间隙感染.pptx

复习思考题：1、请述口腔颌面部感染急性期和慢性期的临床表现。2、口腔颌面部感染途径第三节第三节口腔颌面部间隙感染口腔颌面部间隙感染fascial space infection of oral and maxillofacial regions 1 熟悉颌面部常见间隙的解剖范围2 熟悉牙源性感染与腺源性感染、化脓性细菌感染与坏死性细菌感染的异同点3 掌握常见间隙（颌下间隙、颊间隙、嚼肌间隙、翼颌间隙、口底蜂窝织炎）感染来源、扩散途径及治疗要点间隙定义间隙定义 口腔颌面部的解剖结构周围潜在性疏松结缔组织或脂肪组织所充填的区域。感染可沿间隙扩散 位置不同 命名不同 为继发性感染，来源:牙源性、腺源性蜂窝织炎是指皮下、筋膜及肌肉间的结缔组织、脂肪、血管等的急性、弥漫性、化脓性炎症 间隙感染的临床表现间隙感染的临床表现:除红肿热痛功能障碍外还应注意下列症状口腔颌面颈部肿胀程度 疼痛程度 吞咽、语言困难 上呼吸道梗阻,呼吸困难 胸闷,胸痛 体温升高全身情况 头痛一、眶下间隙（一、眶下间隙（infraorbital space）感染）感染 (一一)局部解剖局部解剖 面面前前部部、眼眼眶眶下下方方、上上颌颌骨骨前壁与面部表情肌之间。前壁与面部表情肌之间。界限界限-上界为眶下缘上界为眶下缘 下界为上颌骨齿槽突下界为上颌骨齿槽突 内界为鼻侧缘内界为鼻侧缘 外界为颧骨外界为颧骨内内容容-眶眶下下神神经经、内内眦眦动动脉脉、面前静脉等面前静脉等感染来源感染来源尖牙，第一前磨牙和上颌切牙的化脓性炎症引起小儿眶下蜂窝织炎，一般由乳尖牙及乳磨牙炎症引起(三)临床表现局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀，鼻唇沟消失。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。向上眶内蜂窝织炎可沿面静脉内眦静脉眼静脉向颅内扩散海绵窦血栓性静脉炎(四)治疗原则 1、抗抗感感染染，全全身身支支持持疗法。疗法。2、切开引流、切开引流 一一般般在在口口内内上上颌颌尖尖牙牙及及前前磨磨牙牙的的前前庭庭沟沟底底部部作作横横切切口口，深深达达骨骨面面，向向尖尖牙牙凹凹骨骨面面分分离，充分引流离，充分引流 3、病灶牙处理、病灶牙处理 广广义义：颊颊部部皮皮肤肤与与颊颊粘粘膜膜之之间间颊颊肌肌周周围围的的间间隙隙解剖解剖-上界为颧骨下缘上界为颧骨下缘 下界为下颌骨下缘下界为下颌骨下缘 前前界界为为颧颧骨骨下下缘缘至至鼻鼻唇唇沟沟经经口口角角至至下颌骨下缘连线下颌骨下缘连线 后界浅面相当于咬肌前缘后界浅面相当于咬肌前缘 深面是翼下颌韧带深面是翼下颌韧带内容内容-面神经、腮腺导管、面面神经、腮腺导管、面A A、面面V V、颊脂垫等、颊脂垫等颊间隙(bucccal space)感染(二二)感染来源及扩散感染来源及扩散 上、下颌磨牙上、下颌磨牙的根尖感染或牙槽的根尖感染或牙槽脓肿脓肿 颊部皮肤损伤、粘膜溃疡继发感颊部皮肤损伤、粘膜溃疡继发感染及附近淋巴结炎症扩散染及附近淋巴结炎症扩散扩散：扩散：前上-眶下间隙 后外-咬肌间隙 后内-翼颌间隙 上内-颞下间隙 向上-颞间隙(三)临床表现取取决决于于病病灶灶的的部部位位，在在皮皮下下或或粘粘膜膜下下时时，病变一般进展较缓慢。病变一般进展较缓慢。颊肌浅面：皮下脓肿颊肌浅面：皮下脓肿颊瘘颊瘘 脓肿脓肿 颊肌深面：口内粘膜脓肿。颊肌深面：口内粘膜脓肿。(三)临床表现炎症侵及颊脂垫炎症侵及颊脂垫时时 病病变变发发展展迅迅速速而而剧剧烈烈，肿肿胀胀的的范范围围可可达达颧颧部部或或颞颞部部，使使眼睑出现水肿，睑裂变小眼睑出现水肿，睑裂变小炎炎症症波波及及咬咬肌肌时时，张张口口受受限。限。扩散途径扩散途径前上-眶下间隙后外-咬肌间隙后内-翼颌间隙内后上-颞下间隙向上-颞间隙治治 疗疗根据脓肿的部位从口腔内-口腔前庭、下颌龈颊沟之上 或由面部脓肿区顺皮纹方向切开引流脓肿位置较低者，也可由颌下切开，向上潜行分离至脓腔建立引流(四)治疗原则 口内切口口内切口 口外切口口外切口注意：注意：尽量不在面颊部作切口。尽量不在面颊部作切口。保护面神经下颌缘支。保护面神经下颌缘支。解解剖剖-位位于于颧颧弓弓上上方方，颞颞肌肌所所在在的的部部分分，分分为为颞颞浅浅和和颞颞深深两两间隙间隙界限界限 上上-颅顶颅顶 下下-颧弓颧弓 前前-额骨侧方额骨侧方 后后-耳廓上方耳廓上方 颞颞浅浅间间隙隙是是在在颞颞肌肌与与颞颞浅浅筋筋膜之间膜之间 颞深间隙在颧骨与颞肌之间颞深间隙在颧骨与颞肌之间颞间隙(temporal space)感染(二)感染来源常由咬肌间隙、翼下颌间隙、常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颊间隙感染扩散颞下间隙、颊间隙感染扩散而来而来亦可由耳源性炎症或颞部皮亦可由耳源性炎症或颞部皮肤感染引起肤感染引起 (三)临床表现以颞区为中心的红肿，局以颞区为中心的红肿，局部压痛，凹陷性水肿，张部压痛，凹陷性水肿，张口困难，咀嚼痛。口困难，咀嚼痛。颞浅间隙感染：局部波动颞浅间隙感染：局部波动感。感。颞深间隙感染：无波动感，颞深间隙感染：无波动感，通过穿刺，通过穿刺，B B 超确诊。颞超确诊。颞肌坚厚难以自行穿破，剧肌坚厚难以自行穿破，剧痛痛,可形成颞骨骨髓炎，可形成颞骨骨髓炎，颞骨薄，脓肿可引起颅骨颞骨薄，脓肿可引起颅骨及颅内并发症。及颅内并发症。(四)治疗原则切开引流原则：切开引流原则：合适的切开引流，病灶牙治疗，死骨刮除。合适的切开引流，病灶牙治疗，死骨刮除。1、颞浅间隙：、颞浅间隙：2、颞深间隙：、颞深间隙：3、多间隙感染：、多间隙感染：颞下间隙位于颅中窝底颞下间隙位于颅中窝底 前界前界 上颌结节及上颌颧突的后面上颌结节及上颌颧突的后面 后界后界 茎突及茎突诸肌茎突及茎突诸肌 内界内界 蝶骨翼突外板的外侧面蝶骨翼突外板的外侧面 外界外界 下颌支上份及颧弓下颌支上份及颧弓 上上 界界 蝶蝶 骨骨 大大 翼翼 下下 方方 的的 颞颞 下下 面面 和和 颞下嵴颞下嵴 下界下界 翼外肌下缘翼外肌下缘颞下间隙(infratemporal space)感染颞下间隙内有众多神经血管通过与周围间隙相通相相邻邻间间隙隙，如如翼翼下下颌颌间间隙隙感染扩散感染扩散上上牙牙槽槽后后神神经经、圆圆孔孔、卵卵圆孔阻滞麻醉时带入感染。圆孔阻滞麻醉时带入感染。上颌磨牙根尖周感染或拔牙后感染(二）二）感染来源感染来源(三三)临床表现临床表现肿胀常不明显颧弓上下、下颌升支后方深压痛不同程度张口受限常并发周围间隙的感染穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染扩散途径扩散途径上 -颞间隙下 -翼颌间隙前 -颊间隙后 -咽旁间隙眶下裂-眶内卵圆孔、棘孔-颅内(四)治疗原则大剂量应用抗生素大剂量应用抗生素颞下间隙脓肿可经口内：颞下间隙脓肿可经口内：上颌结节外侧前庭沟切开上颌结节外侧前庭沟切开 伴翼下颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼下颌及颞下间隙伴翼下颌间隙感染时，由颌下切开贯通翼下颌及颞下间隙如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至如同时伴有颞间隙感染应由颞上线切开颞肌下达颞下间隙直至下颌下缘的上下贯通引流下颌下缘的上下贯通引流咬肌间隙位于下颌升支外侧骨壁与咬肌之间 前界 咬肌前缘后缘 下颌支后缘 上界 颧弓下缘下界 咬肌在下颌支的 附着咬肌间隙感染 masseteric space）经经颊脂垫颊脂垫 颊间隙颊间隙经经神经血管，神经血管，越越下颌切迹下颌切迹 颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等通连(二)感染来源最常见的颌面部间隙感染主要来自下颌智齿冠周炎下颌磨牙的根尖周炎相邻间隙感染的扩散(三)临床表现红红、肿肿、热热、痛痛：以以下下颌颌角角为为中中心心，由由于于炎炎症症刺刺激激，咬咬肌肌处处于于痉痉挛挛状状态态，致致使使局局部部发发硬硬。即即使使脓脓肿肿已已经经形形成成，早早期期时时波波动动也也不不明明显显，且且不不易易自自行行穿穿破破，因因此此应应及及时切开引流。时切开引流。功功能能障障碍碍，张张口口受受限限、牙关紧闭牙关紧闭 (四四)治疗原则治疗原则 1、积极治疗冠周炎。、积极治疗冠周炎。2、不能盲目等待波动感出现，再作、不能盲目等待波动感出现，再作 切开引流。切开引流。时间时间34天天 确诊脓肿是否形成确诊脓肿是否形成 穿刺穿刺 B超超 3、切开引流1）切口：绕过下颌角，距下颌骨下缘）切口：绕过下颌角，距下颌骨下缘2cm，长，长3-5cm。2）层次：皮肤、皮下、颈阔肌，紧贴颈深筋膜向上分。）层次：皮肤、皮下、颈阔肌，紧贴颈深筋膜向上分。3）血管处理：结扎颌外动脉、面前静脉。）血管处理：结扎颌外动脉、面前静脉。4）切开咬肌下端附丽：贴下颌升支向上进入脓腔）切开咬肌下端附丽：贴下颌升支向上进入脓腔,引流引流。3、切开引流5）探探查查骨骨面面：切切开开时时，应应同同时时探探查查骨骨面面是是否否粗粗糙糙，应应早早期期行行搔搔刮刮术。术。6）换换药药：盐盐水水、2%过过氧氧化化氢氢冲冲洗洗，盐盐水水纱纱条条填填塞塞，次次日日更更换换，用用橡橡皮皮管管或或橡橡皮皮条条引引流流，伤伤口口不不要要过过早早封封闭。闭。翼下颌间隙位于下颌升支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间 前界-颞肌、颊肌 后界-腮腺鞘 上界-翼外肌下缘 下界-翼内肌所附着的下颌支处内容 下颌神经分支、下牙槽动静脉翼下颌间隙(pterygomandibularspace)主要来源于下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎相邻颞下、咽旁等间隙感染扩散引起可见于下齿槽神经阻滞麻醉后，下颌智齿创伤过大感染来源感染特点感染特点 翼下颌韧带区红肿、疼痛 颌后区皮肤肿胀，下颌角内侧深压痛 张口受限，吞咽疼痛 (四四)治疗原则治疗原则 口外：由下颌角下作弧形切开，掀起翼内肌附着口内：由翼下颌韧带外侧纵行切开进入翼颌间隙口外切口好于口内切口。位置低，引流好，但颌下区留疤痕。口外切口好于口内切口。位置低，引流好，但颌下区留疤痕。舌下间隙位于舌腹口底粘膜之下，下颌舌骨肌和舌骨舌肌之上 上界为舌腹口底粘膜 下界为下颌舌骨肌及舌骨舌肌 前界及两外侧界为下颌骨体内侧面 内侧界为颏舌骨肌及舌骨舌肌 后界止于舌根部舌下间隙(sublingual space)感染下颌牙源性感染口底黏膜的外伤、溃疡舌下腺及颌下腺的导管炎症感染来源舌下肉阜区及颌舌沟粘膜水肿，舌下皱襞肿胀，口底抬高，舌体移向健侧进食、吞咽、讲话困难，严重时影响张口和呼吸口底扪及波动及穿刺出脓液。下颌下腺导管口可有脓液。临床特点由口底波动区切开，切口与下颌体平行勿伤及舌动脉、舌神经，颌下腺导管口底引流不畅时，应行颌下引流舌下间隙感染常与翼下颌间隙、下颌下间隙同时发生，单独发生罕见 治 疗咽旁间隙咽旁间隙位于咽腔侧方翼内肌、腮腺深部与咽上缩肌之间，呈倒立锥体形。底向上通颅底，尖向下达舌骨大角平面；茎突及茎突诸肌将其分为前后2部。界线：内界为咽上缩肌 外界为翼内肌和腮腺深叶 前界在上方有颊咽筋膜与翼下颌韧带 下方在颌下腺之上 后界为椎前筋膜的外侧咽旁前间隙：咽深动静脉咽旁后间隙：颈内动静脉、912对脑神经牙源性炎症，特别是下颌智齿冠周炎邻近组织，如腭部扁桃体炎症邻近间隙感染扩散 感染来源咽侧壁红肿，可波及软腭、腭舌弓和腭咽弓，悬雍垂推向健侧局部疼痛剧烈，吞咽和进食更甚；如伴喉头水肿则可出现声音嘶哑，的呼吸困难和进食呛咳颈部舌骨大角平面肿胀、压痛张口受限 可引起严重的肺部感染、菌血症、颈内静脉血栓性静脉炎、难以控制的致死性全身脓毒血症可致纵膈脓肿临床特点穿刺翼下颌皱襞内侧，咽上缩肌与翼内肌之间张口不受限应由翼下颌皱襞稍内侧纵行切开张口受限可由下颌角以下作弧形切口，向前上、内分离建立引流 一般选择口内途径治疗口腔颌面部咽旁、咽后、气管食管旁间隙及纵隔感染口腔颌面部咽旁、咽后、气管食管旁间隙及纵隔感染下颌下间隙位于颌下腺所在的由二腹肌前、后腹与下颌骨下缘形成的颌下三角内底为下颌舌骨肌与舌骨舌肌表面为皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层下颌下间隙(submandibular space)感染经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向前与颏下间隙相连向下与颈动脉三角和颈前间隙相邻 -可蔓延成口底多间隙感染扩散途径下颌智齿冠周炎下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿继发于下颌下淋巴结炎、化脓性颌下腺炎等腺源性感染感染来源早期淋巴结肿大、压痛，颌下三角区肿胀、压痛区域性凹陷性水肿，可触及波动感，穿刺抽出脓液 要与下颌下腺炎鉴别诊断临床特点扩散途径扩散途径经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续向后内与翼颌、咽旁间隙相邻向下与颈动脉三角相邻可蔓延成口底多间隙感染口外切开引流，下颌下缘2cm淋巴结炎引起的蜂窝织炎要切开淋巴结包膜治 疗十、颏下间隙（十、颏下间隙（submental space）感染）感染(一一)局部解剖局部解剖 颏下三角颏下三角 内内容容：淋淋巴巴结结，结结缔缔组组织织，脂脂肪肪组织。组织。(二)感染来源下唇、舌尖、口底、下唇、舌尖、口底、下前牙的炎症引起颏下前牙的炎症引起颏下下淋巴结炎淋巴结炎，继发颏，继发颏下间隙感染。下间隙感染。(三)临床表现红红 肿肿 热热 痛痛 一般病情一般病情缓慢。缓慢。临床症状不明显，主要表现为肿胀(四)治疗原则下下颌颌骨骨下下缘缘下下方方、肿肿胀胀最最明明显显处处，作作与与皮皮纹纹平平行行切切口口，钝钝性性分分离离颈颈阔阔肌直达颏下间隙。肌直达颏下间隙。口底多间隙感染指双侧颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同时发生的广泛感染化脓性葡萄球菌、链球菌感染腐败坏死性厌氧性、腐败坏死性细菌为主的混合感染Ludwigs angina(卢德维希咽峡炎)-腐败坏死性口底蜂窝织炎口底多间隙感染(cellulitis of the floor of mouth)下颌牙源性感染、骨髓炎扩散颌下腺或颌下淋巴结炎、急性扁桃体炎口底软组织感染灶和颌骨损伤感染来源颌面部最严重而治疗最困难的感染之一临床特点化脓性：弥散性肿胀，自发性疼痛和压痛腐败坏死性口底蜂窝织炎 1、发病急，发展快 2、广泛的副性水肿，可上至面颊部，下至胸部 3、皮肤红肿、发绀、有瘀斑，凹陷性水肿 4、深层肌肉坏死、溶解可有波动感 5、皮下可扪及捻发音，切开后大量咖啡色、稀薄、恶臭、混有气泡的液体，肌肉呈棕黑色结蹄组织为灰白色，无明显出血 6、舌体抬高，语言不清，吞咽困难，严重者呼吸困难（三凹征）7、纵隔脓肿，全身中毒症状，中毒性休克1、做好呼吸道管理：局部应早期切开引流，做好气切准备，有呼吸困难要早期切开，尤其是婴幼儿2、早期积极使用抗菌药物治疗：广谱+抗厌氧菌3、早期行广泛的切开引流：衣领形或倒“T”形切口，充分分离口底肌群；腐败坏死性感染波及到颈部或胸前，应按皮纹多处切开（充分引流、改变厌氧环境）；冲洗换药4-6次/天，放置引流条4、积极的全身支持治疗：输液输血、吸氧、维持电解质平衡、鼻饲；多学科联合治疗提高成功率，降低死亡率。治疗口腔颌面部口腔颌面部CTCT口底多间隙感染口底多间隙感染口底多间隙感染口底多间隙感染