学术讨论—胃癌20091114.ppt

胃胃 癌癌 gastric cancergastric cancer大连医科大学附属大连医科大学附属(fsh)(fsh)(fsh)(fsh)二院二院肿瘤科肿瘤科 吴吴 涛涛第一页，共一百二十三页。本章的主要授课本章的主要授课(shuk)内容内容 u胃癌的流行病学与病因胃癌的流行病学与病因 u胃的应用解剖胃的应用解剖(jipu)u癌前疾病及癌前病变癌前疾病及癌前病变 u胃癌的分型、胃癌的分型、TNM分期分期 u胃癌的临床表现与诊断治疗胃癌的临床表现与诊断治疗第二页，共一百二十三页。MaleMale16.416.4FemaleFemale8.28.2MaleMale36.336.3FemaleFemale16.916.9MaleMale77.977.9FemaleFemale33.333.3MaleMale10.810.8FemaleFemale4.94.9MaleMale43.643.6FemaleFemale19.019.0MaleMale5.95.9FemaleFemale2.62.6MaleMale11.511.5FemaleFemale 4.3 4.3MaleMale18.618.6FemaleFemale13.313.3MaleMale8.48.4FemaleFemale4.04.0Eastern Eastern EuropeEuropeJapanJapanAustralia/Australia/New ZealandNew ZealandChinaNorthern Northern AfricaAfricaSouthern Southern AfricaAfricaCentral Central AmericaAmericaWesternWestern Europe Europe NorthNorthAmericaAmericaGASTRIC CANCER Worldwide incidence Fourth most common cancer in the world,about 558400new cases and 405200 deaths.Almost 42%of cases occur in China.*Incidence per 100,000 population.第三页，共一百二十三页。2002年胃癌：欧洲年胃癌：欧洲(u zhu)的发病率和死亡率（年龄标准化）的发病率和死亡率（年龄标准化）第四页，共一百二十三页。胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，在胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，在我国死亡率居首，年死亡率为我国死亡率居首，年死亡率为25.21/1025.21/10万人口，占万人口，占所有恶性肿瘤死亡的所有恶性肿瘤死亡的23.2%23.2%。其中西北和东南沿海。其中西北和东南沿海地区发病地区发病(f bng)(f bng)率最高，广东、广西、贵州发病率最高，广东、广西、贵州发病(f(f bng)bng)率最低。发病率最低。发病(f bng)(f bng)年龄在年龄在40406060岁之间，高峰岁之间，高峰年龄在年龄在6060岁左右，占岁左右，占7070男女之比为男女之比为3:13:1，累计死，累计死亡计算为亡计算为1.9:11.9:1。概概 况况第五页，共一百二十三页。l年轻人发病有增多趋势，年轻人发病有增多趋势，3030岁以下发病者占胃癌的岁以下发病者占胃癌的3.03%3.03%左右，其特点左右，其特点是：女性多于男性（是：女性多于男性（63.64%63.64%）；转移早，切除率低（）；转移早，切除率低（57%57%）；早期诊断）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率少；病程短，预后差（一年生存率41.9%41.9%）；）；l发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐(zhjin)(zhjin)降低。降低。死亡率比发病死亡率比发病率下降趋势更快一些。率下降趋势更快一些。美国美国5050年来年来,男性死亡率由男性死亡率由28/1028/10万降至万降至7.8/107.8/10万；女性死亡率由万；女性死亡率由21/1021/10万降至万降至3.7/103.7/10万；万；l胃食管结合部腺癌胃食管结合部腺癌(贲门癌贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势。的发病率正呈现上升的趋势。发展趋势发展趋势第六页，共一百二十三页。胃癌胃癌(wi i)临床特点临床特点 三高三高三高三高(sn o)(sn o)(sn o)(sn o)：发病率高：发病率高：发病率高：发病率高3030303070/1070/1070/1070/10万万万万 转移率高转移率高转移率高转移率高50%50%50%50%死亡率高死亡率高死亡率高死亡率高25.21/1025.21/1025.21/1025.21/10万万万万 三低：早诊断率低三低：早诊断率低10%10%切除率低切除率低切除率低切除率低 40 40 40 4070%70%70%70%五年生存率低五年生存率低五年生存率低五年生存率低 30 30 30 3040%40%40%40%，第七页，共一百二十三页。病因病因(bngyn)1、环境与饮食因素环境与饮食因素(yn s)靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出死亡率高出2倍；倍；日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。美国的日本后裔发病率下降。饮食因素较环境因素更重要。饮食因素较环境因素更重要。第八页，共一百二十三页。Mirvish Mirvish的的“亚硝酰胺病因学说亚硝酰胺病因学说”和和CorreaCorrea的病的病因模型：前体物因模型：前体物NO2NO2 、NO3 NO3和胺类、酰胺类等含氮和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定(ydng)(ydng)条件下发条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。膜癌变。烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。第九页，共一百二十三页。对对722722个文献个文献(wnxin)(wnxin)的系统性回顾的系统性回顾 l有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及水果可以防有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及水果可以防止胃癌。止胃癌。l还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌症还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌症(i zhn)的原因。的原因。l有限的证据表明，豆类（豆类），包括大豆和大豆产品，和含硒有限的证据表明，豆类（豆类），包括大豆和大豆产品，和含硒食物可以防止胃癌。食物可以防止胃癌。l还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤（烤）和还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤（烤）和烤过的动物性食品是胃癌的病因。烤过的动物性食品是胃癌的病因。癌症多数经过适当饮食(ynsh)及相关因素可以被预防。第十页，共一百二十三页。2 2、种族及遗传、种族及遗传(ychun)(ychun)因素因素l胃癌发病率在黑人较高胃癌发病率在黑人较高,一些资料表明胃癌发生于一些资料表明胃癌发生于A A血血型的人较型的人较O O血型者为多。血型者为多。夏威夷的人种胃癌发病率（夏威夷的人种胃癌发病率（1 11010万）万）男男 女女夏威夷人夏威夷人36.636.618.618.6北美北美 8.4 8.4 4.04.0患胃癌的个体其中接近患胃癌的个体其中接近10-15%10-15%有胃癌家族史，胃癌病有胃癌家族史，胃癌病人的一级亲属人的一级亲属(qnsh)(qnsh)患胃癌的几率是普通人的患胃癌的几率是普通人的2-32-3倍。倍。第十一页，共一百二十三页。3 3、癌前病变、癌前病变(bngbin)(bngbin)l胃腺瘤性息肉胃腺瘤性息肉 2cm2cm者有恶变倾向者有恶变倾向(qngxing)(qngxing)，多发单发。，多发单发。HupplerHuppler报道报道465465例胃腺瘤性息肉中，例胃腺瘤性息肉中，20%20%的恶变率。的恶变率。l胃溃疡胃溃疡 癌变率为癌变率为5%5%。l萎缩性胃炎萎缩性胃炎 10%10%。重度不典型增生者，约。重度不典型增生者，约3/43/4有潜在的胃癌危险性。有潜在的胃癌危险性。l残胃癌残胃癌 1.3%1.3%8.9%8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术2525年后残胃癌的发年后残胃癌的发生率较对照组高生率较对照组高6 6倍。倍。l胃巨皱襞症胃巨皱襞症血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%10%可癌变。可癌变。l恶性贫血恶性贫血恶性贫血患者中恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的群的510倍。倍。第十二页，共一百二十三页。4 4、胃幽门、胃幽门(yumn)(yumn)螺杆菌（螺杆菌（Helicobacter Pylori Helicobacter Pylori）HPHP感染与胃癌感染与胃癌(wi i)(wi i)发生有相关性，在美国胃癌发生有相关性，在美国胃癌(wi(wi i)i)死亡率低，其死亡率低，其HpHp感染率为感染率为30%30%。在我国胃癌。在我国胃癌(wi i)(wi i)死亡死亡率低的广东从化市，率低的广东从化市，HpHp感染率为感染率为34.5%34.5%，而胃癌，而胃癌(wi i)(wi i)死死亡率高的福建长乐市，其亡率高的福建长乐市，其HpHp感染率为感染率为59.4%59.4%。HPHP感染感染阳性者胃癌阳性者胃癌(wi i)(wi i)发生率较感染阴性者高发生率较感染阴性者高3 36 6倍。倍。第十三页，共一百二十三页。Hp感染与胃癌发生感染与胃癌发生(fshng)的机制的机制lHPHP感染感染(gnrn)(gnrn)使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解硝酸盐；硝酸盐；lHPHP感染时清除氧自由基的能力下降，引起感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNADNA损伤损伤及基因突变；及基因突变；l类似病毒致癌原理：类似病毒致癌原理：HPHP的的DNADNA片段直接整合到胃粘片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。膜细胞，导致畸变而致癌。第十四页，共一百二十三页。三级预防制三级预防制l一组预防即病因学预防；一组预防即病因学预防；l二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；l三级预防旨在提高三级预防旨在提高(t go)(t go)中、晚期胃癌患者生存率和中、晚期胃癌患者生存率和 生活质量的生活质量的。第十五页，共一百二十三页。胃的比邻(bln)关系l上接食道(shdo)喷门l右上紧邻肝l右下后紧邻十二指肠l后紧邻胰脏l左紧邻脾脏第十六页，共一百二十三页。胃的分区胃的分区(fn q)第十七页，共一百二十三页。第十八页，共一百二十三页。胃的解剖(jipu)胃壁的结构(jigu)黏膜黏膜(ninm)(ninm)内层内层 intramucosal intramucosal 黏膜肌肉层黏膜肌肉层 muscularis mucosae muscularis mucosae黏膜下层黏膜下层 submucosa submucosa固有肌肉层固有肌肉层 muscular propria muscular propria浆膜下层浆膜下层 subserosa subserosa浆膜层浆膜层 serosa exposure serosa exposure第十九页，共一百二十三页。胃的淋巴胃的淋巴(ln b)(ln b)引流引流：第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、幽门、脾门幽门、脾门第二站：深组淋巴结（脾第二站：深组淋巴结（脾A A干、肝总干、肝总A A干、胃左干、胃左A A干、胰干、胰十二指肠后）十二指肠后）第三站：腹腔淋巴结（腹腔第三站：腹腔淋巴结（腹腔A A、肝门、肠系膜根、结肠、肝门、肠系膜根、结肠(jichng)(jichng)中动脉后）中动脉后）第二十页，共一百二十三页。第二十一页，共一百二十三页。胃癌(wi i)病理1 1、发生部位、发生部位 早期胃癌好发于早期胃癌好发于 胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料料(zlio)(zlio)统计，胃窦小弯最多，占统计，胃窦小弯最多，占43.7%43.7%；其次为胃体小弯；其次为胃体小弯,占占19.5%19.5%；贲门部占；贲门部占9.0%9.0%；胃角部占；胃角部占6.5%6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。进行；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占期胃癌好发于胃窦部，占55.9%55.9%；依次为胃底；依次为胃底 贲门部，贲门部，23.0%23.0%；胃体；胃体部部15.0%15.0%。第二十二页，共一百二十三页。大体大体(dt)分型分型o早期胃癌 定义：胃癌细胞局限于胃粘膜层和粘膜 下层，而不论有无淋巴结转移。o进展期胃癌 定义：胃癌细胞浸润超过(chogu)粘膜下层 侵及肌层中期 侵及浆膜或浆膜外者晚期 第二十三页，共一百二十三页。早期胃癌(wi i)大体分型型型 息肉息肉(xru)型型 型型 浅表型浅表型 a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型型 溃疡型溃疡型 第二十四页，共一百二十三页。胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血(ch xi)，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。胃癌胃癌(wi i)早期胃癌早期胃癌(wi i)（型）型）息肉型息肉型第二十五页，共一百二十三页。胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂(mln)，活检示印戒细胞癌。胃癌胃癌(wi i)早期早期(zoq)胃癌（胃癌（a型）：浅表隆起型型）：浅表隆起型第二十六页，共一百二十三页。胃窦前壁溃疡，形状不规则、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液(zhn y)细胞癌，术后病理癌灶侵及粘膜下层。胃癌胃癌(wi i)早期胃癌早期胃癌(wi i)（型）：溃疡型型）：溃疡型第二十七页，共一百二十三页。特殊类型早期(zoq)胃癌小胃癌(wi i)微小胃癌一点癌浅表广泛性胃癌多中心点状胃癌第二十八页，共一百二十三页。进展期胃癌进展期胃癌(wi i)大体分型大体分型Borrmann分型p型，息肉型p型，溃疡(kuyng)限局型p型，溃疡侵润型p型，弥漫侵润型第二十九页，共一百二十三页。胃体后壁球形隆起，表面糜烂(mln)不平、伴出血。胃癌胃癌(wi i)Borr 型型息肉息肉(xru)型型 第三十页，共一百二十三页。胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边(zhu bin)环堤样隆起。胃癌胃癌(wi i)Borr 型型 溃疡溃疡(kuyng)限局型限局型 第三十一页，共一百二十三页。胃角类圆形溃疡，基底(j d)不平，结节状，病变向周边浸润。胃癌胃癌(wi i)Borr 型型 溃疡溃疡(kuyng)侵润型侵润型 第三十二页，共一百二十三页。组织组织(zzh)类型类型o世界卫生组织分类法世界卫生组织分类法o芬兰芬兰(fn ln)(fn ln)LaurenLauren分类法分类法第三十三页，共一百二十三页。世界卫生组织分类法世界卫生组织分类法o乳头状腺癌乳头状腺癌o管状腺癌管状腺癌o低分化腺癌低分化腺癌o黏液腺癌黏液腺癌o印戒细胞印戒细胞(xbo)(xbo)癌癌o未分化癌未分化癌o特殊型癌特殊型癌 类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。第三十四页，共一百二十三页。芬兰芬兰(fn ln)(fn ln)LaurenLauren分类法分类法o肠型胃癌肠型胃癌 分化好，局限生长，分化好，局限生长，趋向于形成腺趋向于形成腺体的癌；体的癌；o弥漫型胃癌弥漫型胃癌 分化差，侵润生长，分化差，侵润生长，低细胞低细胞(xbo)聚集聚集性和以印戒细胞性和以印戒细胞(xbo)取代胃粘膜的趋势。取代胃粘膜的趋势。第三十五页，共一百二十三页。胃癌胃癌(wi i)转移途径及发生率转移途径及发生率淋淋 巴巴 结结 转转 移移62.5%62.5%腹腹 膜膜 转转 移移43.1%43.1%血血 行行 转转 移移30.6%30.6%局局 部部 复复 发发14.5%14.5%残残 胃胃 复复 发发4.0%4.0%远远 处处 淋淋 巴巴 结结 转转 移移7.5%7.5%第三十六页，共一百二十三页。直接直接(zhji)蔓延蔓延 水平方向、垂直方向。沿淋巴网和组织水平方向、垂直方向。沿淋巴网和组织(zzh)(zzh)间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm6cm，向十二，向十二 指肠侵润多不超过幽门下指肠侵润多不超过幽门下3cm3cm。第三十七页，共一百二十三页。淋巴(ln b)道转移 淋巴转移是主要的转移途径，手术淋巴转移是主要的转移途径，手术(shush)(shush)时，时，606075%75%的病人已有淋巴转移。的病人已有淋巴转移。5 5年生存率年生存率48%21%48%21%。跳跃式转移：跳跃式转移：VirchouVirchou淋巴结、脐周癌结节。淋巴结、脐周癌结节。Supraclavicular lymphnode,may be theprimary symptomTumor cellsThoracic duct第三十八页，共一百二十三页。浸润浸润(jnrn)深度与淋巴结转移关系深度与淋巴结转移关系1st barriermuscularis mucosa2nd barrierserosamm03%03%smsm 20%20%mpmp 4060%4060%sssss(+)s(+)8590%8590%第三十九页，共一百二十三页。Borr.1Borr.1Borr.4Borr.4Borr.3Borr.3Borr.2Borr.2限局型限局型限局型限局型浸润型浸润型浸润型浸润型57.1%61.1%81.1%93.3%12.1%16.0%27.3%30.1%转移率转移率转移度转移度大体类型大体类型大体大体(dt(dt)类型与淋巴结转移率类型与淋巴结转移率第四十页，共一百二十三页。腹膜腹膜(fm)种植种植 Krukenberg瘤、Blumer式架Se(+),exfoliateECCAdheringImbeddingProliferationCancer nodePeritonitiscarcinomatosaDIE第四十一页，共一百二十三页。种子种子(zhng zi)与土壤学说与土壤学说第四十二页，共一百二十三页。乳乳 斑斑腹膜间皮下腹膜间皮下淋巴样组织淋巴样组织位于大网膜位于大网膜巨噬细胞巨噬细胞促腹腔巨噬促腹腔巨噬细胞成熟细胞成熟腹腔防御腹腔防御免疫反应免疫反应胃癌腹膜转移的胃癌腹膜转移的早期侵入位点早期侵入位点第四十三页，共一百二十三页。血行转移血行转移(zhuny)肝（38.1%）、肺（32.2%）肝、肺最多见，其次(qc)为胰、肾上腺、骨等。Portal veinCapillary vesselTumor cellsVena cavaLungPancreas,adrenalgland,bone,brainLiver第四十四页，共一百二十三页。临床临床(ln chun)病理分期病理分期临床病理分期：国际抗癌联盟临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期分期P术后病理组织学证实术后病理组织学证实T肿瘤肿瘤(zhngli)浸润深度浸润深度N淋巴结转移状况淋巴结转移状况M远处转移远处转移第四十五页，共一百二十三页。TNMTNM与预后与预后(yhu)(yhu)T1 5T1 5年生存率年生存率90%90%T2 5 T2 5年生存率年生存率70%70%T3-T4 5 T3-T4 5年生存率年生存率7-20%7-20%N1 5 N1 5年生存率年生存率50%50%N2 5 N2 5年生存率年生存率20%20%N3 5 N3 5年生存率年生存率5%5%M1 M1 中位生存期中位生存期3-43-4个月个月第四十六页，共一百二十三页。影响影响(yngxing)预后的病理因素预后的病理因素肿瘤大小肿瘤大小 组织类型组织类型(lixng)(lixng)侵犯范围侵犯范围 侵犯深度侵犯深度切缘切缘 淋巴转移淋巴转移组织学分级组织学分级(分化程度分化程度)第四十七页，共一百二十三页。临床病理(bngl)分期I AI A期期 T1NOM0 89%T1NOM0 89%I BI B期期 T1N1M0 78%T1N1M0 78%II II 期期 T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0 58%T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0 58%IIIAIIIA期期 T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0 34%T2N2M0,T3N1M0,T4N0M0 34%IIIBIIIB期期 T3N2M0,T4N1M0 20%T3N2M0,T4N1M0 20%IV IV 期期 T4N2M0,T4N2M0,任何任何(rnh)(rnh)T T任何任何(rnh)(rnh)N,M1 7%N,M1 7%第四十八页，共一百二十三页。既往既往(j wn)(j wn)经典经典N N分期分期lJRSGCJRSGC的的TNMTNM分期：以分期：以 I I 站为站为1 16 6组、组、站为站为7 71111组、组、站为站为12121616组。是以正常淋巴引流分站；组。是以正常淋巴引流分站；lAJCC/UICCAJCC/UICC的的TNMTNM分期：分期：N1N1距原发灶边缘距原发灶边缘3cm3cm；N2N2距距原发灶边缘原发灶边缘3cm3cm。是强调以距离决定。是强调以距离决定(judng)(judng)分期。分期。N N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。量的过程。第四十九页，共一百二十三页。经典经典N N分期分期(fn q)(fn q)的缺点的缺点lJRSGCJRSGC以正常以正常(zhngchng)(zhngchng)淋巴引流为基础，淋巴引流为基础，5 5组与组与1212组、组、6 6组与组与1414组距离相紧邻而分属组距离相紧邻而分属I I站与站与站；站；lAJCC/UICCAJCC/UICC的的N N分期距原发灶边缘分期距原发灶边缘3cm3cm是标本固定前是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定；上距离亦无规定；l两种两种N N分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低。单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低。第五十页，共一百二十三页。目前目前(mqin)(mqin)新新N N分期分期 19971997年年AICC/UICCAICC/UICC第五次修订胃癌第五次修订胃癌TNMTNM分期，以局分期，以局部淋巴结转移有部淋巴结转移有1 16 6枚者为枚者为N1,7N1,71515枚者为枚者为N2N2，1515枚者为枚者为N3N3。定性定量定性定量 日本、韩国日本、韩国(hn u)(hn u)两篇文献按此新的两篇文献按此新的N N分期作回分期作回顾性分析，并与旧的顾性分析，并与旧的N N分期作比较，结果皆优于旧分期作比较，结果皆优于旧的定性的定性N N分期。分期。第五十一页，共一百二十三页。临床表现临床表现表现无特异性表现无特异性早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，餐餐后过早的腹胀，过度打嗝，后过早的腹胀，过度打嗝，常被误诊为胃炎或常被误诊为胃炎或消化性溃疡。消化性溃疡。当出现持续性食欲不振、短期内消瘦当出现持续性食欲不振、短期内消瘦(xioshu)(xioshu)明显、明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等 ，肿瘤已属晚，肿瘤已属晚期。期。重视重视病人病人4040岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐等症状，服药缓解，短期内症状反复发作，且有体重减等症状，服药缓解，短期内症状反复发作，且有体重减轻者，须进一步检查。轻者，须进一步检查。第五十二页，共一百二十三页。胃癌胃癌(wi i)的诊断手段的诊断手段lX线钡餐线钡餐(bicn)检查检查l纤维胃镜检查纤维胃镜检查l超声检查超声检查 腹部腹部B超超 超声胃镜超声胃镜lCT、PET/CT检查检查l生物标记物检查生物标记物检查第五十三页，共一百二十三页。X X线钡餐线钡餐(bicn)(bicn)检查检查第五十四页，共一百二十三页。上消化道检查上消化道检查(jinch)(jinch)通常是评估胃食管症状的首选通常是评估胃食管症状的首选检查检查(jinch)(jinch)，在过去，在过去2020年双重钡餐造影技术的发展和完年双重钡餐造影技术的发展和完善提高了检查善提高了检查(jinch)(jinch)胃癌和胃溃疡的放射学技术。钡餐胃癌和胃溃疡的放射学技术。钡餐检查检查(jinch)(jinch)的优点在于其低花费，副作用和并发症发生的优点在于其低花费，副作用和并发症发生率低和诊断胃癌的高灵敏度（从率低和诊断胃癌的高灵敏度（从8585至至9595）。第五十五页，共一百二十三页。蕈伞型：为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面(biomin)常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失，胃壁稍僵硬。第五十六页，共一百二十三页。溃疡溃疡(kuyng)型：主要表现为龛影、溃疡型：主要表现为龛影、溃疡(kuyng)口不规则，有指压迹征与环，周围皱口不规则，有指压迹征与环，周围皱襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡(kuyng)为主，伴有增生为主，伴有增生浸润性改变。浸润性改变。第五十七页，共一百二十三页。第五十八页，共一百二十三页。第五十九页，共一百二十三页。纤维纤维(xinwi)胃镜检查胃镜检查胃镜在临床上应用已有50多年历史，随着纤维光导技术、电子技术、超声等高新技术在胃镜中的应用，目前胃镜已成为(chngwi)诊断上消化道疾病的最重要工具。第六十页，共一百二十三页。目前，临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜和目前，临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜和起声内镜三种。起声内镜三种。纤维内镜纤维内镜作为最主要的内镜类型；作为最主要的内镜类型；电子内镜电子内镜是在纤维内镜基础上增加是在纤维内镜基础上增加CCD图像传感器，将图像呈现图像传感器，将图像呈现在监视器的屏幕上，可摄影、录像、电脑储记在监视器的屏幕上，可摄影、录像、电脑储记；超声内超声内镜镜EUS是一种融内镜和超声为一体和新型内镜，具有是一种融内镜和超声为一体和新型内镜，具有(jyu)内镜内镜和超声的双重功能，由于其是通过消化管腔进行超声扫描，从而和超声的双重功能，由于其是通过消化管腔进行超声扫描，从而使超声探头与靶器间的距离减小，超声分辨率提高。使超声探头与靶器间的距离减小，超声分辨率提高。第六十一页，共一百二十三页。胃窦部可见一隆起胃窦部可见一隆起(ln q)，中央稍凹陷，病理活检证实为低分化腺癌。，中央稍凹陷，病理活检证实为低分化腺癌。第六十二页，共一百二十三页。大弯侧一个大弯侧一个(y )表浅凹陷型病灶。表浅凹陷型病灶。第六十三页，共一百二十三页。早期早期(zoq)胃癌胃癌a-染色胃镜染色胃镜第六十四页，共一百二十三页。超声检查超声检查(jinch)（腹部（腹部B超、超、超声胃镜）超声胃镜）彩色多普勒超声检查显示彩色多普勒超声检查显示(xinsh)胃癌病灶内无血流信号胃癌病灶内无血流信号第六十五页，共一百二十三页。正常胃壁正常胃壁EUS图像图像(t xin)与解剖层次与解剖层次正常正常(zhngchng)胃壁胃壁EUS图像图像第六十六页，共一百二十三页。早期胃癌：胃粘膜癌（平坦型），早期胃癌：胃粘膜癌（平坦型），粘膜粘膜(zhn m)下层呈光滑渐细型（箭）；下层呈光滑渐细型（箭）；（凹陷型），病变处（箭头）（凹陷型），病变处（箭头）正常正常(zhngchng)胃壁胃壁13层结构消失层结构消失（隆起（隆起(ln q)型），粘膜下层呈突然断裂（细箭），型），粘膜下层呈突然断裂（细箭），胃周探及一枚转移淋巴结（粗箭）；胃周探及一枚转移淋巴结（粗箭）；第六十七页，共一百二十三页。CTCT检查检查(jinch)(jinch)第六十八页，共一百二十三页。A，T1期胃癌，增强扫描显示内层显著强化期胃癌，增强扫描显示内层显著强化(qinghu)，但中间层完整；，但中间层完整；第六十九页，共一百二十三页。T2期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化(qinghu)，但其外边界尚光整；，但其外边界尚光整；第七十页，共一百二十三页。T3期胃癌，增强扫描显示期胃癌，增强扫描显示(xinsh)局部病灶全层强化，并且其外边界不光整局部病灶全层强化，并且其外边界不光整第七十一页，共一百二十三页。T4期胃癌，增强扫描显示局部病灶期胃癌，增强扫描显示局部病灶(bngzo)全层强化，并且浸润横结肠（全层强化，并且浸润横结肠（TC第七十二页，共一百二十三页。胃壁局灶性增厚和增强胃壁局灶性增厚和增强(zngqing)（箭头），外边界不规则，胃周可见多枚转移淋巴结（箭）（箭头），外边界不规则，胃周可见多枚转移淋巴结（箭）第七十三页，共一百二十三页。腹膜转移结节腹膜转移结节(ji ji)（箭头）（箭头）第七十四页，共一百二十三页。PET/CT第七十五页，共一百二十三页。第七十六页，共一百二十三页。胃癌胃癌PETCT诊断示例诊断示例A，术后标本，术后标本(biobn)（箭所指处为胃癌病灶）示例（箭所指处为胃癌病灶）示例B第七十七页，共一百二十三页。生物生物(shngw)(shngw)标志物标志物 肿瘤抗原无论是血清的肿瘤抗原无论是血清的(CEA(CEA、CA19.9 CA19.9、CA72.4 CA72.4、CA50)CA50)还是胃液的还是胃液的(CEA(CEA、CA19.9 CA19.9、fetal fetal sulfoglycoprotein)sulfoglycoprotein)都未发现有诊断学意义。都未发现有诊断学意义。CEACEA和和CA199CA199可以提高胃癌可以提高胃癌(wi i)(wi i)病人检出率将近病人检出率将近30-40%30-40%，但，但检出率一般在晚期胃癌检出率一般在晚期胃癌(wi i)(wi i)较高，对早期胃癌较高，对早期胃癌(wi i)(wi i)诊断意义不大。诊断意义不大。第七十八页，共一百二十三页。胃癌胃癌(wi i)治疗治疗l手术治疗手术治疗(zhlio)(zhlio)l化学治疗化学治疗l放射治疗放射治疗l靶向治疗靶向治疗l免疫治疗免疫治疗l中医中药治疗最佳支持治疗中医中药治疗最佳支持治疗BSCBSC第七十九页，共一百二十三页。胃癌治疗胃癌治疗(zhlio)原则原则l按个体化原则制定方案，争取及早手术按个体化原则制定方案，争取及早手术l对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗l无法切除的晚期胃癌，积极采用无法切除的晚期胃癌，积极采用(ciyng)综合治综合治疗，延长寿命疗，延长寿命l最佳支持治疗最佳支持治疗第八十页，共一百二十三页。外科手术治疗外科手术治疗(zhlio)历史历史l18811881年，年，Billroth I Billroth I 式手术诞生式手术诞生 。l18851885年，创造了年，创造了Billroth II Billroth II 式手术。式手术。l18971897年，年，Schlatter Schlatter 施行全胃切除，食管施行全胃切除，食管(shgun)(shgun)残残端与空肠行端侧吻合术。端与空肠行端侧吻合术。l19071907年，年，Jamison Jamison 等人发现胃淋巴管与淋巴结之间等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。第八十一页，共一百二十三页。病人的全身状态病人的全身状态病期早晚病期早晚肿瘤生物学特点肿瘤生物学特点合理治疗方案合理治疗方案(手术适应证手术适应证)合理化合理化胃切除范围胃切除范围淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围标准化标准化(D2、D3手术手术)规范化规范化胃癌现代外科胃癌现代外科(wik)治疗治疗第八十二页，共一百二十三页。制定合理制定合理(hl)方案的依据方案的依据l全身全身(qun shn)状态状态手术安全的基础手术安全的基础l病期早晚病期早晚制定方案的原则制定方案的原则l生物学特点生物学特点个体化治疗的条件个体化治疗的条件第八十三页，共一百二十三页。根治性手术的基本根治性手术的基本(jbn)原则原则l充分充分(chngfn)切除原发病变切除原发病变l彻底清除胃周淋巴结彻底清除胃周淋巴结l完全消灭腹腔游离癌细胞完全消灭腹腔游离癌细胞第八十四页，共一百二十三页。胃癌现代胃癌现代(xindi)外科治疗的进步外科治疗的进步手术手术(shush)(shush)切除率切除率根治切除率根治切除率 5 5年生存率年生存率 手术手术(shush)死亡率死亡率术后并发症术后并发症第八十五页，共一百二十三页。胃癌治疗胃癌治疗(zhlio)成绩的时代性变化成绩的时代性变化18811932年胃癌手术死亡率 年代 手术死亡率（%）18811897 64.3 18881895 43.2 19101920 3015 1932 10 第八十六页，共一百二十三页。日本全国胃癌治疗成绩 年代 根治术后 5年生存率（%）1963 39 1990 70 第八十七页，共一百二十三页。日本日本(r bn)进展期胃癌进展期胃癌5年生存率年生存率 期别 根治术后 5年生存率（%）59 35 11 第八十八页，共一百二十三页。我国胃癌治疗成绩的年代我国胃癌治疗成绩的年代(nindi)变化变化 年代 根治术后 5年生存率（%）50 13.8 60 20.0 70 32.0 80 40.0 第八十九页，共一百二十三页。中国医大胃癌中国医大胃癌(wi i)根切逐年代根切逐年代5年生存年生存率率19.619.638.538.557.657.663.763.70 050501001006060707080809090第九十页，共一百二十三页。胃癌胃癌(wi i)的生物学行为的生物学行为 早期：早期：粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在癌缘肉眼与镜下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其左右；粘膜下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达56cm。晚期晚期(wnq)：Borrmann、型属限局型，其浸润型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察和扩散呈局限化趋势，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在相差仅在3cm左右；左右；Borrmann、型属浸润型，型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达达56cm。尤其是。尤其是Borrmann型可以侵及全胃，型可以侵及全胃，看不到明显的界限看不到明显的界限第九十一页，共一百二十三页。手术手术(shush)切除范围切除范围胃癌切除三原则：根治、安全、功能胃癌切除三原则：根治、安全、功能o粘膜内癌、局限型进展期癌癌缘粘膜内癌、局限型