学术讨论—产后出血的处理(彭早玲).ppt

产后出血急救产后出血急救(jji)处处理理湖南省妇幼保健院湖南省妇幼保健院 彭早玲彭早玲 第一页，共二十三页。教学内容教学内容产后出血的原因及特点产后出血的止血措施抢救时的护理(hl)配合第二页，共二十三页。一、概一、概 述述 产后出血是指胎儿娩出后产后出血是指胎儿娩出后2424小时小时内失血量内失血量超过超过(chogu)(chogu)500ml500ml,包括胎儿娩出后至胎盘娩出包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出后至产后前，胎盘娩出后至产后2 2小时小时，及产后，及产后2 2小时小时至至2424小时小时3 3个时期，多发生于前两期，是分娩个时期，多发生于前两期，是分娩期最严重并发症，居导致我国产妇死亡原因期最严重并发症，居导致我国产妇死亡原因的首位，其发病率占分娩总数的首位，其发病率占分娩总数2%2%3%3%，今年我今年我省上半年省上半年114114例死亡孕产妇进行综合评审，产例死亡孕产妇进行综合评审，产科出血仍为首要原因。科出血仍为首要原因。第三页，共二十三页。二、二、产科出血诊断按产科出血诊断按5T5T法进行诊断与鉴别诊断法进行诊断与鉴别诊断 ToneTone（子宫张力（子宫张力(zhngl)(zhngl)）：多为产后出血的原因，占）：多为产后出血的原因，占7070%.%.Trauma Trauma（损伤）：占产后出血（损伤）：占产后出血20%20%，在产前出血中，如宫外孕、，在产前出血中，如宫外孕、子宫破裂、各种外伤性出血。子宫破裂、各种外伤性出血。Tissue Tissue（胎盘问题）：占产后出血的（胎盘问题）：占产后出血的10%10%，产前出血中胎盘早，产前出血中胎盘早剥、前置胎盘是常见原因。剥、前置胎盘是常见原因。Thrombin Thrombin（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。（凝血机制障碍）：见于很多产科合并症。Tumor(Tumor(肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。肿瘤）：如滋养细胞肿瘤、宫颈癌等。随着病因的不同及出血量多少，其临床表随着病因的不同及出血量多少，其临床表现有差异，并可有不同程度的休克及生化改变。现有差异，并可有不同程度的休克及生化改变。第四页，共二十三页。三、失血量的测定三、失血量的测定(cdng)(cdng)及估计及估计1、称重法：分娩后敷料量（湿重）称重法：分娩后敷料量（湿重）分娩前分娩前敷料量（干重）敷料量（干重）=失血量（血液比重失血量（血液比重1.05g=1ml1.05g=1ml）。）。2 2、容积法：胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血、容积法：胎儿娩出后，产妇臀下放置聚血盘，收集盘，收集(shuj)(shuj)和测量出血量，是目前最提倡和测量出血量，是目前最提倡的一种出血量的计算方法。的一种出血量的计算方法。3 3、面积法：血湿面积按、面积法：血湿面积按10cm10cm 10cm=10ml,1cm10cm=10ml,1cm2 2为为1ml1ml计算失血量。计算失血量。第五页，共二十三页。4、根据失血性休克根据失血性休克(xik)(xik)程度估计失血量（粗略估计）。程度估计失血量（粗略估计）。休克指数休克指数=脉率脉率 收缩压收缩压 指数指数=0.5=0.5，为血容量正常，为血容量正常 指数指数=1=1，丢失血量，丢失血量10%10%30%30%（500500 1000ml1000ml）指数指数=1.5=1.5，丢失血量，丢失血量30%30%50%50%（15001500 2500 ml2500 ml）指数指数=2.0=2.0，丢失血量，丢失血量50%50%70%70%（25002500 3500 ml3500 ml）对产后未作失血量收集产妇，或外院转诊者作失血量对产后未作失血量收集产妇，或外院转诊者作失血量的估计，指导休克抢救和补液用。的估计，指导休克抢救和补液用。5 5、血红蛋白下降、血红蛋白下降1g,1g,相当于失血相当于失血400400 500ml500ml。第六页，共二十三页。四、产后四、产后(chn hu)(chn hu)出血的原因及处理出血的原因及处理 （一）子宫收缩乏力：出血特点为子宫松软、（一）子宫收缩乏力：出血特点为子宫松软、体积大，宫缩时有阴道体积大，宫缩时有阴道(yndo)(yndo)出血呈暗红色。出血呈暗红色。（二）胎盘因素：胎盘排出异常如粘连植入、（二）胎盘因素：胎盘排出异常如粘连植入、残留、胎盘附着异常如前置胎盘。残留、胎盘附着异常如前置胎盘。（三）产道裂伤：出血呈持续性，鲜红色，与（三）产道裂伤：出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切。子宫收缩关系不密切。第七页，共二十三页。（四）凝血功能障碍：（四）凝血功能障碍：(1(1）凝血因子缺乏）凝血因子缺乏 （2 2）弥漫性血管内凝血（）弥漫性血管内凝血（DIC)DIC)特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血特点：出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道块，除阴道(yndo)外，还伴有皮肤粘膜出血，外，还伴有皮肤粘膜出血，伴不同程度休克。伴不同程度休克。第八页，共二十三页。处理原则：处理原则：REACTResucitation：吸氧，开放至少两路静脉。：吸氧，开放至少两路静脉。Evaluation:血液常规检查、凝血功能血液常规检查、凝血功能(gngnng)检检查、查、T、P、R、BP、尿量、尿量/hr、ECG、血、血氧饱和度、氧饱和度、CVP。Arrest hemorryhage:寻找原因，有针对性寻找原因，有针对性止血。止血。Consuit:请会诊（有经验的助产士、产科医请会诊（有经验的助产士、产科医生、上级医生、麻醉医生等）生、上级医生、麻醉医生等）Treat Complications:治疗肾衰、治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。、感染等并发症。第九页，共二十三页。（1）边处理边查原因：首先求助，呼吸）边处理边查原因：首先求助，呼吸管理，开放管理，开放(kifng)至少两条静脉通道，输至少两条静脉通道，输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。（2）原因分析：查宫缩、查胎盘、查产）原因分析：查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制。道、查凝血机制。第十页，共二十三页。宫缩剂使用：宫缩剂使用：a a 催产素使用：一次用药能维持子宫收缩催产素使用：一次用药能维持子宫收缩3030分钟左右，用量多可使心冠状动脉收分钟左右，用量多可使心冠状动脉收缩，不宜快速静推。缩，不宜快速静推。子宫切除术子宫切除术b 麦角新碱麦角新碱:持续持续13小时小时,3035%产妇血产妇血 压升高压升高(shn o)15/10mmHg,冠状动脉痉挛。冠状动脉痉挛。c c 卡孕栓卡孕栓:1mg:1mg塞肛塞阴或舌下含服。青光塞肛塞阴或舌下含服。青光 眼、哮喘、心脏病慎用。眼、哮喘、心脏病慎用。d d 米索前列醇：米索前列醇：0.40.40.6mg塞肛或塞阴，塞肛或塞阴，青青光光 眼、哮喘、心脏病慎用。眼、哮喘、心脏病慎用。第十一页，共二十三页。按摩子宫按摩子宫(zgng)(zgng)：单手法、双手法。：单手法、双手法。压迫腹主压迫腹主A A宫腔填塞宫腔填塞血管结扎血管结扎血管栓塞血管栓塞 子宫切除术子宫切除术第十二页，共二十三页。五、失血性休克五、失血性休克(xik)的治疗的治疗1、病因治疗。、病因治疗。2、补容：补充丢失血量、补容：补充丢失血量(累计丢失、继续累计丢失、继续丢失）补充已扩大的血管床及组织间质，丢失）补充已扩大的血管床及组织间质，达到有效组织灌注是关键。达到有效组织灌注是关键。（1）累计丢失的估计）累计丢失的估计（2）继续丢失：严格测量）继续丢失：严格测量(cling)（3）补容液体选择）补容液体选择晶体液晶体液 晶体液选择晶体液选择第十三页，共二十三页。生理盐水生理盐水：含氯较细胞：含氯较细胞(xbo)外液高外液高50%。乳酸林格氏液乳酸林格氏液：输入过多可致乳酸堆积。：输入过多可致乳酸堆积。高张盐水高张盐水：常用：常用7.5氯化钠氯化钠24ml/kg,以后以后 输入输入 等渗液等渗液,在意外事故、战伤中多用，在意外事故、战伤中多用，产科抢救无经验。产科抢救无经验。输注速度：最初输注速度：最初1520分钟，快速输注晶分钟，快速输注晶体液体液1000ml，第，第1小时内至少小时内至少2L，再补胶，再补胶体体5001000ml。血液血液：全血、红细胞、血浆、血小板等。：全血、红细胞、血浆、血小板等。第十四页，共二十三页。补充血容量多少算补充血容量多少算?一般临床要求达到两个一般临床要求达到两个“100”,两个两个“30”,收收缩压缩压100mmHg，心率，心率30ml/hr、HCT 30%。保持纤维蛋白原保持纤维蛋白原100mg/dl，每，每1uFFP可可以提高纤维蛋白原以提高纤维蛋白原10mg/dl。保持血小板保持血小板50000/ml，每，每1U血小板可血小板可增加增加(zngji)。H CT保持在保持在30%左右左右,每每1U浓缩红细胞浓缩红细胞可将可将HCT提高提高3%。第十五页，共二十三页。3、纠酸：、纠酸：“宁酸勿碱宁酸勿碱”4、血管、血管(xugun)活性物质：应在充分扩容基活性物质：应在充分扩容基础上应用。础上应用。5、供氧、供氧6、改善心功能、改善心功能7、保持肾功能、保持肾功能8、激素的应用、激素的应用第十六页，共二十三页。六、抢救六、抢救(qingji)时护理配合应注意几时护理配合应注意几点点1、体位、体位2、保暖、保暖3、有效静脉通路的建立：大量输液输血使用、有效静脉通路的建立：大量输液输血使用输液输血加温器。输血反应观察，注意有输液输血加温器。输血反应观察，注意有无输血相关无输血相关(xinggun)急性肺损伤问题。急性肺损伤问题。4、监测指标、监测指标5、抢救组织：、抢救组织：第十七页，共二十三页。抢救组：指挥抢救组：指挥12人，负责决策，全面指人，负责决策，全面指 挥。挥。监测组：监测组：监测组：监测组：23人，负责监测各种人，负责监测各种指标、病情动态变化、治疗反应，向指指标、病情动态变化、治疗反应，向指挥汇报，并做详细记录。挥汇报，并做详细记录。行动组：行动组：34人，负责各种决策实施。人，负责各种决策实施。6、科室之间配合：急诊化验、送检、危机、科室之间配合：急诊化验、送检、危机 值报告值报告(bogo)问题、问题、B超问题。超问题。7、护理文书书写：写你所做的，做你所写、护理文书书写：写你所做的，做你所写 的，不要主观推测。的，不要主观推测。第十八页，共二十三页。案例：案例：1 1、前置胎盘出血、前置胎盘出血 我院我院20072007年成功抢救年成功抢救1 1例产后例产后(chn hu)(chn hu)大出血，是完全性前置胎盘，失血大出血，是完全性前置胎盘，失血11764ml11764ml，输血共计，输血共计15950 ml15950 ml，红细胞，红细胞52.5U,52.5U,血浆血浆4650 ml4650 ml，Pt125U,Pt125U,晶体晶体8400 ml8400 ml，胶体，胶体3000 ml3000 ml，抽血，抽血6767次，填次，填纱条纱条2020米。米。第十九页，共二十三页。案例案例(n l)(n l)：2、胎盘早剥：子宫胎盘卒中、胎盘早剥：子宫胎盘卒中第二十页，共二十三页。小 结重视产前、产时处理，对降低孕产妇死重视产前、产时处理，对降低孕产妇死亡率有重要亡率有重要(zhngyo)意义意义思考题怎样预防产后怎样预防产后(chn hu)出血，保障母婴安全？出血，保障母婴安全？第二十一页，共二十三页。第二十二页，共二十三页。内容(nirng)总结产后出血急救处理。4、根据失血性休克程度估计失血量（粗略估计）。指数=1，丢失(dis)血量10%30%（5001000ml）。指数=2.0，丢失(dis)血量50%70%（25003500 ml）。保持纤维蛋白原100mg/dl，每1uFFP可以提高纤维蛋白原10mg/dl。保持血小板50000/ml，每1U血小板可增加。3、有效静脉通路的建立：大量输液输血使用输液输血加温器。Thank You第二十三页，共二十三页。