学术讨论—乳糜性腹水的诊治.ppt

乳糜乳糜(rm)(rm)性腹水性腹水第一页，共二十三页。n n1.简介(jin ji)(jin ji)n n2.病因n n3.形成机制n n4.诊断n n5.肝硬化与乳糜性腹水n n6.肝硬化乳糜性腹水的治疗第二页，共二十三页。简介简介(jin ji)(jin ji)n n乳糜性腹水乳糜性腹水(fshu)(fshu)是指乳状或奶油状的腹腔渗液是指乳状或奶油状的腹腔渗液,富含甘油三酯富含甘油三酯,是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。是胸内和肠道淋巴液进入腹腔所致。是一种非常罕见的淋巴管疾病，临床发生率很低。是一种非常罕见的淋巴管疾病，临床发生率很低。它的形成与淋巴系统破坏有关。它的形成与淋巴系统破坏有关。n n国外的临床观察显示其大约占住院病例的两万分之一。第三页，共二十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)1.1.原发性淋巴管疾病原发性淋巴管疾病 在儿童中最为多见。常见淋巴系统某处闭锁在儿童中最为多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管或狭窄、肠系膜淋巴干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。此病由多种临床疾病组成扩张等。此病由多种临床疾病组成(z chn)(z chn)，包括原，包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、乳糜性发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性水肿、乳糜性浆膜腔积液、淋巴管瘤等。浆膜腔积液、淋巴管瘤等。第四页，共二十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)2.2.继发性淋巴管疾病继发性淋巴管疾病 损伤性因素：由各种手术或外伤引起(ynq)(ynq)乳糜池、淋巴干损伤或使乳糜囊肿破裂。医源性损伤包括主动脉瘤术、后腹膜淋巴结清扫术、食管癌根治术、门腔静脉吻合术、肝脏移植术、主动脉置换术、肠系膜根部脓肿切开引流术、甚至腹腔镜术等：外伤性因素包括坠床、外伤性乳糜池破裂、腹部外伤、剧烈咳嗽、屏气损伤淋巴管等。第五页，共二十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)阻塞性因素阻塞性因素(yn s)(yn s)：某种原因使胸导管、腹腔：某种原因使胸导管、腹腔淋巴管及其分支受压、阻塞而引发。腔内阻塞包淋巴管及其分支受压、阻塞而引发。腔内阻塞包括良性括良性(平滑肌瘤平滑肌瘤)和恶性肿瘤和恶性肿瘤(淋巴瘤等淋巴瘤等)、丝虫病、丝虫病、结核病、急性早幼粒细胞白血病等。腔外压迫阻结核病、急性早幼粒细胞白血病等。腔外压迫阻塞包括恶性肿瘤塞包括恶性肿瘤(肝癌、胃癌、胰腺癌、原发性脾肝癌、胃癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等脏恶性肿瘤等)、肝硬化肝硬化、足月妊娠(双胎)、胸主动脉瘤、锁骨下静脉血栓形成、结节病等。第六页，共二十三页。病因病因(bngyn)(bngyn)炎症因素：炎症可使淋巴结充血，淋巴管壁水炎症因素：炎症可使淋巴结充血，淋巴管壁水肿，导致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗入腹腔。炎症因肿，导致淋巴管狭窄或阻塞，乳糜渗入腹腔。炎症因素包括结核病、胰腺炎、腹膜素包括结核病、胰腺炎、腹膜(fm)(fm)黏连、系统性红斑狼黏连、系统性红斑狼疮、原发性肾病综合征、缩窄性心包炎、腹膜疮、原发性肾病综合征、缩窄性心包炎、腹膜(fm)(fm)透析、透析、急性肾炎、肠系膜淋巴结炎等。腹部放疗可引起淋巴急性肾炎、肠系膜淋巴结炎等。腹部放疗可引起淋巴管纤维化、梗阻而致淋巴液外溢。管纤维化、梗阻而致淋巴液外溢。其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明确，如其他：此外部分乳糜性腹水的原因仍不明确，如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有关。而导致乳糜微粒的渗出有关。第七页，共二十三页。形成形成(xngchng)(xngchng)机制机制 乳糜性腹水的发生多由创伤或良恶性肿瘤梗阻造成，一般可分3种基本机制：肠淋巴管本身正常肠淋巴管本身正常(zhngchng)(zhngchng)。淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗。淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出出，通过瘘进入腹膜腔通过瘘进入腹膜腔(即先天性淋巴管扩张症即先天性淋巴管扩张症)。外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩张外伤性胸导管梗阻引起腹膜后淋巴管扩张(巨淋巴管形巨淋巴管形成成)，乳糜通过淋巴管腹膜瘘直接漏出。，乳糜通过淋巴管腹膜瘘直接漏出。第八页，共二十三页。形成形成(xngchng)(xngchng)机制机制由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池的由肿瘤引起的原发性淋巴结纤维化，导致肠至乳糜池的淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液漏出淋巴回流受阻，浆膜下淋巴管扩张破裂，淋巴液漏出至腹膜腔。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜胶至腹膜腔。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积，进一步损害肠黏膜吸收原沉积，进一步损害肠黏膜吸收(xshu)(xshu)功能导致发生功能导致发生蛋白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收蛋白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收(xshu)(xshu)不良和营养不不良和营养不良。良。第九页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)1 1病史、症状和体征病史、症状和体征2 2腹腔穿刺：腹部穿刺是诊断腹腔穿刺：腹部穿刺是诊断和处理腹水患者最重和处理腹水患者最重要要的手的手段，典型的乳糜性腹水呈浑段，典型的乳糜性腹水呈浑浊样外观浊样外观(wigun)(wigun)。与肝硬化、。与肝硬化、门静脉高压性腹水的黄色、门静脉高压性腹水的黄色、清澈外观清澈外观(wigun)(wigun)完全不同。完全不同。第十页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)3 3实验室检查：实验室检查：外观呈乳白色；外观呈乳白色；呈碱性，比重大于呈碱性，比重大于1.0121.012，静置后分三层，上层呈乳状，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层为白色沉淀；中间如水样，下层为白色沉淀；乙醚乙醚(y m)(y m)试验阳性，苏丹皿脂肪染色呈阳性反应；试验阳性，苏丹皿脂肪染色呈阳性反应；脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带；脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带；红细胞及白细胞含量高，要为淋巴细胞；红细胞及白细胞含量高，要为淋巴细胞；腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中甘油腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。腹水中甘油三酯三酯2.2mmol/L(200mg/dL)2.2mmol/L(200mg/dL)，是血浆的，是血浆的2-82-8倍，有人认为倍，有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。此为真性乳糜腹水的可靠标准。第十一页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)第十二页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)4 4口服口服13C-13C-软脂肪酸诊断乳糜腹水软脂肪酸诊断乳糜腹水 北京协和医院首次报道，利用长链脂肪酸经肠道吸收后北京协和医院首次报道，利用长链脂肪酸经肠道吸收后直接进入肠干淋巴管这一特点，将直接进入肠干淋巴管这一特点，将13C-13C-软脂肪酸口服后，软脂肪酸口服后，连续测定腹水及呼出气体中连续测定腹水及呼出气体中13C13C含量来检测肠干淋巴管有无含量来检测肠干淋巴管有无漏出。通过核素淋巴管显像及淋巴管造影均未见异常，口服漏出。通过核素淋巴管显像及淋巴管造影均未见异常，口服13C-13C-软脂肪酸后软脂肪酸后30 min30 min，腹水即可测得，腹水即可测得13C13C，表明乳糜液经，表明乳糜液经肠干淋巴管漏入腹腔。此方法不仅肠干淋巴管漏入腹腔。此方法不仅(bjn)(bjn)可以确定肠干淋巴可以确定肠干淋巴管的有无漏出，且有助于判断漏出部位和阻塞程度，其临床管的有无漏出，且有助于判断漏出部位和阻塞程度，其临床诊断价值较高，为乳糜腹水治疗方案的选择提供了可靠的依诊断价值较高，为乳糜腹水治疗方案的选择提供了可靠的依据。据。第十三页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)放射性核素淋巴管显像放射性核素淋巴管显像利用利用99mTc-99mTc-硫化锑胶体微粒硫化锑胶体微粒显像不透过毛细血管壁显像不透过毛细血管壁而仅停留在淋巴系统的特点，借助而仅停留在淋巴系统的特点，借助 相机可获得清晰的淋相机可获得清晰的淋巴管行经图像，可以了解淋巴管通畅情况。同时利用淋巴管行经图像，可以了解淋巴管通畅情况。同时利用淋巴结内网状内皮细胞能吞噬放射性胶体颗粒的功能，行巴结内网状内皮细胞能吞噬放射性胶体颗粒的功能，行淋巴结核素显像，可清晰显示淋巴结核素显像，可清晰显示各组淋巴结。当淋巴结由各组淋巴结。当淋巴结由于各种原因被破坏时，细胞因失去吞噬功能而不显像；于各种原因被破坏时，细胞因失去吞噬功能而不显像；当淋巴液回流通畅时，肝脏可显影，若不显影，即提当淋巴液回流通畅时，肝脏可显影，若不显影，即提示示(tsh)(tsh)淋巴液回流受阻。本法也可提示淋巴液回流受阻。本法也可提示(tsh)(tsh)淋巴漏的部淋巴漏的部位。所以此法可判知病因，特别对创伤性的淋巴管漏位。所以此法可判知病因，特别对创伤性的淋巴管漏有重要的治疗指导意义。有重要的治疗指导意义。第十四页，共二十三页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)X X线淋巴管造影术线淋巴管造影术X X线淋巴管造影术可以直接观察淋巴系统的形态改线淋巴管造影术可以直接观察淋巴系统的形态改变，有助于手术方式选择。在手术中做淋巴管造影，变，有助于手术方式选择。在手术中做淋巴管造影，可更正确地了解淋巴瘘的所在位置，选好结扎部位可更正确地了解淋巴瘘的所在位置，选好结扎部位(bwi)(bwi)。由于此方式能清晰地显示淋巴管及淋巴结情况，。由于此方式能清晰地显示淋巴管及淋巴结情况，在乳糜腹水的实验室检查中应为在乳糜腹水的实验室检查中应为首选首选。腹部腹部B B超、超、CTCT和磁共振扫描和磁共振扫描B B超仅可发现腹内占位病变或肿大淋巴结，无法对淋超仅可发现腹内占位病变或肿大淋巴结，无法对淋巴管走行和受损部位作出判断；巴管走行和受损部位作出判断；CTCT和磁共振扫描可观察和磁共振扫描可观察胸导管形态及其附近有无占位病变及肿大的淋巴结。胸导管形态及其附近有无占位病变及肿大的淋巴结。第十五页，共二十三页。肝硬化与乳糜肝硬化与乳糜(rm)(rm)性腹水性腹水肝硬化患者出现乳糜性腹水，常提示预后不良，相关报道肝硬化患者出现乳糜性腹水，常提示预后不良，相关报道提示我国乳糜性腹水常见病因中肿瘤居首位，肝硬化次之。提示我国乳糜性腹水常见病因中肿瘤居首位，肝硬化次之。发病机理：发病机理：继发于门静脉高压的淋巴管破裂继发于门静脉高压的淋巴管破裂继发于门静脉高压的淋巴管破裂继发于门静脉高压的淋巴管破裂(pli)(pli)肝硬化门静脉高压时，内脏血液回流受阻，引起淋巴液形肝硬化门静脉高压时，内脏血液回流受阻，引起淋巴液形成增多，当超过胸导管的引流能力（正常人每天胸导管淋巴液成增多，当超过胸导管的引流能力（正常人每天胸导管淋巴液引流量为引流量为800-1000ml800-1000ml、门脉高压者可达、门脉高压者可达8-10L/d8-10L/d），淋巴液渗），淋巴液渗至腹腔，引起乳糜性腹水。至腹腔，引起乳糜性腹水。第十六页，共二十三页。肝硬化与乳糜肝硬化与乳糜(rm)(rm)性腹水性腹水肝硬肝硬肝硬肝硬化结界可直接化结界可直接化结界可直接化结界可直接(zhji)(zhji)压迫胸导管导致乳糜性腹水压迫胸导管导致乳糜性腹水压迫胸导管导致乳糜性腹水压迫胸导管导致乳糜性腹水侧枝淋巴管路缺乏侧枝淋巴管路缺乏侧枝淋巴管路缺乏侧枝淋巴管路缺乏毛细淋巴管的特殊结构毛细淋巴管的特殊结构毛细淋巴管的特殊结构毛细淋巴管的特殊结构毛细淋巴管粗细不等，管壁仅有单层内皮细胞构成，毛细淋巴管粗细不等，管壁仅有单层内皮细胞构成，其通透性大于毛细血管，故易漏出溢外。其通透性大于毛细血管，故易漏出溢外。肝硬化时乳糜性腹水的形成是多种因素综合作用的结果，肝硬化时乳糜性腹水的形成是多种因素综合作用的结果，肝硬化时乳糜性腹水的形成是多种因素综合作用的结果，肝硬化时乳糜性腹水的形成是多种因素综合作用的结果，其中在肝硬化腹水形成的基础上继发其中在肝硬化腹水形成的基础上继发其中在肝硬化腹水形成的基础上继发其中在肝硬化腹水形成的基础上继发淋巴回流障碍淋巴回流障碍淋巴回流障碍淋巴回流障碍及及及及淋巴液淋巴液淋巴液淋巴液形成过多形成过多形成过多形成过多进入腹腔是其主要原因。进入腹腔是其主要原因。进入腹腔是其主要原因。进入腹腔是其主要原因。第十七页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息绝对卧床休息n n低脂、低钠、高蛋白饮食低脂、低钠、高蛋白饮食低脂、低钠、高蛋白饮食低脂、低钠、高蛋白饮食 由于中链三酰甘油可直接进入血液而不通过淋巴循环，由于中链三酰甘油可直接进入血液而不通过淋巴循环，用高蛋白及中链三酰甘油的饮食疗法可改善由于腹腔液的丢用高蛋白及中链三酰甘油的饮食疗法可改善由于腹腔液的丢失引起的营养不良。必要时需全胃肠外营养治疗。失引起的营养不良。必要时需全胃肠外营养治疗。TPN TPN可完全阻止乳糜的产生，可预防和减轻营养不良可完全阻止乳糜的产生，可预防和减轻营养不良的发生，改善营养状况，为组织淋巴管漏口的修复和愈的发生，改善营养状况，为组织淋巴管漏口的修复和愈合提供所需的基础。合提供所需的基础。TPNTPN还可抑制胃肠液的分泌，减少淋还可抑制胃肠液的分泌，减少淋巴液的形成，缩短巴液的形成，缩短(sudun)(sudun)破裂口愈合的时间。破裂口愈合的时间。第十八页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n抗纤维化及保肝治疗抗纤维化及保肝治疗抗纤维化及保肝治疗抗纤维化及保肝治疗n n抗菌素的应用抗菌素的应用抗菌素的应用抗菌素的应用 必要的抗感染治疗是必需的。必要的抗感染治疗是必需的。n n排放腹水、输注白蛋白排放腹水、输注白蛋白排放腹水、输注白蛋白排放腹水、输注白蛋白 肝硬化肝硬化Child AChild A、B B级患者级患者(hunzh)(hunzh)可考虑排放腹水，可可考虑排放腹水，可一次抽吸一次抽吸4-6L4-6L，并输注白蛋白，并输注白蛋白6-8g/L6-8g/L。但易引起细菌性腹。但易引起细菌性腹膜炎、营养不良及代谢紊乱等并发症。膜炎、营养不良及代谢紊乱等并发症。第十九页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n生长抑素生长抑素生长抑素生长抑素 生长抑素可减少生长抑素可减少(jinsho)(jinsho)向肠腔内分泌的液体量，减少向肠腔内分泌的液体量，减少(jinsho)(jinsho)经肠道吸收入间质的液体量，从而减少经肠道吸收入间质的液体量，从而减少(jinsho)(jinsho)肠道淋肠道淋巴液的产生，此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的巴液的产生，此外，生长抑素通过抑制正常肠壁淋巴管内的特异受体，抑制淋巴液的分泌。特异受体，抑制淋巴液的分泌。例如：善宁例如：善宁0.1mg-0.2mg q8h0.1mg-0.2mg q8hn n腹水超滤浓缩回输腹腔腹水超滤浓缩回输腹腔腹水超滤浓缩回输腹腔腹水超滤浓缩回输腹腔 第二十页，共二十三页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)n n腹腔腹腔腹腔腹腔-颈静脉分流术（颈静脉分流术（颈静脉分流术（颈静脉分流术（PVSPVS）n n经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（经颈静脉肝内门体分流术（TIPSTIPS）n n条件允许的情况下尽早行肝移植条件允许的情况下尽早行肝移植条件允许的情况下尽早行肝移植条件允许的情况下尽早行肝移植 有明确淋巴管破裂或阻塞者可手术治疗，肝移植是肝硬化有明确淋巴管破裂或阻塞者可手术治疗，肝移植是肝硬化乳糜性腹水乳糜性腹水(fshu)(fshu)唯一的明确治疗方案。唯一的明确治疗方案。第二十一页，共二十三页。第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结乳糜性腹水。损伤性因素：由各种手术或外伤引起乳糜池、淋巴干损伤或使乳糜囊肿破裂(pli)。淋巴液从腹膜后巨淋巴管壁渗出，通过瘘进入腹膜腔(即先天性淋巴管扩张症)。淋巴系统压力增高可引起淋巴管基底膜胶原沉积，进一步损害肠黏膜吸收功能导致发生蛋白丧失性肠病伴慢性腹泻、吸收不良和营养不良。腹水中甘油三酯增加可形成乳糜腹水。例如：善宁0.1mg-0.2mg q8h。谢谢第二十三页，共二十三页。