二甲医院评审督导文件第二章.docx

第二章 医院服务一、预约诊疗服务评审标准评审要点评价要素检查方法依据实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。(门诊部、财务科、网管中心）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。1.有预约诊疗服务相关制度。 有无2.有预约诊疗服务相关措施。 有无3.开展两种以上形式的预约诊疗服务。 是否4.落实门诊分时段预约诊疗服务。 是否5.落实出院复诊患者中长期预约。 有无1.资料查阅：查看相关制度和措施。查看预约诊疗登记。2.实地访视：现场查看预约诊疗服务情况。通过电话、网络查询。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。1.开展以下预约诊疗服务：专家门诊 是否 专科门诊 是否普通门诊 是否 出院复诊 是否1.资料查阅：查看预约诊疗登记。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。1.有出院复诊患者预约服务管理体系，包括：制度 有无 执行 有无督导 有无 改进 有无2.有慢性病患者预约服务管理体系，包括：制度 有无 执行 有无督导 有无 改进 有无3.有完整的登记资料。 有无1.资料查阅：查看预约诊疗管理文件及登记资料。有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（门诊部、财务科、网管中心、信息科）有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 有无2.有预约诊疗工作制度。 有无3.有预约诊疗规范。 有无4.有预约诊疗工作流程。 有无5.进行门诊的医疗信息公开。 是否6.进行预约服务的医疗信息公开。 是否7.有出诊医师管理措施。 有无8.出诊医师变动出诊时间提前通知。 是否9.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。 是否1.资料查阅：查看相关管理制度。2.实地访视：现场查看信息公开情况。3.抽查考核（提问）：随机访谈23名工作人员。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。1.有信息化预约管理平台 有无2.有专人负责预约具体工作。 有无3.对中长期预约号原统一管理和协调。 是否1.实地访视：通过电话、网络查看预约挂号平台运行情况。现场查看。2.资料查阅：查看相关资料。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。1.对预约诊疗情况有分析评价。 有无2.持续改进。 是否3.检验科预约检查可分时间段预约，有工作制度并实施考核。 是否4、CT室预约检查可分时间段预约，有工作制度并实施考核。是否5、动态心电预约检查可分时间段预约，有工作制度并实施考核。 是否 1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。抽查1周内门诊预约量占总门诊量的比例。抽查1周内检验科、CT室、核磁室、动态心电预约登记。2.1.3 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（门诊部、考核办）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1、有职能部门负责统一预约管理和协调工作 有无2、有预约诊疗工作制度 有无3、有预约诊疗工作规范流程 有无4、有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息 有无5、有出诊医师管理措施 有无6、有出诊医师变动出诊时间提前公告 有无7、医务人员熟知预约诊疗制度与流程 是否1、资料查阅：查看相关资料【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。1、有信息化预约管理平台 有无2、有专人负责预约具体工作 是否3、对中长期预约号源有统一管理和协调 是否1、资料查阅：查看相关资料2、现场查看【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。1、预约就诊比例呈逐步提高势态 是否2、对预约诊疗情况进行分析评价 是否3、持续改进预约工作 是否 4、分时间段预约有工作制度并实施考核检验科 是否 CT室 是否核磁室 是否 动态心电 是否2.1.4 建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。（医务科）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有预约转诊服务措施。有无2.有预约转诊服务流程。 有无3.有与基层医疗机构预约转诊协议。 有无4.开展基层医疗机构预约转诊工作规范。 是否1.资料查阅：查看预约转诊服务的管理文件（包括规范、流程等）。查看与基层医疗机构合作开展预约转诊服务的协议。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。3.预约转诊服务已经实施一年。 4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。1.有提高转诊质量的相关培训，有：培训计划 有无 讲义或课件 有无签到 有无 评价 有无2.对基层医疗机构有提高转诊质量的相关指导。 有无3.转诊预约患者能够携带转诊相关资料。 是否4、预约转诊服务已经实施一年 是否5、职能部门对预约转诊情况进行分析评价。 是否1.资料查阅：查看培训和指导资料、查看职能部门管理资料。2.实地访视：到病房查看病人3、查看预约转诊服务的具体病例。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。1.对预约转诊情况有:分析 有无 评价 有无2. 持续改进。 是否3. 信息系统支持病历资料协同传输。 是否1. 资料查阅：查看相关资料及证明材料。2. 实地访视：到病房查看信息系统。二、门诊流程管理评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。（门诊部、财务科、信息科）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.门诊布局科学、合理：门诊分区候诊 是否儿科门诊为独立的诊疗区域 是否发热门诊、肠道门诊等诊室单设，布局合理 是否外科换药室分无菌室和一般换药室 是否2.门诊流程有序、连贯、便捷 是否3.有门诊管理制度。 有无4.落实门诊管理制度。 是否5.有各种便民措施。 是否6.有缩短患者等候时间的措施。 有无7.有急危重症患者优先处置的相关制度。 有无8.有急危重症患者优先处置的相关程序。 有无1.实地访视：现场查看门诊。2.资料查阅：查看相关资料及证明材料。综合医院建筑设计规范医院感染管理规范（试行）【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。1.针对门诊重点区域和高峰时段有保障门诊诊疗秩序和连贯性的措施。 有无2.有减少就医环节的信息支持系统。 有无3.通过以下至少一种方式进行挂号、缴费服务。 是否门诊分层挂号、缴费 是否科室、诊室直接挂号、缴费 是否自助挂号、缴费 是否4.落实急危重症患者优先处置制度。 是否1.资料查阅：查看相关资料。2.实地访视：通过电脑查看信息支持系统。现场查看挂号、缴费方式。【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。1.对门诊管理工作有分析评价。 有无2.持续改进门诊工作。 是否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。（门诊部、信息科、医务科、院办）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。1.至少有两种以上方式为患者提供出诊信息。 是否2.出诊信息更新及时。 是否3.医务人员按时出诊。 是否4.有医务人员无法出诊的替代方案。 有无5.当出现替代出诊情况时能够及时告知患者。 是否6.提供咨询服务帮助患者有效就诊。 有无1.实地访视：现场查看出诊信息公示情况。现场查看医务人员出诊情况。现场查看咨询服务情况。2.查看出诊替代登记。3.查看履行出诊替代告知情况。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。 是否2、门诊满意度调查 是否3.有奖惩措施。 有无4.有考核机制。 有无1.实地访视：现场查看，医务人员完成本岗位诊疗工作后能否有效指导患者进入下一诊疗环节。2.资料查阅：查看相关资料。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。1.门诊患者满意度90%。 是否2.医务人员出诊情况有登记。 有无3.有分析评价； 有无4.持续改进。 是否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。（门诊部、医务科、财务科、各临床医技科室）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【C】1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。1.有门诊流量实时监测措施。 有无2.有医疗资源调配方案。 有无3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。 有无1.实地访视：现场查看门诊信息系统实时监测各科室诊室的候诊病人数量，门诊部根据各科病人数量及时调配医师出诊的工作记录。2.资料查阅：查看医院制定的门诊与辅助科室之间的相协调机制、方案。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。是否2.普通医技检查能满足门诊需要，当日能够完成检查和报告。是否1.实地访视：查看当天挂号收费处退号凭证，了解退号原因，是否建立退号情况登记表：退号情况做原因登记。抽查1-2个医技科室，现场查看当日能否完成检查和报告。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。1.有门诊就诊情况分析与评价。 有无2.持续改进门诊工作。 是否1.资料查阅：查看相关资料及证明材料。（医务科、门诊部、各临床医技科室、总务科、保卫科、器械科、药剂科）有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【C】1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。1.有门诊突发事件应急预案。 有无2.应急预案包括：建立组织 有无 设备配置 有无人员技术培训 有无 通讯保障 有无后勤保障 有无3.有保障应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。 有无1.资料查阅：查看相关资料。【B】符合“C”，并1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。 有无2. 工作人员能够及时识别预警信息。 是否3.能够熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 是否1.资料查阅：查看门诊应急管理相关文件。2.抽查考核（提问）：抽查35名相关工作人员进行提问。【A】符合“B”，并1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。1.根据预警级别，及时启动应急预案。 是否2.有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。是否3.有应急事件的分析评价。 有无4.持续改进应急管理。 是否1.抽查考核（演练）：进行一次演练，了解应急预案启动情况。2.资料查阅：查看相关资料及证明材料。2.2.4 根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。（门诊部、医务科、考核办）有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。1、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制 是否2、人力资源应急调配的制度 有无3、人力资源应急调配的程序 有无1.资料查阅：查看相关资料。【B】符合“C”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 2.有措施使门诊资源利用率最大化。1、有改善门诊服务、方便患者就医的措施。 有无2、有措施使门诊资源利用率最大化。 有无1.资料查阅：查看相关资料。【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。1.医院绩效考评和门诊服务质量密切挂钩。 是否 2.医院绩效分配方案与门诊服务质量密切挂钩。 是否 1.查看相关资料及证明材料。三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点评价要素检查方法依据2.3.1 合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。（医务科、控感科、急诊科）急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。1.急诊科布局符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。是否急诊科设在医院内便于患者迅速到达的区域。 是否与大型影像检查等急诊医疗依赖较强的部门临近。 是否急诊科入口应当通畅，有无障碍通道，方便轮椅、平车出入。 是否各种路标和标示醒目。 是否2.急诊科设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求;设有救护车通道和专用停靠处。 是否设医疗区，包括：分诊处 有无 就诊室 有无治疗室 有无 处置室 有无抢救室 有无 观察室 有无急诊手术室 有无 急诊重症监护室 有无设支持区，包括：挂号 有无 各类辅助检查部门 有无药房 有无 收费 有无配备的仪器设备有：心电图机 有无 心脏起搏/除颤仪 有无心脏复苏机 有无 简易呼吸器 有无呼吸机 有无 心电监护仪 有无负压吸引器或有中心负压吸引 有无 给氧设备 有无洗胃机 有无 便携式超声仪 有无 床旁X线机 有无配备的急救器械有：一般急救搬动、转运器械 有无各种基本手术器械 有无配备的急诊通讯装置有电话 有无 对讲机 有无设有抢救室。 有无抢救室应当临近急诊分诊处 是否每张抢救床使用面积 平方米 是否抢救床位占核定床位的百分比（含EICU）：二级甲等 是否 EICU不少于 张 是否备用的抢救药品能满足抢救需要。 是否3.急诊科布局：符合急诊快捷流程特点。 是否满足绿色通道要求。 是否1.实地访视：到急诊科现场查看。急诊科建设与管理指南（试行）【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。1.急诊科为单独的区域。 是否2.医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。 是否1.实地访视：到急诊科现场查看。【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。1、有不断改进的措施 有无1、资料查阅（急诊科、医务科、护理部）急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。1.急诊科固定医师不少于在岗的50%。 是否2. 急诊科固定的护士不少于在岗护士的60%。 是否3. 急诊科主任由副主任及以上医师担任 。 是否4、 急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。 是否5、 急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。 是否 6、主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。 是否1.资料查阅：查看急诊医护人员配置情况；【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。 是否2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。 是否3、若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。 是否1.资料查阅：查看资料。【A】符合“B”，并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。 是否2. 急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。 是否1.资料查阅：查看资料（急诊科、医务科、护理部）急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。1.有急诊医护人员培训考核机制。 有无2.急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练。 是否有培训计划 有无 有讲义或课件 有无有签到 有无 有评价 有无3.急诊医师、急诊护士均掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。 是否4.有年度培训计划。 有无 1、抽查考核（操作）：抽3-5人进行现场急救技能考核，合格率100%时，判定为“是”。2、资料查阅：查看相关资料。【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。1、对轮转的医师有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录 有无 2、对轮转的护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录 有无 3、无毕业三年以下医师独立执业。 是否4、无毕业三年以下护士独立执业。 是否1、资料查阅：查看相关资料【A】符合“B”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。1、急诊科上岗医师具有“急诊医师技术和技能”要求 是否2、急诊科上岗护士具有“急诊护士技术和技能”要求 是否3、急诊科医师的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 是否4、急诊科护士的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。 是否1、抽查考核（提问）：抽查35名相关工作人员进行提问。2、资料查阅：查看相关资料（医务科、急诊科、放射科、超声科、室分、检验科、输血科、药剂科、器械了、总务科）急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 有无2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 有无3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。 是否4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。 内科 是否 外科 是否 药学医学影像（普通放射）是否 临床检验是否1、 资料查阅：查看相关资料2、 现场查看【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。1.设有妇产科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。是否1.设有儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。是否2. 医学影像能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。是否3. 室能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。是否4. 超声科能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。是否5. 输血科能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。是否6. 医疗器械部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备。