学术讨论—乳糜胸--韦方宁.ppt

乳糜乳糜(rm)(rm)胸胸呼吸科 第一页，共四十三页。概述(ish)(ish)乳糜(rm)胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜(rm)液溢入胸腔所致。第二页，共四十三页。胸导管(dogun)(dogun)解剖胸胸导导管人体管人体(rnt)(rnt)最大的淋巴管，全最大的淋巴管，全长长约约30-40cm30-40cm，胸，胸导导管通管通过过6 6条淋巴干和某条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和和头颈头颈左半部的淋巴。左半部的淋巴。占全身淋巴的占全身淋巴的3/43/4。起源于腹腔内第。起源于腹腔内第2 2腰椎前方的腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和乳糜池，由左、右腰干和肠肠干干汇汇成成，向上，向上经经主主动动脉裂孔入脉裂孔入纵纵隔。再沿隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左体及食管左侧侧上行至上行至颈颈部，部，经颈动经颈动脉鞘后方跨脉鞘后方跨过锁过锁骨下骨下动动脉返行并注脉返行并注左静脉角。左静脉角。第三页，共四十三页。胸导管(dogun)(dogun)解剖第四页，共四十三页。病因(bngyn)(bngyn)乳糜(rm)胸可分为先天性和创伤性(医源性、非医源性、自发性)两类，以外伤性和医源性损伤较常见。第五页，共四十三页。发病(fbng)(fbng)机制1.当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流、溢出而进入(jnr)纵隔，继之穿破纵隔进入(jnr)胸腔，形成乳糜性胸腔积液。2.也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张、反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。第六页，共四十三页。临床表现1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱(jinru)，叩诊浊音，呼吸音减弱(jinru)或消失。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。第七页，共四十三页。并发症严重者并发营养不良、免疫(miny)缺陷等第八页，共四十三页。实验室检查(jinch)(jinch)1.胸腔积液外观 0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊(hnzhu)。2.胸腔积液检查 胸液甘油三酯测定常2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯1。第九页，共四十三页。实验室检查(jinch)(jinch)其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确(mngqu)胸导管的部位和其破口的部位。第十页，共四十三页。诊断(zhndun)(zhndun)乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部(f b)CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。第十一页，共四十三页。真性(zhnxng)(zhnxng)乳糜液鉴定在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊(hnzhu)，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.0121.025之间，pH偏碱(7.407.80)，蛋白30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞(0.46.8)109/L，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。第十二页，共四十三页。真性(zhnxng)(zhnxng)乳糜液鉴定显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当1.1g/L时可诊断(zhndun)，若0.5 g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯1.0第十三页，共四十三页。乳糜乳糜(rm)(rm)胸的治胸的治疗乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治治疗疗原原则则：1、治疗原发疾病2、低脂饮食3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质4、胸腔穿刺(chunc)引流或闭式引流5、内科治疗无效者手术治疗第十四页，共四十三页。1、乳糜胸的治、乳糜胸的治疗疗(zhlio)(zhlio)-保守治保守治疗疗保守治保守治疗疗：(目前认为最长期限为14天)禁食运用生长抑素，抑制(yzh)乳糜产生。胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封 闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.51.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入），静脉高营养。胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。第十五页，共四十三页。2、乳糜、乳糜(rm)(rm)胸的治胸的治疗疗-外科治外科治疗疗1.1.手手术术适适应应症：症：(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般(ybn)都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多。第十六页，共四十三页。乳糜乳糜(rm)(rm)胸治胸治疗流程流程图胸穿胸穿证实(zhngsh)诊断断保守保守(boshu)治疗治疗1.1.禁食禁食 2.2.闭式引流闭式引流 3.3.全胃肠外营养全胃肠外营养手手术（引流量（引流量250ml/d)250ml/d)保守（引流量保守（引流量250ml/d)250ml/d)放放疗（恶性乳糜胸）性乳糜胸）观察察2 2周周第十七页，共四十三页。护理护理(hl)要点要点病情观察：病情观察：11生命体征的观察：密切监测病人的生命体生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率征，心率(xn l)、血压、氧饱和度，有无气促及、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现呼吸困难，有无心衰的表现.如病人临床症状如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率较重，并伴有精神差，呼吸心率(xn l)增快，血增快，血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。压下降等应立即通知医生准备手术治疗。第十八页，共四十三页。护理护理(hl)要点要点12胸液的观察：除常规胸腔闭式引流管的护理胸液的观察：除常规胸腔闭式引流管的护理外，还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，外，还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持续持续0.5-1Kpa低负压吸引，定时检查引流管有无低负压吸引，定时检查引流管有无(yu w)受压、扭曲及引流瓶的密封程度，做好记录。受压、扭曲及引流瓶的密封程度，做好记录。如引流量少，应考虑引流管是否通畅，并报告医如引流量少，应考虑引流管是否通畅，并报告医生。如因胸腔内出现纤维分隔状致引流不畅，需生。如因胸腔内出现纤维分隔状致引流不畅，需更换引流管位置。更换引流管位置。第十九页，共四十三页。注射注射(zhsh)(zhsh)鸦胆子油的护理鸦胆子油的护理胸内注入鸦胆子之前均应摄胸片或胸透，开胸内注入鸦胆子之前均应摄胸片或胸透，开放胸引管排尽乳糜液即向胸内注入鸦胆子乳放胸引管排尽乳糜液即向胸内注入鸦胆子乳剂，单次剂量为剂，单次剂量为20-40ml，也可配与适量的，也可配与适量的抗生素。注入本药剂后夹闭胸引管，嘱病人抗生素。注入本药剂后夹闭胸引管，嘱病人平卧，并转动体位，使药液能均匀涂布于脏平卧，并转动体位，使药液能均匀涂布于脏壁层胸膜上，同时嘱病人咳嗽，促使肺复张，壁层胸膜上，同时嘱病人咳嗽，促使肺复张，更有利于乳剂的涂布，使两层胸膜靠近更有利于乳剂的涂布，使两层胸膜靠近(kojn)，有利于胸膜粘连，闭锁胸膜腔。，有利于胸膜粘连，闭锁胸膜腔。2小时后小时后开放胸引管，亦能观察胸引液的质和量的变开放胸引管，亦能观察胸引液的质和量的变化。化。48-72小时后，经胸引液量的观察或摄小时后，经胸引液量的观察或摄胸片或胸透证实仍有乳糜液者，可继续上述胸片或胸透证实仍有乳糜液者，可继续上述方式用药。方式用药。第二十页，共四十三页。注射注射(zhsh)(zhsh)鸦胆子油的护理鸦胆子油的护理心理护理：由于病人心理上易产生恐惧感，护心理护理：由于病人心理上易产生恐惧感，护士应态度温和，对病人的主诉要及时做出反应，士应态度温和，对病人的主诉要及时做出反应，及时给予病人心理疏导，增加及时给予病人心理疏导，增加(zngji)病人战胜疾病人战胜疾病的信心。在注射鸦胆子油乳前应给病人解释病的信心。在注射鸦胆子油乳前应给病人解释清楚，讲解注射的目的、方法，注射时可能出清楚，讲解注射的目的、方法，注射时可能出现的不适，采取激励性的语言，使其能够愿意现的不适，采取激励性的语言，使其能够愿意配合治疗。随时观察病人的表现，听起病人的配合治疗。随时观察病人的表现，听起病人的主诉，增强其信心。主诉，增强其信心。第二十一页，共四十三页。保持保持(boch)呼吸道通畅：呼吸道通畅：定时协助病人咳嗽，排痰，每定时协助病人咳嗽，排痰，每1-2小时一次，小时一次，咳嗽时轻扶伤口咳嗽时轻扶伤口,使痰液能够顺利排出。且给使痰液能够顺利排出。且给病人讲解咳嗽的重要性，咳嗽时护士可用两病人讲解咳嗽的重要性，咳嗽时护士可用两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。帮助病人手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。帮助病人排痰有几种方法排痰有几种方法:深呼吸锻炼、扣击背部、手深呼吸锻炼、扣击背部、手法震动胸壁、湿化气道，并辅以胸背部物理法震动胸壁、湿化气道，并辅以胸背部物理(wl)治疗仪。同时注意湿化呼吸道，氧雾化或治疗仪。同时注意湿化呼吸道，氧雾化或超声雾化吸入超声雾化吸入2-3次次/天。痰液粘稠不易咳出天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻导管或纤支镜吸痰，确保呼吸道者，可行鼻导管或纤支镜吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。通畅，减少肺部并发症。第二十二页，共四十三页。饮食和营养饮食和营养(yngyng)的支持的支持食管癌术后一段时间内都禁食，出现典型的乳糜食管癌术后一段时间内都禁食，出现典型的乳糜胸几率并不大。但肺手术后早期即鼓励病人进食，胸几率并不大。但肺手术后早期即鼓励病人进食，维持病人的营养，及时给予维持病人的营养，及时给予(jy)病人的无脂或低脂，病人的无脂或低脂，高糖、高蛋白饮食，维持其身体的营养需要，有高糖、高蛋白饮食，维持其身体的营养需要，有学者主张短期禁食，给予学者主张短期禁食，给予(jy)肠外营养（肠外营养（TPN）,更更有利于乳糜胸的治疗和维持肌体出入量的平衡。有利于乳糜胸的治疗和维持肌体出入量的平衡。第二十三页，共四十三页。病例病例(bngl)床号：23姓名：王绪忠性别：男年龄：71岁职业：干部主诉：肺癌根治术后二十天余 诊断：1左上肺癌（T1N0M0）2心律失常 紊乱(wnlun)性房性心律3前列腺增生症 第二十四页，共四十三页。四史四史(s sh)现病史：患者去年十月在我院行胸部直接增强CT示左肺上叶前段占位，肿瘤标志物示甲胎蛋白 2.8 ug/L，癌胚抗原 15.1 g/L，糖链抗原199 43.2 KU/L，骨ECT提示左2，3肋放射性浓聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治术”，手术顺利(shnl)，术后复查CEA降至正常，分期考虑IA期，暂不予化疗；转入我科予提高免疫力，中药抗肿瘤治疗；既往史：有“心律失常 紊乱性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾发作急性尿潴留，经治疗后好转 第二十五页，共四十三页。四史四史(s sh)个人史：患者出生并生长于原籍，否认(furn)嗜酒等不良嗜好，过敏史：磺胺类及青霉素家族史：母亲有高血压病第二十六页，共四十三页。护理理(hl)体体检T：36.8 P：80次/分 R：16次/分 BP：100/70mmHg二便：正常二便：正常痰量：少，白色粘稠，不能自行痰量：少，白色粘稠，不能自行(zxng)咳出。咳出。管道：留置管道：留置PICC一根，置管一根，置管长度度45cm，留，留置胸腔引流管一根，置管置胸腔引流管一根，置管长度度12.5cm，均，均在位通在位通畅，第二十七页，共四十三页。护理理(hl)体体检饮食：低脂食：低脂饮食食皮肤：胸部左外皮肤：胸部左外侧(wi c)有一有一15cm长切口，切口，愈合良好。愈合良好。第二十八页，共四十三页。实验室检查(jinch)11-25：生化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime 1.96mg/L；肿瘤六项CA 199：29.8u/ml，12-04:PET-CT显示：1.左侧胸腔内大量积液，部分(b fen)包裹。2.左侧残肺散在炎症，FDG代谢轻度增高。12-07:胸水生化：总蛋白 49.1 g/L，尿乳糜实验阳性，胸水脂肪含量检测显示甘油三酯 6.50 mmol/L，第二十九页，共四十三页。实验室检查(jinch)01-06:胸水乳糜试验阴性(ynxng)，胸水血脂全套示TG 0.56mmol/L01-11:胸水探查提示左侧极少量胸水第三十页，共四十三页。护理(hl)诊断 气体交换受损：与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积(min j)减少有关营养失调（低于机体需要量）：与摄入量不足有关有感染的危险:与PICC及胸腔引流管置入有关第三十一页，共四十三页。护理(hl)诊断猝死的危险：与心率失常焦虑：与疾病恢复(huf)较慢有关。知识缺乏：缺乏与疾病相关知识第三十二页，共四十三页。护理理(hl)目目标：患者未：患者未发生胸生胸闷，气喘气喘1.给氧，注意监测患者SPO2的变化。2.卧床(w chun)休息以减轻呼吸困难，胸水消失后休养23个月促进呼吸功能3.体位：患侧卧位或半卧位4.协助患者取半卧位有利于呼吸困难的改善。5.每日雾化吸入及静脉用药两次，促进痰液排出。第三十三页，共四十三页。护理目理目标：患者未：患者未发生生(fshng)胸胸闷，气喘气喘胸腔穿刺术术中做好病情(bngqng)观察第三十四页，共四十三页。胸腔穿刺术术后护理：监测病人穿刺(chunc)后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。观察穿刺(chunc)部位有无红肿热痛体温升高的现象。及时报告医生。嘱病人静卧、24小时后方可洗澡，以免感染。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。第三十五页，共四十三页。护理目理目标(mbio)：患者未：患者未发生感染生感染做好PICC导管的相关护理，如每周一次换药，每天检查导管是否在位及通畅和患者的健康教育等做好胸腔(xingqing)引流管的护理各项操作严格无菌第三十六页，共四十三页。住院住院(zh yun)期期间未未发生猝死生猝死平衡膳食：选择高蛋白质、易消化的食物。宜吃植物食用油,增加维生素的摄入，多食新鲜(xn xin)瓜果，控制甜食，低盐饮食，少吃煎、炸、熏、烤和腌制食品，用餐不宜过饱。积极治疗原有的疾病：冠心病第三十七页，共四十三页。住院(zh yun)期间未发生猝死避免精神过度紧张生活要有规律.适量(shling)运动.谨防感冒和保持大便通畅。第三十八页，共四十三页。护理目理目标：患者：患者(hunzh)住院期住院期间营养得到养得到满足。足。1、评估患者目前的营养状况、饮食情况及体重。2、指导患者合理饮食，低脂饮食，多食富含丰富蛋白质、维生素，少量多餐。3、增加食物的色香味，促进患者的食欲(shy)。5、提供安静、舒适的进餐环境。6、遵医嘱予口服营养液瑞能及氨基酸，微量元素等静脉高营养治疗。7、定期根据患者相关实验室检查结果及患者体重评估患者目前营养状况。第三十九页，共四十三页。护理目理目标：患者焦患者焦虑(jiol)的情的情绪得到改善得到改善1 1、评估患者焦虑的原因及焦虑的程度。2、鼓励病人详细的说出使其不安(b n)的想法及感觉。3、详细的告知患者目前所采用的治疗、护理相关措施，以及目前病情的良好进展。4、指导患者积极乐观的心态有利于疾病的康复。5、经常巡视病房、倾听患者的主诉，针对患者的疑问给予相应的解答。第四十页，共四十三页。护理目标护理目标(mbio)(mbio)：患者能够说出与疾病相关的知患者能够说出与疾病相关的知识识1、向患者讲解(jingji)与疾病相关的知识，例如：疾病的症状、相应的治疗及康复指导等2、向患者提供相关方面的书籍、宣传报等3、鼓励患者提出疑问，并予正确的解答及指导4、可以以提问的方式询问患者与疾病相关的知识以了解患者对自己疾病的了解程度第四十一页，共四十三页。谢谢(xi xie)！第四十二页，共四十三页。内容(nirng)总结乳糜胸。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。同时注意湿化呼吸道，氧雾化或超声雾化吸入2-3次/天。12-04:PET-CT显示：1.左侧胸腔内大量积液，部分包裹。01-06:胸水乳糜试验阴性，胸水血脂全套(qun to)示TG 0.56mmol/L。01-11:胸水探查提示左侧极少量胸水。知识缺乏：缺乏与疾病相关知识。谢谢第四十三页，共四十三页。