七、上消化道出血.ppt

主讲人：主讲人：李学玲李学玲一、一、消化道大出血消化道大出血第一页，共五十二页。1大纲大纲(dgng)要求要求l1、病因、病因(bngyn)l2、临床表现、临床表现l3、诊断、诊断l4、治疗、治疗第二页，共五十二页。2一、上消化道出血一、上消化道出血(ch xi)第三页，共五十二页。3一一 概述概述(i sh)(i sh)第四页，共五十二页。4第五页，共五十二页。5第六页，共五十二页。6第七页，共五十二页。7食管炎食食管管(shgun)溃溃疡疡第八页，共五十二页。8食管癌食管癌食管食管(shgun)异物损伤异物损伤第九页，共五十二页。9胃息肉胃息肉(xru)胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤第十页，共五十二页。10食管食管(shgun)静脉曲张静脉曲张门脉门脉高压高压(goy)性胃病性胃病胃底胃底静脉曲张静脉曲张(jngmi-qzhng)第十一页，共五十二页。11第十二页，共五十二页。12l2 呕血呈呕血呈鲜红色或血块鲜红色或血块提示提示出血量大且速度快出血量大且速度快，血，血液在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如液在胃内停留时间短，胃酸充分混合即呕出；如呕呕血呈咖啡色，血呈咖啡色，则表明血液在胃内停留时间长，经胃则表明血液在胃内停留时间长，经胃酸作用酸作用(zuyng)形成形成正铁血红素正铁血红素所致所致l3 黑粪呈柏油样黑粪呈柏油样是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物是由于血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成作用形成硫化铁硫化铁所致；当出血量大且速度快时，血所致；当出血量大且速度快时，血液在肠内推进较快，液在肠内推进较快，粪便可呈暗红甚至鲜红色粪便可呈暗红甚至鲜红色。第十三页，共五十二页。13注注 意：出血意：出血(ch xi)后常有便意，后常有便意，上厕所上厕所(c su)时常发生晕厥时常发生晕厥第十四页，共五十二页。14第十五页，共五十二页。15l3、出血量超过、出血量超过1500ml即血容量的即血容量的30%则急则急性性周围循环衰竭的周围循环衰竭的表现表现：休克早期休克早期体征有体征有脉搏细脉搏细速、脉压变小速、脉压变小，血压可因机体代偿作用而正常，血压可因机体代偿作用而正常甚至一时偏高。收缩压降至甚至一时偏高。收缩压降至80mmHg(10.7kP)以下，呈现以下，呈现(chngxin)休克状态休克状态。皮肤湿冷，呈灰白皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神色或紫灰花斑，体表静脉塌陷。病人疲乏，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊。尿少或尿闭。少或尿闭。第十六页，共五十二页。16第十七页，共五十二页。17第十八页，共五十二页。18第十九页，共五十二页。19（一）上消化道出血诊断的确立（一）上消化道出血诊断的确立 （二）出血量的估计（二）出血量的估计 （三）出血是否停止（三）出血是否停止(tngzh)的判断的判断 （四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断 四、诊断四、诊断(zhndun)与鉴别诊与鉴别诊断断(zhndun)第二十页，共五十二页。20 1 1、诊断根据、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭表现）失血性周围循环衰竭表现(bioxin)（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC（一）上消化道出血诊断（一）上消化道出血诊断(zhndun)的确立的确立第二十一页，共五十二页。212、鉴别、鉴别(jinbi)诊断诊断（1 1）排除消化道出血以外）排除消化道出血以外(ywi)(ywi)的因素的因素 鼻、咽喉、口腔鼻、咽喉、口腔(kuqing)出血出血 咯咯 血血 药物、食物引起的黑粪药物、食物引起的黑粪第二十二页，共五十二页。22（2）上消化道大量）上消化道大量(dling)出血的早期识别出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早期可无呕血及黑粪，期可无呕血及黑粪，仅有周围循环衰竭仅有周围循环衰竭(shuiji)表现表现 直肠直肠(zhchng)指检指检可发现尚未排出的可发现尚未排出的黑黑粪粪，有助于早期诊断，有助于早期诊断（3）区分上消化道出血与下消化道出血（见临床表现）区分上消化道出血与下消化道出血（见临床表现）2、鉴别诊断、鉴别诊断 第二十三页，共五十二页。23 1、根据、根据(gnj)临床表现临床表现粪便粪便(fnbin)隐血（）隐血（）黑黑 粪粪呕呕 血血全身全身(qun shn)症状症状周围循环衰竭周围循环衰竭1000ml400500ml250300ml/次次50100ml/日日510ml/日日出血量出血量出血量出血量胃内积血胃内积血出血量出血量出血量出血量（二）出血量的估计（二）出血量的估计第二十四页，共五十二页。24、根据、根据Bp、P动态动态(dngti)观察观察、根据输血、输液后的患者、根据输血、输液后的患者(hunzh)病情稳定情况病情稳定情况4、HbHb、RBCRBC变化：变化：但不能反应早期急性出血但不能反应早期急性出血(ch xi)(ch xi)，且受出，且受出 血前有无贫血的影响血前有无贫血的影响（二）出血量的估计（二）出血量的估计第二十五页，共五十二页。255、体位、体位(t wi)变化：平卧变化：平卧坐位坐位1520mmHg、P10 次次/分分示血容量明显不足，需示血容量明显不足，需紧急紧急(jnj)输血输血120次次/分，伴休克分，伴休克(xik)表现表现示严重大量出血，需示严重大量出血，需积极抢救积极抢救（二）出血量的估计（二）出血量的估计第二十六页，共五十二页。26继续出血继续出血(ch xi)或再出血或再出血(ch xi)征象：征象：（1）呕血）呕血(u xu)、黑粪情况：、黑粪情况：反复呕血反复呕血(u xu)，或黑粪次数增多、或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断第二十七页，共五十二页。27（2）周围循环）周围循环(xnhun)衰竭表现：经充分补液输血衰竭表现：经充分补液输血后后无明显改善无明显改善，或，或虽暂时虽暂时(znsh)好转又恶化好转又恶化（3）血像变化：）血像变化：Hb、RBC继续继续(jx)下降，下降，网织网织红细胞持续增高红细胞持续增高（4）BUN：持续或再次升高持续或再次升高（在补液和尿（在补液和尿量足够的情况下）量足够的情况下）（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断第二十八页，共五十二页。281、病史、体征：初步、病史、体征：初步(chb)诊断诊断慢性慢性(mn xng)、周期性、节律性上腹痛、周期性、节律性上腹痛出血出血(ch xi)前疼痛加剧前疼痛加剧出血后减轻或缓解出血后减轻或缓解急性胃粘膜损害急性胃粘膜损害药物史药物史酗酒史酗酒史应急状态应急状态消化性溃疡消化性溃疡（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断第二十九页，共五十二页。29有肝病史，及肝病、门脉高压有肝病史，及肝病、门脉高压(goy)表现表现食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂出血破裂出血门脉高压门脉高压(goy)性胃病性胃病消化性溃疡消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎等急性糜烂出血性胃炎等（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断第三十页，共五十二页。302 2、实验室检查、实验室检查(jinch)(jinch)肝功能肝功能血常规等血常规等（四）出血的病因（四）出血的病因(bngyn)诊断诊断第三十一页，共五十二页。313、胃镜检查、胃镜检查(jinch):最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法（四）出血（四）出血(ch xi)的病因诊断的病因诊断 判断出血判断出血(ch xi)部位、病因及内镜下止血治疗部位、病因及内镜下止血治疗 第三十二页，共五十二页。32 选择性动脉造影选择性动脉造影(zoyng)小肠镜检查小肠镜检查 胶囊内镜等胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血主要用于原因不明的小肠出血 4 4、其、其 他他 检检 查查 （四）出血的病因（四）出血的病因(bngyn)诊断诊断第三十三页，共五十二页。33一般一般(ybn)急救措施急救措施 补充充(bchng)血容量血容量 止止 血血 治治疗(zhlio)并并发症症 治治疗原原发病病 治治 疗 措措 施施第三十四页，共五十二页。34 卧床卧床(w chun)休息休息保持保持(boch)呼吸道通畅呼吸道通畅吸吸 氧氧活动性出血活动性出血(ch xi)时暂禁食时暂禁食严密监测：严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、呕血与黑粪量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等等（一）一般急救措施（一）一般急救措施第三十五页，共五十二页。35立即配血，快速输液，必要时紧急输血立即配血，快速输液，必要时紧急输血(sh xu)紧急输血指征：紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb70g/L或血细胞比容低于25%（二）（二）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切放在一切(yqi)治疗措施之首治疗措施之首！第三十六页，共五十二页。36补充补充(bchng)血容量血容量 用用生生理理盐盐水水、右右旋旋糖糖酐酐或或其其他他血血浆浆代代用用品品尽尽快快补补充充血血容容量量，尽尽早早输输入入全全血血，以以恢恢复复和和维维持持血血容容量量及及有有效效循循环环，保保持持血血红红蛋蛋白白不不低低于于9090100g100gL L。肝肝硬硬化化病病人人(bngrn)(bngrn)宜宜输输鲜鲜血血，因因库库存存血血含含氨氨量量高高，易易诱诱发肝性脑病发肝性脑病 第三十七页，共五十二页。37 1 1、食管胃底静脉曲张破裂、食管胃底静脉曲张破裂(pli)(pli)出血的止血出血的止血 （2）三腔二囊管压迫）三腔二囊管压迫(yp)止血止血（3）内镜直视）内镜直视(zh sh)下止血下止血（4）外科手术或）外科手术或TIPS（1）药物止血）药物止血（三）（三）止止 血血第三十八页，共五十二页。38(1)去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg加入加入1000ml水中分次口服，或经胃管水中分次口服，或经胃管滴注入胃用于胃、十二指肠出血滴注入胃用于胃、十二指肠出血 (2)西咪替丁西咪替丁400mg静脉滴注每静脉滴注每68h一次，也可用一次，也可用雷尼替雷尼替丁或法莫替丁或丁或法莫替丁或质子泵阻滞剂奥美拉唑（首选）质子泵阻滞剂奥美拉唑（首选），适用于，适用于消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血消化性溃疡或急性胃粘膜损害引起的出血(3)血管加压素血管加压素 0.2u/min持续静脉滴注，视治疗反应，可持续静脉滴注，视治疗反应，可逐渐增加到逐渐增加到0.4u/min。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服。同时用硝酸甘油静滴或舌下含服。可减轻用大剂量血管加压素的不良反应，并且可减轻用大剂量血管加压素的不良反应，并且(bngqi)硝酸甘硝酸甘油协同降低门静脉压力。油协同降低门静脉压力。（1 1）药物）药物(yow)(yow)止血止血第三十九页，共五十二页。39(4)生长抑素生长抑素 14肽生长抑素，首剂肽生长抑素，首剂250ug缓慢静缓慢静注，继以注，继以250ugh持续持续(chx)静滴，静滴，奥曲肽奥曲肽首首剂剂100ug缓慢静注，继而以缓慢静注，继而以2550ugh的速度的速度持续静滴。持续静滴。（2）三腔二囊管压迫）三腔二囊管压迫(yp)止血止血 用于药物治疗用于药物治疗(zhlio)无效时的暂时止血无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗以争取时间进行其他有效治疗 第四十页，共五十二页。40第四十一页，共五十二页。41常用的方法常用的方法(fngf)有：有：(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药(2)注注射射硬硬化化剂剂至至曲曲张张的的食食管管静静脉脉，达达到到止止血血效效果果。可可用用无无水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂水乙醇、鱼肝油酸钠、乙氧硬化醇等硬化剂(3)糜糜烂烂性性胃胃炎炎、消消化化性性溃溃疡疡出出血血不不止止者者，可可作作高高频频电电凝止血激光光凝或微波止血凝止血激光光凝或微波止血（4 4）食管曲张静脉套扎术食管曲张静脉套扎术(EVL)EVL)（3）内镜下止血）内镜下止血(zh xu)第四十二页，共五十二页。42 硬化剂注射硬化剂注射(zhsh)(zhsh)第四十三页，共五十二页。43内镜下食管内镜下食管(shgun)曲张静脉套扎术曲张静脉套扎术第四十四页，共五十二页。44注射注射(zhsh)硬化剂硬化剂电镜下高频电镜下高频(o pn)电凝电凝第四十五页，共五十二页。45 （4 4）外科手术或）外科手术或TIPS TIPS （经颈静脉经颈静脉(jngmi)(jngmi)肝内门肝内门-体静脉体静脉(jngmi)(jngmi)分流分流术）术）第四十六页，共五十二页。462 2、非曲张静脉、非曲张静脉(jngmi)(jngmi)上消化道出血的止上消化道出血的止血血 （1 1）药物治疗）药物治疗(zhlio)(zhlio)（2 2）内镜治疗）内镜治疗 （3 3）手术治疗）手术治疗 （4 4）介入治疗）介入治疗 第四十七页，共五十二页。47二、下消化道出血二、下消化道出血(ch xi)l略第四十八页，共五十二页。48精选精选(jn xun)例题例题l1.在确定急性上消化道出血在确定急性上消化道出血(ch xi)的原因时最可靠的原因时最可靠的检查是的检查是lA.急诊胃镜急诊胃镜lB.急诊急诊X线钡剂造影检查线钡剂造影检查lC.血常规血常规lD.肝、肾功能检查肝、肾功能检查lE.腹部腹部B超超第四十九页，共五十二页。492.不是消化道继续出血或再出血的指标是不是消化道继续出血或再出血的指标是lA.反复呕血，伴有肠鸣音亢进反复呕血，伴有肠鸣音亢进lB.持续持续(chx)黑便超过黑便超过3天天lC.充分补血输液后周围循环衰竭表现不明显好转充分补血输液后周围循环衰竭表现不明显好转lD.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续升高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续升高lE.血红蛋白浓度持续下降，网织红细胞计数持续血红蛋白浓度持续下降，网织红细胞计数持续升高升高第五十页，共五十二页。50E N D第五十一页，共五十二页。51内容(nirng)总结主讲人：李学玲。2胰腺疾病：累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。1 出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，在幽门以下者可仅表现为黑粪。上消化道出血者均有黑粪，但不一定(ydng)有呕血。2、急性出血患者为正细胞正色素性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血。四、诊断与鉴别诊断。（4）Hb、RBC。放在一切治疗措施之首。(3)糜烂性胃炎、消化性溃疡出血不止者，可作高频电凝止血激光光凝或微波止血。51第五十二页，共五十二页。