2023年山西省教师资格认定体检表.doc

山西省教师资格认定体检表

姓 名

性别

出生
年 月 日
一寸免冠照 片

文化程度

民族

职业

婚否

籍贯

身份证号

毕业学校

工作单位

既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、 胃病（ ）其他请注明
以上由本人如实填写
五

官

科
眼
视力
左
色盲

医师签字
右
矫正视力
左
其他 疾病

右
耳
听力
左
耳疾

医师签字
右
口鼻
嗅觉

颜面部
鼻及鼻窦疾病

口吃

咽喉

唇颚

门齿

外

科
身 高
公分
体 重
公斤

医师签字
淋 巴

甲状腺

皮 肤

胸 廓

四 肢

脊 柱

关 节

平跖足

外 貌 异 常

重 度 腋 臭

其 他

内

科
血 压
毫米汞柱

医师签字
心 率
（次）/分

发育及
营养状况

肺及呼吸道

心 脏

腹 部
B 超
肝

脾

其 他

心电图

胸 透

化验检查
（另附化验单）
血常规、血糖、肝功、尿常规。
申请幼儿教师资格人员， 增加淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）（后两项指妇科）检查项目。

体 检
结 论

体检医院公章

年 月 日

阐明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。
2、参加体检人员，检查当日须空腹。
3、体检表须正背面打印在A4纸上。