人感染高致病性禽流感疫情.ppt

人高致病性禽流感疫情的发现人高致病性禽流感疫情的发现(fxin)与调查与调查Presented by Kusheng Wu,Ph.D.,Associated Professor Department of Preventive Medicine Shantou University Medical College第一页，共一百五十页。学习学习(xux)目的目的1.掌握禽流感疫情密切接触者的判定标准和处理原则2.掌握“人禽流感”病例实验室检测标本的种类、采集要求(yoqi)和常用检测方法3.熟悉人禽流感病例感染来源的流行病学调查、分析思路4.了解人禽流感病例的临床诊断标准第二页，共一百五十页。流感病毒，是一种造成人类及动物患流流感病毒，是一种造成人类及动物患流行性感冒的行性感冒的RNA病毒，正黏液病毒科，它病毒，正黏液病毒科，它会造成急性会造成急性(jxng)上呼吸道感染，并借由空气上呼吸道感染，并借由空气迅速的传播，在世界各地常会有周期性的迅速的传播，在世界各地常会有周期性的大流行。大流行。病毒最早是在病毒最早是在1933年由英国人威尔逊年由英国人威尔逊史密斯（史密斯（Wilson Smith）发现的，他称为）发现的，他称为H1N1。H代表血凝素；代表血凝素；N代表神经氨酸酶。代表神经氨酸酶。数字代表不同类型。数字代表不同类型。第三页，共一百五十页。第四页，共一百五十页。背景u1997年，香港首次报告了H5N1人禽流感病例，发病18人，死亡(swng)6人。u2003年以后，多个国家和地区先后出现了H5N1亚型高致病性动物禽流感，并且H5N1毒株在泰国、越南、柬埔寨和印度尼西亚发生多起人感染疫情u至2005年10月止，我国大陆已发生多起H5N1亚型高致病性动物疫情。u未发现人感染病例。第五页，共一百五十页。第一部分第一部分 病例的发现病例的发现(fxin)与报与报告告阅读阅读(yud)与讨论为主，时间与讨论为主，时间4060分钟。主要从疾病预防控制分钟。主要从疾病预防控制中心介入时点着手，了解事件发生的过程。简述现行的有关工中心介入时点着手，了解事件发生的过程。简述现行的有关工作规定。作规定。第六页，共一百五十页。病例的发现病例的发现(fxin)与报告与报告u2005年10月16日，湖南省湘潭市妇幼保健院接诊一例“重症肺炎”病例。u贺某（姐）女，12岁，汉族，湖南湘潭湘潭县射埠镇湾塘村和平组人，初中一年级学生。u10月8日：无明显诱因开始出现发热、咽痛，u10月12日：到镇中心卫生院一门诊(mnzhn)点就诊(体温39)u10月13日：入住镇中心卫生院体温40.4；WBC：5.8109/L，N：62%，L：38%，拟诊“重症肺炎”，予抗感染等住院治疗两天，体温下降至37.2。第七页，共一百五十页。第八页，共一百五十页。第九页，共一百五十页。贺某基本贺某基本(jbn)情况情况u10月15日：出现腹痛、腹泻，大便呈黑褐色稀便，45次/天，精神反应差，气促明显，中心卫生院建议转上级医院进一步治疗u10月16日：因病情进一步加重(jizhng)，于上午9时入住湖南省湘潭市妇幼保健院。入院诊断：重症肺炎并ARDS，中枢神经系统感染，消化道出血，败血症？感染性休克（早期）。第十页，共一百五十页。问题问题(wnt)1：湖南省湘潭市妇幼保：湖南省湘潭市妇幼保健院要对该病例（贺某）进行报健院要对该病例（贺某）进行报告吗？为什么？告吗？为什么？第十一页，共一百五十页。参考答案参考答案u医院应组织本院专家进行会诊，若不能明确诊断(zhndun)，则应以“不明原因肺炎”进行网络直报，同时电话报告属地的县区CDC。第十二页，共一百五十页。全国不明原因肺炎(fiyn)病例监测实施方案（卫办疾控发号）u“不明(bmn)原因肺炎病例”病例定义u同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例：（1）发热（38）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；（4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善。第十三页，共一百五十页。贺某基本(jbn)符合病例定义u“经抗生素规范治疗35天”尚不十分明确u抗感染治疗史明确u病例的病情出现明显进行性加重u向镇中心卫生院门诊点、镇中心卫生院调查，查处方或诊疗记录u可能需要进一步“规范治疗”后再观察(gunch)u不明原因肺炎病例定义可能发生变化第十四页，共一百五十页。贺某死亡(swng)u10月16日12时：贺某转往湖南省儿童医院u10月17日8时：贺某死亡(swng)。第十五页，共一百五十页。问题问题2 湖南省儿童医院要对该病湖南省儿童医院要对该病例（贺某）的死亡例（贺某）的死亡(swng)进行报告进行报告吗？吗？第十六页，共一百五十页。参考答案参考答案u不明原因肺炎死亡病例SARS预警病例禽流感预警病例u接诊的医疗机构应及时向属地县区CDC进行报告u医生发现不明原因肺炎院内专家会诊不能明确诊断网络直报（同时电话报告）乡镇及以下医疗机构发现不明原因肺炎病例应转诊(zhunzhn)u省儿童医院将贺某的情况进网络直报不明原因肺炎死亡病例死亡病例第十七页，共一百五十页。贺某之弟贺某某(mumu)入院u10月17日18时：湘潭市妇幼保健院收治贺某之弟贺某某。u贺某某：9岁，湘潭县某小学(xioxu)三年级学生。u10月10日：发热、轻咳，镇中心卫生院一门诊点就诊，服药两天症状好转（具体不详），未再继续治疗。u10月15日：再次出现发热、咳嗽，继续在该门诊点治疗。u10月17日：症状不见好转（但无呕吐、腹痛和腹泻等），因其姐已病故，患儿家长直接将其送往湘潭市妇幼保健院进行救治。第十八页，共一百五十页。弟：贺某某弟：贺某某(mu mu)支气管肺炎uT39，R24次/分，P108次/分，u血常规WBC：4.6109/L，N：0.48，L：0.44。u支原体抗体IgM阴性u以头孢他定、阿奇霉素、鱼腥草抗感染，补液等治疗，体温仍持续39以上。u胸片示右肺尖区、左锁骨下区见片状模糊阴影，双下肺少许斑点(bndin)影。u诊断诊断：支气管肺炎。第十九页，共一百五十页。第二十页，共一百五十页。问题问题 3：鉴于上述情况，你认为：鉴于上述情况，你认为该医院（接诊医生）应该开展哪该医院（接诊医生）应该开展哪些些(nxi)工作？工作？第二十一页，共一百五十页。参考答案参考答案u两天之内，收治来自同一家庭(jitng)的两例不明原因肺炎病例u即使不是不明原因肺炎病例，但具有聚集性感染性第二十二页，共一百五十页。应引起(ynq)医院的高度重视u立即向本院感染科（预防保健科）报告u对病例(bngl)进行隔离治疗u医务人员采取个人防护措施u询问可能的流行病学史（因病例来自农村，应注意询问是否有野生动物接触史？家中是否养殖鸡鸭？是否有病死禽等）u组织本院专家会诊、排查并采集相关标本送检u如本院专家会诊仍不能明确诊断立即报告辖区内CDC、卫生局以不明原因肺炎进行网络直报第二十三页，共一百五十页。湘潭市妇幼保健院向所在地岳塘区CDC报告(bogo)（10月18日11时）u该院16日、17日，先后收治(shuzh)两例分别为“重症肺炎”和“支气管肺炎”的贺家姐弟患者（贺某、贺某某）u姐弟俩为湘潭县某村人u贺某（姐姐）转入湖南省儿童医院后于17日8时死亡u患者家中所养的鸡、鸭在两患者发病前出现死亡u无法排除不明原因肺炎。第二十四页，共一百五十页。问题问题(wnt)4：岳塘区：岳塘区CDC接到电话接到电话报告，需了解哪些情况，开展哪报告，需了解哪些情况，开展哪些工作？些工作？第二十五页，共一百五十页。参考答案u了解医院内专家开展会诊的情况u若已会诊：1.立即赶赴医院核实病例诊断情况2.开展流行病学个案调查l患者发病前的外出史l接触发热(fr)病人l禽鸟和其他动物的有关情况3.了解是否有其他肺炎病例第二十六页，共一百五十页。参考答案4.向上级CDC（湘潭市CDC）报告5.请求上级CDC协调湘潭县CDC对患者居住地家禽养殖及病死情况进行调查6.报告本级卫生局，申请(shnqng)卫生局组织县级专家组进行会诊；7.指导医院l网络直报l对病例进行隔离l医护人员个人防护l标本采集8.密切接触者的判定与观察第二十七页，共一百五十页。调查(dioch)及报告u18日12时，岳塘区疾病预防控制中心电话报告湘潭市疾病预防控制中心，湘潭市疾病预防控制中心立即报告湘潭市卫生局，并与湘潭县疾病预防控制中心联系，并部署病家现场调查(dioch)工作。u湘潭市卫生局立即向湘潭市畜牧局通报情况。第二十八页，共一百五十页。调查(dioch)及报告u18日12时，湘潭县疾病预防控制中心接到湘潭市疾病预防控制中心应急(yngj)办关于两患者情况的电话后，湘潭县卫生局、县疾病预防控制中心立即派应急(yngj)机动队员赶赴患者居住地进行调查。第二十九页，共一百五十页。调查(dioch)及报告u18日15时，湘潭市疾病预防控制中心向湖南省疾病预防控制中心报告疫情。u湖南省疾病预防控制中心要求湘潭市疾病预防控制中心立即通过卫生行政部门向农业部门了解当地动物疫情，建议(jiny)湘潭市卫生局组织市级专家组会诊。u18日16时，湖南省疾病预防控制中心向省卫生厅报告疫情；省卫生厅当即将有关情况通报了省重大动物疫情防治指挥部。u18日22时，湘潭市妇幼保健院考虑到贺某某病情特殊，将贺某某转入湖南省儿童医院。第三十页，共一百五十页。u19日17时，湘潭市疾病预防控制中心向湖南省疾病预防控制中心报告：湖南省畜牧兽医局已经将动物间疫情认定为高致病性禽流感预警疫情,农业畜牧部门拟于当晚开始对以患者(hunzh)家为中心周围3Km以内的所有家禽进行宰杀，并对周围环境进行消毒处理。u19日18时，湖南省儿童医院通过传染病疫情网络直报系统将贺某某以“不明原因肺炎”病例进行了报告。第三十一页，共一百五十页。图图1 病例发现病例发现(fxin)、报告流程图、报告流程图 湘潭市妇保院湘潭市妇保院岳塘区岳塘区CDC湘潭市湘潭市CDC湘潭市卫生局湘潭市卫生局湖南省湖南省CDC湘潭市畜牧局湘潭市畜牧局湖南省卫生厅湖南省卫生厅省省 重重 大大 动动 物物(dngw)疫疫 病病指挥部指挥部不不明明原原因因肺肺炎炎病病 例例(bngl)直报网络直报网络湖南省湖南省儿童医院儿童医院湘潭县湘潭县CDC第三十二页，共一百五十页。第二部分第二部分现场现场(xinchng)流行病学调流行病学调查查讨论为主，时间讨论为主，时间100150分钟。重点是针对此类事件，掌握调查分钟。重点是针对此类事件，掌握调查的目的，提出内容和方法设计调查方案，并做出流行病学分析和的目的，提出内容和方法设计调查方案，并做出流行病学分析和推论。推论。第三十三页，共一百五十页。u当晚19时左右，湖南省CDC专业人员分两组分别赶赴湘潭现场和省儿童医院u分别会同湘潭市CDC、湘潭县CDC、岳塘区CDC、长沙市CDC、雨花区CDC专业人员再次开展(kizhn)流行病学调查第三十四页，共一百五十页。u问题问题 5此时可以对病例做出什么诊断？此时可以对病例做出什么诊断？疾病预防控制中心疾病预防控制中心专业人员应开展专业人员应开展(kizhn)哪些工作？哪些工作？第三十五页，共一百五十页。参考答案：诊断(zhndun)u人禽流感医学观察病例(bngl)u人禽流感预警病例uSARS预警病例第三十六页，共一百五十页。人禽流感医学观察病例(bngl)u人禽流感诊疗方案(fngn)（2005版修订版）接触史流感样症状人禽流感医学观察病例第三十七页，共一百五十页。医学观察病例(bngl)根据流行病学(lixnbnxu)接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。1、流行病学接触史（1）发病前1周内曾到过疫点。（2）有病死禽接触史。（3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。（4）与禽流感患者有密切接触。（5）实验室从事有关禽流感病毒研究。第三十八页，共一百五十页。2、诊断标准（1）医学观察病例有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地疾病(jbng)预防控制机构，并对其进行7天医学观察。医学观察病例(bngl)第三十九页，共一百五十页。人禽流感预警(yjn)病例：u全国不明原因监测方案：u符合以下情况之一的不明原因肺炎病例可定为人禽流感预警病例：接触禽类人员（饲养、贩卖(fnmi)、屠宰、加工禽类的人员、兽医、以及捕杀、处理病、死禽及进行疫点消毒的人员等）中发生的不明原因肺炎病例；uSARS预警病例全国不明原因肺炎监测方案l不明原因肺炎死亡病例第四十页，共一百五十页。疾控中心应开展(kizhn)的工作u到达湘潭现场(xinchng)应开展工作u到医院应开展的工作第四十一页，共一百五十页。到达(dod)湘潭现场应开展工作u听取当地卫生部门情况的介绍；u向当地市、县卫生专业人员、患者曾到过的医疗机构了解两患者就诊、治疗情况；同时向所在地镇中心卫生院和卫生所，了解当地在该患者发病前7天内就诊的发热病例、流感样病例、肺炎(fiyn)病例、不明原因肺炎(fiyn)病例以及因病死亡等情况；u调查、了解患者家中及所在村、周围村镇基本情况，近期（36月）禽类动物养殖、免疫、发病死亡以及村民暴露等情况；第四十二页，共一百五十页。u指导参与捕杀家禽(jiqn)的人员做好个人防护和消毒；u指导市、县CDC确定病死禽和两患者密切接触者，并实施医学观察，即每日测量体温1次和询问有无咳嗽、咽痛等症状发生。u分析湘潭县不明原因肺炎监测数据，主动开展不明原因肺炎病例搜索；u疫点（病家、医疗就诊点等）终末消毒。到达湘潭现场应开展(kizhn)工作第四十三页，共一百五十页。到医院应开展(kizhn)的工作u了解患者病情(bngqng)，并收集前期医院采集的两患者所有标本并现场采集相应标本；u通过其父母、诊治医生对患者贺某某及其姐姐进行流行病学个案调查；u指导医院做好医院内感染控制工作，医护人员做好个人防护。u指导医院判断医务人员密切接触者并做好医学观察。第四十四页，共一百五十页。流行病学调查流行病学调查(dio ch)基本情况基本情况u两病例入住省儿童医院后基本情况两病例入住省儿童医院后基本情况(qngkung)u首例患者贺首例患者贺(姐姐)于10月16日13时转入省儿童医院入院查体：T36，P120bpm，R48bpm，Bp100/52mmHg。第四十五页，共一百五十页。u首例患者贺首例患者贺(姐姐)一般差，急危重面容，面色苍白，皮肤发绀10月17日血常规：白细胞1.97109/L，淋巴细胞0.356109/L，血小板153109/L胸片可见双肺弥漫(mmn)高密度实变影，呈“白肺”样改变。第四十六页，共一百五十页。贺某死前8小时(xiosh)胸片第四十七页，共一百五十页。治疗情况l入院(ryun)后立即给予无创通气治疗，但未见缺氧改善l行气管插管呼吸机辅助通气治疗l给予高浓度给氧和呼气末正压通气l抗感染和止血等综合治疗，但患者病情未见好转，进行性恶化因重症肺炎伴急性呼吸窘迫综合征抢救无效于10月17日8时死亡，并于当日下午火化。第四十八页，共一百五十页。u患者贺患者贺(弟弟)于10月18日晚22时入住省儿童医院入院时体查(tch)：发热（40），P136bpm，R30bpm，Bp100/53mmHg。咳嗽少痰，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，可闻小水泡音第四十九页，共一百五十页。u患者贺患者贺(弟弟)白细胞4.16109/L，中性粒细胞0.40，淋巴细胞0.56，血小板95109/L胸片可见双肺门附近肺野及左上肺段斑片影，余肺纹理模糊可见网状改变。X胸片改变19日较18日仍然加重省儿童医院专家会诊(huzhn)意见为“人禽流感医学观察病例”，雨花区CDC专家诊断意见为“不明原因肺炎，疑似人禽流感”。第五十页，共一百五十页。第五十一页，共一百五十页。u问题问题6对于对于(duy)“不明原因肺炎，疑似人禽流感不明原因肺炎，疑似人禽流感”诊断意见，诊断意见，流调人员应从哪几方面进行调查？流调人员应从哪几方面进行调查？第五十二页，共一百五十页。参考答案参考答案u发病(fbng)前暴露史发热病人接触史禽鸟类接触史发病后接触史（密切接触者判定）第五十三页，共一百五十页。患者居住地家禽患者居住地家禽(jiqn)养殖养殖（种类、数量、免疫）及病死情况（种类、数量、免疫）及病死情况u基本信息湘潭县位于湖南省中部偏东，湘江下游(xiyu)西岸，全县总面积2,512平方公里，其中有耕地96万亩，山地252万亩，全县辖22个乡镇，757个行政村，38个居委会总人口114万，其中农业人口103万。第五十四页，共一百五十页。u两患者(hunzh)居住地湘潭县某村共计397户，村民1,514人，78户饲养家禽，原存笼鸡723只、鸭453只。两患者所居住的自然村为一相对独立的自然村一相对独立的自然村，共有村民24户，115人；第五十五页，共一百五十页。u两患者居住地该自然村有15户村民饲养家禽，存笼鸡293只、鸭384只。除一户为集中(jzhng)养殖外，其余14户均为散养。据当地村民反映，9月16日起，两患者所居住自然村的鸡、鸭陆续出现零星死亡，10月上旬达到发病死亡高峰。截止10月18日，该自然村共有13户村民饲养的家禽发病，共发病死亡545只，其中鸡182只、鸭363只。除该自然村外，其他地方未出现家禽异常死亡现象。第五十六页，共一百五十页。患者家庭和可能暴露患者家庭和可能暴露(bol)情况情况u两患者(hunzh)为姐弟关系u家中共4口人，父母亲均为农民，以务农为主，父亲有时到当地砖厂打短工。u贺就读的中学与其弟贺就读的小学相距很近，距离病例家约1公里。两人通常自带午饭中午在学校用餐，晚上回家吃晚饭和住宿。第五十七页，共一百五十页。u患者家为一两层楼房，独居(dj)，卫生条件一般.饮用水为压把井水，离住房约5米；u家中饲养22只鸡、5只鸭，其鸡舍、鸭舍及厕所设在一楼同一房间，日常鸡鸭喂养和鸡舍、鸭舍清扫由其母亲负责，两个患者有时帮助喂食，不排除有接触鸡、鸭的可能。第五十八页，共一百五十页。病家病家(bngji)养养殖殖户户 病家(bngji)位置图第五十九页，共一百五十页。第六十页，共一百五十页。第六十一页，共一百五十页。病例病例(bngl)家中厕所、洗澡间和鸡（鸭）笼布局制作图家中厕所、洗澡间和鸡（鸭）笼布局制作图第六十二页，共一百五十页。第六十三页，共一百五十页。患者家10月6日早晨发现2只鸡死亡，之后鸡鸭陆续死亡，最多一天达67只，至18日仅剩下1只鸡和1只鸭。19日下午，当地畜牧兽医部门将剩下的鸡、鸭带走处理。病死的鸡鸭均腌制熏烤并多次食用病死鸡鸭的加工、处理全部由其父母负责，两个(lin)患者没有参与，只是食用了煮熟后的鸡鸭患者国庆放假期间（亦即病家死亡鸡鸭时期）一直在家生活两患者在10月8日至住院治疗前一直上学第六十四页，共一百五十页。其他其他(qt)情况情况u走访(zufng)患者所在自然村其他村民，未发现有类似病例（流感样病例、肺炎病例）u通过对患者所在村卫生室、所在镇卫生院医疗点以及镇中心卫生院的调查，近段时间（2周内）均无类似病例。u两患者所在的中学和小学师生亦出现类似病例，学校自国庆节学生返校后均未组织外出活动。第六十五页，共一百五十页。u10月19日省畜牧兽医局已经将该地动物间疫情认定为高致病性禽流感预警疫情，但有待国家农业部相关部门的检测确认。u通过当地林业部门了解当地鸟类（包括候鸟）活动及异常死亡的情况（若当地无家禽禽流感疫情或家禽异常死亡情况，鸟类的有关情况应更加详细(xingx)和全面）。第六十六页，共一百五十页。u问题问题(wnt)7禽流感密切接触者如何判定？其处理原则是什么？禽流感密切接触者如何判定？其处理原则是什么？第六十七页，共一百五十页。参考答案参考答案-1u卫生部关于印发人感染高致病性禽流感应急预卫生部关于印发人感染高致病性禽流感应急预案的通知（二案的通知（二六年五月二十六日）六年五月二十六日）u附件4：禽流感密切接触者判定(pndng)标准和处理原则第六十八页，共一百五十页。判定(pndng)标准1.1禽流感病（死）禽的密切接触者1.2人禽流感病例的密切接触者1.4在没有防护措施的条件下，对可能被禽流感病毒污染的物品进行采样、处理标本、检测等实验室操作或者违反生物安全操作规程的工作人员。1.3现场(xinchng)流行病调查人员根据调查情况确定的其他密切接触者。第六十九页，共一百五十页。禽流感病（死）禽的密切接触者(1)在病（死）禽所在地（禽场、禽散养户、野禽栖息地、宠物市场和饲养户及有关屠宰、经营单位等）直接从事饲养、观察研究、捕捉、装运、贩卖、宰杀、加工病（死）禽的人员及在这些场所内生活、工作过的其他相关人员，在农贸市场内特指那些直接从事贩卖、宰杀活禽或病（死）禽的人员及在贩卖、宰杀场所生活或工作的其他相关人员。(2)从事捕杀、处理（如处置(chzh)禽尸体和环境清洁、消毒等）工作，但未按相应规范采取防护措施的人员。(3)直接接触病（死）禽及其排泄物、分泌物等的相关人员。第七十页，共一百五十页。人禽流感病例(bngl)的密切接触者u与出现症状后的人禽流感疑似病例或确诊病例共同生活居住护理的人员u直接接触(jich)过病例呼吸道分泌物排泄物体液第七十一页，共一百五十页。u病死禽密切接触者u与发病后患者接触过的亲友；u患者发病后至住院(zhyun)隔离治疗前所接触的同班同学、老师u治疗、护理患者而未按相应规范采取防护措施的医护人员本起疫情(yqng)密切接触者第七十二页，共一百五十页。密切接触者的调查密切接触者的调查(dio ch)及追踪及追踪第七十三页，共一百五十页。密切接触者的调查密切接触者的调查(dio ch)及追踪及追踪第七十四页，共一百五十页。对密切接触者处理对密切接触者处理(chl)原则原则u密切接触者的医学观察由当地卫生行政部门组织实施。u根据密切接触者数量、接触程度等可采取(ciq)集中医学观察或自我医学观察的措施。u观察期限暂定为7天（自最后接触病死禽类及人禽流感患者计算起）。u医学观察开始前，根据确定的观察期限判断实际观察时间。第七十五页，共一百五十页。处理(chl)措施u告知被观察对象以下内容：人禽流感的临床(lnchun)特点、传播途径等相关防治知识。负责医学观察的医疗机构联系人、联系方式，以便出现相关症状后进行报告。第七十六页，共一百五十页。处理(chl)措施u不限制医学观察对象的活动但病（死）禽密切接触者须在疫区范围（疫点周围半径3公里）内活动。被观察(gunch)对象如需离开疫区，必须得到当地政府的同意后方能离开疫区。u每日对密切接触者测试2次体温结果录入到“中国流感/人禽流感监测信息系统”第七十七页，共一百五十页。处理(chl)措施u必要时采集血清u输入病例的密切接触者由疫情发现地的省级卫生行政部门将其有关流行病学资料直接通知病例来源地的相应机构(jgu)，由来源地负责追踪和调查其密切接触者，处理措施同上。u若病例的密切接触者已离开原地，由疫情发现地的省级卫生行政部门直接通知其目的地的相应机构，由到达地负责追踪调查，处理措施同上。第七十八页，共一百五十页。u按照(nzho)密切接触者判定标准和处理原则，确认如下192名密切接触者自10月20日开始实施医学观察：41名病死禽暴露人员患者的10名亲属贺的39名同班同学、7名任课教师、镇中心卫生院10名医护人员、19名省儿童医院的医护人员贺的39名同班同学、4名任课教师、15名省儿童医院的医护人员；先后接触过贺、贺的2名镇中心卫生院医护人员、6名湘潭市妇幼保健院医护人员。第七十九页，共一百五十页。第三部分第三部分实验室标本实验室标本(biobn)采集及检测采集及检测讨论和讲解，时间讨论和讲解，时间5070分钟。重点是掌握采样分钟。重点是掌握采样的基本要点和实验室结果的基本要点和实验室结果(ji gu)判定原则。判定原则。第八十页，共一百五十页。u省CDC赴省儿童医院的专业人员19日晚采集了患者贺的咽拭子标本和血标本其母亲的咽拭子标本u另一组省CDC赴湘潭的专业人员收集(shuj)湘潭市妇幼保健院还保存的一份贺16日的血标本18日湘潭市CDC所采的患者贺的咽拭子标本血标本。第八十一页，共一百五十页。u10月1920日，湖南省CDC快速诊断试剂（金标法）和实时荧光定量PCR、RT-PCR、ELISA等方法对上述标本进行了禽流感(lin)、流感(lin)相关检测u21日凌晨检测结果全部为阴性u国家CDC采用快速诊断试剂（金标法）和实时荧光定量PCR、RT-PCR、MDD等方法对咽拭子标本进行了禽流感、流感相关检测，27日检测结果均为阴性u采用血凝抑制试验、微量中和试验对血清标本进行检测，结果显示两患者的血清中H3抗体阳性（1：160、1：320和1：320），其它结果均阴性第八十二页，共一百五十页。u问题问题8根据上述检测结果，是否可以排除禽流感，确定根据上述检测结果，是否可以排除禽流感，确定(qudng)为为H3流感病毒感染？为什么？流感病毒感染？为什么？第八十三页，共一百五十页。参考答案参考答案u不能排除。检测虽为阴性，但也不能作为排除人禽流感的依据。u最可能的也是最主要的原因是：由于病例发现、报告迟，咽拭子标本采集(cij)时间太晚，最早咽拭子标本都是在发病后第8天才采集(cij)的，而咽、鼻拭子或含漱液一般在发病后13天采集(cij)阳性检出率高。u其次，标本采集质量（采集部位、力度、所用的棉签为竹棒棉签）等也是可能原因、实验室检测方法的敏感性等。u不能确定该次发病为H3流感病毒感染引起。没有双份血清抗体滴度的四倍增高。第八十四页，共一百五十页。禽流感病例(bngl)的排除u对具有流行病学史，但咽拭子等相关实验室检测结果阴性的不明原因肺炎(fiyn)病例，须采集病例急性期和恢复期双份血清进行抗体检测，双份血清H5N1禽流感病毒抗体（中和抗体）滴度没有4倍以上升高，方可考虑排除人感染高致病性禽流感病例。第八十五页，共一百五十页。无明确流行病学史的不明(bmn)原因肺炎u对无明确流行病学史，又不能明确做出其它类型肺炎(如衣原体、支原体，立克次体，军团菌、呼吸道合胞病毒等引起的肺炎)诊断(zhndun)的不明原因肺炎病例，也不能轻易排除人感染高致病性禽流感等急性呼吸道传染病，要进一步进行检测和医学观察。对怀疑是法定传染病的不明原因肺炎死亡病例要依法进行尸体解剖查验。第八十六页，共一百五十页。u问题问题9“人禽流感人禽流感”病例实验室检测病例实验室检测(jin c)标本的种类、采集标本的种类、采集要求和检测要求和检测(jin c)方法分别有哪些？方法分别有哪些？第八十七页，共一百五十页。参考答案参考答案-1u采集标本的种类采集标本的种类咽、鼻、肛拭子或含漱液呼吸道抽取物、气管分泌物（适合于重症病例，不受时间限制(xinzh)）血清死亡病例的尸检肺组织第八十八页，共一百五十页。参考答案参考答案-2u标本采集时间标本采集时间根据病人(bngrn)病情变化咽、鼻拭子或含漱液在发病后13天采集为排除病例，1周内连续采集急性期血清在发病后7天内采集，恢复期血清在发病后2-4周采集尸检标本尸检时采集第八十九页，共一百五十页。参考答案参考答案-3u检测方法检测方法抗原检测：ELISA、IFA(免疫荧光法)、金标法核酸检测：RTPCR、RealTimePCR抗体检测：微量中和、血凝抑制（HI）病毒(bngd)分离：MDCK细胞鉴定：基因序列测定、红细胞凝集试验（HA）、红细胞凝集抑制（HI）试验第九十页，共一百五十页。u问题问题10若传染病病人或疑似病人死亡，死者家属不同意进若传染病病人或疑似病人死亡，死者家属不同意进行尸体解剖，卫生部门可否行尸体解剖，卫生部门可否(k fu)对尸体进行解剖？对尸体进行解剖？第九十一页，共一百五十页。参考答案参考答案u卫生部门可依照传染病防治法第四十六条为了查找传染病病因(bngyn)，医疗机构在必要时可以按照国务院卫生行政部门的规定，对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属第九十二页，共一百五十页。卫生部第43号令传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验(chyn)规定u第五条、第六条的规定第五条医疗机构为了查找传染病病因，对在医疗机构死亡的传染病人或疑似传染病病人，经所在地设区的市级卫生行政部门批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。第六条疾病预防控制机构接到有关部门(bmn)通知，对在医疗机构外死亡、具有传染病特征的病人尸体应当采取消毒隔离措施；需要查找传染病病因的，经所在地设区的市级卫生行政部门(bmn)批准，进行尸体解剖查验，并告知死者家属，做好记录。），可以对尸体进行解剖。第九十三页，共一百五十页。u此后，当地CDC又采集了病例贺10月26日、27日和11月1日、8日的血清标本，连同11月38日所采集的251名密切接触者、其他相关人员的血清标本送国家CDC进一步检测。u国家CDC采用微量中和试验对弟弟贺XX10月18日的血清和11月1日的血清进行H5抗体检测，结果(jigu)分别为1：20和1：160，抗体水平呈四倍以上增高。第九十四页，共一百五十页。u问题问题11针对本次疫情，在标本采集方面主要针对本次疫情，在标本采集方面主要(zhyo)有哪些不有哪些不足之处值得在今后的工作中引起关注？足之处值得在今后的工作中引起关注？第九十五页，共一百五十页。参考答案参考答案u部分种类(zhngli)标本（咽拭子标本）失去了最佳的采集时间；u死亡病例（贺）未能采集尸解标本；u失去最佳咽拭子标本采集时间后，未采集呼吸道抽取物标本。第九十六页，共一百五十页。u问题问题12根据上述情况，讨论根据上述情况，讨论(toln)贺家姐弟的诊断？贺家姐弟的诊断？第九十七页，共一百五十页。人禽流感诊疗人禽流感诊疗(zhnlio)方案（方案（2005年年 修订版）修订版）1.流行病学接触史流行病学接触史（1）发病前1周内曾到过疫点。（2）有病（死）禽接触史。（3）与被感染(gnrn)的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。（4）与禽流感患者有密切接触。（5）实验室从事有关禽流感病毒研究。第九十八页，共一百五十页。人禽流感诊疗人禽流感诊疗(zhnlio)方案（方案（2005年年 修订版修订版（1）医学观察病例流行病学接触史1周内出现流感样表现（2）疑似病例医学观察病例甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。（3）临床诊断病例疑似病例有共同接触史的人被确诊（4）确诊病例分离出特定病毒，或特异抗原或核酸检查阳性，或抗体滴度4倍或以上(yshng)升高流行病学史不详的情况下，有特定的实验室检查阳性证据者，可以诊断确诊病例。第九十九页，共一百五十页。WHO关于人禽流感的病例(bngl)定义2006年8月29日u意义1国家和国际卫生(wishng)当局对H5N1病毒感染病例的报告和分类。2为便于交流而对语言进行标准化。3不同时间和地区资料的可比性。第一百页，共一百五十页。WHO关于人禽流感的病例(bngl)定义2006年8月29日uH5N1病例(bngl)定义的适用范围该病例定义适用于当前流行预警阶段国家应正式向WHO通报临床诊断和确诊病例该病例定义并非出于对病人疾病情况的全面描述，而是对病例报告进行标准化。临床治疗等不根据本病例定义第一百零一页，共一百五十页。WHO关于人禽流感的病例(bngl)定义2006年8月29日u分类需调查人员（Personunderinvestigation待查病例）疑似H5N1病例临床诊断病例定义(dngy)1临床诊断病例定义2确诊H5N1病例第一百零二页，共一百五十页。疑似(ys)H5N1病例WHOu不明原因发热（38）、咳嗽、呼吸短促或呼吸困难。7天内曾：亲密接触（1米以内）一个疑似、临床诊断的或确诊的H5N1病例上月内暴露于H5N1污染的环境；上月内疫区内食用生的或不熟的禽类产品；亲密接触确诊H5N1感染的其他动物（如猫或猪）；处理疑似携带(xidi)H5N1的样本（动物或人）。第一百零三页，共一百五十页。临床诊断(zhndun)H5N1病例（通报WHO）u疑似病例以下之一胸部X线照片显示急性肺炎证据加上有呼吸(hx)衰竭证据（低血氧，严重呼吸(hx)窘迫），或者诊断为流感A型感染的阳性实验室证据，但作为H5N1诊断实验室证据不足。u死于不明原因急性呼吸系统疾病，并且从流行病学方面在时间、地点上与暴露于临床诊断或确诊的H5N1病例有关。第一百零四页，共一百五十页。确诊(quzhn)H5N1病例（WHO）u疑似或临床诊断病例+以下阳性结果之一者a分离出H5N1病毒；b通过使用两种不同的PCR目的基因,H5PCR阳性；cH5N1中和抗体滴度增高四倍以上。恢复期中和抗体必须也在1：80以上；d症状出现后超过14天采集的一次血清标本H5N1微量中和抗体滴度为1:80以上，并且使用不同的血清学检测均出现阳性结果，例如马红细胞凝集抑制(yzh)实验滴度为1:160以上，或者H5特异性蛋白印迹实验阳性。第一百零五页，共一百五十页。u问题问题13请分析病例可能请分析病例可能(knng)的感染来源？的感染来源？第一百零六页，共一百五十页。参考答案参考答案-1u目前已知的感染途径可能的传播途径为呼吸道、密切接触或其他(qt)（如处于被病毒污染的环境），目前尚无明确证据表明可通过食用禽类引起发病。家禽人l病死禽人l健康禽人环境-人人人其他，如禽鸟感染其他动物（猪等），其他动物再感染人第一百零七页，共一百五十页。参考答案参考答案-2u本起疫情的可能感染途径病死禽传染人（即两病例均由病死禽传染）：在本起疫情中，两病例均由病死禽传染的可能性最大；由病死禽首先(shuxin)传染一人，再由人传给人：在本起疫情中，尚无充足的证据肯定或排除人传人；其他几种感染途径可能性较小。第一百零八页，共一百五十页。u问题问题14请用合适的表现方式，表达患者请用合适的表现方式，表达患者(hunzh)家中家禽发病家中家禽发病死亡和病例发病、就诊等情况死亡和病例发病、就诊等情况第一百零九页，共一百五十页。姐姐早早晨晨入入住住市市妇妇幼幼保保健健院院，中中午午转转省省儿儿童童医医院院，并并采采血血样样检检测测结结果果阴阴性性姐就诊镇中心卫生院门诊点姐就诊镇中心卫生院门诊点弟发热，当晚就诊镇中心卫生院门诊点，病情好转弟发热，当晚就诊镇中心卫生院门诊点，病情好转市市妇妇幼幼保保健健院院报报告告接接诊诊姐姐弟弟患患者；者；采弟血样，采弟血样，H5抗体抗体1：20晚捕杀家禽晚捕杀家禽姐入住镇中心卫生院姐入住镇中心卫生院农业部公布动物疫情农业部公布动物疫情姐姐出出现现黑黑便便，18时时出出院院弟又发热，再度就诊卫生院门诊点弟又发热，再度就诊卫生院门诊点弟弟18时时住住市市妇妇幼幼保保健健院院弟弟22时转省儿童医院时转省儿童医院姐姐8时死亡时死亡1010月月6 6日日11月月1日日，采采集集弟弟血血样样，H5抗抗体体1：160,呈四倍以上增长。呈四倍以上增长。患者家鸡开始死亡患者家鸡开始死亡姐发热姐发热7891011121314151617181920212223242526272829第一百一十页，共一百五十页。第四部分第四部分 预防预防(yfng)控制控制阅读为主，时间阅读为主，时间(shjin)4050分钟。重点是了解控制分钟。重点是了解控制措施并对控制措施做出讨论性评估。措施并对控制措施做出讨论性评估。第一百一十一页，共一百五十页。湖南省采取湖南省采取(ciq)的预防控制措施情况的预防控制措施情况u在发现了上述(shngsh)不明原因肺炎家庭聚集性病例、农业部门通报了禽流感疫情预警点后，省市县三级政府有关部门均按照相应规定，积极采取了如下的预防控制措施省、湘潭市、县卫生部门及时启动人禽流感应急处置省、湘潭市、县卫生部门及时启动人禽流感应急处置预案预案l分别建立健全了一把手牵头的人禽流感防治领导小组，召开了专门会议、下发了有关文件进行安排部署，对做好人禽流感防治工作提出了具体要求。第一百一