学术讨论—产程观察与处理.ppt

产程观察产程观察(gu(gu(gu(gu nch)nch)nch)nch)与处与处理理沈亚辉沈亚辉第一页，共四十七页。正常分娩定义(dngy)与分类v定义：定义：妊娠满妊娠满2828周（周（196196天）及以上，天）及以上，胎儿及其附属物从临产胎儿及其附属物从临产(ln chn)(ln chn)开始到全部从母体娩出的过程开始到全部从母体娩出的过程称为分娩称为分娩v分类分类早产：满早产：满2828 36 36周末周末足月产：满足月产：满3737周周 41 41周末周末过期产：满过期产：满4242周及以上周及以上第二页，共四十七页。产力产力产道产道产道产道(ch(ch ndo)ndo)胎儿胎儿胎儿胎儿(ti r)(ti r)精神精神精神精神(jngshn)(jngshn)心理心理心理心理第三页，共四十七页。产产 力力v子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为：为：v节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛v对称性：两侧宫角（起搏点）对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线宫底中线(zhngxin)(zhngxin)-宫体宫体-宫颈宫颈v极性：宫底极性：宫底2 2倍强度于子宫下段倍强度于子宫下段v缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失v腹壁肌及膈肌收缩力：腹壁肌及膈肌收缩力：第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出v肛提肌收缩力：肛提肌收缩力：协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助胎盘娩出第四页，共四十七页。产产 道道v产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道和软产道软产道骨产道（真骨盆）骨产道（真骨盆）骨产道的大小骨产道的大小(dxio)(dxio)、形态和分娩直接相关，分娩、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括：过程中几乎无变化，重要标志包括：骨盆入口平面骨盆入口平面中骨盆平面：为骨盆最小平面中骨盆平面：为骨盆最小平面骨盆出口平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆倾斜度一般为骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆倾斜度一般为6060度，度，若倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。若倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。第五页，共四十七页。产产 道道软产道软产道软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道成的弯曲通道子宫下段形成：由非孕时期子宫下段形成：由非孕时期(shq)(shq)的子宫峡部的子宫峡部（即宫体与宫颈相连的部分，约（即宫体与宫颈相连的部分，约1cm1cm）形成，妊）形成，妊娠后逐步拉长，至临产时可达娠后逐步拉长，至临产时可达7-107-10厘米厘米宫颈的变化：宫颈的变化：初产妇多是宫颈管先短缩消失，初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张，经产妇多是宫颈管短缩消失与宫宫口后扩张，经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行口扩张同时进行骨盆底、阴道和会阴的变化骨盆底、阴道和会阴的变化第六页，共四十七页。胎儿胎儿(ti r)因素因素v胎儿大小胎儿大小(dxio)(dxio)：决定分娩难易的重要因素之一：决定分娩难易的重要因素之一 (1)(1)胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝颅缝交缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门）和后囟（小囟门），临界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门）和后囟（小囟门），临床中常用摸骨缝的方法区分大小囟门床中常用摸骨缝的方法区分大小囟门 （2 2）胎头主要径线：双顶径、枕下前囟径、枕额径、枕颏径）胎头主要径线：双顶径、枕下前囟径、枕额径、枕颏径v胎位胎位v纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道易通过产道头先露头先露臀先露臀先露v横产式：足月活胎不能通过产道横产式：足月活胎不能通过产道肩先露肩先露第七页，共四十七页。精神精神(jngshn)心理因素心理因素v分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源v产妇情绪改变产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩子宫收缩乏力，产程延长乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿胎儿窘迫窘迫v耐心安慰，鼓励孕妇进食耐心安慰，鼓励孕妇进食v教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术v开展陪伴分娩（开展陪伴分娩（DoulaDoula制度）：制度）：在产妇分娩的全过程中，由一位富有爱心，态度和蔼，善解人意，精通妇产科知识的女性始终陪伴在产妇身边，这位陪伴女性即为“导乐”。“导乐”在整个(zhngg)产程中给分娩妈妈以持续的心理、生理及感情上的支持，并采用适宜技术，帮助分娩妈妈渡过生产难关。第八页，共四十七页。分娩(fnmin)机制v胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态(xngti)(xngti)，被动进行的一连串适应性转动，以其最，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程小径线通过产道的全过程第九页，共四十七页。衔衔 接接下下 降降俯俯 屈屈内旋转内旋转仰仰 伸伸复位复位(f wi)(f wi)及外旋转及外旋转胎身娩出胎身娩出(minch)(minch)枕枕先先露露分分娩娩(fn(fnmimin)n)机机制制必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。第十页，共四十七页。先兆临产先兆临产(ln chn)与临产与临产(ln chn)的诊断的诊断v先兆临产先兆临产:预示即将临产的症状预示即将临产的症状v不规律的宫缩：假临产，无规律，强度不增强，镇静剂可抑制不规律的宫缩：假临产，无规律，强度不增强，镇静剂可抑制v胎儿下降感胎儿下降感v见红：是分娩即将开始比较可靠的征象见红：是分娩即将开始比较可靠的征象v临产临产v规律且逐渐增强的子宫收缩规律且逐渐增强的子宫收缩(shu su)(shu su)，持续，持续3030秒或以上，间歇秒或以上，间歇5656分钟分钟v进行性宫颈管消失，宫口扩张进行性宫颈管消失，宫口扩张v胎先露部下降胎先露部下降第十一页，共四十七页。总产程及产程分期总产程及产程分期(fn q)l定义定义 从规律宫缩开始从规律宫缩开始(kish)(kish)至胎儿胎盘娩出为止，称分至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总产程娩总产程(total stage of labor)(total stage of labor)。总产程大于。总产程大于2424小时叫小时叫滞产滞产产程分期产程分期第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇5656分钟的分钟的规律宫缩，到宫口开全。又分为潜伏期和活跃期，初规律宫缩，到宫口开全。又分为潜伏期和活跃期，初产妇约需产妇约需11121112小时，经产妇约需小时，经产妇约需6 68 8小时小时 第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需约需1212小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达小时，经产妇一般数分钟即可完成，但也有长达1 1小时者小时者 。第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜娩出。约需出。约需515515分钟，不应超过分钟，不应超过3030分钟。分钟。第十二页，共四十七页。v宫口从宫口从0cm3cm0cm3cm，平均，平均1cm/2-3h1cm/2-3h，平均需，平均需要要(xyo)(xyo)8 8小时，最长小时，最长1616小时。宫缩小时。宫缩3-53-5分一次、分一次、强度强度40mmHg40mmHg并渐增。并渐增。v科学客观地确定潜伏期的出现科学客观地确定潜伏期的出现v原发性宫缩乏力与假临产鉴别：镇静剂的应用原发性宫缩乏力与假临产鉴别：镇静剂的应用第一第一(dy)产产程潜伏期程潜伏期第十三页，共四十七页。第一第一(dy)产程潜伏期护理内容产程潜伏期护理内容v此期时间长，且疼痛较前增加，孕妇易产此期时间长，且疼痛较前增加，孕妇易产生紧张情绪和失去信心，心理护理最为重生紧张情绪和失去信心，心理护理最为重要，要以聊天、电视等营造轻松的气氛；要，要以聊天、电视等营造轻松的气氛；给产妇提供给产妇提供(tgng)(tgng)育儿资料、宣传手册让她看；育儿资料、宣传手册让她看；鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化软鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化软食、高能饮料；提醒大小便；没有破水，食、高能饮料；提醒大小便；没有破水，可以指导下床活动，破水而未入盆应卧床可以指导下床活动，破水而未入盆应卧床休息。休息。第十四页，共四十七页。v观察宫缩强度、持续时间、间歇时间；观察宫缩强度、持续时间、间歇时间；v观察破膜时间、羊水色；观察破膜时间、羊水色；v每每4 4小时一次内诊，臀位破膜后立即内诊；小时一次内诊，臀位破膜后立即内诊；v每每1-21-2小时一次胎心，破膜后立即听，胎心异常则连续胎小时一次胎心，破膜后立即听，胎心异常则连续胎心监护；心监护；v每每4 4小时测小时测T T、P P、R R，每，每2 2小时测血压一次，异常时每小时小时测血压一次，异常时每小时一次；一次；v科学客观的确定科学客观的确定(qudng)(qudng)活跃期的出现活跃期的出现 v以上内容及时记录，并开始绘制产程图以上内容及时记录，并开始绘制产程图第一第一(dy(dy(dy(dy)产程潜伏期监测内容产程潜伏期监测内容第十五页，共四十七页。第一第一(dy)(dy)产程潜伏期产程潜伏期u 需报告医生需报告医生(yshng)(yshng)情况：情况：v孕妇血压突然升高或持续上升；孕妇血压突然升高或持续上升；v潜伏期延长或有延长趋势潜伏期延长或有延长趋势(8(8小时小时)；v破膜后见脐带脱垂、羊水污染；破膜后见脐带脱垂、羊水污染；v阴道有异常出血；阴道有异常出血；v子宫有强直收缩、有病理性缩复环；子宫有强直收缩、有病理性缩复环；第十六页，共四十七页。v心理护理心理护理v健康宣教健康宣教:您肚子会比之前痛的密一些，但是您要有信心，您您肚子会比之前痛的密一些，但是您要有信心，您多休息，可以在室内走动走动（未破水的情况下）多休息，可以在室内走动走动（未破水的情况下）v暂时离开时：我去给别人暂时离开时：我去给别人(birn)(birn)听一下胎心，过一会再来看您听一下胎心，过一会再来看您.第一第一(dy(dy)产程潜伏期沟通交流产程潜伏期沟通交流第十七页，共四十七页。第一第一(dy)产程活跃期产程活跃期v概念概念：宫口扩张：宫口扩张3cm3cm10cm10cm。需。需4 4小时小时(xiosh)(xiosh)，最大时，最大时限为限为8 8小时小时(xiosh)(xiosh)。活跃期又分为。活跃期又分为3 3期：期：v加速期：宫口扩张加速期：宫口扩张3cm3cm至至4cm4cm，约需，约需1 1小时小时3030分钟；分钟；v最大加速期：宫口扩张最大加速期：宫口扩张4cm4cm至至9cm9cm，约需，约需2 2小时小时v减速期：宫口扩张减速期：宫口扩张9cm9cm至至10cm10cm，约需，约需3030分钟。分钟。v美国医学会标准：美国医学会标准：活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度：活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度：宫颈扩张：初产妇宫颈扩张：初产妇1.2cm/h 1.2cm/h 经产妇经产妇1.5cm/h1.5cm/h 胎头下降：初产妇胎头下降：初产妇1cm/h 1cm/h 经产妇经产妇2cm/h2cm/h第十八页，共四十七页。第一第一(dy)产程活跃期护理内容产程活跃期护理内容v此期时间虽然较短，但疼痛较前又增加，心理护理同样重此期时间虽然较短，但疼痛较前又增加，心理护理同样重要，导乐不要离开孕妇以免孕妇产生恐惧，宫给时孕妇喊要，导乐不要离开孕妇以免孕妇产生恐惧，宫给时孕妇喊叫不安，应安慰并指导宫缩时作深呼吸，无高危因素（指叫不安，应安慰并指导宫缩时作深呼吸，无高危因素（指先露与宫颈衔接不好先露与宫颈衔接不好(b ho)(b ho)、或血压高等）时，鼓励和指、或血压高等）时，鼓励和指导孕妇采取自由体位减轻产痛：如多走动、坐、跪、蹲等；导孕妇采取自由体位减轻产痛：如多走动、坐、跪、蹲等；向怕痛的孕妇介绍镇痛措施，孕妇愿意，可开始分娩镇痛。向怕痛的孕妇介绍镇痛措施，孕妇愿意，可开始分娩镇痛。及时向孕妇和家属告知进展，以免产生急躁情绪。鼓励孕及时向孕妇和家属告知进展，以免产生急躁情绪。鼓励孕妇少量多次进水、高热量易消化流质、高能饮料；提醒大妇少量多次进水、高热量易消化流质、高能饮料；提醒大小便；小便；第十九页，共四十七页。第一第一(dy)产程活跃期监测内容产程活跃期监测内容v内诊：内诊：q2hq2hv胎心：胎心：q15-30minq15-30minv监测监测(jin c)(jin c)T T、P P、R Rv观察宫缩、破膜、羊水情况；观察宫缩、破膜、羊水情况；v绘制产程图并记录绘制产程图并记录第二十页，共四十七页。产程图产程图第二十一页，共四十七页。第一第一(dy)产程活跃期产程活跃期u 需报告医生情况：需报告医生情况：v孕妇血压突然升高或持续上升；孕妇血压突然升高或持续上升；v活跃期延长或停滞活跃期延长或停滞v胎头下降延缓胎头下降延缓(ynhun)(ynhun)或停滞；或停滞；v破膜后见脐带脱垂、羊水污染；破膜后见脐带脱垂、羊水污染；v阴道有异常出血；阴道有异常出血；v子宫有强直收缩、有病理性缩复环；子宫有强直收缩、有病理性缩复环；v持续性异常胎方位（枕横位、枕后位持续持续性异常胎方位（枕横位、枕后位持续2 2小时无改善）小时无改善）第二十二页，共四十七页。v帮助产妇建立一种减轻阵痛的行动：如果您下床走走，会痛的帮助产妇建立一种减轻阵痛的行动：如果您下床走走，会痛的轻一些，宫口开的也快一些，咱们试试，好吗？轻一些，宫口开的也快一些，咱们试试，好吗？v（孕妇因痛喊叫不安时）请您深呼吸！请用鼻子慢慢的吸，再用（孕妇因痛喊叫不安时）请您深呼吸！请用鼻子慢慢的吸，再用嘴慢慢的吐！嘴慢慢的吐！v越来越痛了，表明您离生越来越近了！（禁止训斥孕妇，禁越来越痛了，表明您离生越来越近了！（禁止训斥孕妇，禁止说，止说，“不痛怎么能生不痛怎么能生”，“你以为生孩子这么单间啦！要你以为生孩子这么单间啦！要是简单全世界的人都要生了是简单全世界的人都要生了”之类伤人的话）。之类伤人的话）。v（当孕妇或家属急躁时，说：（当孕妇或家属急躁时，说：“怎么痛了这么长时间还没生？怎么痛了这么长时间还没生？”）生孩子有一个过程。）生孩子有一个过程。v（当向孕妇介绍分娩镇痛时）如果您怕痛，可以考虑无痛分娩！无痛（当向孕妇介绍分娩镇痛时）如果您怕痛，可以考虑无痛分娩！无痛分娩可以让您不痛，提前生，但能不能顺利的生，还要靠您的信心分娩可以让您不痛，提前生，但能不能顺利的生，还要靠您的信心和配合！和配合！v（当孕妇或家属担心无痛分娩打麻药对小孩（当孕妇或家属担心无痛分娩打麻药对小孩(xio hi)(xio hi)有影响时）无痛有影响时）无痛分娩的麻药量是剖宫产时的分娩的麻药量是剖宫产时的1/101/10，剖宫产时麻药对小孩，剖宫产时麻药对小孩(xio hi)(xio hi)没影没影响，那无痛分娩就更没有影响了！响，那无痛分娩就更没有影响了！第一第一(dy(dy)产程活跃期沟通交流产程活跃期沟通交流第二十三页，共四十七页。分娩分娩(fnmin)镇痛镇痛理想的分娩镇痛：理想的分娩镇痛：对母婴影响小；对母婴影响小；易于易于(yy)(yy)给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇给药、起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。必要时可满足手术的需要。第二十四页，共四十七页。分娩分娩(fnmin)镇痛镇痛v分娩镇痛时机：宫口开大分娩镇痛时机：宫口开大3cm3cm开始用药。开始用药。v包括精神预防镇痛法（产前教育），拉美兹分娩镇痛包括精神预防镇痛法（产前教育），拉美兹分娩镇痛法（呼吸放松、音乐放松、想象放松、按摩放松），法（呼吸放松、音乐放松、想象放松、按摩放松），导乐分娩，水中分娩，电磁仪刺激（针刺），穴位注导乐分娩，水中分娩，电磁仪刺激（针刺），穴位注射、笑气吸入，局部阻滞和硬膜外自控镇痛。这些不射、笑气吸入，局部阻滞和硬膜外自控镇痛。这些不同的方法都可以不同程度的减轻同的方法都可以不同程度的减轻(jinqng)(jinqng)痛苦，但镇痛痛苦，但镇痛效果有些难以得到保证，目前看来以椎管内镇痛最为效果有些难以得到保证，目前看来以椎管内镇痛最为安全可靠，是临床使用最为普遍的一种镇痛方法。我安全可靠，是临床使用最为普遍的一种镇痛方法。我院采取即是该种方法。院采取即是该种方法。第二十五页，共四十七页。分娩分娩(fnmin)镇痛的管理镇痛的管理（1 1）尊重孕妇自愿的原则，严格掌握椎管内穿刺置）尊重孕妇自愿的原则，严格掌握椎管内穿刺置管操作禁忌症和产科相关禁忌症，并完善镇痛前相管操作禁忌症和产科相关禁忌症，并完善镇痛前相关医患沟通等必备手续。关医患沟通等必备手续。（2 2）应有专用产房严格无菌操作，需要具备监测、抢）应有专用产房严格无菌操作，需要具备监测、抢救设备及急救药品，专人操作管理。救设备及急救药品，专人操作管理。（3 3）镇痛平面应控制在）镇痛平面应控制在T T1010以下，应像手术麻醉管理病人以下，应像手术麻醉管理病人一样，管理好分娩镇痛的产妇，并应记录相应的记录文一样，管理好分娩镇痛的产妇，并应记录相应的记录文书书(wnsh)(wnsh)。（4 4）产科应积极观察产程进展，宫缩强弱以及胎儿变化，）产科应积极观察产程进展，宫缩强弱以及胎儿变化，记录分娩进程及经过。记录分娩进程及经过。第二十六页，共四十七页。分娩镇痛分娩镇痛(zhn tn)的管理的管理（5 5）分娩镇痛中应加强监测）分娩镇痛中应加强监测BPBP、HRHR、RRRR、SPO2SPO2、ECGECG，胎心、宫缩、，胎心、宫缩、VASVAS评分（疼痛评分）、运动评分（疼痛评分）、运动(yndng)(yndng)阻滞情况等。如遇宫缩乏力应阻滞情况等。如遇宫缩乏力应积极考虑使用缩宫素，适当降低局麻药的浓度，积极的产程管理，积极考虑使用缩宫素，适当降低局麻药的浓度，积极的产程管理，维护正常的产力。维护正常的产力。VASVAS评分：评分：0分-10分 0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛,患者能忍受;4分一6分:患者疼痛并影响睡眠,尚能忍受;7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.（6 6）分娩完毕，产妇无异常情况再拔除硬膜外导管，导管拔出时）分娩完毕，产妇无异常情况再拔除硬膜外导管，导管拔出时应检查导管是否完整，有没有盲端。应检查导管是否完整，有没有盲端。第二十七页，共四十七页。u从宫口开全到胎儿娩出，初产妇从宫口开全到胎儿娩出，初产妇1-21-2小时，经产小时，经产妇数分钟到妇数分钟到1 1小时，宫缩小时，宫缩1-21-2分一次，持续约分一次，持续约11分分钟，强度钟，强度(qingd)(qingd)平均约平均约60-80mmHg60-80mmHg，可达到，可达到100-150 100-150 mmHgmmHg。第二第二(d r)(d r)产程产程第二十八页，共四十七页。v监测内容：监测内容：v每每5-105-10分钟听一次，如果有胎儿宫内缺氧的征象应分钟听一次，如果有胎儿宫内缺氧的征象应增加增加(zngji)(zngji)听胎心的次数；听胎心的次数；v通知有经验的新生儿急救人员到位；通知有经验的新生儿急救人员到位；v新生儿评分要客观真实；新生儿评分要客观真实；v记录以上内容。记录以上内容。第二第二(d r)产程监测内容产程监测内容第二十九页，共四十七页。第二第二(d r)产程护理内容产程护理内容v初产妇胎头拨露初产妇胎头拨露1-2cm1-2cm、经产妇宫口开大、经产妇宫口开大4cm4cm时，做时，做好接生准备及新生儿复苏准备，新生儿复苏台提前好接生准备及新生儿复苏准备，新生儿复苏台提前预热预热v导乐在每次宫缩前指导孕妇正确用力，宫缩间歇时休导乐在每次宫缩前指导孕妇正确用力，宫缩间歇时休息，对产妇做出的努力和点滴的进步给予及时的鼓励息，对产妇做出的努力和点滴的进步给予及时的鼓励(gl)(gl)和赞扬。和赞扬。v导乐上台接生，另一助产人员在旁协助。导乐上台接生，另一助产人员在旁协助。第三十页，共四十七页。接生接生(ji shng)要领要领v胎儿枕部未达耻骨下时，协助胎儿俯屈；胎儿枕部未达耻骨下时，协助胎儿俯屈；v胎儿枕部已在耻骨下露出时，协助胎儿仰伸；胎儿枕部已在耻骨下露出时，协助胎儿仰伸；v胎头拨露后联合张时开始保护会阴，用大鱼肌向内上方托压胎头拨露后联合张时开始保护会阴，用大鱼肌向内上方托压;v协助或等待胎头外回转，可在下次宫缩后压颈协助或等待胎头外回转，可在下次宫缩后压颈缓缓缓缓娩出前肩，娩出前肩，再托颈娩出后肩再托颈娩出后肩v宫缩强时，要在宫缩时哈气，在宫缩间歇期屏气用力；宫缩强时，要在宫缩时哈气，在宫缩间歇期屏气用力；让产妇让产妇(chnf)(chnf)在在宫缩间歇期将胎头缓慢娩出宫缩间歇期将胎头缓慢娩出。第三十一页，共四十七页。接生接生(ji shng)要领要领第三十二页，共四十七页。接生接生(ji shng)要领要领v胎头娩出后，不要急于娩肩膀，要立即清除口鼻粘液，若有脐胎头娩出后，不要急于娩肩膀，要立即清除口鼻粘液，若有脐绕颈达紧或二周绕颈达紧或二周(r zh(r zhu)u)以上，要酌情断脐；以上，要酌情断脐；第三十三页，共四十七页。接生接生(ji shng)要领要领v宫缩时胎头拨露宫缩时胎头拨露3-4cm3-4cm，会阴体变白时开始切开会阴，会阴体变白时开始切开会阴，会阴切开的角度是会阴鼓起时与后联合中线会阴切开的角度是会阴鼓起时与后联合中线(zhngxin)(zhngxin)呈呈60-7060-70度度v新生儿娩出后就有哭声，吸痰时可只吸口鼻，避免反复吸，刺新生儿娩出后就有哭声，吸痰时可只吸口鼻，避免反复吸，刺激咽后壁导致呼吸暂停，引起新生儿窒息激咽后壁导致呼吸暂停，引起新生儿窒息v需抢救的新生儿，不要急于断脐，可留需抢救的新生儿，不要急于断脐，可留20cm20cm备脐静脉给药用；备脐静脉给药用；若胎心下降到若胎心下降到100100次以下，宫缩间歇期不能恢复时，要尽快终次以下，宫缩间歇期不能恢复时，要尽快终止妊娠，哪种方式快选哪种，此时新生儿窒息的可能性大，要止妊娠，哪种方式快选哪种，此时新生儿窒息的可能性大，要做好抢救新生儿的准备。做好抢救新生儿的准备。第三十四页，共四十七页。第二第二(d r)产程沟通交流产程沟通交流v此期产妇精力疲惫，要多鼓励此期产妇精力疲惫，要多鼓励v教产妇用力：请您在肚子痛时，深吸一口气，然后憋气往下象解大便教产妇用力：请您在肚子痛时，深吸一口气，然后憋气往下象解大便一样用力一样用力v您在用力时，腰要贴床，屁股可以上翘！您在用力时，腰要贴床，屁股可以上翘！v当产妇做对时：好，您真棒！这次的劲用对了！就这样，您当产妇做对时：好，您真棒！这次的劲用对了！就这样，您就按这种感觉用力就按这种感觉用力v您做的很好，待会儿肚子痛时，我们做的更好一些！您做的很好，待会儿肚子痛时，我们做的更好一些！v当有进步时：小宝宝的头露的越来越多了，加油！再用几股劲就要当有进步时：小宝宝的头露的越来越多了，加油！再用几股劲就要生了生了v当产妇不会用力时：您休息一下，不要泄气！找一下感觉，再加油当产妇不会用力时：您休息一下，不要泄气！找一下感觉，再加油！您再加把劲，别把小宝宝憋坏了！（千万不要斥责产妇，不要说！您再加把劲，别把小宝宝憋坏了！（千万不要斥责产妇，不要说漏气的话，否则产妇仅有的一丝力气就没有了）；漏气的话，否则产妇仅有的一丝力气就没有了）；v与家属与家属(jish)(jish)沟通沟通第三十五页，共四十七页。v胎儿娩出胎儿娩出(minch)(minch)后到胎盘娩出后到胎盘娩出(minch)(minch)约需约需515515分，不超过分，不超过3030分。分。v护理内容：护理内容：l密切观察宫缩、阴道出血、密切观察宫缩、阴道出血、胎盘剥离征象胎盘剥离征象；l观察产妇的一般情况，若与出血量不符，要警惕羊水栓塞观察产妇的一般情况，若与出血量不符，要警惕羊水栓塞l正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘是否完整正确协助胎盘娩出，仔细检查胎盘是否完整第三第三(d sn)产程产程第三十六页，共四十七页。胎盘剥离胎盘剥离(bl)征象征象v宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上长形被推向上，宫底升高达脐上v剥离的胎盘剥离的胎盘(tipn)(tipn)降至子宫下段，阴道口外露降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长的一段脐带自行延长v阴道少量流血阴道少量流血v接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩再回缩 第三十七页，共四十七页。v产后产后2 2小时，休息观察小时，休息观察(gunch)(gunch)阶段阶段v观察目的：预防产后出血观察目的：预防产后出血 孕产妇死亡原因：孕产妇死亡原因：产科出血（产科出血（54.5%54.5%）、心脏病、妊娠期高）、心脏病、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、感染、其他内科合并症，产后出血居血压疾病、羊水栓塞、感染、其他内科合并症，产后出血居导致我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数导致我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数2-3%2-3%v观察护理要点：胎盘娩出后，仔细检查软产道后进行伤口的缝合，观察护理要点：胎盘娩出后，仔细检查软产道后进行伤口的缝合，缝合时注意不要留空洞，血肿及时清除，有活动性动脉血管出血缝合时注意不要留空洞，血肿及时清除，有活动性动脉血管出血应线扎止血，缝合后一定要常规阴查和肛查，清点纱布器械方能应线扎止血，缝合后一定要常规阴查和肛查，清点纱布器械方能下台。注意产妇主诉、一般情况，监测血压，每下台。注意产妇主诉、一般情况，监测血压，每1515分钟按摩一次分钟按摩一次子宫，观察子宫收缩、阴道出血，观察切口有无血肿，并记录上子宫，观察子宫收缩、阴道出血，观察切口有无血肿，并记录上述情况。观察新生儿反应，早接触，清洁乳房早吸吮，母乳喂养述情况。观察新生儿反应，早接触，清洁乳房早吸吮，母乳喂养宣教（母乳的好处、正确的喂奶姿势、正确的含接姿势）。协助宣教（母乳的好处、正确的喂奶姿势、正确的含接姿势）。协助进食、进水。指导产后进食、进水。指导产后4 4小时内小便，小便时起床要缓慢，以防体小时内小便，小便时起床要缓慢，以防体位性低血压发生晕倒！位性低血压发生晕倒！征求产妇及家属的意见、建议征求产妇及家属的意见、建议 第四产程第四产程第三十八页，共四十七页。v（让妈妈看）您的小宝宝真漂亮！恭喜您们有了个漂（让妈妈看）您的小宝宝真漂亮！恭喜您们有了个漂亮的女儿亮的女儿/儿子！（早接触）小宝宝想和妈妈亲亲！儿子！（早接触）小宝宝想和妈妈亲亲！（早吸吮）小宝宝想吃（宣传母乳喂养）吃母乳的宝（早吸吮）小宝宝想吃（宣传母乳喂养）吃母乳的宝宝聪明健康，妈妈身材宝聪明健康，妈妈身材(shnci)(shnci)恢复快！（指导进食水）恢复快！（指导进食水）您想吃的什么？您想喝点什么？您想吃的什么？您想喝点什么？(指导产妇按摩指导产妇按摩)您您可以多揉揉肚子，可减少出血。（指导产妇小便）可以多揉揉肚子，可减少出血。（指导产妇小便）4 4小时内别忘了小便，起床时慢一些，防止跌倒和坠床，小时内别忘了小便，起床时慢一些，防止跌倒和坠床，一定要家人陪同！一定要家人陪同！第四产程沟通交流第四产程沟通交流第三十九页，共四十七页。催产催产(cu chn)素催产素催产(cu chn)与引产与引产v晚期妊娠引产：指妊娠满晚期妊娠引产：指妊娠满2828周以上，由于胎儿或孕妇周以上，由于胎儿或孕妇原因继续妊娠对母婴双方均不利时需要采取措施诱发原因继续妊娠对母婴双方均不利时需要采取措施诱发子宫收缩结束分娩者子宫收缩结束分娩者v催产催产(cu chn)(cu chn)：指正式临产后因宫缩乏力需用人工方法，加：指正式临产后因宫缩乏力需用人工方法，加强宫缩促进产程进展，减少由于产程延长而导致母婴并发强宫缩促进产程进展，减少由于产程延长而导致母婴并发症症v一般促宫颈成熟用一般促宫颈成熟用1 1个单位加个单位加500ml500ml糖水静滴，催产糖水静滴，催产及引产则使用及引产则使用2.52.5单位加单位加500ml500ml糖水静滴糖水静滴第四十页，共四十七页。催产素使用催产素使用(shyng)适适应证应证v催产素引产、催产素催产及催产素引产、催产素催产及OCTOCT试验。主要用于无明试验。主要用于无明显头盆不称及胎位异常的低张力性宫缩乏力所导致潜显头盆不称及胎位异常的低张力性宫缩乏力所导致潜伏期、活跃期延长、宫口开张延缓或停滞，胎头下降伏期、活跃期延长、宫口开张延缓或停滞，胎头下降延缓等情况。延缓等情况。v催产素使用之前，一定要进行宫颈评分催产素使用之前，一定要进行宫颈评分(png fn)(png fn)，医生评估，医生评估后，守护的助产士必须自己亲自评估一次，才能做到心中后，守护的助产士必须自己亲自评估一次，才能做到心中有数。有数。第四十一页，共四十七页。Bishop评分(png fn)条件0123前中后后中前软中硬硬中软高低-3-2-10+1+2开大0123456容受0304050 607080100第四十二页，共四十七页。催产素使用催产素使用(shyng)禁忌禁忌证证u骨盆狭窄或头盆不称的活胎。骨盆狭窄或头盆不称的活胎。u需选择性剖宫产分娩的异常胎位，如臀位及横位等。需选择性剖宫产分娩的异常胎位，如臀位及横位等。u子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大胎儿，或羊水过多而未破膜之前。子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大胎儿，或羊水过多而未破膜之前。u妊娠合并严重心血管异常、心肺功能不良、血液病，如：高血压、心脏病、严重妊娠合并严重心血管异常、心肺功能不良、血液病，如：高血压、心脏病、严重的血小板减少性紫癜等。的血小板减少性紫癜等。u胎盘早剥或胎盘边缘超过子宫内口。胎盘早剥或胎盘边缘超过子宫内口。u畸形子宫或疤痕子宫妊娠：如双角子宫妊娠、子宫肌瘤剔除术或剖宫产畸形子宫或疤痕子宫妊娠：如双角子宫妊娠、子宫肌瘤剔除术或剖宫产术后妊娠。术后妊娠。u高位广泛的严重阴道狭窄；广泛的大面积阴道尖锐湿疣；宫颈癌；影响胎先露入盆的高位广泛的严重阴道狭窄；广泛的大面积阴道尖锐湿疣；宫颈癌；影响胎先露入盆的子宫下段及宫颈的较大肌瘤和活动期的生殖器疱疹。子宫下段及宫颈的较大肌瘤和活动期的生殖器疱疹。u严重的宫内感染或妊娠高血压疾病病情尚未稳定。严重的宫内感染或妊娠高血压疾病病情尚未稳定。u严重胎盘功能减退或胎儿窘迫。严重胎盘功能减退或胎儿窘迫。u子宫不协调子宫不协调(xitio)(xitio)收缩所致产程延长。收缩所致产程延长。u对催产素过敏者。对催产素过敏者。第四十三页，共四十七页。催产素使用(shyng)注意事项v必须有经过专业培训的产科人员，在待产室内进行连续监护，并每15-30分钟记录一次宫缩频率，强度及持续时间；胎心频率、节律、曲线有无异常；羊水的色、量等。一定要防止过强及过频的宫缩。血压、脉搏每1小时测量一次。产妇取半卧位或左侧卧位。妊高征酌情测血压。v无论使用催产素引产或催产是均应以低浓度、小剂量循序增加的持续静脉(jngmi)点滴。严禁使用肌注。穴位注射及滴鼻给药法。因这些方法均难以掌握催产素实际进入体内计量且有短时间内催产素进入危险过大造成的严重危害，如子宫破裂。v使用输液泵调整滴速，先调好液体（5%葡萄糖或生理盐水500毫升）滴数为8滴/分，然后才加入催产素，常用生理盐水500ML加催产素2.5U（即浓度为0.5%），以8滴/分开始，以后根据需要每隔15-30分钟增加一次滴数，每次增加不超过8滴，直至宫缩满意为止，宫缩强度持续时间最长不超过60秒，间歇时间不能短于1分钟，滴速不超过40滴，如宫缩不满意可以将催产素用量加大到或加入中静滴，但每次须把滴速调至滴分重新调速，如引产小时无效者，第二天可重新开始，应尽量避免夜间使用催产素。v警惕催产素过敏反应。应有抢救过敏抗休克等设施。第四十四页，共四十七页。临产临产(ln chn)后要用催后要用催产产素者，必素者，必须须做到做到：v注意注意宫缩宫缩与与产产程是否同步，要求潜伏期程是否同步，要求潜伏期宫缩宫缩30-40/3-4，活活跃跃期期宫缩宫缩40-45/2-3第二第二产产程程宫缩宫缩60/1-2。v注意注意产产程与先露下降是否同步，当程与先露下降是否同步，当宫宫口口5CM时时先露先露应应平坐骨棘，平坐骨棘，并注意并注意宫颈宫颈与先与先 露是否露是否紧贴紧贴，宫缩时宫缩时先露有无下降超先露有无下降超势势。v用用药药后除注意胎心、羊水、后除注意胎心、羊水、宫缩宫缩外，潜伏期外，潜伏期观观察察时时限不超限不超过过46小小时时，活，活跃跃期期观观察察时时限不超限不超过过12小小时时，并再次，并再次头头位位评评分。分。v阴道分娩以后，静滴催阴道分娩以后，静滴催产产素素应维应维持持(wich)到到产产后后2小小时时，以防子，以防子宫宫松松驰驰性出血性出血第四十五页，共四十七页。停用催产素的指征u先兆子宫破裂或子宫破裂征象（原因不明的阴道流血及脉搏 突然加快；胎心减慢或消失；血尿、病理收缩环；宫缩突然减弱或消失。）u痉挛性宫缩：使用安宝或硫酸镁，阿托品等u一次性低血压 u过敏反应：出现胸闷、气急、寒战以至休克u胎心率监测反复出现重度晚期减速或较重的可变减速。（胎 心率小于100bpm或比基线降低40bpm持续1分钟。）u潜伏期12小时,且伴宫颈水肿者.u催产后活跃期异常:可表现(bioxin)为下列任何一项;活跃期8小时;宫 口扩张1厘米/小时或宫口开大达4厘米后不再进展、活跃 期停滞或先露下降停滞12小时或出现头盆不称u宫口开全，产力良好，而先露部仍停滞于坐骨棘水平或以上者。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结产程观察与处理。妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩(fnmin)。教会孕妇掌握分娩(fnmin)时必要的呼吸技术和躯体放松技术。每4小时一次内诊，臀位破膜后立即内诊。避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动。7分一10分:患者有渐强烈的疼痛,疼痛难忍.。会阴切开的角度是会阴鼓起时与后联合中线呈60-70度。宫。口扩张1厘米/小时或宫口开大达4厘米后不再进展、活跃第四十七页，共四十七页。