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5.1.1资料目录
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.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理
5.1.1.1自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；
2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责
【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。
查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。
.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
【C】
1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；
2.现场访谈、提问
【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结
落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。
【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作
规划及计划落实情况的分析报告
5.1.2资料目录
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.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
自查结果【A 】自查结果【A 】
【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
查医院护理管理垂直体系建立文件。
【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
查二级体系的职能与运行情况。
【A】符合“B”，并
1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。
2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。
.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录
.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【C】
1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
2.依法执行护士准入管理。
1．根据护士条例查护士的权益保障情况。
2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。
【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。
护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。
【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。
护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。
5.1.3资料目录
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.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。
自查结果【B】
【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。
2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护士分级管理档案。
1．查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。
2．查科护士长、护士对岗位的认知。
3．查医院护士定期考核档案。
【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
1．查4位护士执行规范情况。
2．查科室执行规范检查的记录。
3．护理部督查记录及分析整改情况。
【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
1. 查临床科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料
2.持续改进情况。
5.1.4.1资料目录
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.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
自查结果【C】
【C】
1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。
1．查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。
2．抽查1位管理人员对内容的知晓。
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。
2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。
1．查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。
2．查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。
【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。
提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。
5.1.4.2资料目录
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.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
自查结果【B】
【C】
1.有护理常规和操作规范并及时修订。
2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。
3.相关护士掌握上述内容并执行。
1．抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和《指南》要求。
2．对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。
3．随机抽查护士的执行或知晓情况。
【B】符合“C”，并
1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
1．查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。
2．查护理部督查记录
【A】符合“B”，并
1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。
2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。
提供改进的总结数据，有成效。
5.1.4.3资料目录
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自查结果【B】
.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。
【C】
1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。
3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）
1．查科室专科护理常规内容。
2．查4位护士对常规的掌握情况。
3. 查专科护理质控情况
【B】符合“C”，并
1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。
2.相关人员均知晓，执行到位。
1.查常规补充、修改与完善情况。
2.抽查相关人员知晓、执行情况。
【A】符合“B”，并
1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。
2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。
1。根据常规查2位护士落实情况，符合要求。
2．根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。
5.1.资料目录
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.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。
自查结果【B】自查结果【A】
【C】
1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2. 试行—修改—批准—培训—执行相关记录，修订标识。
【B】符合“C”，并
1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。
2.护士知晓修订后的相关制度。
1．查护理部一位管理人员对修订规定与程序的知晓情况。2．查临床2位护士对新制度的掌握情况。
【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。
对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。
.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。
【C】
1.有护理管理制度培训计划并落实。
2.护士掌握相关护理管理制度。
1.护理管理制度培训计划；培训记录
2.现场提问
【达到“B”级】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。
监管记录
【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。
培训效果追踪与评价（督导改
进记录）
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.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。
自查结果【A】
【C】
1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。
1．查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。
2．查护理部、科护士长、护士对岗位的认知情况。
【B】符合“C”，并
1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。
2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。
1．查制定医院相关文件。
2．查护理部、科护士长的考核记录。
【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。
对考核记录有追踪评价，体现成效。
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.2.对各级护士资质进行严格审核。
自查结果【A】
【C】
1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。
2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。
1．查各级岗位护士资质管理制度及履行情况。
2．随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。
【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。
2职能部门监管并执行。
1．抽查护士资质适合管理要求。
2．查护理部监管记录。
【A】符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。
护理人员资质审核总结分析记录（督导改进记录）
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.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）
自查结果【B】
【C】
1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。
2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。
1.聘用护理人员管理规定；2. 聘用护理人员薪酬方案；
3. 抽查护士知晓本岗位资质与履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。
2.聘用护士符合相关聘用的要求。
1.考聘方案、聘用合同、考核记录等2. 聘用护理人员一览表。
【A】符合“B”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。
员工满意度调查，现场访谈。
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.4
有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
自查结果【C】
【C】
1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。
2.护士每年离职率≤10%。
1.护理人员薪酬及福利待遇、社会保险制度；
2.护理人员离职记录。
【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
工资单
【A】符合“B”，并1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护士每年离职率≤5%
1.护士满意度调查；
2.见护理人员离职记录。
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.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。
自查结果【A】
【C】
1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。
2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。
3.护士均知晓。
1.查护士防护制度及保健服务相关规定。
2.查资料。
3.护士知晓情况。
【B】符合“C”，并对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及。
查感染性疾病科、放射科、供应室、手术室等岗位护士防护执行情况。相关人员健康体检记录。
【A】符合“B”，并对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效
督导改进记录
5.2.2资料目录
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.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。
5.2.2.1自查结果【C】自查结果【A】；
【C】1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士。
2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配
3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平。
4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则。
1．查人事处全院护士、岗位设置及分布。
2．查科室能级管理规定和护士与病人的能级对应是否符合。
3．查各科的护士排班，每个病房询问护士长、不同年限护士对责任制分工方式和病情掌握情况。
【B】符合“C”，并
1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士。
2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则
1.查调配资料。
2.查近一年来护理人员与病人的分配情况。
【A】符合“B”，并
1.每位护士平均负责病人数≤6人。
2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。
查护理人员与病人的分配比例、护士能力体现能级对应动态管理情况
.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案
【C】
1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案。
2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
1.护理人力资源紧急调配规定及方案，调配记录；
2.护理人力资源调配流程（流程图）。
【B】符合“C”，并1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
2.对储备人员有培训、考核。
1.查护理人员储备名单，现场模拟。
2.查培训考核相关资料。
【A】符合“B”，并1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。
2.机动护士占护士总数达到16.6%。
1.抽查临床科室演练记录及改进情况.
2.查资料。
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.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。
5.2.3.1自查结果【C】；5.2.3.2自查结果【A】
【C】1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1。（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1。（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1。2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。
1．查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查3个加床最多科室配置情况;查ＩＣＵ、手术室、母婴同室、新生儿、护士的配比。2．查护理岗位说明书及履行情况。3．查护士职称聘任相关制度及符合程度。
【B】符合“C”，并1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5。2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6。
3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。
1.查相关数据资料；2..见护理人力资源配置原则。
【A】符合“B”，并能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好
督导改进记录
.2对护理人力资源实行弹性调配。
【C】
1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
查弹性护理人员调配方案，调配记录。
【B】符合“C”，并根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
见C级及相关科室规定和记录。
【A】符合“B”，并护士由护理部门统一调配，效果良好。
调配后效果评价记录。
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自查结果【B】
.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。
【C】
1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。
2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。
1.查护理人员绩效考核方案；
2.查征求意见记录。
【B】符合“C”，并
1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%。
2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。
1.院内文件、院内网；培训记录；访谈；
2.见绩效考核方案，实例。
【A】符合“B”，并绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。
见绩效考核方案；绩效考核记录；
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.1有护士在职培训和考评。
5.2.5.1自查结果【C】5.2.5.2自查结果【C】
【C】1.有护士在职培训与考评制度2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
1. 护理人员在职继续教育培训与考评制度；
2. 护理人员在职继续教育方案；
3.财务科报表，实地查
【B】符合“C”，并1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。2.常规培训经费列入年度预算。
1.培训记录；考评记录；及绩效考核记录。
2.年度预算报告。
【A】符合“B” ，并制度完善、内容详实，效果明显
效果评价记录
.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。
【C】1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。
2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划
1.培训方案（培养计划），培训记录，专科护理人员名单，相关资质证明。
2.相关师资资料、设备设施。
3. 《专科护理领域护士培训大纲》。
【B】符合“C”，并1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。2.有培训效果的追踪和评价机制。3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。
1.见C级1，实例（ICU、手术室、急诊、肿瘤、糖尿病）；
2.培训效果的追踪和评价机制；专科护士培训效果的追踪和评价记录。
【A】符合“B”，并1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。
1.省级批准的专科护士培训基地文件；2.基地有不断改进的培训内容、培训方式等，培训人员评价满意度高。
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.1根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
5.3.1.1自查结果【B】
【C】
1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度。2.护士掌握分级护理的内容。3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。
1.《综合医院分级护理指导原则》;分级护理制度；
2.现场提问分级护理制度；
3.实地查看、病历资料。
【B】符合“C”，并
1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
1.科室质量与安全管理记录；护理质量评价标准；
2. 监管记录。
【A】符合“B”，并落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
督导改进记录
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.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。
5.3.2.1自查结果【B】
【C】
1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，制定相关制度及实施方案。2.开展相关培训和教育。
1．查资料。
2．查相关培训和教育记录。
【B】符合“C”，并护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期对各科室开展检查落实措施到位情况，有记录。
现场查看，
查护理部督导落实记录
【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。
持续改进记录
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.1优质护理服务落实到位。（★）
5.3.3.1自查结果【C】
【C】1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
1．查阅2011年以来的医院“优质护理服务领导小组”文件、小组会议记录、各部门分工情况等。
2．查阅工作方案，查阅有关文件。
3．查护理人员培训资料及计划落实情况。
4.查文件及现场提供保障措施情况。
5.查科护士长、护士长、临床护士的知晓情况。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。
2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1.抽查外、五官科病房的排班
2.询问护士长，不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况
4.现场查看
5．查考评激励机制是否体现优酬，多劳多得与薪酬分配、晋升、评优等相结合情况。
6.提供50%病房名单
【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医护人员满意度明显提高。
有追踪评价及医护人员满意度的调查。
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.1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。
5.3.4.1自查结果【C】
【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
1.整体护理工作实施方案；2. 查患者护理计划制定是否考虑其生理、心理、社会、文化等因素。
【B】符合“C”并
1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属、授权委托人了解患者病情及护理的重点内容。2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
1．查每个病房随机抽查护士对患者护理情况
2．查科室检查记录。
3．查护理部督导记录及改进。
【A】符合“B”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改进。
提供追踪评价，有改进数据。
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.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。
5.3.5.1自查结果【B】5.3.5.2自查结果【C】
【C】1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。4.护士掌握上述相关的理论与技能。
1．查科室资料及护士能力情况。
2．随机抽查4位护理危重患者的护士对知识的培训和考核情况。
3.查风险评估和护士安全防范措施及执行情况。
4.查4位护士的掌握情况。
【B】符合“C”，并1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制。
1.现场检查询问；病历资料；
2. 护理人员培训、训练考核评价机制。
【A】符合“B”，并对危重患者护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
督导改进记录
.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。
【C】
1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。3.护士知晓并掌握相关制度与流程的内容。
1. 危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案资料。
2.查危重患者交接、身份识别、风险评估与告知相关制度与执行情况。
3.随机抽查4位护士对知识的掌握情况。
【B】符合“C”，并1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议
1．查科室风险评估和安全防范落实情况。
2．查质量监测指标及改进情况。
3．查护理部对指标监测落实情况追踪。
【A】符合“B”，并应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量。
提供质量监测指标，体现质量改进。
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.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
5.3.6.1自查结果【A】
【C】1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录
1．查围手术期护理常规、对大手术患者施行术前评估并有处置流程。
2．现场检查护士的执行情况和教育记录情况。
【B】符合“C”，并1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。
1．现场检查护士的执行情况
2．有对围术期护理质量的评价和相关改进。
【A】符合“B”，并落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
持续改进资料
资料目录
条款
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.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。
5.3.7.1自查结果【C】
【C】1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容。
1．查查对制度与护士的处置流程。
2．查2位护士的执行情况。
3．查制度与流程。
4．现场抽查2位护士对上述制度与流程的掌握情况。
【B】符合“C”，并1.科室有分析、改进措施，相关记录完整2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
1.查科室资料。
2.提供护理部督导记录。
【A】符合“B”，并1.职能部门有监督与评价机制。2.对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
1.查科室资料。
2.提供护理部督导记录。
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条款
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.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。
5.3.8.1自查结果【A】
【C】1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
1.输血核对记录
2.输血记录；
3.输血反应处理预案、报告、处理制度与流程
【B】符合“C”，并有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
查制度与流程
【A】符合“B”，并对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
查督察记录并体现持续改进
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.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。
5.3.9.1自查结果【A】
【C】1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。
1.保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程；相关记录；
2.现场抽查。
【B】符合“C”，并1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。
1.实地查看、操作；
2.意外情况的处理预案；现场提问。
【A】符合“B”，并1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。
督导改进记录。
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条款
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.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5.3.10.1自查结果【A】
【C】 1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。2.护士知晓主要内容。3.通过多种方式将上述内容传提供给患者。
1.健康教育资料（健康处方、专业指导材料等）；
2.现场提问；
3.现场访谈。
【B】符合“C”，并1.对指导内容及时更新。2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。3.对指导效果进行分析评价，有记录。
1.健康教育资料；
2.现场访谈；
3. 效果进行分析评价活动记录。
【A】符合“B”，并对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
查在院、出院病人情况
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条款
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.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
5.3.12.1自查结果【A】
【C】
1.有护理文件书写标准及质量考核标准。2.护理记录按照有关规定由相关护士审核签字。3.护士知晓并掌握《病历书写基本规范》。
1. 有医院护理文件书写标准及质2.护理记录；
3.现场抽查量考核标准。
【B】符合“C”，并护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。
查看护理部对运行护理质量评价考核情况
【A】符合“B”，并对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
护理文书的质量有追踪评
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条款
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.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。
5.3.13.1自查结果【A】
【C】1.有定期护理查房、病例讨论制度。2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
1.护理查房、病例讨论制度；
2.护理会诊制度。
【B】符合“C”，并1.落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。2.明确护理会诊人员的资质要求。
1. 护理查房、病例讨论及护理会诊记录；
2.见“护理会诊制度
【A】符合“B”，并对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
督导改进记录
内容总结
（1）5.1.1资料目录
5.1.2资料目录
5.1.3资料目录
5.1.4.1资料目录
5.1.4.2资料目录
5.1.4.3资料目录
5.1.4.4
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