脓毒症脓毒性休克.ppt

脓毒症与脓毒症与脓毒症休克脓毒症休克(xik)(xik)第一页，共六十三页。病例病例(bngl)摘要摘要患者，男，55 岁。因反复上腹痛2 年，加重4 h，急诊入院。查体：体温35.5C，脉搏100 次/min，血压135/75 mmHg，右上腹压痛。血常规：白细胞10.2109/L，中性粒细胞0.871。B 超显示：肝外胆管中上段扩张。入院诊断：梗阻性胆管炎、胆总管结石(jish)、慢性胆囊炎。入院后给予头胞哌酮舒巴坦钠3 g，甲硝唑0.5 g 静滴，1 次/12 h。第二页，共六十三页。病例病例(bngl)摘要摘要入院次日晨体温上升至39，血压80/50mmHg，巩膜黄染，右上腹压痛明显，莫菲氏征阳性。查血总胆红素96.7 mol/L，直接胆红素80.6 mol/L，谷丙转氨酶299 U/L，谷草转氨酶349 U/L。考虑为重症急性(jxng)胆管炎并脓毒性性休克，立即在全麻下行胆囊切除，胆总管切开取石手术，并积极抗休克治疗。第三页，共六十三页。病例病例(bngl)摘要摘要胆汁培养为胆汁培养为嗜水气单胞杆菌嗜水气单胞杆菌。术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者血氧术后患者苏醒延迟，尝试拔除气管插管后发现患者血氧饱和度急剧下降，血气分析显示：饱和度急剧下降，血气分析显示：pH 6.9，PCO2 98 mmHg，PO2 68 mmHg，BE-12mmol/L，又重新插，又重新插入入(ch r)气管插管并立即予以呼吸机辅助呼吸。气管插管并立即予以呼吸机辅助呼吸。2 h 后血气分析显示：后血气分析显示：pH 7.15，PCO2 5mmHg，PO2 82mmHg，BE-10.8 mmol/L。4 h 后血气分析显示：后血气分析显示：pH 7.42，PCO31mmHg，PO2 87 mmHg，BE-3.6 mmol/L。第四页，共六十三页。病例病例(bngl)摘要摘要术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还出现术后一段时间患者血压仍不稳定，抢救过程中还出现(chxin)肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正酸碱肺水肿、少尿等心衰症状，予以补液、纠正酸碱失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支持等治疗后失衡、升压、强心、利尿，抗感染、营养支持等治疗后症状逐步缓解。症状逐步缓解。术后术后7 h 患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑患者出现躁动，先后静脉注射咪达唑仑10 mg、吗啡吗啡10 mg 后安静入睡，血压逐步稳定，心力衰竭得后安静入睡，血压逐步稳定，心力衰竭得到控制，到控制，15 h 后患者清醒。后患者清醒。呼吸机在呼吸机在17 h 尝试脱机，保留气管插管内给氧，尝试脱机，保留气管插管内给氧，19 h 后拔管。后拔管。第五页，共六十三页。脓毒症概述脓毒症概述(i sh)脓毒症脓毒症(spesis)是感染病原体与宿主免疫系统、是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合征，存在器官功能损害的复杂临床综合征，存在感染和感染和全身炎症反应全身炎症反应的表现。的表现。美国每年约有美国每年约有75.1万例严重脓毒症万例严重脓毒症(severe sepsis)患者，全球估计每年患者，全球估计每年1800万例，其发生万例，其发生率为率为3/1000，每年以，每年以1.5%的速度增加的速度增加(zngji)，预，预计到计到2020年美国将发生年美国将发生100万例。万例。第六页，共六十三页。脓毒症相关脓毒症相关(xinggun)概念概念严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重患严重感染：是创伤、烧伤、休克等临床急危重患者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克者的并发症之一，进一步发展可导致脓毒性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征和多器官功能障碍综合征(MODS)。严重脓毒症严重脓毒症:感染伴有器官血流灌注不足感染伴有器官血流灌注不足(bz)或功能障或功能障碍碍 器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外外周循环障碍、意识状态急性改变。周循环障碍、意识状态急性改变。第七页，共六十三页。脓毒症概述脓毒症概述(i sh)脓毒症患者总体医院病死率脓毒症患者总体医院病死率28.6%，而严，而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%-30%和和40%-70%,欧洲和美国每年死欧洲和美国每年死亡分别达亡分别达13.5万和万和21.5万例。万例。全球每天死亡全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。患者治疗耗资巨大耗资巨大(jd)，占，占ICU消费的消费的40%。第八页，共六十三页。脓毒症相关脓毒症相关(xinggun)概念概念脓毒症休克脓毒症休克尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。尽管适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压。脓毒症诱发的低血压，指收缩压脓毒症诱发的低血压，指收缩压90mmHg或平均动或平均动脉脉(dngmi)压压40mmHg或低于正常年龄组收或低于正常年龄组收缩压缩压2标准差。标准差。第九页，共六十三页。临床表现临床表现（一）身性炎症的反应表现（一）身性炎症的反应表现 寒战，高热，或低热，起病急发展快；寒战，高热，或低热，起病急发展快；神智淡漠或烦躁，昏迷神智淡漠或烦躁，昏迷(hnm)；心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；心率快，脉搏细数，呼吸急促或困难；肝脾大；肝脾大；第十页，共六十三页。临床表现临床表现（二）休克表现（二）休克表现(bioxin)G+菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。菌脓毒症发生休克晚，四肢较温暖。G-菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。菌脓毒症休克早，持续时间长，四肢厥冷。皮肤色皮肤色泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，泽苍白，发绀或花斑发绀。皮肤温度湿冷或冷汗，血压下降，收缩压血压下降，收缩压 90 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 40 mmHg，脉压，脉压mm Hg30 mm Hg，脉搏细速。脉搏细速。尿量减少尿量减少 38.3)；低体温；低体温(中心体温中心体温 90次次/分或超过同年龄正常心率的分或超过同年龄正常心率的2倍标准差。倍标准差。3.呼吸急促呼吸急促(30次次/min)。4.出现精神状态改变。出现精神状态改变。5.明显水肿或液体正平衡明显水肿或液体正平衡 20 mL/kg,持续持续24 h以上。以上。6.高血糖高血糖(无糖尿病史患者无糖尿病史患者,血糖大于血糖大于110 mg/dL或或7.7 mmol/L)。第十三页，共六十三页。诊断诊断(zhndun)标准标准（二）（二）炎症反应炎症反应 1.白细胞增多白细胞增多(zn du)(WBC 12 109/L)，白白 细胞减少细胞减少(WBC 10%。2.C反应蛋白超过正常值标准差反应蛋白超过正常值标准差2倍。倍。3.前降钙素超过正常值标准差前降钙素超过正常值标准差2倍。倍。第十四页，共六十三页。诊断诊断(zhndun)标准标准（三）血流动力学状况（三）血流动力学状况(zhungkung)1.动脉压降低(收缩压 90 mm Hg,平均动脉压 70 mm Hg,或成人收缩压下降超过40 mm Hg或低于同年龄组2倍标准差)。2.混合静脉血氧饱和度 70%。3.心排指数 3.5 Lmin-1 m-2 第十五页，共六十三页。诊断诊断(zhndun)标准标准（四）器官功能状况（四）器官功能状况 1.低氧血症低氧血症(PaO2/FiO2 300 mm Hg)。2.急性急性(jxng)少尿少尿(尿量尿量 115或或APTT 60 s)5.腹胀腹胀(无肠鸣音无肠鸣音)6.血小板减少血小板减少(血小板计数血小板计数 4 mg/dL或或70 mmol/L)。第十六页，共六十三页。诊断诊断(zhndun)标准标准（五）组织（五）组织(zzh)灌注状况灌注状况 1.高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸 3 mmol/L)。2.毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑。第十七页，共六十三页。重度脓毒症和脓毒性休克治疗重度脓毒症和脓毒性休克治疗(zhlio)指南指南 2008推推 荐荐 程程 度度1 强强 （recommend ）2 弱弱 （suggest ）第十八页，共六十三页。证证 据据 等等 级级A 随机对照研究随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机降级的随机对照研究或升级的非随机 对照对照(duzho)研究研究C 非随机对照研究非随机对照研究D 个案报告或专家意见个案报告或专家意见第十九页，共六十三页。内内 容容液体复苏液体复苏诊断诊断抗生素治疗抗生素治疗病因治疗病因治疗血管收缩药血管收缩药正性肌力药正性肌力药皮质皮质(pzh)(pzh)类固醇类固醇活化蛋白活化蛋白C C血制品的使用血制品的使用机械通气机械通气(tng q)镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂血糖控制血糖控制肾脏替代治疗肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗第二十页，共六十三页。液体液体(yt)复苏复苏初始液体复苏尽早进行初始液体复苏尽早进行(jnxng)前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压中心静脉压8-12mmHg动脉平均压动脉平均压65mmHg尿量尿量0.5mLkg-1hr-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度70%或或65%第二十一页，共六十三页。液体液体(yt)复苏复苏l若中心静脉压达标若中心静脉压达标(d bio)(d bio)而血氧饱和度未达标而血氧饱和度未达标(d bio)(d bio)，应输红细胞悬液使应输红细胞悬液使 Hct30%Hct30%，使用多巴酚丁胺（最，使用多巴酚丁胺（最大剂量大剂量20ug kg20ug kg-1-1 min min-1-1)(2C)胶体和晶体补液治疗同样有效胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分。，尚无优劣之分。（1 1 B B）第二十二页，共六十三页。容量容量(rngling)复苏的常用液体复苏的常用液体天然胶体 人工胶体 全血 羟乙基淀粉新鲜(xn xin)冻干血浆 右旋糖苷 白蛋白 明胶晶体晶体(jngt)溶液溶液 生理盐水生理盐水 乳酸林格液乳酸林格液 其他电解质溶液其他电解质溶液天然胶体天然胶体 全血全血 新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆 白蛋白白蛋白 人工胶体人工胶体 羟乙基淀粉羟乙基淀粉右旋糖酐右旋糖酐 明胶明胶第二十三页，共六十三页。液体液体(yt)复苏复苏对于低血容量患者补液应从对于低血容量患者补液应从3030分钟输注分钟输注1000ml1000ml晶体液晶体液或或300-500ml300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良胶体液开始，对于组织灌注不良(bling)(bling)的的患者则需要更快速、更大量补液患者则需要更快速、更大量补液（1 D1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液补液（1 D1 D）第二十四页，共六十三页。液体液体(yt)复苏复苏的目的的目的维持机体有效循环(xnhun)血容量保证组织、器官必需的氧供和氧耗保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡作为多数临床治疗用药的载体第二十五页，共六十三页。Stop Infusion是是否否检查是否检查是否(sh fu)发生肺水肿、必要时使发生肺水肿、必要时使用利尿剂用利尿剂CVP 2-5 cm H2O单次输注单次输注200ml 胶体溶液胶体溶液测量测量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6%6%HESHES 500 500mlml可扩充血浆可扩充血浆(xujing)(xujing)容量作用约等于容量作用约等于3000ml3000ml的的RLRL第二十六页，共六十三页。第二十七页，共六十三页。病源(bn yun)学诊断诊断 推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （1 C）血培养至少血培养至少2次次（血量（血量10ml）经皮静脉采血至少经皮静脉采血至少1次次 经血管内留置管采血至少经血管内留置管采血至少1次（置管次（置管48小时内除外小时内除外(chwi)）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等口分泌物等第二十八页，共六十三页。尽早开始静脉抗生素治疗尽早开始静脉抗生素治疗重度脓毒症和脓毒性休重度脓毒症和脓毒性休克：克：1 1小时内小时内 （1 D1 D，1 B 1 B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1 B1 B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止止(fngzh)(fngzh)耐药、减少毒性、节约费用耐药、减少毒性、节约费用（1 C1 C）抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)第二十九页，共六十三页。抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)铜绿假单胞铜绿假单胞菌感染应联合治疗菌感染应联合治疗 （2 D2 D）经验性联合治疗建议不要超过经验性联合治疗建议不要超过3-53-5天，应尽天，应尽快根据药敏选择单药治疗快根据药敏选择单药治疗 （2 D2 D）抗感染疗程抗感染疗程7-107-10天，临床反应差、无法天，临床反应差、无法(wf)(wf)引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长减少者疗程适当延长 （1 D1 D）第三十页，共六十三页。抗生素抗生素优化治疗优化治疗(zhlio)策略策略 降阶梯治疗早期治疗、短程治疗联合(linh)治疗优化药动学/药效学原则去除定植 第三十一页，共六十三页。降阶梯(jit)(jit)治疗 应用最广谱抗生素改善预后 (降低(jingd)死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(4872小时(xiosh)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比1降阶梯治疗第一步是要保证起始充分治疗第三十二页，共六十三页。起始起始(q sh)(q sh)充分治疗充分治疗目标目标(mbio)(mbio)：覆盖可能的病原菌覆盖可能的病原菌 提高患者的生存率提高患者的生存率恰当恰当(qidng)治治疗疗(Appropriate)起始充分治疗起始充分治疗(IAT)(IAT)第三十三页，共六十三页。根据根据(gnj)(gnj)药效药代学使用抗生素药效药代学使用抗生素 时间时间(shjin)(shjin)依赖性抗生素；依赖性抗生素；青霉素类、青霉素类、内酰胺类内酰胺类 浓度依赖性抗生素：浓度依赖性抗生素：氨基糖甙类、氟奎诺酮类氨基糖甙类、氟奎诺酮类第三十四页，共六十三页。铜绿假单胞菌经验铜绿假单胞菌经验(jngyn)治疗建议治疗建议 头孢吡肟头孢吡肟 头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦 哌拉西林哌拉西林(x ln)他唑巴坦他唑巴坦 头孢他啶，头孢哌酮头孢他啶，头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 亚胺培南亚胺培南，美罗培南美罗培南 氨曲南氨曲南 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星第三十五页，共六十三页。对肠杆菌属对肠杆菌属 沙雷菌属沙雷菌属 枸橼酸菌属治疗枸橼酸菌属治疗(zhlio)建议建议产诱导型产诱导型AmpC酶酶 头孢吡肟，头孢吡肟，头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦舒巴坦,（头孢菌素酶）（头孢菌素酶）哌拉哌拉-他唑巴坦他唑巴坦,头孢他啶头孢他啶,碳碳 青酶烯类，氟喹诺酮类青酶烯类，氟喹诺酮类产结构型产结构型AmpC酶：酶：头孢吡肟头孢吡肟，碳青酶烯类碳青酶烯类，氟喹诺酮类氟喹诺酮类产产超广谱超广谱(un p)内酰胺酶内酰胺酶：碳青霉烯类，哌酮：碳青霉烯类，哌酮-舒巴坦舒巴坦,哌哌 拉拉-他唑巴坦他唑巴坦,头孢吡肟头孢吡肟 氟喹诺酮氟喹诺酮产超超广谱产超超广谱-内酰胺酶：内酰胺酶：碳青酶烯类，头孢吡肟，碳青酶烯类，头孢吡肟，氟喹诺酮类或联合阿米卡星氟喹诺酮类或联合阿米卡星第三十六页，共六十三页。病因病因(bngyn)治疗治疗 起病起病6小时内明确感染具体部位小时内明确感染具体部位（1 D1 D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置装置（1 C1 C）如果如果(rgu)感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施分界明显后再采取有效的干预措施（1 D1 D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流科手术引流（1 D1 D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1 C1 C）第三十七页，共六十三页。血管血管(xugun)收缩药收缩药 动脉平均压应动脉平均压应65mmHg （1 C）首选去甲肾上腺素或多巴胺首选去甲肾上腺素或多巴胺 （1 C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑(kol)(kol)选择肾上腺选择肾上腺素素 （2 B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用 （1 A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）第三十八页，共六十三页。正性肌力正性肌力(j l)药药心功能不全时推荐心功能不全时推荐(tujin)(tujin)使用多巴酚丁胺使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用益，不建议使用 （1 C）第三十九页，共六十三页。正性肌力正性肌力(j l)药药当患者左心室充盈压及当患者左心室充盈压及MAP足够高（或临床评估液体足够高（或临床评估液体复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，复苏疗法已充分），而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物。如果没有监测心输出量，推荐联合如果没有监测心输出量，推荐联合(linh)使用一种心使用一种心肌收缩药物肌收缩药物/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺。在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输和心输出量。出量。第四十页，共六十三页。皮质皮质(pzh)类固醇类固醇 1、对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可对于成人脓毒性克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药血管加压药治治疗不敏感的患者（疗不敏感的患者（2C）。）。2、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者、对于须接受糖皮质激素的成人脓毒症患者亚群的鉴别，不建议行亚群的鉴别，不建议行ACTH兴奋试验（兴奋试验（2B）。）。3、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地、如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松塞米松(d si m sn)（2B）。）。4、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素、如果不能获得氢化可的松，且替代的激素制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日制剂无显著的盐皮质激素活性，建议增加每日口服氟可的松（口服氟可的松（50g）。如果使用了氢化可的）。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（松，则氟可的松可任意选择（2C）。）。第四十一页，共六十三页。皮质皮质(pzh)类固醇类固醇5、当患者不再、当患者不再(b zi)需要需要血管升压药血管升压药时，建时，建议停用糖皮质激素治疗（议停用糖皮质激素治疗（2D）6、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒、针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松大于氢化可的松300mg当量（当量（1A）7、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用、对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（剂量激素没有禁忌证（1D）。）。第四十二页，共六十三页。重组重组(zhn z)人活化蛋人活化蛋白白C（rhAPC）建议：成年、死亡风险高的患者使用建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B2 B）APACHE评分评分25分分多器官功能多器官功能(gngnng)衰竭衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A1 A）APACHE评分评分20分分单一器官衰竭单一器官衰竭 第四十三页，共六十三页。血制品的使用血制品的使用(shyng)成年患者成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使时应输红细胞悬液，使Hb达达70-90g/L（1B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血用于治疗肾性贫血（1B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜鲜(xnxin)冰冻血浆纠正凝血异常冰冻血浆纠正凝血异常（2D）第四十四页，共六十三页。血制品的使用血制品的使用(shyng)反对使用抗凝血酶反对使用抗凝血酶（1B）输血小板指征：输血小板指征：（2D）血小板血小板5109/L血小板血小板5-30109/L，且出血风险，且出血风险(fngxin)较大较大外科手术或有创操作应使血小板外科手术或有创操作应使血小板50109/L第四十五页，共六十三页。小潮气量：小潮气量：6ml/Kg 6ml/Kg（1 B1 B）平台压平台压30cmH30cmH2 2O O（1 C1 C）容许性高碳酸血症容许性高碳酸血症（1 C1 C）设定设定PEEPPEEP以防止呼气末肺塌陷以防止呼气末肺塌陷（1 C1 C）通常防止肺塌陷通常防止肺塌陷PEEPPEEP需需5cmH5cmH2 2O O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐氧浓度过高或平台压过高的患者推荐(tujin)(tujin)使用俯卧位使用俯卧位通气通气（2 C2 C）机械机械(jxi)通气通气脓毒症导致脓毒症导致(dozh)的的ALI/ARDS第四十六页，共六十三页。机械机械(jxi)通气通气床头床头(chun tu)(chun tu)抬高以减少吸入危险、预防呼吸抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎机相关性肺炎（1 B1 B）30-4530-45度度（2 C2 C）无创通气应用指征无创通气应用指征（2 B2 B）轻中度轻中度型呼衰型呼衰 血流动力学稳定血流动力学稳定 容易唤醒，能自主咳痰容易唤醒，能自主咳痰第四十七页，共六十三页。拔管前应进行自主呼吸试验拔管前应进行自主呼吸试验（1 A1 A）低水平低水平PSVPSV CPAP 5cmH CPAP 5cmH2 2O O左右左右 T T管试验管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A1 A）肺损伤肺损伤患者而患者而无组织灌注不良无组织灌注不良时应采用保守的液体治时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气疗策略，可缩短机械通气(tng q)(tng q)和住和住ICUICU时间时间（1 C1 C）机械机械(jxi)通气通气第四十八页，共六十三页。镇静镇静(zhnjng)、镇痛和肌松剂、镇痛和肌松剂接受接受(jishu)机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案的镇静治疗方案（1 B1 B）间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并间断给药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案重新调整给药方案（1 B1 B）尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间时间（1 B1 B）第四十九页，共六十三页。第五十页，共六十三页。第五十一页，共六十三页。血糖血糖(xutng)控制控制住住ICUICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖控制血糖（1 B1 B）血糖水平应控制在血糖水平应控制在150mg/dl(8.3mmol/L)（2 C2 C）每每1-21-2小时测定血糖，直到小时测定血糖，直到血糖水平血糖水平和和胰岛素输注剂量胰岛素输注剂量均均达稳定状态，以后达稳定状态，以后(yhu)(yhu)每每4 4小时监测血糖小时监测血糖（1 C1 C）第五十二页，共六十三页。肾脏替代肾脏替代(tdi)治疗治疗连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急急性肾衰性肾衰疗效相当疗效相当（2 B2 B）血流动力学不稳定的患者建议血流动力学不稳定的患者建议(jiny)(jiny)使用连使用连续肾脏替代治疗续肾脏替代治疗（2 D2 D）第五十三页，共六十三页。碳酸氢钠碳酸氢钠(tn sun qn n)组织灌注不良所致乳酸性酸中毒组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15pH7.15 时不建议使用时不建议使用碳酸氢钠碳酸氢钠（1 B1 B）没有证据没有证据(zhngj)支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳支持使用碳酸氢钠治疗脓毒症低灌注导致的高乳酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢酸血症。两项随机盲法交叉研究显示，等摩尔生理盐水和碳酸氢盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无盐对改善高乳酸血症患者血流动力学指标、或减少升压药需求无明显差异，但研究较少纳入明显差异，但研究较少纳入pH7.15的患者。的患者。碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和碳酸氢盐可能加重水钠负荷、增加血乳酸和PCO2、减少、减少血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐血清离子钙，但这些参数与患者预后的关系不确定。碳酸氢盐对低对低pH值或任何值或任何pH值患者血流动力学参数或升压药需求的影响值患者血流动力学参数或升压药需求的影响尚不清楚。尚不清楚。第五十四页，共六十三页。预防深静脉预防深静脉(jngmi)血栓形成血栓形成重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成(xngchng)治疗除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等（1A）。每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A）如弹力袜第五十五页，共六十三页。预防深静脉血栓预防深静脉血栓(xushun)形成形成高危患者应联合使用药物和机械预防高危患者应联合使用药物和机械预防（2 2 C C）既往曾有既往曾有DVTDVT病史病史 创伤创伤 骨科手术后骨科手术后极高危患者建议首选低分子极高危患者建议首选低分子(fnz)肝素而不是肝素而不是普通肝素普通肝素（2 C2 C）第五十六页，共六十三页。预防预防(yfng)应激性溃疡应激性溃疡推荐对重症脓毒症患者用推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（或质子泵抑制剂（PPI）（1B）预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也预防应激性溃疡导致的上消化道出血，但也要考虑胃内要考虑胃内pH值升高可能值升高可能(knng)增加增加VAP风风险险。（1B）第五十七页，共六十三页。选择性消化道净化选择性消化道净化(jnghu)治疗治疗 建议建议(jiny)使用，但有争议。虽然多项研究表明口服使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现耐药菌出现仍需关注仍需关注.第五十八页，共六十三页。支持限度支持限度(xind)的考虑的考虑推荐与推荐与患者及家属患者及家属讨论进一步诊疗讨论进一步诊疗(zhnlio)计划，包括可能的转归与现实的治疗目计划，包括可能的转归与现实的治疗目标（标（1D）。）。第五十九页，共六十三页。小小 结结 该指南在该指南在2004版基础上参考了版基础上参考了340篇文献进行修篇文献进行修订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制订，更加强调了抗生素、血管活性药、血糖控制(kngzh)的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使的作用。常规放置肺动脉漂浮导管的做法和肌松药的使用被进一步否定。用被进一步否定。第六十页，共六十三页。复习题复习题1.严重脓毒症及脓毒症休克严重脓毒症及脓毒症休克(xik)的的概念？概念？2.2001年年2001年脓毒症国际共识会议国际会议制定年脓毒症国际共识会议国际会议制定的的诊断标准？诊断标准？3.2008重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南内容包括哪些重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南内容包括哪些内容？内容？4.前前6小时的液体复苏目标小时的液体复苏目标？5.脓毒症脓毒症抗生素抗生素治疗使用原则？治疗使用原则？第六十一页，共六十三页。第六十二页，共六十三页。内容(nirng)总结脓毒症与脓毒症休克。全球每天死亡1400人，高于急性心肌梗死和肺癌或乳腺癌死亡人数。对于低血容量患者补液应从(yn cn)30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）。经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）。青霉素类、内酰胺类。如果使用了氢化可的松，则氟可的松可任意选择（2C）。极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C）第六十三页，共六十三页。