个为什么分析与鱼骨图分析讲义.ppt

8D根本原因分析(fnx)5WHY与鱼骨图与鱼骨图2023/9/24 周日第一页，共六十五页。一、一、8D8D使用工具使用工具(gngj)(gngj)简介简介二、5Why分析方法培训(pixn)三、鱼骨图分析方法培训(pixn)四、8D中5WHY与鱼骨图的应用第二页，共六十五页。脑力激荡、（头脑风暴）因果图因果图 （鱼骨图）（鱼骨图）柏拉图时间线（甘特图）流程图是/不是矩阵 Is/Is not共性分析5WHY5WHY故障树分析假设检验回归分析试验设计决策矩阵SPC防错法控制计划 Control plan佩恩特图能力矩阵5W2H 直方图趋势图故障检测分类 FDC相关分析（散点图）风险评估FMEA7钻石法样本大小和功效层别法1、8D使用(shyng)工具简介第三页，共六十五页。一、8D使用工具(gngj)简介二、二、5Why5Why分析方法培训分析方法培训(pixn)(pixn)三、鱼骨图分析方法培训(pixn)四、8D中5WHY与鱼骨图的应用第四页，共六十五页。51 1、5WHY5WHY分析法介绍分析法介绍(jisho)(jisho)千万别无视(hsh)第一步1.1 由来n5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。n5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人(yu rn)问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他答复说：我碰到问题至少要问5个为什么。n大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么，直到答复令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的“五个为什么。n5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底的习惯；“打破沙锅问到底是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底，也没见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号之后真理诞生于一百个问号之后第五页，共六十五页。问题问题(wnt)表表象象直接直接(zhji)原原因因(中间中间(zhngjin)原因原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY1.2 问题的冰山性第六页，共六十五页。7一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素它是：WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因WHY真因现象现在过去察觉（异常点、变化点等）问题紧急处理一次因（近因）治标对策（暂时）改善行动 N次因（远因）治本对策 （永久）1.3 5WHY分析法的要点(yodin)第七页，共六十五页。了解了解(lioji)情情况况抓住形势抓住形势问题问题(wnt)鉴别鉴别说明说明(chnmng)问问题题原因点原因点POC原因原因根源根源问题发生在哪块？问题发生在哪块？“去看问题根本经由调查根本经由调查 5WHY根本原因调查分析原原因因调调查查为什么？为什么？1大、模糊、复杂的问题已定位的原因区已定位的原因区原因原因为什么？为什么？2原因原因为什么？为什么？3原因原因为什么？为什么？4为什么？为什么？5对策对策流程标准化流程标准化/教训教训评估对策成效为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.1.4 5WHY漏斗第八页，共六十五页。5WHY5WHY分析法的运用分析法的运用原因原因原因原因直接原因直接原因异常现象异常现象异常发生异常发生真正原因WWWW为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根本原因根本原因（原因（原因/效果关系）效果关系）（原因（原因/效果关系）效果关系）（原因（原因/效果关系）效果关系）（原因（原因/效果关系）效果关系）真正的解决问题真正的解决问题必须找出问题的必须找出问题的根本原因，而不根本原因，而不是问题本身，根是问题本身，根本原因总是隐藏本原因总是隐藏在问题的背后。在问题的背后。为什么？为什么？答案：答案：为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？根由：根由：看到的现象看到的现象表面原因表面原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因真正原因真正原因5WHY5WHY分析法的运用分析法的运用真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“为什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”问题发生在哪？其造成问题的根本原因为什么呢？1.5 5WHY分析法的运用(ynyng)第九页，共六十五页。10找出问题发生的根源找出问题发生的根源(gnyun)，彻底解决之，彻底解决之重视潜在的系统性问题重视潜在的系统性问题为什么为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强易懂、易用、兼容性强1.6 5WHY分析法的优点(yudin)第十页，共六十五页。112 2 使用使用(shyng)“5WHY(shyng)“5WHY本卷须知本卷须知千万别无视(hsh)第一步要向有关人员(rnyun)清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。2.1 对问题的描述事实、全面、具体、确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有的相关信息可以的话，使用数据进行说明防止涉及了对策假定臆测的原因模糊第十一页，共六十五页。眼见为实,耳听为虚现场现场(xinchng)(xinchng)(xinchng)(xinchng)现物现物现实现实(xinsh)(xinsh)(xinsh)(xinsh)亲自(qnz)到现场。亲自看实物、接触实物。亲自去了解现实情况。2.2 三个现场要素第十二页，共六十五页。每个为什么的问题和答案间必须(bx)有必然关系。观光(gunggung)缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面(lmin)乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了水份饱和度两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步2.3 注意层和层间的相关性素第十三页，共六十五页。假设问题的答案有一个以上的原因(yunyn)，那么应找出每个原因(yunyn)的根源。问题(wnt)直接(zhji)原因直接原因原因原因原因根本原因原因根本原因原因原因根本原因2.3 找出每个原因的根源第十四页，共六十五页。CCCCCCCCCCCCCCC异常异常(ychng)的发生的发生(原因原因(yunyn)/后果后果 关系关系)直接直接(zhji)原因原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?CC(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“因此测试2.4 推导的同时进行验证第十五页，共六十五页。原那么(yunz)：找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么5 52.5 不仅仅是5次第十六页，共六十五页。要天真一些要天真一些要绝对的客观要绝对的客观找原因找原因(yunyn)(yunyn)，非找借口、理由，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析假设问题的答案有一个以上的原因，那么应找出每个原因的根源。假设问题的答案有一个以上的原因，那么应找出每个原因的根源。2.5 5WHY总的指导方针第十七页，共六十五页。183“5WHY3“5WHY案例案例(n l)(n l)说明说明千万别无视(hsh)第一步问题：“今天上班(shngbn)迟到了10分钟3.1 案例1：迟到第十八页，共六十五页。今天上班(shngbn)迟到了10分钟为什么会比平时(pngsh)晚出门？起床(q chung)比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡3.1 案例1：迟到第十九页，共六十五页。对策:换个时间(shjin)如何?换种饮料如何?3.1 案例(n l)1：迟到第二十页，共六十五页。21美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，外表斑驳陈旧(chnji)，政府非常担忧，派专家调查原因。3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁(qingb)受腐蚀第二十一页，共六十五页。221为什么大厦外表(biomin)班驳陈旧？最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显不是根本原因专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁(qingb)受腐蚀第二十二页，共六十五页。234.为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为(ynwi)黄昏时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。3.2 案例(n l)2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀第二十三页，共六十五页。24试思考：除了拉上窗帘，还有没有(miyu)其它的解决方法呢：1.使用没有腐蚀性的清洁剂2.捕杀燕子3.杀死蜘蛛4.杀死房间内的昆虫以上都可视为有效的改进(gijn)措施，但是“灯光拉上窗帘最根本原因和有效改进措施。3.2 案例(n l)2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀第二十四页，共六十五页。255why的分析不是随意的分析不是随意(suy)进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析主要原因，如果进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析主要原因，如果脱离了这个方向，脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？、为什么摔跤？-因为地面滑因为地面滑2、为什么地面滑？、为什么地面滑？-因为地面有水因为地面有水3、为什么有水？、为什么有水？-因为喝水水洒了因为喝水水洒了4、为什么水洒了？、为什么水洒了？-因为纸水杯掉地了因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？、为什么纸水杯掉地了？-因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？、为什么没有杯托？-因为总务小妹休息了没拿出来因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？、为什么总务小妹休息了？-因为总务小妹感冒了因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。是不可能了，到头来只能是无头案。3.3 案例2：一个(y)错误使用5why的案例：摔了一跤第二十五页，共六十五页。26上述分析上述分析(fnx)错在何处？错在何处？找原因找原因(yunyn)(yunyn)要找可控的原因要找可控的原因(yunyn)(yunyn)，基于组织内部，要找内部的原因，基于组织内部，要找内部的原因(yunyn)(yunyn)，而不能去找不可控的比方顾客的原因，而不能去找不可控的比方顾客的原因(yunyn)(yunyn)。1.1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？.思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。1 1、问到第二个、问到第二个W W时，可以采取纠正措施了，将水去除。时，可以采取纠正措施了，将水去除。2 2、第一个至第四个、第一个至第四个W W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤，如果他走路小心点，既使大意摔跤，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3 3、第五个、第五个W W的答复存在逻辑错误。的答复存在逻辑错误。A A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？B B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？3.3 案例2：一个(y)错误使用5why的案例：摔了一跤第二十六页，共六十五页。27次数次数为为什么什么原因原因即即时时的解决方案的解决方案1 1换换鞋区臭气醺天鞋区臭气醺天鞋子太臭鞋子太臭把把换换鞋区隔离，鞋子放在排鞋区隔离，鞋子放在排风风橱柜橱柜中，中，把臭气排走把臭气排走2 2为为什么鞋子臭什么鞋子臭因因为为袜子和脚臭袜子和脚臭宣宣传让员传让员工勤工勤换换袜子、勤洗脚袜子、勤洗脚3 3为为什么袜子和脚臭什么袜子和脚臭员员工夏天工夏天习惯习惯穿穿丝丝袜，袜，丝丝袜不吸汗袜不吸汗员员工每天不洗脚工每天不洗脚鼓励鼓励员员工穿棉袜工穿棉袜教育教育员员工每天洗脚工每天洗脚4 4为为什么什么员员工穿工穿丝丝袜袜为为什么什么员员工每天不洗工每天不洗 脚脚没有理解棉袜的好没有理解棉袜的好处处没有良好的个人没有良好的个人习惯习惯教育教育员员工，告之穿棉袜的好工，告之穿棉袜的好处处培养培养员员工良好的个人工良好的个人习惯习惯5 5为为什么什么员员工没有理解工没有理解 棉袜的好棉袜的好处处为为什么什么员员工在公司里工在公司里 没有养成良好的没有养成良好的卫卫生生 习惯习惯没有没有实实践践过过，无切身体，无切身体 验验，棉袜比，棉袜比丝丝袜袜贵贵公司没有公司没有强强有力的机制有力的机制监监 督指督指导员导员工工新入员工(yungng)发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗3.4 案例(n l)4：换鞋区臭味对策第二十七页，共六十五页。好的分析(fnx)Why螺栓(lushun)松了螺栓(lushun)的直徑變更M8-M12WhyWhy螺栓的直徑太小螺栓松了系紧扭力太少加強系紧螺栓對策不好的 分析現象设备盖子落掉了设备盖子落掉了3.5“5Why原因追究例子-1第二十八页，共六十五页。沒有清掃現象Why1Why2Why3沒有清掃對策加強清掃制定清掃規劃制定清掃規劃設備構造改變設備構造改變不容易清掃不容易摘下機器外殼沒有清掃規劃不好不好(b h(b h o)o)的例子的例子好的例子好的例子(l zi)(l zi)3.5“5Why原因追究(zhuji)例子-2第二十九页，共六十五页。Why3訂單增加現象Clean Room（无尘室）內的灰尘量規定以上Why1发生灰尘原因是设备來的设备的稼動很多Why2工作量很多這樣原因的話，公司的經營就不要(byo)(byo)进行了3.5“5Why原因追究(zhuji)例子-3第三十页，共六十五页。現象 小朋友在 商场 受伤Why2迷迷糊糊地Why1撞到商场固定玻璃门受伤沒有注意到前面對策注意前面不再迷迷糊糊1.设置保护栏杆2.貼警示語 或標示商场固定玻璃门没有保护处理3.5“5Why原因追究(zhuji)例子-4第三十一页，共六十五页。31一、8D使用工具(gngj)简介二、5Why分析方法培训(pixn)三、鱼骨图分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训(pixn)(pixn)四、8D中5WHY与鱼骨图的应用第三十二页，共六十五页。33鱼骨图分析方法培训(pixn)鱼骨图案例(nl)特性(txng)分析鱼骨图分析法的步骤三种类型、根本结构鱼骨图的定义、用法第三十三页，共六十五页。34万事皆有因万事皆有因:问题无时无刻不在我们周围。问题是我们的朋友(png you)，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友(png you)。我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。鱼骨图可以教我们如何正确找出产生问题的真正原因。鱼骨图分析方法培训(pixn)第三十四页，共六十五页。35鱼骨图分析方法培训(pixn)鱼骨图的定义鱼骨图的定义:19531953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果特性与原因影响特性的要因的极方便而有效的特性与原因影响特性的要因的极方便而有效的方法方法(fngf)(fngf)，故名，故名“石川图。石川图。因其形状很像鱼骨，是一种发现问题因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因的方法，根本原因的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图鱼骨图或者或者“鱼刺图。鱼刺图。问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次清楚、条理清楚，并标出重要因素的性整理而成的层次清楚、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫图形就叫“特性要因图、特性要因图、“因果图因果图 。头脑风暴法头脑风暴法Brain StormingBSBrain StormingBS：一种通过集思：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。因或构成要素的会议方法。BSBS有四大原那么：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便有四大原那么：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。车。第三十五页，共六十五页。36鱼骨图分析方法培训(pixn)鱼骨图的用法鱼骨图的用法:鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。潜在的根本原因。它使我们问自己：问题为什么会发生？使工程小组聚焦于它使我们问自己：问题为什么会发生？使工程小组聚焦于问题的原因，而不是问题的病症。问题的原因，而不是问题的病症。能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。个人观点。以团队努力，聚集并攻克以团队努力，聚集并攻克(gngk)(gngk)复杂难题。复杂难题。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。分析导致问题的各原因之间相互的关系。分析导致问题的各原因之间相互的关系。采取补救措施，正确行动。采取补救措施，正确行动。第三十六页，共六十五页。37鱼骨图分析方法培训(pixn)鱼骨图的三种鱼骨图的三种(sn zhn)(sn zhn)类型类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构(jigu)构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善来写。第三十七页，共六十五页。38要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用(ciyng)6M5M1E方法。测量6M方法物料机械人力环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析方法培训(pixn)第三十八页，共六十五页。396M方法(fngf)常规图：问题(wnt)/特性/结果人测环法机料中间(zhngjin)原因鱼骨图分析方法培训第三十九页，共六十五页。40头脑风暴研讨会时头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。目标集中，追求设想数量，越多越好。主张独立思考，各抒己见。鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。与会人员一律平等，各种设想全部记录。不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境(hunjng)。不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图分析方法培训(pixn)第四十页，共六十五页。41鱼骨图分析方法培训(pixn)绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照(yzho)5W1H的方法。的方法。1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？第四十一页，共六十五页。42鱼骨图的根本鱼骨图的根本(jbn)(jbn)结构结构:鱼骨图分析方法培训(pixn)第四十二页，共六十五页。43鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤:决定问题的特性。决定问题的特性。简单的说特性就是简单的说特性就是“工作的结果，首先，对团队成工作的结果，首先，对团队成员讲解会议目的员讲解会议目的(md)(md)，然后，认清、说明需要解决的问，然后，认清、说明需要解决的问题，并就此达成一致意见。题，并就此达成一致意见。鱼骨图分析方法培训(pixn)特 性第四十三页，共六十五页。44特性和主骨。特性写在右端，用四方框(fn kun)圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。鱼骨图分析方法培训(pixn)特 性主 骨第四十四页，共六十五页。45大骨和要因。大骨上分类书写(shxi)36个要因，用四方框圈起来。鱼骨图分析方法培训(pixn)要点(yodin)：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。第四十五页，共六十五页。46中骨、小骨、孙骨。中骨事实。不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。小骨要围绕(wiro)为什么会那样？来写。孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。鱼骨图分析方法培训(pixn)孙骨曾孙(cn sn)骨中骨大骨小骨第四十六页，共六十五页。47记入中骨、小骨、孙骨的“要点。要因记入 没有对策的反响。例：没有照明 没有盖子 没有报警 没有干劲 学习缺乏 注意缺乏反复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因是 主语谓语的形式比较好。例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅现地现物前要围绕(wiro)事实系统的整理要因。鱼骨图分析方法培训(pixn)第四十七页，共六十五页。48深究要因。考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。追查要因的时候(sh hou)，要由全员讨论决定。将深究的要因称为主要因，用标记。主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。鱼骨图分析方法培训(pixn)第四十八页，共六十五页。49记入关联(gunlin)事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。鱼骨图分析方法培训(pixn)的特性要因图名称2010年11月25日*、*、*制图日期及制图人第四十九页，共六十五页。50事实(shsh)推定(tu dn)推定(tu dn)推定推定长度不良是为什么刹车导管长度不良特性：例1尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么机械设备夹具夹紧力不够工件不固定汽缸气压过低切断的尺寸混乱中骨【事实】所以所以所以所以所以切断尺寸混乱工件不固定夹具夹紧力不够汽缸气压过低从汽缸漏气汽缸漏气鱼骨图分析方法培训第五十页，共六十五页。51事实(shsh)推定(tu dn)推定(tu dn)推定推定花费时间是为什么搬运空箱较费时间特性：例2别离是为什么 不能放是为什么大是为什么多是为什么设备放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程别离中骨【事实】所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程别离不能放到作业工程内放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多鱼骨图分析方法培训第五十一页，共六十五页。52事实(shsh)推定(tu dn)推定(tu dn)推定推定流向后工程是为什么毛刺流向后工程特性：例3不知道是为什么没有时间是为什么竭尽全力是为什么不适应是为什么支援作业者竭尽全力完成方案台数没有检查毛刺的时间作业不适应不知道是不良品，所以放任自流中骨【事实】所以所以所以所以所以不知道是不良品，所以放任自流没有检查毛刺的时间竭尽全力完成方案台数作业不适应训练时间短训练时间短鱼骨图分析方法培训第五十二页，共六十五页。53事实(shsh)推定(tu dn)推定(tu dn)推定推定不活泼是为什么改善活动不活泼特性：例4件数少是为什么不能发现是为什么不了解作业是为什么不教授是为什么临时工不了解前后工程不能发现职场的问题点提案件数少中骨【事实】没有作业训练方案所以所以所以所以所以改善提案件数少不能发现问题点不了解前后工程只教授自工程作业没有作业训练方案只教授自工程作业鱼骨图分析方法培训第五十三页，共六十五页。54事实(shsh)推定(tu dn)推定(tu dn)推定推定不良过多是为什么区别针安装不良多 特性：例5为什么开了为什打的方法不好为什么身体倾斜为什么反手拉设备方法反手拉设备区别针开了中骨【事实】皮坐椅上有褶皱所以所以所以所以所以区别针开了枪的打点方法不好打时身体倾斜反手拉设备皮坐椅上有褶皱枪的打点方法不好打时身体倾斜鱼骨图分析方法培训第五十四页，共六十五页。一、8D使用工具(gngj)简介二、5Why分析方法培训(pixn)三、鱼骨图分析方法培训(pixn)四、四、8D8D中中5WHY5WHY与鱼骨图的应用与鱼骨图的应用第五十五页，共六十五页。1、头脑风暴法是、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的根底；和鱼骨图的根底；2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插和鱼骨图可以互为方法，穿插(chunch)使用，使用，也可以单独使用；也可以单独使用；3、鱼骨图可用来全面分析问题，、鱼骨图可用来全面分析问题，5WHY可用来分析问题的根本原因；可用来分析问题的根本原因；4、建立跨职责小组、建立跨职责小组CFT/8D Team是根本原因分析的是根本原因分析的有效保障。有效保障。1、根本原因分析(fnx)中5WHY与鱼骨图的关系第五十六页，共六十五页。描述问题描述问题(5W2H(5W2HIs/IsIs/Is notnot)2、根本原因分析(fnx)之根本步骤发现(fxin)问题每个问题每个问题鱼骨图鱼骨图（头脑风暴法（头脑风暴法5WHY5WHY）主要(zhyo)的3个问题再次进行再次进行5WHY5WHY为什么会发生？为什么会发生？为什么没有发现？为什么没有发现？系统是否存在漏洞？系统是否存在漏洞？根本原因改进措施解决问题问题定义或分解事实第五十七页，共六十五页。3.1 鱼骨图的实用(shyng)格式第五十八页，共六十五页。3.2 鱼骨图的实用(shyng)格式第五十九页，共六十五页。今天上班(shngbn)迟到了10分钟为什么会比平时(pngsh)晚出门？起床(q chung)比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到 为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡4.1 5WHY的实用表格第六十页，共六十五页。4.2 5WHY的实用(shyng)表格有很多蜘蛛(zhzh),鸟喜欢吃蜘蛛周围(zhuwi)聚集了大量的鸟WHY经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗为了去除大量的鸟粪有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHYWHYWHYWHYWHY第六十一页，共六十五页。624.3“5Why4.3“5Why分析分析(fnx)(fnx)使用表格使用表格次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本(gnbn)对策源流对策问题问题(wnt)描述：描述：第六十二页，共六十五页。5WHY 分析表为什么问题会发生的发为什么问题会发生的发生？生？（不良品产生的根本原因）为什么问题没有被发现为什么问题没有被发现？（不良品没有被检验挑出的根本原因）系统上存在的漏洞？（系统上存在的漏洞？（质量体系上的根本原因）Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Technical Root Cause Technical Root Cause Why?Why?有效改进措施有效改进措施 Corrective ActionsCorrective Actions5 Whys4.4 5WHY的实用(shyng)表格推荐：8D最有效版第六十三页，共六十五页。Thanks!第六十四页，共六十五页。内容(nirng)总结8D根本原因分析。5WHY与鱼骨图。觉察异常点、变化点等。蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫。试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决方法呢：。以上都可视为有效的改进措施，但是“灯光(dnggung)拉上窗帘最根本原因和有效改进措施。例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤。-因为地面滑2、为什么地面滑。-因为地面有水3、为什么有水。-因为没有杯托6、为什么没有杯托。Thanks第六十五页，共六十五页。