胸痛咳嗽咳痰咯血.ppt

胸胸 痛痛第一页，共四十三页。1概概 述述 胸痛(xin tn)(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致。痛阈因个体差异性大 胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致第二页，共四十三页。2病病 因因 胸壁疾病胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱 疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等心血管疾病心血管疾病 心绞痛、急性心肌梗塞、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、夹层动脉瘤、肺梗塞、肺动脉高压和心脏神经官能症等。呼吸系统呼吸系统(h x x tn)疾病疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。其他其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等第三页，共四十三页。3发发 生生 机机 制制 各种刺激因子各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛非胸部内脏疾病非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛(radiating pain)或牵涉痛 如：心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛(tngtng)外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。胆囊炎时-第四页，共四十三页。4胸部胸部(xin b)的感觉神经纤维的感觉神经纤维肋间神经(shnjng)感觉纤维；支配心脏和主动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的感觉纤维。第五页，共四十三页。5临临 床床 表表 现现第六页，共四十三页。6 1.发病发病(f bng)年龄年龄 青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗塞与肺癌。第七页，共四十三页。72.胸痛部位胸痛部位包括疼痛部位及放射部位包括疼痛部位及放射部位胸壁疾病特点:疼痛部位局限，局部有压痛；炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。带状疱疹:成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。食管(shgun)及纵隔病变:胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。2.心绞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛 3.肺尖部肺癌(肺上沟癌、Pancoast癌):以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。第八页，共四十三页。83.胸痛胸痛(xin tn)性质和强度性质和强度带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍。食管炎则为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌梗塞则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛则呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛。肺梗塞亦为突然剧烈刺痛或绞痛(jiotn)，常伴呼吸困难与发绀。第九页，共四十三页。94.持续时间持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为 阵发性。炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛呈持续性。如心绞痛发作时间短暂，而心肌梗塞疼痛持续时间很长且不易(b y)缓解。第十页，共四十三页。105.影响疼痛影响疼痛(tngtng)因素因素 劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作(fzu)，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而对心肌梗塞的疼痛则无效。胸膜炎和心包炎的胸痛则可因深呼吸与咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消失。第十一页，共四十三页。11伴伴 随随 症症 状状 伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管(shgun)疾病，如反流性食管(shgun)炎伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等伴苍白、大汗、血压下降或休克表现时，多考虑心肌梗塞、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等第十二页，共四十三页。12问问 诊诊 要要 点点 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射(fngsh)部位，胸痛性质、程度及持续时间，诱因，加重与缓解方式伴随症状:是否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困难等第十三页，共四十三页。13咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰 第十四页，共四十三页。14概概 述述 咳嗽（cough）是一种保护性反射动作。通过咳嗽反射能有效(yuxio)清除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。长期、频繁、剧烈咳嗽影响工作、学习、休息，引起呼吸肌疼痛，则属病理现象。第十五页，共四十三页。15病病 因因第十六页，共四十三页。16 从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引致(ynzh)咳嗽或抑制咳嗽反射。脑炎、脑膜炎等颅内病变也可刺激咳嗽中枢招致咳嗽。中中 枢枢 神神 经经 因因 素素第十七页，共四十三页。17外周病变外周病变(bngbin)呼呼吸吸道道疾疾病病(jbng)如咽、喉、气管、支气管和肺受刺激性气体（如冷热空气、氯、溴、酸、氨等）、粉尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激，均可引起咳嗽。整个呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部和气管分叉处黏膜最敏感。第十八页，共四十三页。18外周病变外周病变(bngbin)胸胸膜膜疾疾病病 胸膜炎、胸膜间皮瘤或胸膜受刺 激如自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等，引起咳嗽。心心血血管管疾疾病病 左心衰竭引起肺淤血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子(shun z)脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物，刺激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽。第十九页，共四十三页。19 咳嗽咳嗽(k su)的发生机制的发生机制 咳嗽是由于延延髓髓咳咳嗽嗽中中枢枢受受刺刺激激引起。刺激经迷走神经（分布于外耳道、胸腹腔内脏）、舌咽神经（舌、咽部、扁桃）和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入。冲动经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌，引起咳嗽动作。咳嗽动作首先是快速、短促吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门突然(trn)开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门，发出咳嗽动作与音响，呼吸道内分泌物及异物随之排出。第二十页，共四十三页。20 咳咳痰痰（expectoration)是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。当各种原因使呼吸道粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加(zngji)，漏出物、渗出物（含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等）及粘液、浆液、吸入的尘埃与组织破坏产物，一起混合成痰。痰的检查(痰涂片、痰培养、痰查脱落细胞)）在呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断中至关重要如肺部感染、肺结核、肺癌 第二十一页，共四十三页。21临临 床床 表表 现现第二十二页，共四十三页。221 咳嗽咳嗽(k su)的性质的性质咳嗽无痰或痰量甚少，称干干性性咳咳嗽嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。咳嗽伴有痰液称湿湿性性咳咳嗽嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。炎症性咳嗽多为湿性咳嗽；典型的肺癌(fi i)为刺激性干咳第二十三页，共四十三页。232 咳嗽的时间咳嗽的时间(shjin)与节律与节律 突然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、咳嗽变异性哮喘。长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢支炎、支扩、肺囊肿(nngzhng)、肺脓肿、肺结核。此外，慢支炎、支扩和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰，前者于每年寒冷季节时加重，气候转暖时缓解。左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。第二十四页，共四十三页。243 咳嗽咳嗽(k su)的音色的音色 指咳嗽声音的色彩和特点 咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、声带息肉、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等 金属(jnsh)音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等；咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻痹患者。第二十五页，共四十三页。254 痰的性状痰的性状(xngzhung)和量和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。排痰与体位有关，倒痰-痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑 急性(jxng)呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较多 脓痰有恶臭，提示厌氧菌感染；黄绿色或翠绿色痰，提示绿脓杆菌感染；痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥漫性肺泡癌的可能。第二十六页，共四十三页。26伴随伴随(bn su)症状症状 发热，多见于呼吸系统感染（细菌、结核(jih)）；胸痛，多见于呼吸道和胸膜病变（炎症、肿瘤合并感染、肺梗塞和自发性气胸等）呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、大量胸水、气胸、气管与支气管异物等；咯血，见于肺结核、支气管扩张症、肺癌 杵状指（趾），主要见于支气管扩张、肺脓肿（尤其是慢性）、支气管肺癌和脓胸等；哮鸣音，见于哮喘、慢喘支、心源性哮喘、气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌（局限性分布呈吸气性）。第二十七页，共四十三页。27问诊要点问诊要点(yodin)发病年龄 咳嗽的性质 咳嗽时间长短和节律（急性还是慢性，突发还是渐进的，如果是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系、嗅到某种异味时咳嗽是否加重）咳嗽音色与程度，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是连续性、发作性剧咳，咳嗽的音调(yndio)高低及其音色 伴随症状：气喘、胸痛、发热、咯血-痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰量多时，取各种不同体位对咳痰有何影响，将痰收集静置后是否有分层现象等。第二十八页，共四十三页。28咯咯 血血 第二十九页，共四十三页。29咯血的定义咯血的定义(dngy)及鉴别及鉴别 咯咯血血（hemoptysis）是指喉及喉以下(yxi)呼吸道任何部位的出血，经口排出者。咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。鉴别时必须先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，黎氏区出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。第三十页，共四十三页。30咯血咯血(k xi)与呕血的鉴别与呕血的鉴别 见表第三十一页，共四十三页。31病因病因(bngyn)与机制与机制 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病(jbng)为常见 第三十二页，共四十三页。321 呼吸系统呼吸系统(h x x tn)疾病疾病 支支气气管管疾疾病病 常见的有支气管扩张症、支气管肺癌(fi i)、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出出血血机机制制：主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。第三十三页，共四十三页。33 肺肺部部疾疾病病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎等。在我国，咯血最常见于肺结核。出血机制：出血机制：结核早期为结核病变使毛细血管(mo x xu un)通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量咯血；晚期形成小小动动脉脉瘤瘤或继发的结结核核性性支支气气管管扩扩张张，破裂可引起大咯血，甚至危及生命。咯血不等于结核活跃。肺炎咯血主要是毛细血管通透性增高，血液渗出，量多较小。第三十四页，共四十三页。34 2 心血管疾病心血管疾病(jbng)较常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血；当出现(chxin)急性肺水肿和急性左心衰竭时，咯浆液粉红色泡沫样血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压以及肺血管炎，均可发生咯血。第三十五页，共四十三页。35 3 血血液液病病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生(zishng)障碍性贫血等，可致全身出血 4 急急性性传传染染病病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 5 风风湿湿性性疾疾病病：Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、炎统性红斑狼疮等 6 其他：气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。第三十六页，共四十三页。36临床表现临床表现 1性别、年龄、吸烟史性别、年龄、吸烟史 青壮年咯血 多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸咽史（纸烟(zhyn)20支/日20年以上）者，要高度警惕支气管肺癌。第三十七页，共四十三页。37 2咯血量咯血量 每日咯血量在100ml以内为小小量量，100500ml为中中等等量量，500ml以上（或一次咯血300500ml)）为大大量量（有人认为一次咯血100ml即为大咯血）。大量咯血主要见于肺结核空洞、支气管扩张症和慢性肺脓肿，支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎和支原体肺炎咳嗽剧烈(jli)时，可偶有痰中带血或血性痰。第三十八页，共四十三页。38 3颜色和性状颜色和性状 肺结核、支气管扩张(kuzhng)症、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病，咯血颜色鲜 铁锈色血痰主要见于肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血 砖红色胶冻样血痰主要见于肺炎克雷伯杆菌肺炎（Klebssiellar pneumonia）二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色 左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰 并发肺梗塞时常咯粘稠暗红色血痰第三十九页，共四十三页。39伴随伴随(bn su)症状症状 发热，常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等呼吸道感染(gnrn)；胸痛，见于各种呼吸系统病变 呛咳，见于食管支气管瘘、支气管肺癌、支原体肺炎；脓痰，见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等，皮肤粘膜出血，应考虑血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等；第四十页，共四十三页。40问诊要点问诊要点(yodin)首先询问有无口腔、鼻咽部及消化道病史，以明确是否为咯血 注意发病年龄、病程 咯血量、血的颜色和性状 是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味；有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度(chngd)、与咯血症状之间的关系；有无周身出血倾向与黄疸表现等。第四十一页，共四十三页。41第四十二页，共四十三页。42内容(nirng)总结胸 痛。胸痛部位包括疼痛部位及放射部位。正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。左心衰竭(shuiji)、肺结核夜间咳嗽明显，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。当出现急性肺水肿和急性左心衰竭(shuiji)时，咯浆液粉红色泡沫样血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压以及肺血管炎，均可发生咯血。42第四十三页，共四十三页。