二级中西医结合医院等级评审材料准备.docx

中医医院等级评审材料准备清单

第一部分
第一章
1.1、1 医院中长期发展规划制定《****中医医院十二.五发展规划》要求：规划必须经由职代会通过、院务会通过同时要下红头文件、要有会议记录、会议内容要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化
1.2、
制定3年工作计划《*****中医医院年度工作计划》要和中长期发展规划统一、要包含发挥中医特色优势、提高临床疗效的具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施并措施落实、要有原始材料
制定《*****医院中医重点专科、学科暨加强中医药人才培养计划》 3年 工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料可以体现在年度工作计划中 要有资金投入有证明、资金预算、决算、票据、账簿等
制定《*****医院中医药特色发挥与提高中医临床疗效调研分析报告》 3年 每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析有针对性措施。 要下发文件
制定《中医类别执业医师技术档案》 每年对医院对中医药特色指标包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例中药饮片处方占处方总数的比例等定期至少每年一次进行考核、分析。
1.3、
制定《发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效鼓励考核制度》下文件 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度必有须实施、要求大家知晓
★制定《科室综合考核目标》目标考核中必须有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标
制定《绩效工资管理方案》将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录
1.4、
制定《对口支援方案》、《对口支援实施细则》、《对口支援考评办法》、《对口支援协议》、《对口支援年度计划》、《中医药适宜技术对口支援培训教案、资料、照片、登记、签到》等 对口支援要有制度、措施、计划、协议书、影像资料、人员培训记录、签到等
成立对口支援机构
★《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》国发〔2012〕11号明确提出的4项中医药工作指标要求。
是否开展中医药技术下乡、人员支援、技术培训 开展中医适宜技术推广工作学习班、培训、讲座等资料
建立视频平台有参加会议的证明
第二章
★2.1人员中医比例和*****中医药大学联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。制作医院人员中医明细
制定《中医药人员队伍建设规划》下文件、体现具体措施在医院和科室年度计划中体现 见医院及科室工作计划
制定《重点专科学科带头人及继承人选拔奖励办法》下文件医院有重点专科学科带头人及继承人选拔与激励制度并组织实施。确定的人选要有资料、会议记录、符合该制度
制定《师承教育计划》 师承制度、有计划和措施3年
2.3、
制定《中医医院中医类别医师考核制度》、《中医医院中医类别医师考核教案》、《中医医院中医类别医师考核登记》、《中医类别考核人员签到簿》 自2011年开始进行医师定期考核内容以中医为主、有试卷、方案、照片、其他资料等
制定《中医住院医师规范化培训计划》、《规范化培训教案》、《签到簿》、照片等注明：中医师规范化培训市里未开展、我院自行培训有培训档案
中医药专业技术人员“三基”培训有培训档案
查看中医药专业技术人员继续教育档案 继续教育学分达100%学分手册、学分统计表、学分证
非中医药类别执业医师中医药基本知识与技能培训 有非中医技术人员培训与考核的培训档案
建立《中医药专业技术人员技术档案》。
第三章
★3.1、科室命名符合规范。规范科室命名与标牌 核查荣誉称号等
、按照《二级中医医院医疗设备配置标准》要求核查门诊、急诊、病房设备设施 门急诊、病房符合要求医院平面图、分布图、设备清单
建立《医院各科室人才机构一览表》 科主任、护士长、学术带头人、继承人符合要求建立完整的人事档案
建立《医院中医药特色服务项目统计表》 中医特色服务项目挂牌悬挂、要有项目介绍、功能、优点、价格等
三级查房要有中医药诊治内容体现在病案书写中，要查阅本年度5份归档病历
科室建立《病例讨论登记》开展病例讨论、危急危重、疑难病讨论可以中医人员参与并体现中医内容要查阅5份讨论病例
三级医师专科继续教育 按照不同职称进行继续教育。
3.3、
★各科室制定《XX科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》中医科室可以考虑制定5个\非中医科室至少3个要求各科室统一封面、统一字体、统一目录、统一格式体现五要素每年进行修订连续三年 必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价
医师掌握诊疗方案。各科室至少委派3人含负责人熟记该科室《科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》以备检查
诊疗方案在临床中应用 即诊疗方案在病历中有所体现此条是难点要查阅3份运行、归档病历
科室依照《xxxxx科常见病及中医优势病种中医诊疗方案》每年以文字形式进行分析、总结、评估、进一步优化方案 。
各手术科室制定《xxxxx科xxxxx病围手术期中医诊疗方案》 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案手术病例能正确配合使用围手术期中医药治疗
3.4、
科室制定《xxxxx科中医临床路径》、科室人员熟记、在病历中体现、建立患者进入路径的登记簿 制定至少2个中医临床路径方案、定期进行总结、分析要查病历
医生掌握临床路径提问
临床路径得到应用查病历
3.5、
---3下发《中医病历书写基本规范》 中医病历情况 入院记录四诊完整、首程、病程记录体现理法方药一致
---5下发《中医处方书写基本规范》 处方书写符合规范抽查近一年20张门诊处方
3.6、
辩证使用中成药抽查近1年10份归档病历
---3门诊用药合理配伍符合联合用药原则、剂量、用法抽查近1年20张中成药处方
3.7、 中医医生掌握相关理论、对本科常见病、多发病掌握情况。考核3名医师科主任、主治医师、医师各一名
3.8、建立《*****医院设备清单》中医设备达8类、设备必须使用
3.9、
制定《*****医院中医诊疗项目表》 中医医疗技术项目大于等于40种制作挂牌、要有项目介绍、功能、优点、价格等
★准备针灸推拿科年度统计表 非药物治疗大于10%报表、门诊日志
在50%的临床科室建立“中医综合治疗室” 门诊设立中医治疗区 考察医院的基本配置设备、服务项目在门诊设立“中医综合治疗区”含针灸、推拿、中医科、理疗科（肛肠科、皮肤科、中医妇科）等
3.10、
常年应用的医疗机构中药制剂≥10种
★ 门诊处方中中药饮片、中成药、医院制剂处方比例≥60%中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。查上年度统计资料、抽查处方
中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。查上年度统计资料、抽查处方
第四章
4.1、
设立省级重点专科一个、市级重点专科一个准备这两个科室的科室介绍、学科带头人介绍、科室服务项目介绍中医方面的、学科优势、特色服务、床位设置 确定重点专科要有文件 不少于30张床
病床不少于30张
建立《中医诊疗设备清单》 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备诊疗设备满足临床工作需要
重点专科中医人员达70%重点专科学术带头人要求学术团体任职证书如学会、研究机构等带头人在学术团体任职的文件
中医辩证率达100%查10份运行病历或门诊病历
中医治疗率60%优势病种达70%。查上年度统计资料
专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先门诊量、出院人数逐年增加 查三年度统计资料重点专科患者人数要比非重点高统计报表可以编造
4.2、
重点专科要制定《专科建设发展规划》要体现具体措施
制定年度《重点专科年度工作计划》。要体现具体措施
制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施可体现在年度工作计划中 抽查2项落实情况
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势中医临床疗效突出居本专科收治病种前列
4.3、
重点专科《优势病种、常见病诊疗方案》必须要重点去做 每科3种诊疗方案必须是科室前五位的疾病包含中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价
科室主任、责任医生、医生3人熟练本科室诊疗方案 提问
★ 诊疗方案在临床中得到应用 抽查3份运行病历
定期每年至少一次对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价中医疗效评价客观、科学 三年
4.4、
4.4. 制定《学术继承工作计划及实施措施》《名老中医学术继承人个人资料》《名老中医学术经验资料》《名老中医学术思想及临床实践资料》 本专业领域中医诊疗技术文献挖掘整理应用资料
4.5 制定《专科技术及特色疗法操作规范》、2名医师掌握、中药制剂至少2种制定《XX科中药制剂研究计划》
第五章
5.1 建立《中西医结合医院药事管理委员会》下文件建立《中西医结合医院药事管理委员会职责》建立《中西医结合医院药事管理委员会会议纪要》建立《中西医结合医院临床中药使用监督、评价管理办法》
设立中药饮片库房建立中药饮片库房工作制度 设立中药饮片调剂室建立中药饮片调剂室工作制度 设立中成药库房建立中成药库房工作制度 设立中成药调剂室建立中成药调剂室工作制度 设立中药周转库建立中药周转库工作制度。 设立中药煎剂室建立中药煎剂室工作制度
中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室建立通风扇、吸尘设备、地漏和垫层、灭火器等设施
中药饮片调剂室大于80平中成药调剂室大于40平
中药房设备合格
-5.2.6-5.2.7 中药房人员人事、技术档案、人员学历、资质
药械科要建立以中药为主要内容的培训制度、培训计划、培训教案、培训照片、培训登记、培训签到、考核试卷、考核登记
建立《中西医结合医院中药饮片采购制度》建立中药饮片供应商资质档案、中药入库清单、评估记录
建立《中药饮片验收制度》建立验收记录
建立《中药饮片储存管理制度》配备必需的设施设备
建立毒性饮片管理制度和登记
建立《处方饮片调剂制度和操作规范》按照规定进行审核和复核签字
5.4 使用小包装中药饮片 大于300种
建立《煎药室工作制度》建立相关设备的《标准化操作规程》建立煎药室《质量控制和检测工作制度及记录》
完善煎药室布局建立流程
建立煎药室操作记录
5.6 建立中药饮片调剂给付制度
建立委托加工准备委托加工批件

成立专职临床药师建立中药咨询窗口建立咨询记录
建立《中药安全性监测管理制度》和《中药不良反应事件报告制度》建立《中药不良反应报告记录》
建立《中药处方评价制度》和《中药处方评价记录》定期发布
建立《中药及中药合理应用知识宣传手册》
第六章 中医护理
时间要求： 前三年 -2013 近一年目前至去年同期 本年度--2013 上年度--2012
6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。
6.1.1制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院年度工作计划中）。
2011、2012、2013年医院和护理部年度工作计划 医院中医护理发展规划 落实《指南》的具体措施
明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。
护理部管理职能 各级护理管理人员工作职责 护理人员掌握自己的工作职责、岗位职责
病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的要求。
全院实际开放床位数 全院护理人员总数及病房护理人员总数 随机抽查1个病区排班
制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
护理人员中医药知识与技能培训计划 护理人员中医药知识与技能培训课程安排表 接受 中医药知识与技能培训护理人员名单 护理人员中医药知识培训课件 护理人员中医药知识培训笔记（与课程、时间必须相符） 护理人员接受中医药知识培训后学分证、结业证复印件
★ 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。
科室开展的所有中医护理技能操作项目必须有医嘱； 科室中医特色护理技术及中医特色护理技术项目一览表； 科室中医特色护理技术项目相关资料； 科室开展情况记录（中医护理工作量统计表等） 科室开展推行中医特色护理技术项目的工作评价、分析改进 ★ 此项为关键性核心指标，资料必须齐全、符合临床工作实际、护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
开展中医特色护理质量评价工作。
中医护理质量评价标准； 中医护理质量评价内容按《中医院护理工作指南》要求； 评价原始记录、分析、改进材料；
建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。
有定期协调机制； 有会议记录、协调机制落实到位。
6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
制定中医护理常规并组织实施。
科室有《中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种 优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规
积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色的康复和健康指导。
病区根据专科特色制定中医健康教育处方 采取多种形式，开展有效的康复和健康指导 ★每一位护理人员必须熟悉掌握本科室优势病种与中医护理常规内容，熟练应用于病人，健康指导到位，方式方法病人容易接受，将书面指导与口头宣教记录相结合。
在入院评估等资料中，体现辨证施护内容。
入院评估、护理记录等资料中要体现与该疾病证型相吻合的辨证施护措施
6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
护士掌握本科常见病的中医护理常规。
现场考核2名护士（含1名护士长）。
中医护理技术目录 中医护理技术操作规程 中医护理技术操作详细标准
护士掌握中医护理技术操作。
按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分≥85但<90分，每人扣1分； ≥80但<85分，每人扣3 分； <80分，每人扣5分。
护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。
现场考核2名护士。 护士不能提供具有中医药特色的康复和健康指导，不得分； 内容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。）
第七章 略
第八章
8.1、
见医院发展规划和年度工作计划
制定发展中医治未病工作计划、有措施及实施
8.2、
有健康状态信息采集与管理区域、健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干预区域、辅助区域
配备4名人员中医3人、至少一名高年资主治医师
设备健康状态信息管理设备计算机、打印机、电话、专用文件柜 健康状态辨识及其风险评估设备 中医健康评估设备中医体质辨识评估系统常规的理化、影像等辅助检查设备可整合本单位的其他相关资源 健康咨询与指导设备 健康宣教宣传栏影像等演示设备 选择配置多媒体教学设备及信息网络系统等设备 健康干预设备 各类针灸、拔罐、刮痧板等器具中医治疗设备等
建立工作制度、服务规范、技术规范
8.3、布局合理流程合理选择在哪
建立健康数据库可以是电子版
开展中医体检和评估有表格、记录
提供中医干预服务中医健康教育、中医技术
8.4、
保健技术不少于5项
技术符合规范

第二部分
第一章
一、医院设置
、
.1宏观材料如医院简介、医院手册等
.2公益项目如捐款、扶贫、义诊等 建立制度、方案有课件、名单、记录、考核等需卫生局指令
★ 按照1994年标准准备医疗机构许可证、人员名单、执业证、设备所在科室、功能、状况、厂家、型号、医院简介等
二、医院服务
、
.1医院各部位有标识、有残疾人设施、有保护隐私和管理措施
.2建立患者入院、出院、专科制度、各科值班表
.3有双向转诊制度、有转诊记录
.4门诊秩序好
.5平均住院日下降3年统计资料
、
.1首诊负责制、危重患者记录
.2制定绿色通道制度、流程 文件
.3制定多部分合作制度、流程文件
、
.1制作价格公示板明确医保支付项目
.2制作各种知情同意书、相关制度各种签字订册
.3设立投诉部门、建立制度、公布方式、地点及时处理
营养、配餐、煎药服务
禁烟制度、计划、标识
三、应急管理
有传染病管理制度、部门、无传染病漏报、医疗信息完整

.1有各种预案、流程图、登记、图片、简报、记录
.2有应急管理部门、文件有制度、总值班室有职责、工作流程图、各种突发事件流程
、
.1医院有应急工作领导小组文件院长是组长
.2有院内、外、院内各部门协调制度、协调人
.3建立应急队伍、建立中医应急队伍
、医院有应急指挥系统或应急预案
、
.1应急技能培训、考核计划相关人员掌握
.2开展突发事件应急演练、传染病应急演练
四、临床医学教育
政府指令性培养基层卫生机构制定制度、培训方案有教师、学员、课件、设备、经费、签到、培训证
承担医学院校实习工作
制定医学继续教育相关制度
鼓励医务人员参加常见病、多发病研究有制度、经费、条件、设施
鼓励医务人员参加参加中医药科研有制度、经费、条件、设施
第二章 患者安全
2.1建立查对制度
建立就诊患者唯一识别标志医保科、身份证、病历号等均可
★执行查对制度资料、模拟提问
建立专科交接登记制度要有程序、身份识别查科室登记
使用腕带
2.2、
★建立手术安全核查、风险评估制度、工作流程 现场考核手术医生、麻醉医生、护士
建立手术部位标示制度、流程尤其对双侧的颜色、标示方法规范考核2位医生
2.3、
建立危急值管理制度、报告流程、危急值表考核医生、护士、医技人员各1
2.3.2危急值报告要规范、有登记、处理措施抽查5项处理记录
建立医疗不良事件患者投诉、输液反应、药物不良反应等报告制度、流程 考核2名医师
2.4、
制定患者跌倒、坠床事件报告制度、预案、流程
制定压疮风险评估与报告制度有诊疗及护理规范 访谈2为护士
第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
3.1.1成立院、科2级医疗质量管理机构文件院长、科主任为第一责任人
成立相关委员会有文件各委员会要开展工作
制度医疗质量管理和持续改进方案有考核标准、方法、指标有考核记录
二、医疗技术管理
有医疗技术管理部门、有医疗技术管理制度、有医疗技术目录。有医疗技术项目审批、管理流程
有医疗技术管理制度、分级、分类管理、有档案新技术要报批

.1 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案在新技术准入风险管理中有保障患者安全措施和风险处置预案
.2 制定新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
.1医院检验项目表
.1.3 提供24小时急诊检验服务明确急诊检验报告时间临检项目≤30分钟出报告生化、免疫项目≤2小时出报告
.1.4 检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。检验设备、试剂三证齐全不过期
.2.1 有实验室安全管理制度和流程
.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染
.2.3 个人防护 实验室制订各种传染病职业暴露后的应急预案、措施并详细记录处理过程
.2.4 实验室制定消毒措施并保留各种消毒记录 定期监控各种消毒用品的有效性
.2.5 无化学危险品管理制度、实验室化学危险品管理、废弃物、废水的处置符合要求
.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。相关资质证件
.4 检验报告及时、准确、规范严格审核制度 按时限报告、有审核
.5 成立质量与安全管理小组制定质量与安全管理计划和质量控制指标开展质量管理工作 所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验并参加室间质评
（二）医学影像质量管理
.1.1 《放射诊疗许可证》服务满足临床需要提供24小时急诊影像服务
.1.2 放射人员档案
.1.3 制定科室无紧急意外抢救预案科室有必要的紧急意外抢救药品器材相关人员具备紧急抢救能力有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程
.2.1 建立健全各项放射规章制度和技术操作规范落实岗位职责开展质量控制
.2.2 有定期校正和维护记录设备运行完好率95%
.2.3 采用多种形式开展图像质量评价活动
.3.1 医学影像诊断报告及时、规范有审核制度与流程
.3.2 有重点病例随访制度并落实定期召开疑难病例分析与读片会 3年材料
.4.1 制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度医学影像科通过环境评估
.4.2 有受检者和工作人员防护措施
.4.3 制定放射安全事件应急预案并组织演练
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
.1 制定手术医师资格分级授权管理制度与程序实行手术医师资格准入制分级授权管理 手术医师对授权知晓率100%
.2 实行患者病情评估与术前讨论制度制定诊疗和手术方案落实患者知情同意管理的相关制度并记录在病历中 抽查近1年3份手术病历
.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论制订手术治疗计划或方案 抽查近1年3份手术病历
.2.3 落实患者知情同意管理的相关制度与程序
.3.1 有重大手术包括急诊情况下报告审批制度制定需要报告审批的手术目录
.3.2 有急诊手术管理的相关制度与流程建立急诊手术绿色通道
.4 有手术抗菌药物应用管理制度预防使用抗菌药物规范抽查近1年3份手术病历
.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录抽查近1年3份手术病历
.5.2 手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程送外院病理有协议和工作机制完善肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%明确术后诊断并记录
（二）麻醉治疗管理
.1.1 制定麻醉医师资格分级授权管理制度对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制 授权文件
.1.2 麻醉科人员档案
.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度 查阅相关资料并抽查近1年3份手术病历
.2.2 由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估制订麻醉计划
.3 履行患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、优点及其他可能的选择
.4.1 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范
.4.2 执行手术安全核查麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现
.4.3 有麻醉效果评定规范与规程并按规定进行麻醉效果评定
（三）感染性疾病管理
.1 执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范健全传染病防治与医院感染管理组织架构完善管理制度并组织实施。有管理部门
.2 感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定成立重点传染病防治专家组 有独立分区及各科室
.2.2 人员配备应符合国家有关规定并开展岗前培训及考核成立重点传染病防治专家组
.2.3 落实门、急诊预检分诊制度执行“首诊负责制”或报告疫情及时、完整
.3.1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品根据标准预防的原则采取标准防护措施。
.3.2 按照《医疗废物管理条例》要求规范处理医疗废物
.4 开展对传染病的监测和报告工作 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作并按照规定进行网络直报 有相关制度
.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练
.5.2 开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询
（四） 输血管理
.1 具备为临床提供24小时服务的能力满足临床需要无非法自采、自供血液行为 与指定供血单位签订供血协议
.2.1 开展对临床医师输血知识的教育与培训每年至少一次查3年
.2.2 执行输血前相关检测规定输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险并签署“输血治疗知情同意书”  血型及感染筛查肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、查5份输血病历
.2.3 建立输血适应症管理规定医务人员输血适应症掌握查1人
.3.1 制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度
.3.2 制定临床输血过程的质量管理监控制度与流程 考核1名医务人员抽查3份运行或归档输血病历
.3.3 制定控制输血感染的方案与实施情况记录 抽查3份运行或归档输血病历
.4.1 制定输血申报登记和用血报批制度用血申请单格式、书写规范信息记录完整 大量用血报批审核率100%临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续紧急用血必须履行补办报批手续 输血科、临床科室有登记
.4.2 制定输血前的检验和核对制度实施记录查2人
.4.3 制定紧急用血预案并落实 查2人
.5.1 制定输血前检测和输血相容性检测管理制度
.5.2 做好相容性检测质量管理开展室内质量控制参加输血相容性检测室间质评 3年 
(五)医院感染管理
3.4.5.1.1 建立医院感染管理组织，负责院感管理工作
1准备医院的感染质控小组一览表、科室质控小组成员名单。 2科室质控小组及科室质控医生、护士的职责 3定期召开会议 有会议记录
3.4.5.1.2 制定相应规章制度及工作流程，落实院感预防与控制措施。
1准备医院感染管理控制、医院感染病例监测登记报告和反馈、环境监测、在职教育、医院感染监督检查与考核等相关制度。医院感染预防和控制措施。 2医院感染病例报告流程 3医院感染管理持续改进记录本，院感监测及监督检查反馈表。
3.4.5.2 开展医院感染预防控制知识的培训与教育
1培训制度、计划、大纲、教材。 2科室院感管理知识培训本，有本科室的培训记录。
3.4.5.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
1重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）开展目标性监测，要有监测方案，工作流程。 2细菌耐药性监测:检验科每季度为临床科室提供耐药菌和抗菌药物敏感性报告。 3科室准备医院感染病例报告登记本（及时登记医院感染病例、手术部位医院感染病例，同时报告.） 4全院的医院感染病例监测情况统计表（院感科每季度为临床提供）
3.4.5.3.2 开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测
1重点部门（手术室、产房、血透室、导管室、重症医学科、肺病科、手术科室）准备手术部位、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路、血管、导管相关血流感染的预防控制措施并实施。
3.4.5.3.3 制定医院感染暴发报告流程与处置预案
1医院感染暴发流程 2医院感染暴发处置预案 3医院感染暴发控制措施 4医院感染暴发应急演练（重点部门）5医院感染暴发报告制度
3.4.5.4 执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动
1手卫生管理制度 2手卫生管理制度实施规范 3手卫生监测制度 4手卫生培训记录 5手卫生调查、考核情况 6洗手池旁配干手物品.治疗车、病历车配速干手消毒剂。
3.4.5.5.1 制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进（3年资料）
1多重耐药菌医院感染管理制度 2多重耐药菌医院感染的预防控制措施 3常见耐药菌感染的隔离措施 4多重耐药菌医院感染的管理流程 5建立多重耐药菌登记薄
3.4.5.5.2 建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制
1多部门共同参与的多重耐药菌管理联席会制度 2科室准备耐药菌感染病例报告登记本（及时登记感染病例并报告） 3提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告（每季度)，重点科室：重症医学科（ICU、急诊ICU、神经外科ICU、新生儿重症监护室）、肺病科、血透室、口腔科、感染科、导管室的医生要掌握前五位的感染病原菌及耐药率，细菌耐药监测预警机制。
.5.3 开展预防多重耐药感染措施培训。 培训笔记 培训记录
3.4.5.6 建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度
1有医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2抗菌药物临床合理应用管理制度 3抗菌药物临床应用分级管理制度 4抗菌药物监管的协作机制 5Ⅰ类手术抗菌药物预防应用规范 6围手术期抗菌药物预防使用规定
3.4.5.7.1 制定全院及重点部门消毒与隔离制度，并落实到位。
1结合本科室要求，建立消毒隔离制度，医疗废物管理制度。 2准备紫外线空气消毒，物表消毒，消毒剂浓度监测登记本，医疗废物转运、交接登记本，空气、物表、手的生物监测报告单。
3.4.5.7.2 消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准要求
1消毒供应中心管理规范 2消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 3消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 4监测原始记录与报告
五、病历（案）质量管理
从事医疗或管理中级以上专业技术职务任职资格的人员负责病案科/室配备相应的设施、设备人员档案
.1 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息 为急诊留观患者建立病历
.2 每位住院患者有姓名索引系统内容至少包括姓名、性别、出生日期或年龄、身份证号 每位患者有唯一识别病案资料的病案号
.3 患者出院后住院病历3个工作日内归档率≥90有未归档病历追踪记录。
.1 制定病历书写质控管理目标新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%病历书写考核合格率≥95%无丙级病历。
.2 制定病历书写质控管理制度及记录
.3 建立病历质量控制与评价组织医院有专职的质控医师科室有兼职的质控医师
.4 制定病历书写质控管理持续改进措施。定期对病历质量总结、分析、评价提出整改措施
.1 采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码提高编码质量
.2 建立出院病案信息的查询功能
第四章 药事管理
制定药品采购供应管理制度与流程有固定的供应商资质合格制定 “药品处方集”和“基本用药目录”有适宜的储备
有药品效期管理相关制度与处理流程有控制措施和记录有高危药品目录各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志 药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置并作明确标示
制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度安全设施到位 “麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理
有存放于急诊科、病房急救室车、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程并落实。科室有登记抽查3各科
制定药品办理退药的相关规定对退药进行有效管理确保质量并有记录
医师处方签名或签章式样应留样备案
医师开具处方规范完整开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定
按照《医院处方点评管理规范试行》的要求制定医院处方点评制度组织健全责任明确有处方点评实施细则和执行记录 定期对西药处方和病历进行点评发布结果对不合理处方进行干预
★ 药事管理组织下设抗菌药物管理小组人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核
医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标实行奖惩管理
医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度并检查落实情况
门诊患者抗菌药物使用率≤20%住院患者抗菌药物使用率≤60%Ⅰ类切口手术时间≤2小时预防性抗菌药物使用率≤30%
制定目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序 医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案药学部门按照目录进行采购
制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序按照规定报告药物不良反应和药害事件
建立有效的药害事件调查、处理制度、程序
第五章 护理质量管理
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。
有在主管院长领导下的护理组织管理体系，定期召开护理管理会议，对护理工作中的问题有改进措施。 有目标管理相关支撑资料 有各层次护理岗位职责并有考核原始资料
逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。
有护理垂直管理组织体系及实施方案并落实到位。
实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。
有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。
护理人力配置原则，实地查看护士分管患者护理级别符合护士能级水平 护理人力弹性调配方案 人员紧急调配预案
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
随机抽查护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容； 各层次护理管理部门有权限紧急调配人力资源；
有护理人员有储备， 对储备人员有培训、有调配记录。
5.3根据分级护理的原则和要求