十五页。门脉高压门脉高压(goy)性胃病性胃病第二十二页，共七十五页。（三）上消化道邻近（三）上消化道邻近(lnjn)器官器官或组织或组织(zzh)的疾病的疾病1、胆道出血、胆道出血(chxi)2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓肿破入食管食管第二十三页，共七十五页。（四）全身性疾病（四）全身性疾病(jbng)1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症尿毒症3、血管性疾病、血管性疾病(jbng)4、结缔组织、结缔组织(jid-zzh)病病5、应激性溃疡、应激性溃疡6、急性感染：流行性出血热、钩体病等急性感染：流行性出血热、钩体病等7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等第二十四页，共七十五页。少见(sho jin)：Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等第二十五页，共七十五页。第二十六页，共七十五页。胃粘膜下恒径动脉破裂胃粘膜下恒径动脉破裂(pli)(pli)（Dieulafoy病变）病变）第二十七页，共七十五页。Clinical presentation二、临床表现二、临床表现第二十八页，共七十五页。（一）呕血（一）呕血(uxu)与黑粪：特征性表现与黑粪：特征性表现一般一般(ybn)为：恶心为：恶心呕血呕血黑粪黑粪食管食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。第二十九页，共七十五页。呕血呕血(uxu)多呈咖啡色多呈咖啡色血红素血红素正铁血红素正铁血红素黑粪呈柏油黑粪呈柏油(biyu)样，粘稠而发亮样，粘稠而发亮血红蛋白血红蛋白(xuhngdnbi)的铁的铁硫化铁硫化铁胃酸胃酸肠内硫化物肠内硫化物第三十页，共七十五页。（二）失血性周围（二）失血性周围(zhuwi)循环衰竭循环衰竭头晕、乏力、出汗头晕、乏力、出汗(chhn)、心悸、口渴、心悸、口渴、心率心率(xnl)增快、增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、面色苍白、面色苍白、口唇发口唇发绀、呼绀、呼吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉搏细速、尿量减少等。脉搏细速、尿量减少等。第三十一页，共七十五页。（三）发热（三）发热(fr)：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血休克时间过长休克时间过长或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭第三十二页，共七十五页。（五）血象（五）血象(xuxing)变化变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数第三十三页，共七十五页。三、实验室及其他检查(ji(ji nch)nch)1、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)血常规检查血常规检查肝功能肝功能肾功能肾功能估计失血量估计失血量动态观察有无活动态观察有无活动性出血动性出血判断治疗效果判断治疗效果协助协助(xizh)病因诊病因诊断断第三十四页，共七十五页。2、内镜检查、内镜检查:最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法可判断出血可判断出血(chxi)的部位、病因，及内镜下止血治疗。的部位、病因，及内镜下止血治疗。第三十五页，共七十五页。胃底溃疡胃底溃疡(kuyng)出血出血第三十六页，共七十五页。胃角溃疡胃角溃疡(kuyng)出血出血第三十七页，共七十五页。3 3、X X线钡餐线钡餐(bicn)(bicn)检查检查现少用，基本被胃镜检查现少用，基本被胃镜检查(jinch)所替代。所替代。仅用于：胃镜检查仅用于：胃镜检查(jinch)有禁忌有禁忌疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者第三十八页，共七十五页。4 4、其他、其他(qt)(qt)检查检查 选择性动脉造影选择性动脉造影小肠镜检查小肠镜检查吞线试验吞线试验第三十九页，共七十五页。四、诊断要点四、诊断要点(yodin)1 1、诊断根据、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC 第四十页，共七十五页。2、鉴别、鉴别(jinbi)诊断诊断（1 1）排除消化道出血以外）排除消化道出血以外(ywi)(ywi)的因素的因素鼻、咽喉、口腔鼻、咽喉、口腔(kuqing)出血出血咯血咯血药物、食物引起的黑粪：如药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。第四十一页，共七十五页。（2）上消化道大量出血的早期）上消化道大量出血的早期(zoq)识别识别少数患者因出血少数患者因出血(chxi)速度快，早速度快，早期可无呕血期可无呕血(uxu)及黑粪，仅有周围循及黑粪，仅有周围循环衰竭表现。环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的直肠指检可发现尚未排出的黑粪，有助于早期诊断。黑粪，有助于早期诊断。第四十二页，共七十五页。呕血呕血 咯血咯血 常见疾病常见疾病 消化性溃疡、食管胃底消化性溃疡、食管胃底V曲张、胃黏膜损伤、胃癌曲张、胃黏膜损伤、胃癌等等 肺肺TB、支扩、支气管、支扩、支气管肺癌、二间瓣狭窄肺癌、二间瓣狭窄 出血方式、伴出血方式、伴随症状随症状 呕吐伴恶心、上腹部不适、呕吐伴恶心、上腹部不适、头晕、心悸头晕、心悸 咯血、伴咳嗽、胸闷咯血、伴咳嗽、胸闷等等 出血物性状出血物性状 暗红色、咖啡样、可伴食暗红色、咖啡样、可伴食物物 鲜红色、伴有气泡、鲜红色、伴有气泡、痰液痰液 PH 酸性酸性 碱性碱性 出血后情况出血后情况 伴黑便伴黑便 有血丝痰有血丝痰（3）呕血）呕血(uxu)与咯血的鉴别与咯血的鉴别第四十三页，共七十五页。五、治五、治 疗疗 要要 点点TreatmentTreatment第四十四页，共七十五页。一般一般(ybn)急救措施急救措施补充补充(bchng)血容量血容量止止 血血预防预防(yfng)治治疗并并发症症治治疗原原发病病治治疗疗措措施施第四十五页，共七十五页。（一）一般急救（一）一般急救(jji)措施措施卧床卧床(w chun)休息休息保持保持(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅吸氧吸氧活动性出血时暂禁食活动性出血时暂禁食严密监测：严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、呕血与黑粪量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。等。第四十六页，共七十五页。（二）（二）迅速迅速(xn s)(xn s)补充血容量，纠正休克补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。（生理盐水、右旋糖酐、血浆代用品）（生理盐水、右旋糖酐、血浆代用品）保持保持Hb不低于不低于90100g/L 肝硬化：新鲜血肝硬化：新鲜血 第四十七页，共七十五页。紧急(jnj)输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率改变体位出现晕厥、血压下降、心率(xn l)(xn l)加快加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%1000ml400500ml250300ml/次次5070ml/日日5ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量第六十六页，共七十五页。动态观察病人的心率和血压动态观察病人的心率和血压 血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快10次次/分以分以上，血压下降幅度上，血压下降幅度151520mmHg20mmHg、头晕、出汗甚、头晕、出汗甚至至(shnzh)(shnzh)晕厥晕厥 微循环灌注不足微循环灌注不足微循环灌注不足微循环灌注不足 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷 血液灌注好转血液灌注好转 皮肤逐渐转暖、出汗停止皮肤逐渐转暖、出汗停止病情病情(bngqng)(bngqng)监测监测周围周围(zhuwi)循环状况的观察循环状况的观察第六十七页，共七十五页。出血是否停止的判断出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：下列情况提示继续出血或再出血：1.1.反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；进；2 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；恶化；3.RBC3.RBC、HbHb、MCVMCV持续下降，网织红细胞持续上升；持续下降，网织红细胞持续上升；4.4.在补液与尿量足够在补液与尿量足够(zgu)(zgu)的情况下，的情况下，BUNBUN持续或再次上升；持续或再次上升；5.5.不见脾脏恢复肿大。不见脾脏恢复肿大。第六十八页，共七十五页。第六十九页，共七十五页。三（四）腔气囊三（四）腔气囊(qnng)管的应用与护理管的应用与护理（2）插管）插管抽胃液抽胃液(wiy)胃囊内注气胃囊内注气150-200ml（50mmHg)食管食管(shgun)囊内囊内注气注气100ml(40mmHg)管外端接管外端接0.5kg沙袋沙袋65cm（1 1）插管前）插管前）插管前）插管前n n保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅n n分别做好标记分别做好标记分别做好标记分别做好标记第七十页，共七十五页。思考题思考题 患患者者男男性性，因因3小小时时前前呕呕鲜鲜红红色色血血800ml而而急急诊诊入入院院，既既往往有有肝肝硬硬化化史史，查查体体血血压压135/60mmHg，心心率率122次次/分分，下下列列对对患患者者护理措施不正确的是：护理措施不正确的是：A、去枕平卧，头偏向、去枕平卧，头偏向(pinxing)(pinxing)(pinxing)(pinxing)一侧一侧B、密切观察生命体征及神智变化、密切观察生命体征及神智变化C、给予流质饮食、给予流质饮食D、立即建立静脉通路、立即建立静脉通路E、备好三腔气囊管备用、备好三腔气囊管备用第七十一页，共七十五页。患患者者，男男性性，36岁岁，突突然然呕呕血血(u(u(u(u xu)xu)xu)xu)2000ml，伴伴柏柏油油样样大大便便，血血压压60/25mmHg，心心率率170次次/分，此时首先应采取的措施是：分，此时首先应采取的措施是：A、准备肌注给予止血药物、准备肌注给予止血药物B、立即开放静脉补充血容量、立即开放静脉补充血容量C、准备抗酸药物、准备抗酸药物D、准备急查、准备急查B超超E、嘱病人严格卧床休息、嘱病人严格卧床休息第七十二页，共七十五页。患者男性，患肝硬化患者男性，患肝硬化5年，中午因饮食不当突然出现呕血年，中午因饮食不当突然出现呕血年，中午因饮食不当突然出现呕血年，中午因饮食不当突然出现呕血(u xu)(u xu)(u xu)(u xu)，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏130130次次/分，血压分，血压80/55mmHg，血红蛋白，血红蛋白80g/L80g/L（1）患者出血后易诱发）患者出血后易诱发A、窒息、窒息(zhx)(zhx)(zhx)(zhx)B、猝死、猝死C、肝性脑病、肝性脑病D、肾功能衰竭、肾功能衰竭E、电解质紊乱、电解质紊乱（2）对对病病人人护护士士应应采采取取的措施不包括：的措施不包括：A、绝对卧床休息、绝对卧床休息B、立立即即快快速速建建立立静静脉脉(jngmi)(jngmi)(jngmi)(jngmi)通路通路C、随时观察病情变化、随时观察病情变化D、准准备备好好三三腔腔气气囊囊管管准准备压迫止血备压迫止血E、立即联系库存血、立即联系库存血 第七十三页，共七十五页。第七十四页，共七十五页。内容(nirng)总结上消化道出血。6、急性感染：流行性出血热、钩体病等。如 BUN34天：继续出血或再出血。（4）Hb、RBC。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。血红蛋白70g/L 或血细胞比容1520mmHg、头晕、出汗(ch hn)甚至晕厥。下列情况提示继续出血或再出血：。D、准备好三腔气囊管准备压迫止血。谢谢聆听第七十五页，共七十五页。