产道异常与胎位异常.ppt

异常异常(ychng)分娩分娩产道异常产道异常(ychng)(ychng)&胎位异常胎位异常(ychng)(ychng)孟园园第一页，共三十四页。一、重点要求一、重点要求 掌握：异常分娩中产力、产道及胎位异常的临床表现。掌握：异常分娩中产力、产道及胎位异常的临床表现。熟悉：异常分娩发生原因及诊断。熟悉：异常分娩发生原因及诊断。了解：异常分娩可能发生的并发症、对母儿的影响及其防治措施了解：异常分娩可能发生的并发症、对母儿的影响及其防治措施 拓展：手术产（剖宫产、产钳拓展：手术产（剖宫产、产钳(chnqin)(chnqin)、胎头吸引器）的适应症、方法及并发症。、胎头吸引器）的适应症、方法及并发症。二、主要内容二、主要内容 1.1.导致难产的四个因素，产力、产道、胎儿、精神因素是相互影响，密切关联的。导致难产的四个因素，产力、产道、胎儿、精神因素是相互影响，密切关联的。2.2.产力异常的类型，各种产力异常的临床表现、诊断、对母儿影响及防治，以子宫收缩产力异常的类型，各种产力异常的临床表现、诊断、对母儿影响及防治，以子宫收缩乏力为重点。乏力为重点。3.3.骨产道异常的分类为扁平骨盆、类人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各种骨骨产道异常的分类为扁平骨盆、类人猿型骨盆、漏斗骨盆、均小骨盆等。各种骨产道异常的诊断、及其对母儿的影响及处理。产道异常的诊断、及其对母儿的影响及处理。4.4.胎儿异常包括胎位异常、巨大胎儿及胎儿畸形，重点以头位难产为主，了解臀位胎儿异常包括胎位异常、巨大胎儿及胎儿畸形，重点以头位难产为主，了解臀位及横位发生的原因、分类、诊断、危害性及妊娠期的处理。及横位发生的原因、分类、诊断、危害性及妊娠期的处理。教学大纲教学大纲(jio xu d n)第二页，共三十四页。异常异常(ychng)(ychng)分娩（分娩（abnormal laborabnormal labor）第三页，共三十四页。产道(chndo)异常骨产道骨产道异常异常真骨盆真骨盆骨盆入口平面、中骨盆平骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面面、骨盆出口平面软产道软产道异常异常子宫下段、宫颈、阴道、外子宫下段、宫颈、阴道、外阴、骨盆底组织阴、骨盆底组织第四页，共三十四页。一、骨产道(chndo)异常狭窄骨盆（狭窄骨盆（pelvic contractionpelvic contraction）骨盆径线过短或骨盆形态异常(ychng)，使骨盆腔容积小于胎先露部能够通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，成为狭窄骨盆。第五页，共三十四页。骨产道(chndo)的三平面及重要径线入口入口(r ku)(r ku)前后径前后径 11cm11cm入口入口(r ku)(r ku)横径横径 13cm13cm右斜径右斜径 12.75cm12.75cm坐骨棘间径坐骨棘间径 10cm10cm坐骨棘坐骨棘坐骨结节间径坐骨结节间径 9 9cmcm耻骨弓角度耻骨弓角度骶尾关节活动度骶尾关节活动度第六页，共三十四页。四种(s zhn)骨盆女型女型类人猿型类人猿型类人猿型类人猿型(三个平面三个平面三个平面三个平面(pngmin)(pngmin)(pngmin)(pngmin)横径均狭窄横径均狭窄横径均狭窄横径均狭窄)扁平型扁平型扁平型扁平型(入口入口入口入口(r ku)(r ku)(r ku)(r ku)平面平面平面平面前后径狭窄前后径狭窄前后径狭窄前后径狭窄)男型男型男型男型(中骨盆与出口平面中骨盆与出口平面中骨盆与出口平面中骨盆与出口平面均狭窄均狭窄均狭窄均狭窄)第七页，共三十四页。1.1 狭窄(xizhi)骨盆的分类骨盆入口平面狭窄骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口骨盆出口(ch ku)(ch ku)平面狭窄平面狭窄均小骨盆均小骨盆畸形骨盆畸形骨盆第八页，共三十四页。1.1.1骨盆入口(r ku)平面狭窄以扁平型骨盆以扁平型骨盆(gpn)最为常见最为常见根据入口平面狭窄程度的不同，可分为三级：根据入口平面狭窄程度的不同，可分为三级：根据形态不同，将扁平骨盆分为两种：单纯扁平骨盆、佝偻病性扁根据形态不同，将扁平骨盆分为两种：单纯扁平骨盆、佝偻病性扁平骨盆平骨盆第九页，共三十四页。1.1.2 中骨盆(gpn)平面狭窄主要见于主要见于(jiny)(jiny)男型骨盆男型骨盆及及类人猿型骨盆类人猿型骨盆，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径，以坐骨棘间径及中骨盆后矢状径狭窄为主。狭窄为主。中骨盆平面狭窄分为中骨盆平面狭窄分为3 3级：级：第十页，共三十四页。1.1.3 骨盆出口平面(pngmin)狭窄 常与中骨盆常与中骨盆(gpn)(gpn)平面狭窄相伴行，多见于平面狭窄相伴行，多见于男型骨盆男型骨盆。其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及其入口呈前窄后宽的鸡心形，骨盆入口各径线值正常，由于骨盆侧壁内收及骶骨直下使坐骨切迹骶骨直下使坐骨切迹2 2横指、耻骨弓角度横指、耻骨弓角度9090，呈漏斗型骨盆（，呈漏斗型骨盆（funnel funnel shaped pelvisshaped pelvis）。）。第十一页，共三十四页。1.1.4 骨盆的三个平面(pngmin)狭窄骨盆外形属女型骨盆，骨盆外形属女型骨盆，骨盆三个平面各径线均比正常骨盆三个平面各径线均比正常(zhngchng)(zhngchng)值小值小2cm2cm或更多，但骨盆形态或更多，但骨盆形态正常正常(zhngchng)(zhngchng)时，称为时，称为均小骨盆均小骨盆.第十二页，共三十四页。1.1.5 畸形(jxng)骨盆指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的指骨盆丧失正常形态及对称性所致的狭窄，包括跛行及脊柱侧突所致的 偏斜偏斜(pin xi)(pin xi)骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。骨盆及骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆偏斜骨盆/骨盆骨折骨盆骨折 第十三页，共三十四页。1.2 1.2 狭窄狭窄(xizhi)(xizhi)骨盆的临床表现骨盆的临床表现1.1.骨盆入口平面狭窄的临床表现骨盆入口平面狭窄的临床表现 （1 1）胎先露及胎方位异常）胎先露及胎方位异常 （腹形（腹形）（2 2）产程进展异常）产程进展异常 相对性头盆不称，潜伏期及活跃期早期；绝对性头盆不称相对性头盆不称，潜伏期及活跃期早期；绝对性头盆不称 （3 3）其他）其他 胎膜早破、排尿困难、病理缩复环等胎膜早破、排尿困难、病理缩复环等 2.2.中骨盆平面狭窄的临床表现中骨盆平面狭窄的临床表现 （1 1）胎方位异常）胎方位异常 持续性枕后位持续性枕后位 （2 2）产程进展异常）产程进展异常 减速期及第二产程减速期及第二产程 （3 3）其他）其他 继发性宫缩乏力继发性宫缩乏力，排尿困难，子宫破裂，排尿困难，子宫破裂(pli)(pli)3.3.骨盆出口平面狭窄的临床表现骨盆出口平面狭窄的临床表现 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。若为单纯骨盆出口平面狭窄，第一产程进展顺利，而胎头达盆底后受阻，导致继发性宫缩乏力及第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口。第十四页，共三十四页。1.3 狭窄(xizhi)骨盆的诊断第十五页，共三十四页。胎头跨耻征检查(jinch)排尿后仰卧，两腿伸排尿后仰卧，两腿伸直，检查者一手放在直，检查者一手放在耻骨联合上方，另一耻骨联合上方，另一只手向骨盆腔只手向骨盆腔(pnqing)方向推压胎方向推压胎头头胎头低于耻骨联合胎头低于耻骨联合(linh)(linh)平面平面 ，（-），），头盆相称头盆相称胎头与耻骨联合在同一平面胎头与耻骨联合在同一平面 ，胎头跨耻征可疑胎头跨耻征可疑阳性，头盆可能不称阳性，头盆可能不称胎头高于耻骨联合平面胎头高于耻骨联合平面 ，（+），头盆不），头盆不称称第十六页，共三十四页。1.4 狭窄骨盆对产程及母儿(m r)影响对产程：对产程：使产程延长及停滞使产程延长及停滞对产妇：对产妇：继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多，继发性宫缩乏力，产程延长，手术产及产后出血增多，产道受压过产道受压过久，可形成尿瘘久，可形成尿瘘或粪瘘。或粪瘘。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。胎膜早破及手术助产，增加感染机会。对胎儿：对胎儿：发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡发生胎膜早破、脐带脱垂机会增多，导致胎儿窘迫甚至死亡(swng)(swng)。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产程延长，胎头受压过久，缺氧缺血易发生颅内出血。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。产道狭窄手术助产机会增多，易发生新生儿产伤、感染等疾病。第十七页，共三十四页。1.5 狭窄骨盆(gpn)分娩处理骨盆入口平面狭窄：骨盆入口平面狭窄：相对性狭窄相对性狭窄 产力好，胎儿产力好，胎儿(ti r)(ti r)不大，胎不大，胎位胎心正常，可试产位胎心正常，可试产2 24 4小时小时绝对性狭窄绝对性狭窄 应行剖宫产术应行剖宫产术中骨盆平面狭窄中骨盆平面狭窄宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平宫口开全，胎头双顶径已达坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，或以下，多能自然分娩，若宫口开全已若宫口开全已1 1小时以上，产力良好而胎小时以上，产力良好而胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎头双顶径仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎儿窘迫征象，则应行剖宫产儿窘迫征象，则应行剖宫产骨盆出口平面狭窄骨盆出口平面狭窄原则上不能阴道试产原则上不能阴道试产骨盆三个平面均狭窄骨盆三个平面均狭窄 在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下在胎儿小、产力好、胎位及胎心正常的情况下可以试产可以试产胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产时，应行剖宫产畸形骨盆畸形骨盆应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大应根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小及产力等具体分析小及产力等具体分析凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时凡畸形严重、头盆明显不称者，应及时(jsh)(jsh)行剖宫产术结束分娩行剖宫产术结束分娩第十八页，共三十四页。2.软产道(chndo)异常软产道软产道(chndo)异常异常先天发育先天发育(fy)异常异常阴道纵膈阴道纵膈阴道横隔阴道横隔软产道瘢痕常软产道瘢痕常子宫下段瘢痕子宫下段瘢痕宫颈瘢痕宫颈瘢痕阴道瘢痕阴道瘢痕盆腔肿瘤盆腔肿瘤子宫肌瘤子宫肌瘤卵巢肿瘤卵巢肿瘤宫颈癌宫颈癌其他其他 阴道尖锐湿疣阴道尖锐湿疣第十九页，共三十四页。二、胎位(tiwi)异常头先露(xin l)异常（最常见）肩先露臀先露其他第二十页，共三十四页。1.持续性枕后位、枕横位临产后凡胎头以枕横或枕后临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方侧方，不能转向前方(qinfng)(qinfng)致使分娩发生困难致使分娩发生困难者，称为者，称为持续性枕后位或持续性枕后位或持续性枕横位持续性枕横位(persistent occiput(persistent occiput posterior position)posterior position)。第二十一页，共三十四页。【原因】1、骨盆(gpn)异常 男型骨盆与类人猿型骨盆容易发男型骨盆与类人猿型骨盆容易发生持续性枕后位或枕横位。生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。横位。2、其他【诊断】【诊断】1 1、临床表现、临床表现坠胀及排便感，宫口未坠胀及排便感，宫口未开全过早开全过早(u zo)(u zo)屏气，第屏气，第二产程延长二产程延长2 2、腹部检查、腹部检查 胎背偏向母体后方或侧方胎背偏向母体后方或侧方3 3、肛门检查及阴道检查、肛门检查及阴道检查4 4、B B超检查超检查第二十二页，共三十四页。【分娩【分娩(fnmin)(fnmin)机制】机制】枕后位枕后位 多数可成枕前位分娩多数可成枕前位分娩 胎头俯屈较好胎头俯屈较好 胎头俯屈不良胎头俯屈不良 第二十三页，共三十四页。2.胎头高直位胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称为胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称为胎头高直位胎头高直位（sincipital presentationsincipital presentation）高直前位高直前位：胎头枕骨向前靠近：胎头枕骨向前靠近(kojn)(kojn)耻骨联合，枕耻位（耻骨联合，枕耻位（occipitopubic positionoccipitopubic position）高直后位高直后位：胎头枕骨向后靠近骶岬，枕骶位（：胎头枕骨向后靠近骶岬，枕骶位（occipitosacral positionoccipitosacral position）第二十四页，共三十四页。分娩(fnmin)机制及处理高直前位：高直前位：临产后，胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使临产后，胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。处理处理：高直前位使应给予：高直前位使应给予(jy)阴道试产机会，加强产阴道试产机会，加强产力同时指导其侧卧或半卧位，促进抬头衔接、下降。力同时指导其侧卧或半卧位，促进抬头衔接、下降。若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应剖宫产分娩若试产失败或伴明显骨盆狭窄，应剖宫产分娩高直后位：高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍抬头胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，妨碍抬头俯屈及下降，使胎头高浮无法入盆，因为很难经阴道分娩。俯屈及下降，使胎头高浮无法入盆，因为很难经阴道分娩。处理处理：高直后位一经：高直后位一经(yjng)诊断，应行剖宫产分娩。诊断，应行剖宫产分娩。第二十五页，共三十四页。3.3.前不均前不均(b jn)(b jn)倾位倾位(anterior(anterior asymelitism)asymelitism)枕横位枕横位入盆的胎入盆的胎头侧屈以其头侧屈以其前顶前顶骨骨先入盆先入盆4.4.额先露额先露（brow brow presentationpresentation）胎头持续胎头持续(chx)以以额额部部为先露入盆并以为先露入盆并以枕颏径枕颏径通过产道通过产道5.5.面先露面先露（face face presentationpresentation）胎头以胎头以颜面颜面(ynmin)(ynmin)为先露，常由额先为先露，常由额先露继续仰伸形成，露继续仰伸形成，以以颏骨颏骨为指示为指示5.5.复合先露复合先露（compound compound presentationpresentation）胎头或胎臀伴有上肢胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。以时进入骨盆入口。以头手复合先露头手复合先露最为常最为常见。见。第二十六页，共三十四页。6、臀先露(xin l)（breech presentation）产前最常见且最容易诊断的一种(y zhn)异常胎位，以骶骨为指示点【分类】1、单臀先露（frank breech presentation）最多见。2、完全臀先露（complete breech presentation）又称混合臀先露，较多见。3、不完全臀先露（incomplete breech presentation）：少见。第二十七页，共三十四页。【诊断(zhndun)】临床表现临床表现 妊娠晚期季肋部受顶胀痛感，宫缩乏力及产程延长妊娠晚期季肋部受顶胀痛感，宫缩乏力及产程延长腹部检查腹部检查 四部触诊四部触诊阴道检查阴道检查 肛门、坐骨结节肛门、坐骨结节(ji ji)(ji ji)、骶骨、胎足（与手相鉴别）、骶骨、胎足（与手相鉴别）B B超超第二十八页，共三十四页。【分娩(fnmin)机制】胎臀上肢(shngzh)与肩胎头第二十九页，共三十四页。【处理(chl)】2.2.分娩期分娩期 （1 1）剖宫产）剖宫产 （2 2）经阴道分娩）经阴道分娩 1 1）第一产程）第一产程尽可能防止胎膜破裂尽可能防止胎膜破裂 2 2）第二产程）第二产程 接产前应导尿，初产妇应行会阴后接产前应导尿，初产妇应行会阴后-侧切开术侧切开术3 3种分娩方式：自然分娩、臀助产式、臀牵引种分娩方式：自然分娩、臀助产式、臀牵引式式 3 3）第三产程）第三产程 积极抢救新生儿窒息及预防积极抢救新生儿窒息及预防(yfng)(yfng)产后出血产后出血 1.1.妊娠期妊娠期(30(3500g或胎儿双顶径9.5cm、胎头仰伸、足先露、高龄初产、既往有难产史及新生儿产伤史、胎儿窘迫等滑脱法助娩胎肩 vs 旋转胎体法助娩胎肩第三十页，共三十四页。7.肩先露(xin l)（shoulder presentation）胎先露部为肩，以肩胛骨为指示点，胎体胎先露部为肩，以肩胛骨为指示点，胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之上入口之上对母体和胎儿最不利对母体和胎儿最不利(bl)的胎位的胎位腹部触诊：腹部触诊：1、子宫横椭圆位、子宫横椭圆位 2.腹部一侧腹部一侧触到胎头，对侧为胎臀触到胎头，对侧为胎臀3.肩前肩前/后位时胎后位时胎背的位置背的位置4.胎心在脐周两侧最清楚胎心在脐周两侧最清楚病理缩复环：病理缩复环：嵌顿性肩先露嵌顿性肩先露(xin l)时，子宫收缩继续增强，子宫上端越来时，子宫收缩继续增强，子宫上端越来越厚，子宫下段被扩张越薄，子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，越厚，子宫下段被扩张越薄，子宫上下段肌壁厚薄相差悬殊，形成环状凹陷并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成形成环状凹陷并随宫缩逐渐升高，甚至可以高达脐上，形成病理缩复环，是子宫破裂的先兆，不及时处理会发生子宫破病理缩复环，是子宫破裂的先兆，不及时处理会发生子宫破裂。裂。第三十一页，共三十四页。处理处理(chl)原则：原则：初产妇足月活胎初产妇足月活胎剖宫产术；剖宫产术；经产妇足月活胎经产妇足月活胎首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、首选剖宫产，若胎膜已破、羊水未流尽、宫口开大宫口开大5 5厘厘 米以上，可全麻下行内转胎米以上，可全麻下行内转胎位术，以臀先露分娩；位术，以臀先露分娩；双胎妊娠足月活胎双胎妊娠足月活胎第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，第一胎儿娩出后未及时固定第二胎儿胎位，变成肩先露，立即行变成肩先露，立即行内转胎位术内转胎位术，以臀先，以臀先露分娩；露分娩；伴先兆子宫破裂或伴先兆子宫破裂或子宫破裂子宫破裂不论胎儿死活，均应行剖宫产；不论胎儿死活，均应行剖宫产；胎儿已死、无先兆胎儿已死、无先兆子宫破裂子宫破裂全麻下行断头术或除脏术。全麻下行断头术或除脏术。第三十二页，共三十四页。Thank You.Thank You.第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结异常分娩。了解：异常分娩可能发生的并发症、对母儿的影响及其防治措施。各种骨产道异常的诊断、及其对母儿的影响及处理。对产程：使产程延长及停滞。严重产道梗阻处理不及时可致先兆子宫破裂，甚至破裂。胎儿较大合并头盆不称及出现胎儿窘迫时，应行剖宫产。3、肛门检查及阴道检查。胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。产前最常见且最容易诊断的一种异常胎位，以骶骨(dg)为指示点。Thank You.第三十四页，共三十四页。